论温病学理法辨治杂病

　　温病学理论核心是卫气营血三焦辨证。卫气营血三焦辨证的实质是分析疾病由浅入深或由深浅出的病机变化以及三焦所属脏腑气血阴阳的病机变化规律。由于任何疾病均存在浅深变化和脏腑气血阴阳变化的基本病机，因此，卫气营血三焦理论不仅可以辨治温病，而且可以辨治杂病。实践证明，用卫气营血三焦理论及其温病学独特的治法方剂辨治杂病，不仅可以获得卓越的临床疗效，而且可以开拓杂病、难治病辨证论治的思路。然而，学术界对于温病学理法辨治杂病这一重要问题，尚乏足够的重视，因此，笔者略述有关认识如下。

1　卫气营血理论是杂病辨证的重要方法

　　卫气营血理论是叶天士在《温热论》中提出来的。他将温病的病机由浅入深地分为四个层次，即卫分、气分、营分、血分。临床上，如果仅仅将叶天士的卫气营血理论理解到“四分”程度，那是远远不够的。实质上，叶天士在辨析疾病病机浅深方面，还有更为重要的一种思路，即“辨在气在血、在经在络、在络在奇”理论。这一理论在指导杂病辨治方面具有其它辨证方法所难以比拟的重要意义，现分述如下。

1.1　重在辨气分、血分

　　叶天士《温热论》指出：“肺主气属卫，心主血属营”。说明他把卫分气分作为一个层次，把营分血分作为一个层次。卫气分和营血分之间才有本质性的差别，如他在《三时伏气外感篇》指出：“秋燥一证，气分先受，治肺为急。若延绵数十日之久，病必入血分，又非轻浮肺药可医。”论风温病机更是如此：“肺位最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心胞络，血分亦伤。”

吴鞠通深刻地理解了叶天士的辨证思路，于《温病条辨》中在辨析温病卫、气、营、血的病机变化时，也注重辨疾病病机之在气在血。如《温病条辨》载：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”。“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之”。桑杏汤为卫分治方，清营汤为营分治方，辨证却将桑杏汤证归属气分，将清营汤证归属血分，足以证明辨卫气营血的关键是辨析疾病病机之在气或者在血。

杂病尤要辨气分血分，气分多属机能性病变，病机较为轻浅；血分多为脏腑器质性病变，病机较为深重。气分、血分的分界以舌为指针，凡舌绛、舌紫或有绛紫色瘀斑瘀点者为病入血分，否则则在气分。气分病可深入血分，血分病可转出气分，病机可互相转化。

1.2　由气分血分进而辨析在经在络

　　受《难经·二十二难》：“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者为血后病也”的影响，叶天士在明确气、血的层次关系后，进而与经络联系，推究经病、络病，使辨证的思路进深一步。如《临证指南医案》指出：“初病在气，久必入血，以经络主气，络脉主血也，此脏腑经络气血，须分析辨明”^[1]。更明了的讲，他认为“初为气结在经，久则血伤入络”。在经为什么属气，在络为什么属血？因经直接与脏腑相连接，脏腑在内，经外出循行于体表，部位相对表浅；且经病病机以经气郁滞为主，即病机病情也相对轻浅，因而经病属气。

　　络虽有表浅者，浮于皮肤肌肉，但更有深在脏腑深层者。从叶天士反复提到的“肺络”、“脾络”、“胃络”、“肾络”分析，他所说的络，应指脏腑深层的络脉^[1] ，络为聚血之所，络病即是病邪深入脏腑血络的病变，理所当然也就属于血分病变。气分经病为轻浅，血分络病为重深。“初为气结在经，久则血伤入络”；“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。这些论述是叶天士独具创新的见解，对于指导杂病的辨治有重要的意义。

　　吴鞠通对叶天士的经病络病理论心领神会，于《温病条辨》中也重述了气分经病和血分络病辨治的理论。

　  关于气分经病：吴鞠通在分析二加减正气散方证时指出:“身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿郁”，认为该方“以急宣经隧为主”。在分析中焦宣痹汤证病机时指出：湿聚热蒸，蕴于经络，因寒战热炽，知其在经络，故以防己急走经络之湿；痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。如不知循经入络，则罔效矣。

　　关于血分络病：吴鞠通《温病条辨》在分析下焦篇青蒿鳖甲汤方证时指出：邪气深伏阴分，混处气血之中，故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出，细生地清阴络之热，丹皮泻血中伏火，知母佐鳖甲而成搜剔之功焉。他将抵当汤列为“飞走攻络苦咸法”，桃仁承气证是抵当汤证之轻证，故也归属于血分络病。将治妇女热入血室之加减桃仁承气汤列为“苦辛走络法”，认为其以逐血分瘀热为急务。将治疗伏暑、湿温胁痛的香附旋复花汤列为“苦辛淡合芳香开络法”，认为：“香附、旋复，善通肝络而逐胁下之饮”。将鳖甲煎丸列为“辛苦通降，咸走络法”，认为鳖甲专入肝经血分，领带四虫，深入脏络，飞者升，走者降，飞者兼走络中气分，走者纯走络中血分……。

　　以上是叶、吴辨温病在经在络的基本思路。杂病尤当辨析在经在络。经病是脏腑经脉气机郁滞的病变；络病是脏腑络脉瘀滞的病变。治经治络自不相同，临床如能参照叶、吴手法论治杂病之经病、络病，则可大大开拓杂病辨证论治的思路。

1.3　由络病联系奇经辨治

　　辨奇经病是叶天士的一大发明，更可贵的是他将络病与奇经病联系在一起来认识^[1] 。奇经病是络病的进一步发展，是由实转虚的病机过程。如《临证指南医案》指出：“由脏腑络伤，已及奇经”；“通络兼入奇经”；“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义，医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”。从叶案分析可以看出，络病实证多称为“病入络脉”，络病虚证则认为是“病及奇经”。

　　奇经与脏腑的关系，叶天士认为：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉； “下元之损，必累八脉”；“肝肾必自内伤为病，久则奇经诸脉交伤”；“肝肾内损，渐及奇经”^[1] 。

　　吴鞠通宗叶氏之意，认为络病可以伤及奇经。如《温病条辨》下焦篇71条，对于“痢久阴阳两伤，少腹肛坠，腰胯脊髀痠痛”者，认为系由脏腑伤及奇经，用参茸汤主之。并明确指出：少腹坠，冲脉虚也。腰、胯、脊、髀俱痠痛者，由阴络而伤及奇经也。参补阳明，鹿补督脉，归茴补冲脉，……俾八脉有权，肝肾有养，而痛可止，坠可升提也。同时，吴鞠通也重述了叶氏络病实证属络病，络病虚证属奇经的看法。如燥气延久下焦，搏于血分而成癥者，以络病治法用化癥回生丹；而燥气久伏下焦，不与血搏，老年八脉空虚者，则按奇经治法，用复亨丹。认为老年八脉空虚，当用复亨丹补阳护阴，通冲任与肝肾之邪。并将复亨丹与《解产难》中的通补奇经丸方作了比较：此（复亨丹）则温养温燥合法，彼（通补奇经丸）则专以通补八脉为主；并认为复亨丹与化癥回生丹为对待之方。

　　以上是温病在络在奇的辨证思路。杂病更应辨在络在奇：络病为实证，奇经病为虚证。络病要据不同脏腑之络的病机作具体辨证，奇经病分为八脉，也当分任、督、冲、带、阴阳跷、阴阳维脉而辨论之。

2  温病舌诊对杂病辨治有特殊的指导意义

叶天士《温热论》最重要贡献之一是提出了一系列诊舌辨治的理论。他论舌诊绝不仅仅局限在诊断，而是论舌辨证立法用药。其辨舌理论在指导杂病论治方面具有重要的临床价值。试举两种舌象作一说明。

2.1　辨绛舌论治

　　绛舌是病入营血，血热络瘀、耗血动血的特异性舌象，见此舌则必须首先凉血散血，药用犀角、玄参、羚羊角或生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。除此，绛舌尚有以下辨治内容：

　　舌初绛而兼黄白苔，为气分之邪未尽，需泄卫透营，两和治之。纯绛鲜泽，为包络受病，宜用犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。舌绛而中心干，为心胃火燔，劫烁津液，于犀角、生地等物中加入黄连、石膏。舌绛而紫暗，扪之湿，为素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。舌色绛而有粘腻似苔非苔，中挟秽浊之气，加芳香化湿药以逐之。舌绛而欲伸出口，但抵齿难伸者，痰阻舌根，为内风之象，当加入芳香透络化痰开窍、咸润滋阴息风之品以治之。舌绛而有大红点者，为热毒乘心，加入黄连、金汁。有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸竭，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。

　　笔者在临床上发现：糖尿病、肾功能不全、冠心病、脑血管病、系统性红斑狼疮等诸多疾病病变过程，均可出现典型的绛舌，只要一见到绛舌，就可拟凉血散血之法，并遵照叶天士的上述经验论舌辨证立法处方，往往可以收到理想的疗效。

2.2　辨腻苔论治

　　苔腻为湿郁三焦的重要标志，当用化湿法以治之。但湿、热孰多孰少不同，湿郁上、中、下三焦有异,则有具体论舌辨治的心得。

　　胃脘按之痛，或自痛，或痞胀，可用苦泄之法，方用小陷胸汤或泻心汤随证治之，但必验之于舌，只有苔腻而或黄或浊为有地之黄时方可用之。同样是脘中痞胀，如果未见黄腻、黄浊之苔，而为或白腻不燥，或黄白相兼，或灰白不渴之苔时，则改用开泄之法，宣通气滞，以达归于肺，用杏、蔻、橘、桔等轻苦微辛, 具流动之品，而绝不能用苦泄之法。苔白腻而舌质绛者，为湿遏热伏，当先泄湿透热。苔白腻如积粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解。白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味，为脾瘅病，乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之。

　　笔者在临床上发现：许多杂病如萎缩性胃炎、冠心病、非特异性溃疡性结肠炎、脑血管病、强直性脊柱炎等病的病变过程均可出现腻苔；且不论什么病，只要见到厚腻浊苔，必须当先化湿辟秽，否则，厚腻浊苔不去，脾胃不醒，用其它任何方药也难以奏效。然而，要想化湿，就必须遵照叶天士的上述经验，首辨舌苔，并据苔论治。

[本文曾发表于：北京中医药大学学报，1997，20（6）：14～17]