加载中…五苓散合平胃散治疗腹痛泄泻
(2023-02-05 15:08:09)
五苓散合平胃散出自《世医得效方》，其功用为祛湿和胃、行气利水，尤以治疗脾胃伤冷、水谷不分、泻下如水擅长。我临证四十余年来，无论是伤食饮冷，还是肿瘤术后，或放化疗后引起的泄泻，只要具备以下辨证要点：腹痛、泄泻如水注、苔白或略厚腻，屡用屡效。
五苓散方出仲景《伤寒论》，原方为“太阳经腑同病之蓄水证”而设；平胃散为《简要济众方》方，是治疗湿滞脾胃的基础方。五苓散温阳利水，平胃散燥湿和胃，两方和而用之，取长补短，各尽其用，对于治疗体内水液代谢失常类疾病有卓效。水液代谢失常，水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿滞留肠胃，升降失常，则为霍乱吐泻；水饮上泛，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩。方中泽泻以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓、猪苓以其淡渗，增强利水渗湿之力；白术运化水湿，桂枝温阳化气；苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾、行气除湿。
王某，男，17岁。2016年7月11日初诊。
主诉：腹部疼痛伴水样便3天。
现病史：患者为在校学生，平素爱吃零食、辛辣食物，3天前突发腹部疼痛，并且伴有水样便，口淡无味，觉四肢沉重、倦怠疲乏，曾服抗生素类药物未见明显效果。舌淡苔白厚腻，脉弦紧。检查：便常规、上腹部彩超均未见明显异常。中医诊断：腹痛（水湿内盛证）。治疗：运化脾胃，利水渗湿。
处方：桂枝10克，茯苓15克，炒苍术10克，泽泻10克，猪苓10克，厚朴15克，陈皮15克，干姜10克，焦山楂10克，炒麦芽10克，神曲10克。7剂，水煎服
患者诉服2剂后腹痛减轻，大便基本成形，7剂后诸症状消失。二诊时四诊合参，改为四君子汤加减调理中气，顾护后天之本。嘱患者平素规律饮食，忌食辛辣刺激食物。（赵永强 山西省长治市中医院）
《赵洪钧医学真传（续）——方药指迷》·第九章除湿秘要·第三节除湿要方·平胃散
(2020-01-26
21:38:41)
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第三节
本节主要讲平胃散、藿香正气散、茵陈蒿汤、八正散、五苓散、独活寄生汤、茯苓桂枝白术甘草汤等七方。
一、平胃散[1]
此方首见于《太平惠民和剂局方》，治胃气不和，是个相当平和的方剂。加之，原方是散剂，每服二钱。故针对的是，相当轻浅的脾胃病。不过。不要以为，轻浅之病不重要。小病误治，会变为大病。小病治不好，大病更不能治好。第八章讲二陈汤时，花了很大篇幅讲解此理。
今方剂教材谓，此方的功效是：燥湿运脾，行气和中。主治：湿阻困脾。症见脘腹胀满、不思饮食、口淡无味、呕哕恶心、嗳气吞酸、肢体沉重、怠惰嗜卧、常多自利、舌苔白腻而厚、脉缓。
只要掌握了此方机理，换个方子，也会有效。
比如，单味陈皮对平胃散证也会有效。再加上一味理气药，效果更好。照用二陈汤原方，也不算错误。枳术丸、保和丸也可以用。即便是下面紧接着要讲的藿香正气散，也对此证有效。总之，只要用上燥湿、理气之药，就是大方向正确。反之，如果给中气不足者用平胃散，就是大方向错误。
以下列举此方验案。
[1]平胃散：苍术(去黑皮,捣为粗末,炒黄色)四两，厚朴(去粗皮,涂生姜汁,炙令香熟)三两，陈橘皮(洗令净,焙干)二两，甘草(炙黄)一两（《医方类聚》）
捣为散，每服二钱，水一中盏，入姜二片，枣二枚，同煎至六分，食前温服。
【按：1两≈36.9g；1钱≈3.7g】
案1：厥证（江应宿医案）
江应宿弟妇，年二十五岁，寡居，因事忤意愤怒，腹胀如鼓，呕哕，大叫而厥，少顷复苏，昼夜扶立，不能坐卧。医莫能疗，将就木。宿适从外归，闻喊声，问其状，知痰涎闭塞，火气冲逆而发厥耳。急煎姜汤，磨紫金锭，一匕而愈。后旬日，遇事忤意，激怒复举。制平胃加姜炒黄连、半夏、香附米为丸，服半料，不复举矣。（《名医类案·厥》卷三）
洪钧按：此案是典型的歇斯底里，最后以平胃散加味治愈。其实，不一定非用此方不可。试看第二章桂枝条下，有张锡纯先生单用桂枝治愈，故对患者的安慰和诱导很重要。江应宿是当时名医，弟妇守寡，他的关心和照顾很重要。
案2：胃脘胀痛（钱受之医案）
程沙随在泰兴时，有一乳娘，因食冷肉，心脾胀痛不可忍。钱受之以陈茱萸五六十丸，水一盏煎，取汁去渣，入官局平胃散三钱，再煎热服。一服痛止，再服无他。云高宗尝以此赐近臣，愈疾甚多，真奇方也。（《续名医类案·心胃痛》卷十八）
洪钧按：此案不是大病，也不是非服平胃散不可。既然是冷食积，用温散理气药即可有效。今日用槟榔四消丸，更简便。洪钧曾治一人，冬天进食冷糖糕，不久即胃痛、胀满，服槟榔四消丸一次即愈。又，古人病案中，偶见心脾痛之说。此所谓脾，即胃也。
案3：伤食胸满不食（温载之医案）
官竹农大令，年逾耳顺，夜间吃水饽饽，因此伤食，饮食少思。延医诊治，见其年高，谓脾虚脉弱，遂用理中汤以温之，服后胸愈作胀。连更数医，均云脾虚宜补，于是精神困倦，饮食不思，更加微热头昏，寒热互用，邀余往治。诊其胃脉，沉细兼迟。细问起病根由并曾服何药，遂述其所以。余曰：右关脉固是沉迟，却非虚也，乃误服补剂，气不充畅故耳。当舍脉从证，应用平胃散加楂肉、麦芽、莱菔子、枳壳以推荡之。
服二剂，延余复诊，云及胸胀已消，略进稀粥。余用半消半补之剂，数日而愈。今之市医，一见年高减食，不问病从何起，不辨虚实，遽谓脾虚宜补，因而补死者不知凡几。（《温病浅说温氏医案·伤食》）
洪钧按：此案与上案略同，只是年高。初起最好用平胃散，好转后，即宜照顾正夺。此所以后来温氏使用，半消半补之剂。所谓半消半补，即于补益方药中，加消导、理气之药。
案4：胃及十二指肠溃疡（矢数道明医案）
24岁男子，3年来胃之情况恶化，诉心下部疼痛，胸部紧缩感，两肩剧烈酸痛，腹部胀气，多漉漉作鸣。经内科仔细检查，据云有胃溃疡及十二指肠溃疡。经各种治疗无效，来院。
体格营养皆中等，颜面苍白，贫血貌，脉弱，舌无苔。腹症：心下两季肋下部有轻度抵抗，既无胸胁苦满，又无心下痞硬。
从前用健胃剂无效。此时与平胃散加茯苓、白术、黄连、山栀。心下部疼痛减轻，体重增加，精神活动良好，约6个月痊愈停药。（《临床应用汉方解说》）
洪钧按：平胃散加味，治愈消化性溃疡，故此方不仅适用于湿阻困脾。
案5：普通感冒服藿香正气水一次即愈（赵洪钧医案）
村民某，男，50岁，2008年6月18日中午就诊说：昨晚着了凉，现在有点发烧，全身不舒服。查体温38.5，脉浮，舌可。于是给他藿香正气水2支，嘱用糖水一次服下。下午就见他在田间劳动而且对我说：那药很管事儿，喝下去不大会儿就好了。
以下列举前人验案。
五、五苓散[1]
五苓散首见于《伤寒论》，是很平和又很重要的方剂。
今方剂教材谓，此方的功效是：利水渗湿，温阳化气。
旧作《伤寒论新解》中有“五苓散新解”一节。其说略谓：
“旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问：此证之水从何处来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水气停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水犹恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。”
“五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解（脉浮、身疼）因失津不得汗，里不解（烦、渴）因失津不得润。试观服五苓散后，需多饮暖水，使之汗出，便知方义。”
总之，拙见与今方剂教材所说迥异。查历代中医验案，极少用五苓散治水肿者。
[1]五苓散：猪苓(去皮)十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝(去皮)半两
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服（《伤寒论》）
【按：1两(3帖/1帖）≈13.8g/3.4g；1两=24铢；1方寸匕≈1.5g】
或问：五苓散不能利尿吗？
答：此方使用猪苓、泽泻、茯苓等利尿药，应该能利尿。特别是今人多使用煎剂，用量较大，利尿作用较强，但五苓散的作用，远不止利尿。从以下五苓散验案中即可看出。
案1：尿崩症（李克绍医案）
王军，7岁，花平县人，于1975年7月12日来省中医院门诊。
患儿多饮多尿，在当地医院曾检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南，经余诊视。神色脉象，亦无异常，惟舌色淡，有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性的。能使不渴，少饮，尿量自会减少。因与五苓散方。
白术12g，茯苓9g，泽泻6g，桂枝6g，猪苓6g。水煎服。
服2剂，7月14日其家长来述，上方共服二剂，症状见轻，又与原方两剂，痊愈。（《伤寒解惑论》）
洪钧按：尿崩症而用五苓散煎剂，何其怪哉！尿愈多，愈利尿，于理不通。李氏以为，患儿的病机是“水饮内结，阻碍津液的输布”。此说后半与拙见略同。但水饮内结，应不见渴，或渴不愈饮。又，服此方，当多饮暖水。如此何以能使尿量减少？拙见以为，只有用此方能调节津液输布，使津液分布正常，不再渴，方能解通此案。
案2：睾丸鞘膜积液（聂惠民医案）
马某，男，2.5岁。病2周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中医治疗。症见肾囊如鸡卵大（右侧）肿势通明，哭闹时肿胀尤甚。饮食不佳，大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。处方：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝3g，炒白术8g，橘核6g，炒薏苡仁10g，川楝子5g。水煎服。
服三剂后，肿势大减，余症亦轻，继进四剂，积液消失。三年未复发。（《聂氏伤寒学》）
洪钧按：此案可用五苓散利尿来解释，也可以用五苓散调节津液输布来解释。我认为，后者可能性大。
案3：小儿阴囊水肿（矢数道明医案）
某，男性，3岁，从生后一年左右开始阴囊肿，后致每2月抽水一次。近又肿甚拟将抽水，余诊后首先以半夏厚朴汤浸膏末10g分2次服，给予10日量，服后无效。改用五苓散浸膏末10g分2次服，仍给与10日量。
服后阴囊日渐缩小，10日后肿已不明显，续服20日后恢复正常。停药后又见微肿，遂又服药，服后即消。共服6月后未见再发。（《汉方辨证治疗学》）
洪钧按：此案也是鞘膜积液且较上案严重，同样用五苓散治愈。
案4：中心性视网膜脉络膜炎（陆南山医案）
潘某，男，25岁。1972年8曰1日初诊。
病史简述：左眼患中心性视网膜脉络膜炎已近2月，曾口服地塞米松及静脉注射ACTH等。目前右眼正常，左眼视力0.4，视网膜黄斑区水肿，生理凹陷反光消失，未见其他明显体征。拟五苓散加味。
处方：炒白术6g，制苍术6g，带皮茯苓12g，猪苓6g，泽泻9g，川桂枝3g，楮实子9g，杭菊花9g。
9月11日复诊：上方共服21剂，左眼视力由初诊0.4进步至1.2，眼底黄斑区水肿消失，生理反光明显出现。（《眼科名家陆南山学术经验集》）
洪钧按：五苓散治愈了眼底病，看来此方颇有妙用。
案5：泄泻（江应宿医案）
余氏仆，年十七岁，五月初患泄泻，至六月骨瘦如柴，粒米不入者五日矣，将就木。诊其脉，沉细濡弱而缓。告其主曰：湿伤脾病也。用五苓散加参、术各三钱，不终剂而索粥，三剂而愈。（《名医类案·泻》卷三）
洪钧按：五苓散加味治泄泻效捷，可见此方不仅利尿。此方内原有白术，加人参即近于四君子或参苓白术散。宜其治泄泻效佳。又，读者须知，古时没有支持输液之法。顽固腹泻或呕吐不能进食日久者，即属危重。五日粒米不进，危在旦夕。今日虽有输液支持，亦应该中西医结合，如此必可迅速治愈。
案6：交肠病兼血痢（张路玉医案）
陆胜祥之女，方四岁，新秋患血痢，而稀粪出于前阴。作冷热不调食积治，与五苓散，服香连丸[1]，二剂而愈。（《张氏医通·大小府门》）
洪钧按：交肠病即西医所谓膀胱直肠瘘，不是很容易治。此案如此捷效，可见五苓散有出人意料之效。
案7：消渴（吉益南涯医案）
[1]香连丸：木香、黄连、诃黎勒、肉豆蔻、丁香
和州人某来谒曰：仆年五十有余，从来未曾有疾。今虽既老，饮食倍少壮时，自以为少壮时好抵角之戏，故血气周流如此。自客岁丁巳春，食饵又三倍于少壮。至今年添渴，饮水数升，未尝腹满。顷自警，以数合为度。夫能食能饮如此，理当肥，而瘦日甚，他无所苦。先生诊之，问其他。答曰：惟腹皮麻痹，小便频数耳。乃与五苓散，服之而渴愈。（《金匮要略今释》卷四引《续建殊录》）
洪钧按：此案是典型的糖尿病表现。即所谓“三多一少”（多食、多饮、多尿，身上肉少）。可见五苓散治糖尿病有效。即或不能根治，迅速缓解症状，亦属难能。由此可见，五苓散每有不可思议之效。
案8：水肿（王堉医案）
赵梅村先生，崞县人。……壬戌夏，定襄县试……与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问：皮皱乎？曰：然。光亮乎？曰：然。小便不利乎？曰：然。胸膈发闷乎？曰：然。告曰：此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊。余曰：不必诊脉，但输泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽适。天明视之，肿消其半，连服三剂，则肿迹全无，步履矫健。（《醉花窗医案》）
洪钧按：此案为《皕一选方治验实录》所载，唯一典型的水肿验案。至于原因，则作者所云非是。即不是饮水过多所致。如果不再反复，可能是老年水肿。无论如何，五苓散加味，近期效果满意。
六、独活寄生汤[1]
此方首见于《备急千金要方》。今方剂教材谓其功效是：去风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主治痹症日久，肝肾两亏，气血不足。症见腰膝冷痛、肢节屈伸不利、痠软气弱、畏寒喜温、舌淡苔白、脉象细弱。
洪钧以为，今日所见腰腿痛、肩臂痛，十九是劳损所致，也可以用此方。最好再加上补肾阳之药。至于，类风湿关节炎，则十分难治。轻症不难控制症状，却也很难除根。重症大多会残废。此类患者，大多生活条件不好，也是难治的原因之一。
以下列举独活寄生汤验案。
案1：腰痛（赖良蒲医案）
郑某，男，40岁，萍乡人。
症状：一九五三年夏月，腰痛不能转侧，膝痛不可屈伸，四肢沉重，倦怠无力，脉象濡细，舌苔白腻。
诊断：肾气虚弱，风湿相乘，流于腰膝，着而作痛。
疗法：法宜活血脉，疏风湿，补肝肾，强筋骨，以独活寄生汤加减治之。
[1]独活寄生汤：独活三两，寄生(《古今录验》用续断)、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、芎穷、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两。
水一斗，煮取三升，分三服（《备急千金要方》）
【按：1两(3帖/1帖）≈41.3g/13.8g】
党参四钱，干地黄三钱，白芍三钱，川芎二钱，当归四钱，桑寄生六钱，茯苓三钱，杜仲三钱，怀牛膝三钱，金狗脊三钱。水煎服。并送服小活络丹半粒。
服十剂疼痛减轻。原方加减再进。
当归四钱，干地黄三钱，杜仲三钱，怀牛膝三钱，独活二钱，桑寄生六钱，狗脊三钱，淫羊藿三钱，党参四钱，巴戟天三钱。水煎服。（《浦园医案》）
洪钧按：此案可能是类风湿关节炎，很难根治。
案2：痹症（邢锡波医案）
张某，男，30岁，工人。
病史：2年前感受风寒，关节肿痛，每逢寒冷，则疼痛加剧，屈伸受限，得热则舒适。近半个月来各关节肿胀疼痛，以膝踝关节为重。
检查：下肢关节肿痛，活动时明显。脉弦紧，舌淡红，苔薄白。
治宜：祛风散寒，利湿通痹。
处方：独活24g，桑寄生24g，秦艽15g，防风15g，川芎15g，当归15g，赤芍15g，茯苓15g，桂枝10g，牛膝10g，甘草6g，细辛3g。
连服七剂，关节疼痛大减，能下地活动。脉弦滑，舌淡红少苔。前方减当归、赤芍、茯苓、细辛，加制川乌10g，苍术10g，杜仲15g海风藤15g。
又服七剂，关节肿痛又减轻。仍以前方略有加减，再服七剂，症状消失。继服散风活络丸，巩固疗效。（《邢锡波医案集》）
洪钧按：此案可能是类风湿关节炎，近期效果满意。
七、茯苓桂枝白术甘草汤[1]（苓桂术甘汤）
此方首见于《伤寒论》，是相当平和的方子。今方剂教材谓其功效是：健脾渗湿，温化痰饮。主治痰饮。症见胸胁胀满、眩晕心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑或沉紧。
以下列举此方验案。
案1：久疟（周小农医案）
蒋声扬舅妗，壬戌年六十八岁。向有停饮胃痛，曾经攻水，仍不能止。夏病疟疾，胃病呕吐，朱医治以大半夏汤，吐减，而疟复数日一发无定期。至秋已饮食不纳，以参汤延捱矣。九月下旬，召余往诊。脉虚弦无神，苔薄，饮食不纳，神情虚弱，而疟复作。勉拟苓桂术甘汤加制常山、半、贝、泽泻，以止其疟。另狗宝末放粥中以养胃。竟愈。（《周小农医案·疟》卷三）
洪钧按：中医有久疟治痰之说，然而周氏对此案实无把握。我以为，此案所用，实乃扶正去邪之法。盖疟疾日久不愈，必须扶正。或问：何以单用参汤无效？我认为，若非参汤支持，患者益加困顿。
案2：劳役后伤风自汗，胸满痰结（张路玉医案）
郁金岩，劳役后伤风自汗，胸满痰结，咳出青黄涕，大如弹丸。此即《内经》所谓劳风，法在肺下也。与茯苓桂枝白术甘草汤，加姜汁、竹沥，二剂而安。（《续名医类案·伤风》卷三）
[1]苓桂术甘汤：茯苓四两桂枝(去皮)三两白术、甘草(炙)各二两
水六升，煮取三升，分温三服
【按：1两(3帖/1帖）≈13.8g/4.6g】
洪钧按：此案就是感冒并发枝气管炎，自中医看自汗属虚。治以健脾渗湿，温化痰饮自然效佳。不过，使用二陈、桂枝合剂亦可。
（本章完）
摘自2024-8-29中国中医药报
吴清林 安徽省合肥市第四人民医院
近日笔者治疗一位慢性腹泻长达十余年的患者，一剂大青龙汤下肚即解决困扰患者多年的顽疾，深感经方之神奇、中医之魅力，由此中医疗效慢的谬论也不攻自破。现将此验案整理记录如下，供同道参考。
周某，男，56岁，2024年5月22日就诊。主诉：慢性腹泻十余年，加重1月。患者10年前无明显诱因下出现大便1日4~5次（从早晨5点开始，无明显规律性），泻下急迫，大便稀，无黑便及黏液脓血便，无腹痛、里急后重。3年前行胃肠镜检查未见明显异常，经多方中西药物治疗无明显疗效。曾服8盒四神丸无效，百余剂健脾补肾中药亦无效。1个月前上述症状加重，为求进一步诊治，门诊拟“慢性腹泻”收住入院。
刻下：双眼睑浮肿，头颈、项背及腰腿疼痛，畏寒，易疲劳乏力，偶有困重感，小便清长，纳可，多眠睡，平素身体健硕，无其他特殊不适。舌红润，苔薄黄，脉弦滑有力。
辨证：太阳病大青龙汤证。
处方：麻黄18g，桂枝6g，炙甘草6g，苦杏仁10g，生姜6g，大枣10g，石膏30g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。
当日即嘱患者服药后可能会出汗，患者中午服药，下午来问为何没有出汗，回复患者：只是有可能，并不一定会出汗。
第二日晨8点查房见患者，患者说早上未腹泻，嘱继续服药并观察。
次日查房，患者诉未再出现腹泻，从未有如此明显的效果。笔者也甚为惊讶，十多年的腹泻，久治不愈，仅吃了1剂大青龙汤后就痊愈了，实属意外，于是嘱患者服完余药并观察几天。
几天后患者安然无恙，诸症皆失，一切正常。
按 大青龙汤出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜、大枣、石膏七味药物组成，为“外有风寒、内有郁热”之表里俱实证而设，有解表清里之功。《伤寒论》原文：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”《金贵要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
此案乍一看确实很像脾肾阳虚证，慢性腹泻、双眼睑浮肿、畏寒、易疲劳乏力、偶有困重感、小便清长、多眠睡皆是脾肾阳虚、阳虚水乏之象，然而脉不沉反弦滑有力，且久服健脾补肾温阳之药无效，定非脾肾阳虚所能解释，也非四神丸之五更泻。考虑患者头颈、项背及腰腿疼痛，畏寒，乃表证未解，易疲劳乏力、偶有困重感、多眠睡乃水气所致，平素又无汗出恶风，舌脉又恰无少阴证，何不予大青龙汤发之，药后果不其然，效如桴鼓。
青龙是古代四大神兽之一，属东方神木，古有“左青龙右白虎、南玄武北朱雀”之说，色青，主发育万物。名青龙者，以龙为水族，小则治水驱邪、潜隐于波涛之内，大则可兴云致雨、飞腾于宇宙之间。《成方便读》云：“二方发汗逐饮之功，犹如青龙之兴云治水，但依发汗力强弱而命名大、小青龙汤。”
慢性腹泻是临床常见病，并非都适用此法，用大青龙汤治疗腹泻也不符合常理，但若久治不愈，脉证不符，当深思辨证是否准确，切勿墨守成规。正所谓：
十年生死两茫茫，一剂青龙除宿恙。
但得经方之三昧，岐黄道上杏花香。
开栏的话 著名国学大师章太炎说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此专研，事半功倍。”在中医漫长的历史长河中，医案作为传承中医理论，引领中医实践的载体，起到了发展中医理论，提高诊疗技术，促进学术交流，弘扬职业道德等作用。为了更生动展现临床中医生处方用药的精妙和临床疗效的神奇，本版开设“验案惊奇·临床实效录”栏目，讲中医疗效故事，传播中医传承创新成果。
我1999年从中医药院校毕业后一直在媒体从事编辑工作。虽然没有成为一名中医大夫，但常把学到的中医知识应用到自己和照顾家人上，屡屡受益。随着年龄的增长，对中医药的信任和依赖更是与日俱增。而最近发生的一件事，让我亲身感受到了中医药的神奇。
痛不知所起，一波三折终消解
今年5月初，我因重感冒用西药泰诺发汗太过，动辄汗出淋漓，怕风。11日恰遇山西省中西医结合医院张英栋医生来京出差，遂将症状和原委告知。察舌按脉后，予桂枝汤方（桂枝12克、赤芍15克、生甘草8克、大枣20克、生姜12克）两剂，嘱“温服药，后温覆，务求身热微汗（药汗），大便通畅”。
没想到12日桂枝汤刚喝半剂，下午1点后小腹右下部开始一阵接一阵绞痛，腰和小腹部坠胀不舒，卧床覆被三四个小时后绞痛渐渐缓解，停药观察。翌日下午2点左右，小腹右下部又开始绞痛，一阵紧似一阵，考虑到曾有右侧卵巢巧克力囊肿病史和肾盂结石病史，迅速赶往单位附近一家三甲医院，腹部体征检查排除阑尾炎，查尿常规正常，血常规血红蛋白85g/L，显示中度贫血，B超查泌尿系和子宫附件，未发现异常。等待做B超过程中，因饥饿至医院旁兰州拉面馆吃一碗热汤面，绞痛渐渐消失，但整个小腹、腰骶坠胀不舒。医生嘱回家观察。
然而，第二天上午刚上班不久，尖锐的绞痛又一阵阵袭来。当时天气气温已近30度，但我穿着秋裤不觉得热，小腹、绕腰一周须放寒痛乐熨剂，后背须垫一暖水袋疼痛才能有所缓解。走路时腰腹间似挂重物，步履艰难。因两天前刚就诊过张英栋，于是微信告知症状、舌象。嘱用暖肝煎：小茴香、当归、乌药、降香、茯苓、枸杞子、肉桂、生姜，各12克。嘱“饭前服，不断加量，务使小腹温热”。
第一天一剂，第二天两剂，绞痛渐渐缓解。7剂尽，绞痛消失，但小腹、腰骶依然坠胀不舒、隐隐作痛，经日不解，精神疲惫。微信张英栋，改甘姜苓术汤：茯苓60克、干姜60克、生白术30克、生甘草30克。让“饭前吃一剂试试”，并嘱“千万不可减量吃。一剂可以多喝几次，喝到腰部发热”。
“甘姜苓术汤刚喝半剂，小腹就像春天河开了一样，哗啦这儿一块，哗啦那儿一块，往开了走，往通了走。今天再买三剂去！”5月22日，我兴奋地给张英栋发了一条微信。一剂药尽，诸症大减，连日来的困顿一下得到缓解，当天晚上沉睡11个小时，醒后精神大好。想到膝和脚怕冷，又将药渣添水煮后泡脚20分钟，浸泡处皮肤火辣辣，一整晚浑身热乎乎。
接下来的三天，一天一剂，如前炮制，从内到外，我从寒冬跨到了暖春。所有不适霍然消失，步履轻快。只是不敢吹空调冷风。又断续用甘姜苓术汤5剂，煎汤当茶饮巩固疗效。十余日后怕冷、怕风渐渐消失。小腹、腰骶疼痛坠胀至今未再犯。
后来回想，腰腹疼痛坠胀的症状已有一两年，只是不严重，保暖或艾灸即缓解。今年上半年寒湿重，又重感冒一场，汗湿着凉加重。还好，这次彻底解决了它。查甘姜苓术汤，出自《金匮要略》，《备急千金要方》称之为肾着汤，治疗身劳汗出后腠理大开，寒湿之邪乘虚而入，留于腰部的“肾着之病”。看到《金匮要略》对该病“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”的描述，深以为然。
切身的体会和两个意外福利
这次的治疗经历，让我在感慨中医神奇的同时，对中医药传承什么、如何传承有了几点切身的体会。
一要重视经典。经典之所以成为经典，必是在漫长的历史长河中大浪淘沙的结果，不可等闲视之。像甘姜苓术汤方，虽然只有四味药，但只要辨证准确，效如桴鼓。
二当重视中药质量。我服用的第一剂甘姜苓术汤是在同仁堂药店买的精品药，煎四次后依然药味较浓，用来泡脚热辣辣的。第二次的三剂是在某部队三甲医院买的，虽然也是同仁堂的药，价格低了近一半，但煎第三次后就淡而无味了。同样的方子，疗效因药的质量不同而不同。试想，如果中医医生博极医源、深思熟虑后开出的药方，最后的疗效卡在了质量低劣的中药上，该是多么令人扼腕。
三要宽容对待中医药。中医药学不同于西医学，它植根于中华传统文化土壤，至今有很多用现代科学无法解释的地方。但无法解释并不代表不科学，现在的“不科学”很有可能就是未来的科学。这次简简单单四味药治好了在西医学看来是“无解”的疼痛，不知西医学会如何解释、如何看待这个早在1000多年前的东汉时期，就有了详细记载的诊治方法。实践证明，这个方法可重复，疗效持续足够长——疼痛消失到至今已有三月余。
更神奇的是，这次治疗还带给我两个意外福利。
其一，服完甘姜苓术汤后，为了维持小腹和腰暖暖的状态，我每天上午一勺（约5克左右）九蒸九晒老姜粉，加上一块（20克）云南手工红糖，开水冲服。半个月后，持续多年的大把掉发现象不见了，以前头发少的前额两侧，又长出了一层毛茸茸的短发。
其二，我有近20年的缺铁性中度贫血，补充琥珀酸亚铁加上补气血的中药，血红蛋白最多也只能达到每升100克，旋即又被过量的月经带回原状。这次腹痛开始到目前两个月间，除服用以上中药外，没有补充铁剂。中间来一次月经，量明显减少。7月17日查血常规，竟出现突破性改变，血红蛋白达到正常值每升120克。
疗效才是硬道理。中医药因疗效而传承数千年，这些疗效背后的机理，正是现代中医药人传承和创新的突破口。相信随着中华民族的复兴、中华传统文化的回归和现代科技的迅猛发展，中医药这颗曾经蒙尘的明珠，定会重放异彩，照亮人类的健康之路。 （白蔹）
宋旭东 张坤岩 王娟 张永跟 李端 陈玉 李凯
摘要：吴鞠通的《温病条辨》是温病学发展史上一部集大成之作。吴鞠通的“三焦辨证”的理论在治疗温病过程中，在辨别病位、区分病程、推断病机、概括证型、决定治法、说明传变等方面都有突出作用。吴鞠通“三焦辨证”理论的临床应用，不仅使温病学说的辨证论治体系不再是单一的卫气营血辨证，而且还沟通了仲景学说的相关内容。吴鞠通在张仲景学术内容的基础上，结合了自己的临床经验，创立三焦辨证理论，无论是在对三焦的认识上，还是在对治疗三焦出现的病证运用的理法方药过程中，都有所继承与发展。
关键词：三焦辨证;吴鞠通;张仲景;《伤寒论》;《溫病条辨》
中图分类号：R22
三焦学说最早见于《内经》，在《素问·灵兰秘典论》、《素问·五脏别论》、《灵枢·本输》等篇对三焦的定位、生理、病理都进行了论述，奠定了三焦学说的基础。《内经》中的三焦包括六腑之一的“三焦”以及划分脏腑位置的“三焦”。而张仲景在临床实践中深受《内经》三焦学说的影响。
1 三焦辨证与《伤寒论》三焦学说的理论渊源
吴鞠通在其《温病条辨》中指出：“《伤寒论》六经，由表入里，由浅及深，须横看;《本论》论三焦，由上及下，亦由浅入深，须纵看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙，学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外”[1]。
吴氏所创三焦辨证特别强调邪气传变的脏腑定位，在指导临床方面和完善辨证体系方面都有积极意义。在其“三焦为纲，病名为目”的大框架上，再结合六经辨证和卫、气、营、血辨证之长，有效的弥补了各自体系在辨证论治上的不足。温病病程变化中纵与横的关系，在吴鞠通提出三焦辨治纲领后，使得对此问题能加清晰的了解并可以得到有效解决。不难看出，在吴鞠通的努力下，诊疗温病的辨治体系已趋于完善。
《伤寒论》云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”。从中可以看出张仲景在其《伤寒论》六经辨证的诊疗体系之下，也熟练运用三焦理论来区别病位，确立治法。而吴鞠通的《温病条辨》在以三焦为纲，病名为目的大体结构下，以六经来确定温病脏腑的病变部位。《伤寒论·辨脉法》云：“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也;浊邪中下，名曰浑也，阴中于邪，必内慄也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸，所为阳中雾露之气，故曰清邪中上。浊邪中下，……三焦相溷，内外不通，上焦怫郁，藏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。……阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下，下焦不盍，清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全”。上论对于上中下三焦的功能障碍所引起的病理变化进行了详细的描述，并能从中看出上中下三焦的独立性和联系性。吴鞠通深受此影响，特别在湿温病中，湿邪与热邪一阴一阳，治疗时辨别邪气的轻重，知其所在的部位，但总不离三焦的特点。治疗以开上，畅中，渗下为组方原则，随症侧重，然健脾理气始终贯穿其中。
《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》云“热在上焦者，因咳为肺痿;热在中焦者，则为坚;热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，此论强调了热邪侵犯三焦所引起的病理变化，“三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”。指出了中焦在三焦病变中的特殊地位，《金匮要略·水气病篇》曰：“上焦有寒，其口多涎”。《胸痹心痛短气病篇》又有“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”的记载，用来解释胸痹心痛是由上焦阳虚，阴邪上乘所致。在辨证与治疗中，张仲景熟练的应用三焦理论，并对三焦各部的病理变化有所侧重，突出了三焦虽各有分部，然实是相互作用，相互联系的特点。
综上可以看出，关于对三焦与六经的认识，无论张仲景还是吴鞠通观点都是一致的，只是由于吴鞠通讲的是感受温热之邪，而张仲景说的是感受寒湿邪气。但都属外感邪气的范畴。所以说在传变过程中同中有异，异中有同。
2 三焦辨证与《伤寒论》三焦学说治法的继承与发展
《温病条辨》以经方为依据，师古而不泥古。书中所载方剂204首，其中引用经方约37首，经方化裁变方约54首，师经方立法而创制新方约16首，计107首，占书中方剂半数以上，可见吴氏深得仲景学说秘奥[2]。
2.1 遵循经旨，引用经方 制方必先识证立法，而后方可随证立法制方。吴鞠通深谋经方之旨，其治疗温热病时，如所见证候与《伤寒论》病机症状相类似者，则师法仲景，启用原方加减。如《伤寒论》曰：“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”。《温病条辨》则曰：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”均与仲景同法。以三焦辨治为例，若温邪侵入上焦，因某些证候与太阳经证类似，吴鞠通则求于太阳篇辨治之法。如春温病初起，热扰胸膈，证见舌微黄，寸脉盛，心中懊，起卧不安，欲呕不得呕，则用栀子豉汤清宣郁热。风温卫分表证不解，传入气分邪热壅肺，证见身热，汗出，咳喘，舌红苔黄燥，则用麻黄杏仁甘草石膏汤清热宣肺，止咳平喘。若温邪传入中焦，因多见阳明经证，吴氏则取阳明篇辨治之法。凡邪入气分，肺胃热炽，呈现阳明经证者，以白虎汤为主治之方，以辛寒清热，泄热保津。肠腑热结，呈现阳明腑实证者，以承气汤为主治之方，并随证加减来治疗诸多变证。温邪深入下焦，耗烁真阴，病机近似少阴热化证，吴氏则取法少阴篇辨治之法。如少阴温病，阴虚火炽，心肾不交，证见身热，心烦躁扰不得卧，脉细数则用黄连阿胶汤泻壮火以坚真阴。
2.2 法同方同，古法活用 白虎汤在张仲景《伤寒论》中用于治疗阳明胃热弥漫证，用其辛寒清热的特性泄阳明经之热邪。而吴鞠通则将其用于治疗“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，面赤，恶热者”与“阳明温病，面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，脉浮洪躁甚者。”其在临床实践过程中不仅扩宽了诊疗白虎汤证的脉象，也使其临床应用由单纯清胃热扩展到肺胃两清。吴鞠通在理论联系实际的过程中发现，肺合皮毛，胃主肌肉，皮肤与肌肉的紧密相连，使得邪气在从皮毛而入的过程中，不可避免的侵袭到肌肉而传于胃。又因“肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”可见，手太阴肺经与胃的密切联系。所以在温病中胃热与肺热往往相互传递，同时受热[3]。在此基础上，吴氏进一步创制出治疗暑湿困阻中焦的白虎加苍术汤清热燥湿，治疗气血两燔的化斑汤清气凉血。
在《伤寒论》中承气汤被用于治疗伤寒阳明腑实证，而在《温病条辨》中，吴鞠通根据其深厚的理论基础和多年的临床实践，深明承气之旨，将承气汤用的可谓是出神入化。除《伤寒论》的三承气汤外，还创制了五加减承气汤，如腑实兼有正虚之新加黄龙汤;腑实兼有肺热之宣白承气汤;腑实兼有小肠热盛之导赤承气汤;腑实兼有窍闭之牛黄承气汤;腑实兼有阴虚之增液承气汤;在“中焦篇”第15条指出，温病下后，热结未去，或去而复聚，阴津受伤之候而投护胃承气汤微和之。这六个方剂在三承气汤的基础上，针对热结肠腑的兼证，灵活加减化裁，在治疗过程中都起到了非常好的疗效。从中可以看出吴鞠通深谋仲景思想，但师其法而不泥其方，在继承的基础上创新，举一反三，这种临床思辨的能力，是值得后人学习的。
复脉汤又名炙甘草汤，原方出自《伤寒论》，用于治疗外感寒邪，心阳受损之证。吴氏通过加减组方将其用治于下焦温病，热邪深入，真阴耗竭之证。《温病条辨·下焦篇》指出：“以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜枣复脉中之阳，……用古法而不拘用古方，医者之化裁也”[1]。吴氏在此基础上加减变化而成救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，大定风珠。救逆汤与一甲复脉汤都是治疗真阴耗损证的兼证，一个是治疗有汗出不止的兼证，一个是治疗大便溏泄的兼证。二甲复脉汤是由加减复脉汤加生牡蛎五钱、生鳖甲八钱组成，用于治疗由于真阴耗损严重而出现的水不涵木，虚风内动的现象。三甲复脉汤是由二甲复脉汤加生龟甲组成，用于治疗亡阴脱液严重，导致心阴大亏的症状。大定风珠是由三甲复脉汤加鸡子黄、五味子组成，其所治之证尤为严重，出现“时时欲脱”随时都有亡阴亡阳的危重证候。综上可以看出“复脉辈”的这六个方剂，是治疗温病后期真阴耗损以至亡阴脱液的代表方剂。正如吴鞠通自述“复脉辈者，不过立法如此，临时对症，加减尽善，是所望于当其任者”。
半夏泻心汤出自张仲景《伤寒杂病论》，治疗寒热错杂之痞证。其所治之证是由少阳病误下，导致中气受伤，斡旋失司，气机壅滞，而形成的痞证。方中半夏、干姜相配用以辛开散结，黄连、黄芩相配用以清热降逆和胃，人参、大枣、甘草相配用以甘温补脾，诸药相合辛开、苦降、甘补并用，以和中消痞。吴氏在继承仲景运用半夏泻心汤治疗痞满、吐逆、下利等疾病的基础上，还将半夏泻心汤创造性的应用于多种温病治疗过程中[4]。
用于治疗阳明暑温病之湿热痞证半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁方。用于治疗暑温伏暑湿热弥漫三焦的方药杏仁滑石汤，该方是由半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加厚朴、杏仁、陈皮、郁金、滑石、通草组成。用于治疗寒湿病之寒痞实证的半苓汤，该方是半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草、黄芩，加茯苓、厚朴、通草组成。用于治疗湿温病之里虚内陷证的人参泻心汤加白芍方，该方是半夏泻心汤去半夏、大枣、甘草，加枳实、白芍组成。纵观上述《温病条辨》中半夏泻心汤的化裁方，吴鞠通结合临床实际，在继承张仲景诊治思路的基础上，结合自己在临床上的感悟，将泻心汤方加减化裁，可见吴鞠通医理之明。
黄连阿胶汤在《伤寒论》中用于治疗少阴病阴虚阳亢，心肾不交证，细细分析其配伍特点，可知清热泻火药与补肾滋阴药各占一半，且前者药量更大，颇与前述之病机不合，吴氏在《温病条辨》中明确指出是证“阴既虚而实邪正盛”[5]。方中重用黄连、黄芩合用苦寒清热，泻心火，通过泻火“内坚真阴”。用白芍配阿胶，滋阴补肾，抑制亢阳。鸡子黄补脾，充养后天，养心而滋肾。然其攻邪之力大于扶正，所以吴鞠通所谓“邪少虚多者，不得与黄连阿胶汤”。且后文吴氏对此亦有发挥。其所创制暑伤心肺之连梅汤，用一味黄连清心泻火，用阿胶滋肾救水，用麦冬甘寒滋阴，其乌梅与黄连合用酸苦泄热，可见它是偏于滋肾水的方剂。连梅汤与黄连阿胶汤这两个方剂都治心肾不交，都有泻南补北的作用。前者证候是实中夹虚，以实为主。后者证候是虚中夹实，以虚为主。可见吴氏思辨之详尽，立法之完备。
3 小结
张仲景所著《伤寒论》将三焦学说和六经辨证体系有机结合，在生理、病理、病机、治法、方药方面对三焦学说的颇多阐发，丰富了三焦学说的内涵，创立了治疗上焦虚热肺痿的麦门冬汤，虚寒肺痿的甘草干姜汤，中焦脾胃虚寒的吴茱萸汤、理中丸，胃热炽盛的白虎汤，胃肠热结的大小承气汤，下焦有热的赤石脂禹余粮汤，真阳虚衰的四逆汤，具有调和三焦腑气机的小柴胡汤等一些著名方剂。其中小柴胡汤的创立是《内经》“三焦是气化的场所，三焦受邪则气机逆乱”这一理论的直接体现。而理中丸以及白虎汤等一系列方，是补充了《内经》当中“部位三焦说”中焦受邪导致的机体生理功能失衡所出现的一系列病理问题的解决思路。其中理中丸温中焦之寒以收上焦之涎唾，甘草泻心汤温中焦之阳虚以清上下二焦之阴火，甘草干姜汤温中焦之阳虚以制约下焦之阴水，甘姜苓术汤温中焦之阳虚以除下焦之寒湿[6]为代表的方剂提出了三焦各部间的相互影响，其中特别注重中焦在生理病理方面的地位。为后世三焦学说的发展，特别是温病学派三焦辨证的提出打下了坚实的基础。
综上所述，吴鞠通三焦辨证体系的建立和完善，离不开对张仲景学术思想的深入学习和挖掘。吴鞠通将脏腑辨证、六经辨证和卫气营血辨证融入三焦辨证的理论体系当中，这才成就了《温病条辨》在温病学派崇高的历史地位。
参考文献：
[1]清·吴瑭.温病条辨[M].福州：福建科学技术出版社，2010：105.
[2]李庆升，徐树楠，李忠林，等.仲景方在《温病条辨》中的运用规律探析[J].山东中医杂志，2003（5）：261-263.
[3]刘景源.温病学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008：123.
[4]李鑫辉，朱琳.从《温病条辨》看吴鞠通对《伤寒论》半夏泻心汤的继承与发展[J].中国中医药信息杂志，2018，25（9）：5-7.
[5]顧武军.吴鞠通对《伤寒论》的继承与发展[J].南京中医药大学学报，2009，25（2）：84-86.
[6]路琼琼，李军祥，宋佳，等.《金匮要略》“三焦竭部”释义及临床应用初探[J].中医杂志，2020，61（2）：177-178.
（收稿日期：2021-07-15）
摘自2023-3-2中国中医药报
刘志杰 山东省青岛市第五人民医院
“方证对应”被说成《伤寒论》的主要辨证方法，甚至是最高精尖的辨证方法，仿佛学会了“方证对应”，就学会了《伤寒论》。其实“方证对应”只是辨证论治的一种方法。“方证对应”的学习，分为五个阶段，我把它称作五重境界。
第一重境界是“为赋新词强说愁”。刚开始学习《伤寒论》时，最简便易学的就是方证对应的方法。学到“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，临证遇到一位手脚发凉、眉头紧蹙的女性患者，给予四逆散治疗后疗效显著。此时医者容易觉得“读方三年，便谓天下无病可治”，自认为四逆散就可以治一切手脚发凉。
第二重境界是“独上西楼，望尽天涯路”。很多人学会“方证对应”，自认为找到了学习《伤寒论》的门径，等到看遍《伤寒论》113方、《金匮要略》250方，又发现证和证之间、方和方之间是如此相似。例如心下痞证，就有半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证等相似证；厥证，又有四逆散证、四逆汤证、当归四逆汤证等不同。真正临证时却不知该用何方，即“治病三年，乃知天下无方可用”。于是决定真正学透《伤寒论》，却发现有那么多的注家，莫衷一是。学习《伤寒论》过程中惆怅迷惘的心情跃然纸上。此时就像登上高楼后，看到秋风过后树叶凋零，望着远处的道路通往天涯，迷迷茫茫，但是只有这一条路可走。
第三重境界是“衣带渐宽终不悔”。通过高瞻远瞩，认清前人所走的路之后，总结和学习前人的经验是做学问的起点。在追求《伤寒论》知识的过程中就要表现出一种认定了目标就呕心沥血、孜孜以求的执着精神。《伤寒论》中与“厥”相关的条文就有62条之多，还有“四逆”“手指寒”等相似名词。里面有少数几条是昏厥之义，但多数是“厥者，手足逆冷者是也”，而手足逆冷者也并非同一方证，至少分为阳衰阴盛厥、血虚寒凝厥、气厥、热厥、痰厥、水停心下厥、蛔厥、寒湿凝滞厥、寒邪犯胃厥、寒热错杂厥、阳衰阴竭厥、阴竭阳脱厥等，每一种厥病都有特定脉象和兼证。综合起来分析，才能分清各方证的不同。另外还有关于痞的不同方证、关于腹满的不同方证等，比比皆是。仅仅这些就够学习者深入研习三年了。
第四重境界是“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”。真正到了临证时，对于手脚发凉的患者，用四逆散未必有效，这说明抓主证的能力还不够，即使主证抓对了，也要结合脉象、兼证而用方，如此才能做到“方证对应”。首先要根据脉象鉴别。以厥病为例，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，这是最容易背诵的条文，但“手足厥寒，脉微欲绝者”，就不是当归四逆汤证，而是四逆汤证。其实初学者很难分清脉微和脉细，但必须体验这两种脉象的不同，否则当归四逆汤证误用四逆汤，或四逆汤证误用当归四逆汤，很难起效。因为脉微是阳虚，脉细是阴虚。此外，还要根据兼证的不同来鉴别厥证。兼证往往暗含着发病的病因和病机。例如，兼证是“身体痛，手足寒，骨节痛”，往往是寒湿凝滞的附子汤证，兼证是“胸腹灼热，口渴心烦，小便短赤”，则为里热阳郁的白虎汤证。学《伤寒论》，不要一条一条地学，那就把《伤寒论》割裂了，前后条文要联系起来看，条文之间也要互参，如此才能全面理解“厥”的各种病机，才能真正做到精准的“方证对应”。没有千百次的上下求索，不会有瞬间的顿悟。一朝顿悟，才能够功到自然成，发前人所未发。
第五重境界是“天凉好个秋”。真正的方证对应是经过了千锤百炼之后，洞悉了各方证的病机，相应而动，即可开方。比如一遇到手发凉、面相痛苦貌的女性患者，就给予当归四逆汤治之，结果患者服药后不仅手脚不凉了，其月经不调及经期少腹、后背发凉也好了。“无证无方”，观察到病象，信手拈来几味药治之即可奏效。因此，“方证对应”的至高境界是观察到“象”，感“天凉”而知“秋”。
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“辨病施治、方病对应”，是中医临床治疗疾病的一个重要模式，现代中医临床面对的多是西医学诊断相对明确、具有特定病理生理变化的疾病。中医学如何认识这些特定的病理生理变化，发挥自身优势，提高临床疗效，为现代中医临床不可回避的问题——
•中医的辨病施治、方病对应并不是简单地将西医病理生理改变对号入座，而是运用中医理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变，探讨疾病辨治规律的一种方法。
•辨病指导下的方病对应治疗较单纯辨证论治更有针对性及可重复性。因此，临床方病对应和方证对应结合，以病为主轴，总结疾病的辨治规律，探索疾病发生发展过程中各阶段的病情特点和相应的治疗方法，对中医临床具有重要作用。
中医临床诊治疾病多是根据临床症状和病因做出“病”的诊断，在四诊合参的基础上归纳出“证”的概念，然后针对“证”的寒热虚实，采用自然药物的阴阳属性去调整或纠正机体阴阳的偏盛偏衰，使之达到阴平阳秘、相对平衡状态。“辨证论治”和“辨病论治”，一直是中医临床诊治疾病的两种模式，且两者相互交叉、互为参照。基于“辨证论治”，证形成的病因、病机决定了方药的选择，方药的配伍对应于“证”所包含的病势、病位、病性的信息和脏腑气血的复杂联系，此种诊治疾病的模式称为“方证对应”。基于“辨病论治”，疾病内在的病理生理变化，即疾病固有的发生发展规律决定着方药的选择，方药的配伍针对疾病的病理生理变化，此种模式称为“方病对应”。关于方病对应，虽早在《内经》中即有论述，而且现代临床医者皆自觉或不自觉地将其应用于疾病的诊治，却少有系统论述。
随着西医的迅速发展和普及应用，现代中医临床所面对的绝大多数不再是概念模糊、笼统的传统中医病名，如胃脘痛、心悸、泄泻、胸痹等，而是西医学诊断相对明确、具有特定病理生理变化的疾病。中医学如何认识这些具有特定病理生理变化规律的疾病，如何发挥整体辨证的优势去诊治这些疾病，提高中医方药治疗的针对性，成为现代中医临床不可回避的问题。因此，对“方病对应”的历史发展、临床应用及其与“方证对应”的差异进行系统梳理甄别，对提高中医临床疗效具有重要的意义。
“方病对应”的历史沿革
中医“方病对应”诊疗学的基础是“辨病论治”，其源于《内经》。《内经》中多处提及相关的“病名”，如“痹论”“痿论”“咳论”及“寒热病”“水肿”“热病”等，强调明确疾病诊断的重要性。《内经》中针对疾病的治疗方药虽然不多，但多是以辨病论治为主，以方病对应为主要治疗模式，如《素问·腹中论》言：“有病心腹满，旦食则不能暮食，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”；《素问·病能论》言：“有病怒狂者，……以生铁落为饮”等。这应是中医“方病对应”治疗模式的肇端。东汉末年《伤寒杂病论》中强调病脉证治，注重某个疾病的传变规律，确立相应的治法和方药，如太阳病用桂枝汤、麻黄汤，少阳病用小柴胡汤，阳明病用白虎汤、承气汤，太阴病用理中汤，少阴病用四逆汤等；同时亦有辨病治疗的专方专药，如治疗狐惑病的甘草泻心汤、治疗百合病之百合地黄汤等，促进了“方病对应”的发展。东晋医家葛洪指出，临床应“分别病名，以类相续，不先错杂”；唐代孙思邈提倡，“夫欲理病，先察其源”。这里的“分病别类”“察病求源”，表明当时医家注重探求疾病的病因病机，注重辨病施治。《千金方》与《外台秘要》，在专病方药方面较仲景又有发展，如治瘿用羊靥（羊甲状腺）、海藻、昆布方，治消渴用地黄、黄连，治痢用苦参，治夜盲用羊肝等。至宋、金、元、明、清时期，辨证论治得到迅速发展，辨病论治则发展相对滞缓，但亦不乏重视辨病论治的医家，如宋代陈言的《三因极一病证方论·五科凡例》指出：“因病以辨证，随证以施治。”清代张璐在《张氏医通》卷十三至卷十五中列出内、外、妇、儿诸科各病的专方。清代徐灵胎的《兰台轨范》指出：“欲治病者，必先识病之名，能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”迨至近代，随着传统中医临床实践经验的不断总结升华，许多中医临床医家重新审视辨病论治的重要性，著名中医专家岳美中教授曾说：“现代中医界流传着一种只重证不重病的错误倾向，理由是凭藉八纲的阴阳、表里、寒热、虚实所表现的不同症状，施以治疗，就可以解决各种不同的疾患，我认为这是把辨证论治庸俗化了。病是基本矛盾，证是主要矛盾，各有自身的特殊性。”
因此，着眼于贯穿疾病基本矛盾的“辨病论治”及“方病对应”，自古至今皆是中医临床治疗疾病的一个重要模式，其与辨证不同的是辨证着眼于疾病某阶段整体症状、体征的综合，而辨病则注重于疾病内在的病理生理改变。两者在认知和治疗疾病方面，各有侧重，不可偏废。
“方证对应”的局限性
“方证对应”
的核心在于强调临床治疗疾病“有是证用是方”或“一证一方”。中医的“证”是医者对患者症状、体征主观认知的概括归纳，主观认知的能力不同，对同一患病个体症状、体征的认知必然会出现差异，因而“证”具有模糊性和不确定性的特点，与“证”相对应的治疗便显得较为灵活，难以统一规范。此外，临床即使辨证相同，不同医生因临床经验和学术背景不同，也会采取不同方药治疗。临床用于某一证的方剂常有多首，即“同证异方”；同一方又可用于数个证，即“同方异证”，两者都能获得一定疗效。“同证异方”和“同方异证”，提示中医方证关系可能并不是一方一证的对应关系，更多情况是表现为方剂与证候间不同程度的对应，即方证不同程度的关联。
“方证对应”在一定程度上忽视了中医辨病。辨病强调疾病内在的病理生理变化规律。临床上异病同证，治疗上往往有很大差异，如胃癌、慢性胃炎、心肌梗死、心绞痛、胰腺炎、胆囊炎等，某一阶段都有可能出现胃脘痛，表现为脾胃阳虚证，如果仅按中医脾胃阳虚的胃脘痛辨证论治，显然失于宽泛，如遇胃癌或心肌梗死患者，因未得到及时诊治，还会延误病情，甚至贻误生命。又如高血压病、更年期综合征、甲亢等疾病，某一阶段都可表现为肝阳上亢证，但却各有特点：高血压病易化风化火，更年期综合征以肾虚为本，甲状腺功能亢进多易发展为痰气交结。再者，临床许多慢性疾病在初期或代偿阶段，患者可无任何不适症状，或仅理化检查出现异常，此时中医治疗因无证可辨，施治亦难。对于上述疾病，中医临床如何实践“方证对应”？显然，仅满足于辨证论治、方证对应，不注重疾病固有的病理生理变化，就难以提高治疗的针对性和临床疗效，有时还会陷入无证可据、无方可施的尴尬局面。
“方病对应”的临床应用
“方病对应”重在辨病的基础上病证结合，将西医对疾病病因和病理生理改变的认识融入中医诊治疾病的范畴，以提高中医干预方药与所治疾病病理生理改变的针对性。病证结合临床诊疗模式融合了中医、西医病理学和中西医诊疗学，体现了疾病共性规律与患病个体个性特征的结合。有学者提出“因病-因证-因症结合”的中医组方模式，强调将辨证论治的用药与病、症的专药专方结合起来的遣药组方思路，与“方病对应”的中医辨治模式多有相似之处。在传统中医临床辨治实践中，“方病对应、因证易方”十分常见，如对“肾虚证”的选方，哮喘用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减，泄泻用四神丸，头痛用大补元煎，眩晕用左归丸、右归丸，腰痛用青娥丸，阳痿用五子衍宗丸、赞育丹等。上述方药的选择，既有针对“证”的共性，亦有对应“病”的差异。
现代医学对疾病病理生理的认识，建立在解剖学、病理学、生理学之上，充分利用了现代的先进科学技术方法；中医学对疾病病理生理的辨证认识则基本源于整体归纳、演绎的思辨，即“黑箱思维模式”。由于缺乏微观、量化的定位、定性分析，其归纳的证也带有某种程度的模糊性。因此，中医传统临床的辨证施治在历史长河中，虽然宏观模糊的整体认识不断发展，如伤寒学说、温病学说、伏气学说、瘟疫论等，但鲜有如清代王清任建立在解剖和中医学理论结合基础上的“血管无气”“气虚血瘀”等认识突破，而多是在天人合一、取类比象、演绎归纳基础上形成的不同认知，难以和客观的病理变化有机结合。与西医充分利用现代科学技术方法观察人体病理生理变化和研发针对性的治疗药物相比，便显得蹇步缓慢，只能靠漫长反复的主观观察的感性认知，对以往的理论进行完善和补充。21nx.com
不断应用西医学理化检查和影像学技术，扩大和拓展医者的诊断视野，认识和分析观察到的新内容、新现象，是中医辨病施治、方病对应的一个重要方面。如冠心病，中医学将其归属于“胸痹心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病》指出其病因病机为“阳微阴弦”，由胸阳极虚、阴寒痹阻、胸阳失展而致。上世纪60~70年代以前，临床治疗多采用宣痹通阳法或芳香温通法治疗。冠心病的基本病理改变是冠状动脉粥样硬化（AS）狭窄、痉挛、血栓形成，与血管内膜增生、AS斑块形成、血小板黏附聚集、血栓形成等密切相关，和中医血脉凝涩不通十分相似。上世纪60~70年代以后，郭士魁名老中医、陈可冀院士等倡导“血瘀”为冠心病的主要病机。在此基础上，针对冠心病基本病理变化，方病对应，主张以活血化瘀中药为主进行治疗，显著提高了临床疗效，活血化瘀方药目前已成为中医治疗冠心病心绞痛最为常用的方药。再生障碍性贫血，归属于中医学“虚劳”“血证”的范畴。上世纪70年代以前，根据脾主生血的认识，多采用健脾养血法，方选归脾汤或当归补血汤加减治疗；70年代后，因本病基本病理改变为骨髓造血功能减低或衰竭，有学者将中医肾主骨生髓的认识和西医的病理改变有机结合，尝试从补肾填精为主治疗，疗效获得较大提高。现代CT检查技术，可对脑出血做出明确诊断，有学者根据“离经之血”便是“瘀血”的认识，突破脑出血忌用活血化瘀药的禁忌，用活血化瘀方药治疗，在解除血肿对周围组织的压迫反应，缓解或消除血肿周围的脑组织水肿，改善脑神经组织的缺血、缺氧及坏死等方面，显示有优于以往凉血止血治法的效果。
“方病对应”对中西医结合基础研究也有一定应用价值。如中西医病证结合动物模型的研究，在具体疾病动物模型的基础上，观察中医证候特征及对应方药的作用特点，复制出既有现代疾病特点，又具备中医证特征的动物模型，对揭示中医病因治病的内涵具有重要意义。直接采用西医疾病模型，不另外施加中医的病因造模，动态观察疾病发生、发展和转归过程中中医证候的演变特征，此种模式可能更符合临床。如有学者借助腹腔注射小剂量链脲佐菌素和高脂饲料喂养方法建立2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠模型，在自然病程下通过其外在表征及相关实验室指标的动态变化，观察分析该模型的中医证候学特征，发现该模型随着时间延长，表现出在气阴两虚基础上，逐渐合并痰浊及血瘀的中医证候特征。同时发现益气养阴、益气养阴化痰及益气养阴化痰活血方药不仅对各阶段中医证候有改善作用，还对高血糖及血脂异常有一定的调节效果，由此推测该模型可能是一个有价值的2型糖尿病中医证候演变的病证结合动物模型。
综上，辨病施治、方病对应治疗现代医学疾病，着眼于疾病自身病理和病情演变，可以弥补单纯宏观整体辨证施治的不足，但不应停留在西医诊断、中医辨证分型治疗或专病专方专药治疗的水平。针对某一疾病，简单的中医分型在一定程度上还会掩盖疾病的复杂性、多变性，引导医者的思维趋向单一和片面，即病-证-方的线性模式，这会妨碍中医临床治疗学的发展和疗效的提高。中医的辨病施治、方病对应亦非是简单地将西医病理生理改变对号入座，而是运用中医理论认识现代科学技术方法所观察到的病理生理改变，探讨疾病辨治规律的一种方法。辨病指导下的方病对应治疗较单纯辨证论治更有针对性及可重复性。因此，临床方病对应和方证对应结合，以病为主轴，总结疾病的辨治规律，探索疾病发生发展过程中各阶段的病情特点和相应的治疗方法，对中医临床具有重要作用。（刘
玥 史大卓）
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“立斋又云，先母年八十，仲夏患痢，腹痛，作呕不食，热渴引汤，手按腹痛稍止，脉鼓指而有力，真气虚而邪气实也。急用人参五钱，白术、茯苓各三钱，陈皮、升麻、附子、炙草各一钱。服之睡，觉索食，脉证顿退，再剂而安，此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉，当从其证。时石阁老太夫人，其年岁脉证皆同，彼乃专治其痢，遂致不起”。
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