加载中…补中益气治疗排尿异常案二则
(2023-02-06 09:55:13)
医案一
王某，女，32岁，2021年4月22日初诊。患者体质瘦弱，痛苦病容，小便点滴而下，便时涩痛，常有欲便之感，少腹胀痛，腰酸乏力，四肢倦怠，面色萎黄，头晕心悸，动则气喘，纳差，月经常后错而量少色淡，舌质淡边有齿痕，苔白厚，脉沉弱。辅检尿常规示：未见异常。
诊断：（气虚、肾与膀胱气化功能失司型）癃闭。
方药：生/炙黄芪15g（各），党参10g，当归10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，肉桂3g，甘草5g。3剂。
二诊：药后小便基本通畅，仍时有坠痛及欲便之感，药中病机，再进7剂，以冀接效为佳。
三诊：诸症蠲除，嘱其服补中益气颗粒半月，以资巩固。三个月后随访，一切正常。
按本例患者素体虚弱，漏证日久，脾虚则清阳之气不能上升，浊阴之气难以下降；肾虚则气化失司，故见癃闭。若以热治之而用八正散之类病不愈而更伤中气，图通利于一时，久则变证生矣。方用补中益气汤以补益中气，升清降浊，加茯苓、泽泻以利水渗湿，肉桂通阳以助膀胱气化，全方配伍相得益彰，药中病机，故收效颇佳。
医案二
陈某，5岁，2021年3月24日初诊。患儿遗尿半年余，每夜2～3次，白天小便次数较多，量少。平素易感冒，面色少华，纳谷不馨，舌淡，苔白，脉沉无力。曾在某三甲医院诊治，效果不显，今查尿常规示：未见异常。
诊断：（肺脾气虚型）遗尿。
治则：补肺健脾、升阳固涩。
方药：炙黄芪10g，太子参10g，葛根6g，升麻6g，柴胡6g，陈皮6g，茯苓6g，山药6g，乌药6g，益智仁6g，金樱子6g，炒鸡内金8g，炒山楂8g。3剂。
二诊：药后食欲渐开，遗尿好转，每夜1～2次，上方加芡实6g，菟丝子6g，以增补肾固涩止遗之力。
三诊：药后诸症蠲除，嘱其服用补中益气颗粒1周，以资巩固。
按本例患儿为平素体质虚弱，反复感受外邪使脾肺受损，土不生金，肺脾气虚，统摄无权，膀胱失司所致。其临床表现属肺脾气虚之证，故用补中益气汤合缩泉丸加减治之，以补肺健脾、升阳固涩。方中升麻、柴胡、葛根升举清阳；炙黄芪、太子参、山药补益肺脾之气；陈皮、茯苓健脾和胃；乌药、益智仁、金樱子温补肾阳、固暖下元、收敛精气；炒鸡内金、炒山楂消食助运以利发挥温肾固涩止遗之效。如此药证相符，故效果明显。（陶佳 杨晓明 潘晓星 江苏省仪征市中医院）
摘自2022-11-24中国中医药报
张善堂 安徽省六安新华中医院
笔者近日整理家父张琼林先生临证医案时，发现一则临床上极为罕见的中医疑难症病案，当年有幸跟随家父全程接诊施治，如今回想起来，依旧历历在目。因医患之间本就相识，故以叙事方式写下此文，详表来龙去脉。后附按评，希望能与中医同道共探讨。
1984年夏，家住安徽省六安市的高三毕业生史某金榜题名，举家欢庆。本应是开心欢快之际，其父母却心事重重，只因女儿有难言之隐，自幼至今，近乎天天尿床，若住集体宿舍，肯定现丑，还有月余就将入学，如何是好？其父母思虑再三，认为即便女儿病情难以启齿，也不能再拖，故于1984年8月6日求诊于家父，希望在开学之前治愈此病。四诊详参过后，家父问：“为何不早告知于我？要知此病幼时治疗为佳。这顽疾可能治愈，而限期治愈太难。我当竭诚一试，或可幸中。”遂拟治疗方案如下：
1.中药处方：炙黄芪30g，煅牡蛎40g（先煎），怀山药25g，桑螵蛸15g，益智仁12g，覆盆子15g，菟丝子12g，山萸肉12g，补骨脂10g。10剂。2日1剂，头2汁混匀，6次分服。
2.针刺疗法：取次髎穴，皮肤常规消毒后，用圆利针在酒精灯上烧红，采取燔针捷刺的方式，对准穴位，快捷点刺深约1cm许，针孔用无菌敷料保护，只针1次。再取两组穴位——关元（补法）、三阴交（泻法），中极（补法）、阴陵泉（泻法），每天刺一组穴位，留针15分钟，中间运针1次，两组穴位交替用之，每天21点施针，令患者22点就寝。连针7天后，再隔日1次，得效即停针。
3.指针疗法：嘱患者睡前用中指尖按在中极穴上，力度依次为轻、中、重，边按边揉3~5分钟。
4.外敷疗法：取硫黄10g、细辛5g，共研细粉，加面、葱少许，捣碎，填脐中，再用胶布固定，晚敷早去。
5.定时排尿：闹钟对准0点、2点、4点，闹醒排尿。
6.憋尿锻炼：白天尽可能憋尿，待忍不住时方如厕，最好在排尿过程中，忍忍再尿，边忍边尿。
7.日常调理：晚进干餐，少喝水，勿看戏剧、电视，勿会客，勿狂欢。可短程旅行，平时适当运动，舒缓情志。
8.中药丸剂：黄芪150g，大红参80g，桑螵蛸80g，炒白术50g，益智仁50g，覆盆子50g，补骨脂50g，胎盘1个，用金樱子500g打碎熬膏，加蜜适量作丸。每次服10g，每日2~3次，以资巩固。
经过月余治疗，患者总计服药14剂，针刺9次，丸药1料，外加行为疗法、心理调节及特殊护理，果真应期而愈，未再复发。患者一家三口喜极而泣，特来道谢。后来该患者大学毕业留在日本工作，事业有成，且育有两子。大儿子9岁，也患遗尿症，连午睡都不例外，经常戴尿不湿睡觉，在日本久治无效，回想起当年自己在家父手下治愈的经历，于2004年7月13日携子回国，专程来找家父为其子治遗尿。后经治疗，亦痊愈。
按 遗尿症遗传倾向明显，受生理发育因素和心理因素影响较大，中医认为病因为“禀于先天，肾气失固”。
此案患者拖延日久，又加上时间紧迫，治疗难度极大。家父曾言：“医贵多技，凡疑难之疾，必中西医并用，针、药、内、外、身、心同治，不可拘泥，不得偏见。”此案的治疗方法，从汤剂内服、穴位针灸、穴位贴敷、穴位按摩、反射调节、行为锻炼、心理调节、丸剂巩固等多方面着手，充分协调和补充机体的自我调节和修复能力，将整体治疗发挥得淋漓尽致。而若仅用汤剂内服治疗，虽必会见效，却无此康复之神速，甚至拖沓难痊，极易复发。
关于“次髎穴”燔针捷刺治遗尿的方法，根据家父所言，是其在20世纪60年代时，无意于旧书摊处看到一本《苏联医学集锦》，书上有篇短文，报道一位苏联儿科专家运用烧红探针针刺第2骶后孔（速刺，深度1~2cm）治疗遗尿效果极好，因此受到启发，翻阅《针灸大成》，经反复印证比对，确认此刺激点正是次髎穴。家父和笔者常用此穴治疗遗精、滑精、遗尿、慢性盆腔炎等疾病，临证应用，疗效极佳。
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西医认为，尿床主要是由于排尿的神经中枢功能不健全以及对有关神经支配不灵而引起的。而中医则认为，小儿遗尿的病因可由虚、实两大病因导致，以虚为主。由于先天禀赋不足，素体虚弱，或久病之后，失于调养，致使肺脾肾亏虚；或因情志过级，湿热下注，均可导致膀胱开合失司，约束无力而致遗尿。
因此，中医多用温补肾阳、补肺健脾、固涩止遗的方药治疗小儿遗尿。肾气不足者可用菟丝子散，肺脾气虚者可用补中益气汤合缩泉丸等。
除了中药口服，药物外治和针灸治疗对遗尿也有很好的治疗作用。五倍子、何首乌研末醋调敷于脐部，或针刺肾俞、关元、膀胱俞、中极等穴位，与中医中药配合治疗，可取得事半功倍的效果。西医多用丙咪嗪、麻黄素等中枢兴奋剂，或去氨加压素等人工合成的抗利尿激素治疗遗尿，优点是见效快，但有不同程度的副作用且停药后易复发。
——尿床尿湿床单而着凉，很多爸爸妈妈还怀疑孩子会不会得了小儿遗尿。 何为小儿遗尿症 一般认为5岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，持续3个月以上，才可诊断为遗尿症。如孩子偶尔尿床，家长不必过分担忧。 遗尿症作为一种儿童临床常见疾病，最主要的临床表现是夜间尿床，不同年龄不同病因的患儿尿床的频率和发生时间也不同。尿床频率可以从每周1次到每周7次（天天尿床），可以是每晚1次、2次、3次，甚至每晚5~6次不等；尿床的发生时间可以是入睡后1~2小时，也可以在凌晨5~6点快起床时；遗尿的量也有不同，有的仅仅尿湿内裤，有的则将床垫都湿透。 小儿遗尿发生的原因 中医认为，遗尿的病因多为肺、脾、肾虚损，或心肾不交、肝经湿热下注等。西医认为，遗尿的发生和夜间抗利尿激素分泌不足、睡眠中枢觉醒障碍、膀胱功能障碍、心理因素、不良生活习惯和遗传因素等有关。有些疾病常常会伴有遗尿，如注意力缺陷多动障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、便秘、隐性脊柱裂等。 中医治疗方法多 小儿遗尿的一线治疗方法以去氨加压素和遗尿报警器为主，但因复发率高、起效时间长等缺陷而不容易被接受。中医治疗小儿遗尿有许多独特方法，包括中药汤剂内服、穴位贴敷、耳穴压豆、艾灸、针刺等。此外还要通过基础治疗来调整，如生活指导、行为治疗和心理疏导。 中药汤剂 浙江省嘉兴市中医医院小儿遗尿专科门诊治疗本病有较好疗效，针对虚证遗尿多以温补下元、健脾益气为基本原则，常用菟丝子散、补中益气丸、缩泉丸等加减治疗；实证遗尿则以清肝利湿、消食和中、开窍止遗为治则，常用龙胆泻肝汤、导赤散、保和丸等加减治疗。如夜间不易唤醒、尿后不知，常在上述方剂中加石菖蒲、远志以醒神开窍止遗。针对睡眠觉醒障碍的患儿，也常辨证运用温胆汤进行治疗，使睡眠中有尿意时觉醒排尿，从而起到治疗作用。 耳穴压豆 耳穴取穴膀胱、肾、肺、遗尿点等，1周2次，双耳交替进行，每次按压2~3分钟。 艾灸 取关元（位于前正中线上，脐下3寸处）、中极（位于前正中线上，脐下4寸处）行艾灸治疗，起到补肾固摄的作用。 穴位贴敷 选取关元、膀胱俞（位于第2骶椎棘突下，旁开1.5寸处）、三阴交（位于足内踝尖上3寸，当胫骨内侧缘后方）。 针刺 腹针常用穴位是中脘（位于前正中线上，当脐中上4寸）、下脘（位于前正中线上，当脐中上2寸）、气海（位于正中线上，当脐下1.5寸）、关元，以引气归元。每周2次，每次留针半小时。 生活指导 规律作息，鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量，注意避免含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早，且宜少盐少油，清淡饮食。饭后不宜剧烈运动或过度兴奋。应尽早睡眠，睡前2小时禁止饮水，包括粥汤、水果、牛奶、果汁等含水分较多的食物。 行为治疗 养成日间规律排尿、睡前排尿的好习惯。建议多食用纤维素丰富的食物，定时排便，伴有便秘症状的儿童应积极治疗便秘。患儿及家长可以记录排尿日记，并设计奖励机制以鼓励患儿。
取穴：双脚小指底部最下边一个趾纹正中。
操作：常规消毒，15毫米针捻转刺入穴位，当针尖接触骨面时加大捻转力度，当患儿感到下腹部发胀，发热时止。留针30分钟，中间行针1次，每日一次或隔日一次。一般五次即可治愈。
温肾健脾调神治小儿遗尿
摘自2022-4-21中国中医药报 马登斌 白金尚 河北省邯郸市中医院 梁斌 河北省邯郸针灸医院 遗尿症俗称尿床，通常指5岁以上小儿在熟睡时不自主地排尿。没有明显尿路或神经系统器质性病变者称为原发性遗尿，约占70％~80％。继发于下尿路梗阻（如尿道瓣膜）、膀胱炎、神经原性膀胱（神经病变引起的排尿功能障碍）等疾患者称为继发性遗尿，患儿除夜间尿床外，日间常有尿频、尿急或排尿困难、尿流细等症状。遗尿常使患儿自卑、胆怯，如不及时治疗，往往会严重影响患儿身心健康。 因机证治 遗尿属中医“遗溺”证的范畴，对于本病的病机认识，主要认为遗尿症的发生与素体虚弱、病后失调、脏腑虚寒或肝经郁热、肾气亏虚等因素有关。此外，如突然受惊、过度疲劳、缺乏教育等也是诱发原因。其中肾气不固，膀胱失约为其主要病机。 小儿遗尿属下元虚寒、肾气不足型，表现为面色白光白，小便清长而频数，甚则肢冷恶寒，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力；脾肺气虚、膀胱失约型表现为疲劳后遗尿加重，面色无华，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏，舌淡，苔白，脉细弱；肝经郁热、火热内迫型表现为尿黄量少，气味臊臭，性情急躁，面赤唇红，或夜寐磨牙，舌红，苔黄，脉弦滑。 治疗：健脾益气、温肾固摄。取穴百会、四神聪、气海、关元、三阴交、肾俞。肺脾不足者，加肺俞、脾俞、足三里；阴虚火旺者，加太溪、太冲；睡眠过沉、呼喊难醒者，加百会、神门。每次取3~4个穴位，毫针补法，配合用灸法，阴虚火旺者补太溪、泻太冲，日1次。10次为一疗程。 方义：肾俞培补肾气，温肾壮阳；关元为足三阴经与任脉交会穴，是人体元气的根本，配气海、关元加强振奋肾气的作用；三阴交乃足三阴经之交会穴，可补三阴、益阳壮精生气血。李延芳认为小儿夜间遗尿多因小儿睡眠太深，不易苏醒，治当加醒神开窍、调神益智之百会、四神聪，以增强醒脑作用。 典型医案 曹某某，男，9岁，2012年3月初诊，主诉“遗尿5年余”。患儿从小开始遗尿，经多方诊治，中西药治疗未见明显好转，家长已对治疗失去信心，偶然听说李延芳针灸技术好，遂来求治。现患儿睡眠时不自主排尿，呼之不醒，每晚都有遗尿，面黄，形体瘦小，纳差，大便调，舌质淡，苔薄白，脉细。 诊断：小儿遗尿（脾胃虚弱、肝肾不足）。 治疗：健脾益气，醒神开窍。取百会、四神聪、印堂、气海、关元、三阴交、肾俞。每日治疗1次，采用轻柔浅刺法。治疗2次后，睡时易叫醒，可排尿；治疗5次后，可自行起床排尿；效不更方，继续上述方法治疗，8次后，可整夜不排尿；共治疗10次痊愈。随访2年未复发。 按 《素问•宣明五气论》言“膀胱不利为癃，不约为溺”。《诸病源候论》言“遗尿者由膀胱虚冷不能约于水故也”。李延芳认为遗尿其责有二：一者，肾与膀胱相表里，肾固摄有度则膀胱气化有度，反之肾气不足，膀胱失约，失却固摄，气化失能而致遗尿。治疗选关元培肾固元；肾俞补肾温阳调气。三阴交为足三阴经交会穴与任脉之关元总理一身之阴。故俞募相配，阴中求阳。所谓善补阳者，必于阴中求之。如此阴阳相济，阴生阳长，肾气充沛，膀胱固摄有权。二者，尿床多因睡眠太深，不易苏醒，治当加醒神开窍，调神治之。治疗选百会、四神聪、印堂，病重、病久者加人中增强醒神开窍作用。经临床验证，在补肾固摄基础上加醒神开窍、调神益智诸穴配合儿科特有针刺手法治疗小儿遗尿，可明显提高疗效，缩短病程。
时间：2019-08-21
杨某，男，34岁，2019年07月25日初诊。诉尿黄有臭味10天余，苔薄黄，脉濡数。 诊断：淋证（湿热下注、脾肾亏虚）。 治则：益肾固本、清热利湿。 方药：知柏地黄汤加减：炒黄柏10g，知母10g，杜仲10g，川断10g，山萸肉10g，茯苓10g，泽泻10g，怀牛膝10g，茵陈15g，白茅根15g，蒲公英15g，生甘草5g。7剂，水煎服，分上、下午温服。 2019年08月02日二诊：药后小便清，尿臭减轻，继服上药，以巩固疗效。 2019年08月12日三诊：药后其病痊愈，用上方善后，巩固治之。 在治疗的同时，张恩树还注重饮食的调理，建议患者多饮温水，水能改变身体内环境，稀释血液，促进毒素排出，减少体内垃圾；多食新鲜蔬菜瓜果，忌食肥甘厚腻、海鲜辛辣油炸类食品。 按：男子尿臭，多见于泌尿系统感染，如前列腺炎、尿道炎、睾丸炎等，以夏天尿臭最明显。小便为津液所化，肾气足，小便通畅，色淡黄、透明、无味。如出现尿臭，多为肾虚，湿热下注膀胱，气化不利，清浊不分，并趋于下所致。根据其病因病机，属“淋证”。《诸病源后论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故谓之淋。”该病患者症状虽不尽与淋证相同，但病因病机相符，所谓“异病同治”。张恩树主任医师认为，肾为一身阴阳之本，肾气足，则气化封藏功能有司，小便通畅无异味。肾虚，湿热之邪易侵入人体，耗气伤阴，影响肾的气化功能；湿热下注蕴结，则小便清浊不分，热煎尿液而气味难闻。正如《医方考》所云：“下焦之病，责之湿热”。治疗在益肾固本的基础上，清热利湿。方用知柏地黄汤加减。杜仲、川断、山萸肉、怀牛膝补益肾气；知母配伍炒黄柏，滋阴清热；茯苓健脾渗湿；泽泻利水渗湿泻热；茵陈清热利湿；白茅根清热利尿、凉血止血；蒲公英清热解毒、利尿散结；生甘草清热解毒，调和诸药。二诊时，小便清，尿臭有所减轻，效不更方，仍从前议，以希一鼓荡平贻患。三诊时，病已蠲除，原汤剂继服，以巩固疗效。（杨晓明 江苏省仪征市中医院张恩树名中医工作室）
时间：2019-08-09
石恩骏，1953年出生，贵州中医药大学第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，贵州省名中医，贵州省文史馆馆员。曾先后在核心刊物上发表专业文章数十篇，参与《医林拔萃》《贵州中医耆宿录》等书编写，主编《贵州名医名方选析》《石家百年医案精选》《石恩骏<神农本草经>发微》等书。从医近50载，对内、妇、儿科有较深入的研究和丰富的临床经验。 组成：山萸肉9克，山药15克，熟地15克，干姜3克，茯苓12克，丹皮6克，熟附片3克，生甘草30克（或生甘草皮10克）。 功效：养阴清热，引火归元。 主治：复发性口腔溃疡，见口腔黏膜或舌边，有散在性溃疡，小则如豆，大则如铜钱，偶有脓苔覆其上，溃疡周边微红肿，疼痛灼热，流涎，反复发作，迁延多年难愈者。 用法：水煎服，每日1剂，分3次服。 方解：复发性口腔溃疡属中医“口疮”“口疳”的范畴，为临床常见病。中医认为，口腔乃诸经交汇之处，五脏病变均可影响。口腔溃疡属于火气上炎，然火有虚实之分，虚火不宜泻。若阴虚火旺，虚火上浮，客于口腔舌面，导致溃疡疼痛反复发作。临床表现为口腔黏膜或舌边，有散在性溃疡，小则如豆，大则如铜钱，偶有脓苔覆其上，溃疡周边微红肿，疼痛灼热流涎，进食说话皆受影响，多数患者反复发作，迁延多年难愈。因传统多认为此系胃火上炎，故多服清热解毒剂，抑或以阴虚火旺证视之，亦多拘于壮水之主，以制阳光，治以养阴清热类方，亦非其所宜，有医者以口溃散之类外用，也仅能取一时之效，均非良法。朱丹溪云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火上冲无制，用理中汤，甚则加附子，或噙官桂亦妙”。丹溪虽言中焦土虚，但又言附子、官桂，此应有肾虚阴火上行无疑。西医学也认为此疾与免疫功能低下有密切关系，并不提倡抗生素治疗。故石氏认为，本病病机特点实为阴虚火旺，虚火上浮，治疗宜养阴清热，引火归元为法，如此则阴虚得养，浮火得降，痼疾得愈。 本方为六味地黄汤去泽泻加少量附子、干姜并加大剂量生甘草。去泽泻者，嫌其苦寒而渗利，恐伤肾气，若疑有湿，可加车前子或土茯苓。 考六味地黄汤滋补肝肾，可平息虚火之上浮，而少量附子、干姜，在此并非温补肾阳，而在于引火归元。甘草既能除逆上之阴火而止痛，又可解金疮肿疡之热毒以消炎，并可愈长久溃疡之黏膜，为本方君药，须用30克左右的大剂量。若能选用生甘草皮，疗效更好，量减为甘草的三分之一。 临床加减：若临床见热毒稍重者，可加白花蛇舌草、半枝莲。此类药性淡寒，可以清热解毒而不伤正，也可增强免疫功能。复发性口腔溃疡临床也有火热邪毒灼伤阴液而致者，其多伴有齿龈、舌、颊及咽喉等部位红肿溃烂，大便秘结，小便黄赤，头痛目赤，脉弦数而舌红苔黄，甚者体温增高。可用五味消毒饮加上述剂量之生甘草或生甘草皮。石氏认为即使表现热毒为甚者，也实有肾阴虚损之本质，致上浮之虚火与外感之热毒并行于上。待热毒稍平，仍需用滋肾解毒汤。 典型案例：饶某，女，45岁，教师。反复口腔黏膜及舌边溃痛10余年，确诊为复发性口腔溃疡，用清热解毒或养阴清热中药内服，屡治乏效。刻诊：口腔粘膜及舌边溃烂疼痛，溃疡周边微红肿，口干燥，齿牙松动，常鼻衄、龈衄，夜寐不安，舌光红，脉弦细。此肾阴不足，火不归元证，当滋肾养阴清热，引火归元，予滋肾解毒汤原方。连服5剂，口腔黏膜及舌边溃烂疼痛大减，溃疡周边已无红肿，口稍干燥，齿牙松动减轻，夜寐已安，舌红，脉弦细。药见显效，仍遵前法。继服半月，上证消失，随访1年未见复发。 （贵州省江口县人民医院 何钱整理）
益气解毒汤
时间：2019-07-11
石恩骏，1953年出生，贵州中医药大学第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，贵州省名中医，贵州省文史馆馆员。曾先后在核心刊物上发表专业文章数十篇，参与《医林拔萃》《贵州中医耆宿录》等书编写，主编《贵州名医名方选析》《石家百年医案精选》《石恩骏<神农本草经>发微》等书。从医近50载，对内、妇、儿科有较深入的研究和丰富的临床经验。 组成：黄芪12克，炒白术12克，黄连3克，黄柏10克，金银花15克，厚朴10克，藿香6克，土茯苓15克。 功效：益气利湿解毒。 主治：多种气虚湿热证，如胁痛黄疸，小便涩痛，下痢里急，关节肿痛，疮疡，高热表情淡漠，湿热弥漫三焦，妇女白带多而浊臭或经来淋漓等证。 用法：水煎服，每日1剂，分3次服。 方解：石恩骏认为，黔中湿热偏胜，湿热浊邪，固然伤阳，但首先耗气。阳气衰则湿中之热往往已尽，气虚则湿热常常并存。湿热病的治疗，多用芳香苦辛、苦寒淡渗，易损元气。湿热蕴于肝胆，或聚于膀胱，或浸渍于关节，或弥漫三焦，迁延不愈者，元气多有耗伤。益元气可助三焦气化，托毒利湿，与苦寒淡渗合方，顺应邪气向外趋势。 方中黄芪、炒白术益脾胃之元气；黄连、黄柏清利下焦之湿热；金银花清血分热毒；土茯苓分利下焦湿毒；厚朴、藿香运脾，善治中下焦水湿肿毒。连、柏虽苦寒，适量用之又能健脾醒胃，朴、藿伍芪、术则脾胃健运而不滞；黄芪托疮利尿，助土茯苓以利湿，助连、柏、银花以解毒。此方虽扶正与祛邪合剂，宗旨为益气利湿解毒。 临床加减：气虚甚加泡参；湿毒盛加薏苡仁、白花蛇舌草、半枝莲；热毒重加紫花地丁、蒲公英、败酱草；水肿去黄连，加茯苓；腰痛去藿香，加续断、苏梗；肾虚加杜仲、桑寄生；血虚加当归、仙鹤草；肢冷脉迟加附子；胸痞加法半夏、枳实、石菖蒲；瘀血加当归、三棱、莪术；湿盛则津液不潮，口舌干燥，少加石解、太子参等。 石恩骏认为，湿热浸渍，脏腑不调，重在利湿解毒药之变换。胁痛黄疸，湿热在肝胆，宜金钱草、茵陈；小便涩痛，湿热在膀胱，宜石韦、萹蓄；下痢里急，湿热在大肠，宜马齿苋、地榆；白带多而浊臭或经来淋漓，湿热在胞宫，宜皂角、胆草；关节肿痛，湿热在经络，宜石见穿、百部；疮疡，湿热在血脉，宜青蒿、千里光；高热表情淡漠，湿热弥漫三焦，本方去术，加莲子、滑石、地榆等。（贵州省江口县人民医院 何钱整理） 名医名方清相火解毒方
时间：2019-06-14
石恩骏，1953年出生于中医世家，贵州中医药大学第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承人，贵州省名中医，贵州省文史馆馆员。曾先后在核心刊物上发表专业文章数十篇，参与《医林拔萃》《贵州中医耆宿录》等书编写，主编《贵州名医名方选析》《石家百年医案精选》《石恩骏<神农本草经>发微》等书。从医近50载，对内、妇、儿科有较深入的研究和丰富的临床经验。 组成：地肤子、茵陈、土茯苓各15克，白茅根30克，炒栀子、连翘、赤芍、薄荷、麻黄、薏苡仁、生甘草10克，牡丹皮、骨碎补、红花各6克。 功效：清泄相火，化痰活血。 主治：痤疮，发于面部、胸背等皮肤脂液分泌较多部位，表现为黑白粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等。 用法：冷水浸数小时，大火煎煮开后细火煨10分钟，离火候温，不宜久煎、重煎，每剂日分3服。 方解：翻阅文献，历来医家多认为痤疮病因为寒热、风湿、痰毒郁滞肌表，闭阻经络，病机为肺胃伏火，治疗多以解毒、清热、泻火之法。石恩骏亦曾长期沿用，临床固有取效者，但多数病例疗效欠佳，反复思考方知现代认识痤疮病机与古人有不同。他认为，痤疮为病，表面视之固然与肺胃伏热密切相关，但更重要的病机是游离于肝、肾、三焦的相火上浮。 相火与君火是相对而言的，均源自命门，流行于肝、胆、三焦，温养脏腑，是全身生理活动的能量来源，与今之内分泌激素系统类似。若有饮食不洁、嗜食辛辣厚味、抽烟、饮酒、长期睡眠不足、情绪紧张、化学物质长期刺激等因素影响，则相火失调，溢出三焦、肝、胆经脉之外，与体内素有湿热、痰、瘀等相结，发于面部、胸背等皮肤脂液分泌较多部位，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等。石恩骏所论与西医所谓雄性激素、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸菌增殖等病因论略有相似之处。 本方以清热、凉血、祛风、除湿、活血、化痰药为主。栀子苦寒，丹皮微寒，虽为寻常清热解毒药，但其味微辛，有透达之力，既入肺、胃去实火热毒、凉血化瘀，又入三焦、脾、胃、胆经，清泄过旺的相火和浮热。骨碎补虽为治疗风湿痹痛、跌打损伤药，但亦能温养下元，使升浮于表的相火回归下焦。因其性微温燥，故一般10克以内为宜。又痤疮者，乃正邪搏结，卫阳闭阻，卫气郁滞必然导致皮脂津液运行不畅，气血痰火郁于内外，隐于皮下，故当重视运用宣发郁滞之药。麻黄味辛，微苦，温，宣肺气，助三焦气化通调，在方中可用至15克左右。其轻淡之气味与开破散结之力可使药力既能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，对证治疗痤疮郁滞的病机，与清热药相伍，则无燥热动火的弊端。临证显示，本方若不用麻黄则疗效大减。 临床加减：若热重者，多见炎性丘疹及脓疱，自觉痛痒，性格急躁易怒，或有口臭便秘，本方可加蒲公英、紫花地丁、生石膏、知母、黄柏、熟大黄。湿重者苔腻，加车前子、萹蓄。局部结节瘢痕较重，加浙贝、元参、莪术软坚散结。血虚瘀滞较重者，面色暗晦，形体消瘦，脉涩，女性月经量少色暗有血块，加当归、川芎、益母草。病程较长，神疲乏力，纳呆食少，精神不振，舌淡脉弱属脾胃气虚者，加黄芪、白术、山药、扁豆。饮食停滞，口浊臭，大便稀溏不畅，舌苔黄腻厚浊者，加谷麦芽、炒山楂、神曲、藿香、佩兰、苍术清脾胃湿气。 典型案例：万某，女，24岁。3年前无明显诱因颜面满布痤疮，屡进清热解毒中药乏效。刻诊：颜面垢腻，满布红色丘疹，挤压后有皮脂样物溢出，瘙痒甚，烦躁易怒，失眠多梦，口渴口苦，大便秘结，3～4天一行，小便黄赤，月经提前，舌红苔黄腻，脉弦滑数。此肝胆疏泄失常，相火妄动，兼夹痰热瘀血上蒸头面，当清泄相火，化痰活血，予清相火解毒方加味。 处方：红花6克，地肤子15克，炒栀子10克，连翘10克，赤芍10克，茵陈15克，白茅根30克，牡丹皮6克，土茯苓15克，薄荷10克，麻黄10克，薏苡仁10克，骨碎补6克，紫花地丁20克，熟大黄10克，莪术10克，生甘草10克。 服药7剂，诸症减轻，瘙痒除，大便通畅，小便转清，但仍觉烦躁易怒，失眠多梦，口渴口苦。上方加生石膏30克，黄芩10克，淡豆豉15克，７剂。药后颜面垢腻明显减轻，皮疹基本消失，余症逐渐好转。二诊方稍事增损，继服半月，诸症悉退。 （贵州省江口县人民医院 何钱整理）
时间：2019-06-05
李某，女，41岁。主因尿失禁近20年，于2018年5月23日首诊。患者在1999年3月顺产后有时出现尿失禁，产褥期未予重视。后因病情无改善先后到县、市及西安大医院诊治，均未查出明确病变，建议康复治疗。曾屡服西药，毫无效果，致使病情逐渐加重。现症：每当突然用力，如咳嗽或跑步等，都会禁不住遗尿，伴疲乏无力。喜热食，冬天畏寒。诊见：隐约可闻尿骚味，双脉沉弱，舌淡红，苔薄白。 诊断：尿失禁（脾肾阳虚，膀胱失约）。 治则：温补脾肾，固涩膀胱。 方药：附子理中汤加味：党参15g，炒白术15g，炮姜15g，制附子20g（先煎），肉桂3g，小茴香10g，益智仁10g，黄芪30g，炙甘草10g，山萸肉15g，五味子10g。3剂，姜枣引。水煎2次混合滤液，早晚2次温服。 5月27日二诊：药见有效，现在有意跑步、咳嗽时，已不再漏尿。因药已见效，前方稍作损益，巩固治疗。随访至今病未再犯。 “肾主二阴”，尿失禁乃膀胱失约，责之于肾气不足；身体畏寒更是肾阳亏虚之明证。脾胃为后天之本，气血生化之源，疲乏无力提示脾气虚，饮食喜热怕凉尤说明脾胃虚寒。故患者的主要病因病机是脾胃虚寒，化源不足；肾阳亏虚，膀胱失约，导致尿失禁。 方中附子理中汤是温补脾肾的经典名方。加黄芪意在协参、术补益脾胃之气。加益智仁温脾开胃，暖肾缩尿；加辛热纯阳、善补命门之火的肉桂，引火归元；加辛温之小茴香，温肾驱寒，共助主方加强温肾之力。更加山萸肉、五味子，以其酸敛加强固肾缩尿之功。诸药合用使肾气得补，脾气得健，脾肾之气坚固，使近20年之尿失禁痼疾一药得除。 此案之治验充说明中医治病，只要诊断准确，用药精当，定会显示出明显疗效。（赵作伟 山西省绛县中医医院）
王某，男，41岁，2009年4月5日就诊。患者主诉尿频、尿急、尿痛反复发作2年余，复发2天，伴腰酸痛。体检，双肾区叩击痛阳性，双下肢未见水肿，舌质红、苔黄腻，脉弦滑等；化验检查，尿常规白细胞（++），中段尿培养菌落计数大于105个/毫升。 诊断：淋证（膀胱湿热）。
治法：清热解毒、利湿通淋。 处方：金银花15克，土茯苓100克，连翘15克，黄芩10克，泽泻10克，黄柏10克，生地黄15克，蒲公英30克，白头翁10克，车前子15克（包煎），生地榆、鲜白茅根各60克，地骨皮、白花蛇舌草各15克。每日1剂，水煎服，用药5剂后，尿道刺激症状消失、尿白细胞（+)，中段尿培养菌落计数仍大于105个/毫升；再用基本方去黄芩、车前子、泽泻，加猪苓、白术各15克，山药20克，黄芪15克。每日1剂，水煎服，连用30剂，中段尿培养呈阴性，再续服10剂停药。后做多次尿培养均呈阴性，随访年余未复发。 本病乃湿热之邪郁滞日久伤及气阴，故而形成气阴两虚为本、膀胱湿热为标的病证，适合用金银花土茯苓汤加减治疗。方中金银花、连翘、黄芩等清上焦实火，泽泻、黄柏泻下焦虚火，土茯苓、生甘草清热解毒兼利中焦水湿，生地黄清热滋阴，蒲公英、白头翁清热解毒，车前子清泻湿热利水湿。诸药合用，共奏清热利湿、通利三焦的功效，又有利湿而不伤阴、滋阴而不助湿的妙用。淋证急性发作，治疗应遵循“急则治其标”的原则，重在清利湿热，故用基本方加生地榆、地骨皮、白茅根、白花蛇舌草，以加强清热解毒、利湿通淋的功效；临床缓解期则应遵循“缓则治其本”的原则，重在益气养阴，同时兼化蕴结之湿热，故用基本方去黄芩、车前子、泽泻，以减弱利湿之力，防止利湿伤阴，再加猪苓、白术、山药、黄芪可加强滋阴益气的功效。药理研究表明，金银花、黄芩、黄柏、白头翁、土茯苓、蒲公英等有良好的抗菌作用，而生地黄、甘草、白术、黄芪、山药具有提高免疫力的作用。诸药伍用，既可杀菌以除病根，又能提高抗病能力，以防重复感染。本汤方在使用过程中，未发现明显不良反应。（张美英 天津中医药大学附属武清中医院名中医工作室）
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