加载中…伤寒六经之枢机
(2023-02-03 15:12:36)
枢机，比喻事物的关键部分。孔颖达注：“枢谓户枢，机谓弩牙。”《医原》曰：“枢者，如门户之枢，乃阴阳开阖之转机也。”门轴是门开合之枢机，《伤寒论》中具有开合作用的当属少阳经与厥阴经。
少阳经是半表半里阳经
半表半里证与表、里证一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念。十一五《伤寒论》教材中定义少阳经的病位既不在太阳之表，又不在阳明之里，而在半表半里。邪入少阳的主症是往来寒热，即恶寒与发热交替出现。谓伤寒表邪不解，邪气往里传，但未入里，而在表里之间。此时正邪相争，互有胜负则出现往来寒热。正胜则热，有祛邪出表之机。邪胜则寒，有邪陷入里之虞。邪从热化，则入阳明；邪从寒化，则入太阴。此时病邪既不在表，也不在里，所以，发汗、泻下、温里均当所忌。治疗宜和解少阳，疏转枢机。出表入阳明之里者，方用小柴胡汤加减治疗；出表入太阴之里者，则用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，二方因入里之不同而分别属半表半里阳证与阴证。
厥阴经是半表半里阴经
厥阴证的主症是厥热胜复，厥即四肢厥逆，与少阳证往来寒热之寒属性相同，表现迥异；热即消渴、心中疼热，与少阳之热属性同而所见异。另外，第338条“今病者静而复时烦者”，即静烦交替，亦是厥热胜复之临床表现。正邪交争，正胜则热而烦；邪胜则厥而静。正胜邪则热进厥退，邪气由厥阴出少阳，病情由重转轻；邪胜正则厥进热退，邪气由厥阴陷入少阴，以致出现藏厥之危候。治疗宜和解厥阴，疏转枢机。方用乌梅丸加减治疗。乌梅丸的病机核心是肝热肾寒，因火性炎上表现出上热下寒之证。该方与小柴胡汤一样具有“寒热并用，补泻兼施”之特点。只因病位不同，所用药物有性味轻清与厚重之别。
乌梅丸适用于半表半里之阴证，是邪气由阴经出阳经的门户之方，也是疾病危重阶段转归之枢机方剂。柴胡桂枝干姜汤相对于乌梅丸适用于半表半里阳证，能够阻止邪气由阳经陷入阴经，是固守阴阳经之门神。小柴胡汤是阳经之枢机，是邪气在三阳经转输的枢机之方，也是邪气由表入里的第一道门户。（王金成 山西省运城市中医医院）
丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛的一种亚型，多表现为单侧眼眶、眶上和（或）颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感等，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。由于其发病机制目前尚未明晰，现代医学治疗方法有待进一步完善和规范。本案依据经典经方思维，在辨六经表里寒热虚实等基础上，选择适宜方药治疗，取得了满意疗效，现整理分享如下。
患者男，44岁，2021年12月3日初诊。主诉：反复季节性头痛19年余，再发一周。患者2003年因感冒后诱发头痛，此后每年10月至次年4月发作。曾于广东省中医院神经科住院，诊断为丛集性头痛，先后于发作时服用罗通定、非发作期服用维拉帕米以及接受针刺治疗，但症状仍于上述时间反复发作。一周前右侧眼眶处发作，非三叉神经刺激表现。现症见：反复小发作，右侧眼眶胀痛，昨日14:00大发作一次，呈放射性疼痛，持续2~3小时，严重影响工作。平素怕冷，动则汗出，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，饮水量正常，纳可，进食后无明显腹胀，腹部怕冷，大便日1行，时成形，小便不黄，无尿频急，无夜尿，眠可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻，脉细滑数，下睑淡红，下肢轻度青筋甲错。
诊断：丛集性头痛（太阳中风表寒，太阴里虚水饮伤血，少阳郁热伤津）。
病机分析：患者起病于外感之后，除头痛之外，还伴见季节性发作、平素怕冷、恶风等太阳表寒之象，腹部怕冷、饮温、舌嫩苔厚腻等太阴里虚水饮之象，口干苦等少阳郁热之象，以及下肢青筋甲错等伤血伤津之象。按照经典经方思维辨证为太阳中风表寒、太阴里虚水饮伤血、少阳郁热伤津，治以外解太阳中风表寒，内温太阴里虚，温散水饮为主。
治法：发表散寒，温里祛风，清热养津。
处方：千金续命煮散加减改汤：麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，炙甘草12g，石膏12g，生姜30g，防风12g，防己6g，当归12g，川芎6g，独活12g，人参6g，北沙参6g。4剂，水煎服，日1剂。千金大豆术附汤加减：黑豆48g，清酒120g，白术12g，炮附子9g，独活9g，生姜12g，粟米48g。3剂，水煎服，日1剂。以上两方按序服用。
12月21日二诊：近期头痛暂未发作。平素怕冷，动则汗出有所减轻，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，食纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便2~3日1行，偶成形，偶腹部绞痛，小便不黄，尿频急无，无夜尿，眠欠佳，入睡困难，舌紫红嫩有齿痕，苔白腻水滑，脉浮滑数，下睑淡红，腹软，下肢轻度青筋甲错减轻。处方：千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。以上两方按序服用。
2022年2月22日三诊：昨日因天气寒冷发作1次，以头胀为主，无痛，持续时间2~3小时，频率减少。素怕冷怕风，动汗不多，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便日3行，偶成形，小便时黄，无尿频急，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫红嫩有齿痕，苔黄腻，脉沉细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢青筋甲错已不显。处方：千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。千金当归汤加减：柴胡24g，黄芩9g，法半夏12g，人参12g，大枣24g，生姜24g，麻黄9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黄芪12g，当归12g，防风6g。7剂。以上两方按序服用。
3月8日四诊：发作频率减轻，3月1日右额角微胀疼痛，3月4日14:00胀痛发作，眉弓、内外眼角，无放射痛。恶风减轻，口干苦缓解，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷少许，大便可，晨起小便黄，尿频急无，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻水润，脉沉较前改善，细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢轻度青筋甲错血络。处方：千金续命煮散改汤，方药同一诊，7剂。千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。煎服法同前。
随诊至今，患者未再发作头痛。
按丛集性头痛因其临床诊断率较低，中医药治疗文献尚未多见，有医者以脏腑辨治为指导从肝、瘀等论治，取得了一定疗效，但尚不能满足临床实践的需求。
本案以六经辨证为指导，初诊时患者太阳表寒、太阴里虚水饮、少阳郁热伤津伤血明显，先予千金续命煮散改汤加减，外解太阳中风表寒兼清郁热与养血，后予千金大豆术附汤加减，内补太阴里虚、温散水饮。二诊时头痛缓解，太阳中风表寒、伤血伤津等缓解，转予千金小续命汤加减外散太阳风寒之邪，千金大豆术附汤续服。三诊时患者口干苦，大便日3行，小便发黄，舌苔黄腻，脉沉细滑数，腹按满，提示病机以郁热为主，遂将千金大豆术附汤调为千金当归汤，清解少阳郁热，兼顾太阴里虚。四诊时少阳郁热减轻，病机以太阴里虚水饮内停为主，兼有太阳表寒，继续予一诊时千金续命煮散改汤、千金大豆术附汤煎服，病情进一步得到缓解，头痛未再复发。可见临床诊治过程中，在紧扣病机基础上，辨证与方药需要灵活调整，诊治方案的多元化对于有效治疗有极大的指导意义。（高燕翔 广东省中医院）
摘自2024-6-19中国中医药报
吴鑫鑫 南京乾生堂社区卫生服务站
临床上常见患者自觉躯体异常感觉却无法通过现代医疗检查发现病因的情况，现代医学对此情况亦缺少相应的有效治疗方法。中医可通过方证辨证，方证对应治疗，消除异常感觉，缓解患者痛苦，现介绍经方辨治感觉异常验案两则，以飨同道。
神经源性膀胱感觉异常案
患者女，17岁，2022年2月2日初诊。主诉：自觉膀胱酸痛感1年余。患者1年前因憋尿引发尿频、尿急、膀胱异样感，多次检查排除尿道炎等疾病。纳食可，寐安，大便稍干，2~3天一行，时有干结如粒。舌淡红，苔根部稍白腻，脉弦。腹肌按之偏紧。
诊断：神经源性膀胱感觉异常。
辨证：患者无太阳表证、无阳明里证，亦未见明显三阴证，根据大便偏干、腹肌偏紧辨为少阳证。
治则：和解少阳。
方用四逆散加减：柴胡根15g，生白芍15g，枳壳15g，炙甘草6g，生麻黄3g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时服。
7剂药后膀胱异常感已消失。
按 四逆散出自《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”现代多用于缓解身心压力所致的躯体症状，有抗抑郁、催眠、调整胃肠功能等作用，用于神经官能症最有效。《范中林六经辨证医案选》中记录过一个用四逆散治疗小便频数的案例，案例中患者的身份为小学老师，平素精神压力较大。本案患者为高三生，平素学业压力较大，且由憋尿引发，判定为精神情志因素导致。腹肌偏紧，大便时有干结如粒，为四逆散方证，麻黄发汗利尿，取其松弛膀胱括约肌的作用。
疑似带状疱疹后遗神经痛案
患者女，35岁，2023年2月18日初诊。主诉：右胁下疼痛半月余。患者半月前突发右胁下酸痛，夜间尤甚，翻身痛甚，影响睡眠，多梦，口不苦，无口干多饮，饮食不馨，因家中有事而情绪抑郁，面部两侧及额头散发痤疮，反复发作口腔溃疡。大便1~2天一行，时有干结如粒，小便正常，无胸闷、心慌、气短，四肢逆冷。平素月经周期正常，血块较多，色红。曾有带状疱疹病史。2023年2月17日胸部CT未见明显异常，上中腹部CT平扫未见明显异常。2月18日心脏彩超提示心内结构及血流未见明显异常，心电图提示窦性心律。舌红，苔根部稍白腻，舌底静脉瘀曲，脉弦。腹肌力中等，两胁下按压紧张感，左下腹按之疼痛。小腿皮肤白，干燥，稍有脱皮。
诊断：疑似带状疱疹后遗神经痛。
辨证：患者情绪抑郁，右胁下酸痛，反复发作口腔溃疡，乃是少阳郁热证，舌底静脉瘀曲，左下腹按之疼痛，表明体内有瘀血，总体辨证属少阳合并瘀血证。
治则：和解少阳，活血行气止痛。
方用四逆散、当归芍药散合瓜蒌散加减：柴胡根15g，生白芍30g，生甘草10g，枳壳15g，桔梗15g，全瓜蒌30g，红花10g，川芎10g，当归10g，生白术15g，生姜（自备）3片。3剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时服。
2月24日二诊：患者诉服药2天后右胁下疼痛稍减，现已消失，用手按压有痛感。脸上痤疮已消，遗留痘印。舌红，苔薄白，脉弦。效不更方，守前方3剂。
3月5日三诊：3月1日月经来潮，停药未服，诉此次月经第1天有少量血块。停药后第1天夜里右侧又发疼痛，白天堵塞感，平躺时右侧牵拉样疼痛，翻身时自感腹部有东西向翻身一侧掉落。额头有散发痤疮。舌红，苔薄白，脉弦。处方：柴胡根15g，生白芍20g，生甘草10g，枳壳15g，全瓜蒌30g，红花10g，佛手10g，香橼10g，生麻黄3g，桔梗10g。5剂。
3月9日四诊：近日因家人生病，情绪紧张恐惧，疼痛反复且剧烈，痛甚时自觉整个腹部均痛，无法翻身，额头和右脸散发痤疮，舌暗红，苔薄白。守初诊方去生姜，将枳壳增至20g，3剂。
3月27日五诊：药后躺下有牵拉痛，尚可忍受，颈两侧淋巴反复发炎，压痛，近日右脸上新发散在痤疮，怕冷，后背容易出汗，大便1日3次，不干不稀，小便正常，手凉，脚温，月经正常，经色偏深。守四诊方加赤芍10g、夏枯草20g、连翘10g、生姜3片，生白芍减为20g，生白术改为炒白术，5剂。
4月5日六诊：药后疼痛消失，痤疮已平，口腔溃疡自服药以来未曾发作，继续予前方5剂巩固。
电话随访至今，停药后未见疼痛反复。
按 患者既往有带状疱疹病史，根据其疼痛部位，怀疑是带状疱疹后遗神经痛，因其发作时间与带状疱疹时间间隔较久，无法确诊。然根据四肢厥冷，情志诱因，发作在“柴胡带”，体型中等，腹肌紧张，可判断是四逆散方证，大便秘结，倍芍药。右下腹压痛，月经有血块，舌底静脉瘀曲，合并瘀血，合方当归芍药散。因疼痛剧烈，加带状疱疹疼痛专方瓜蒌散。瓜蒌散，初见明代孙一奎《医旨绪余》，“余弟于六月赴邑，途行受热，且过劳，性多躁暴，忽左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼。医作肝经郁火治之，以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且增热。次早看之，其皮肤上红大如盘，水泡疮又加至三十余粒。医教以白矾研未，井水调敷，仍于前药加青黛。龙胆草进之。其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四邻。”孙一奎乃求教于其师黄古潭，黄氏曰：“切脉认病则审矣，制药订方则未也。”改用“大栝蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分”，服一剂，当夜酣睡，次日疼痛若失，真可谓之神矣。孙一奎认为，“栝蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥”。三方合用加减，用之效显，后因情绪波动较大，疼痛又发作，方证未变，继续予此合方加减治疗，终至痊愈。
摘自2024-6-26中国中医药报
孙洪然 唐健 北京中医药大学东方医院枣庄医院
第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师、北京中医药大学东方医院枣庄医院主任医师梁继荣在多年的临床实践中，对经方的应用略有所得，今选其临证运用经方的验案三则，与同道共享。
案一
张某，男，52岁，2023年6月6日就诊。自述咳喘已15年，既往冬发夏愈，自去年感染新冠“阳康”后，春季、夏季频发，时值夏日，尚穿棉衣，恶寒，咳吐稀痰，痰多色白易咯，气喘不能平卧，舌淡，苔薄白，脉弦而紧。此乃风寒束表、痰饮内停之证，治应以温肺化饮、解表通阳。方用小青龙汤加减：炙麻黄8g，桂枝12g，姜半夏9g，五味子5g，干姜6g，炒白芍12g，辽细辛3g，炒白术12g，炙甘草5g。6剂，水煎服，日1剂。
6月13日二诊：咳嗽减轻，身冷畏寒好转，守原方加干姜9g、紫苏子12g、款冬花12g。6剂。
6月19日三诊：咳喘已止，已穿单衣，睡眠改善，诸证悉除。偶有气喘，后配人参蛤蚧散以巩固疗效。
按 小青龙汤能够外散风寒、内祛痰饮，起到表里双解之用，桂枝汤加麻黄增强发汗解表之功，细辛可以散寒止痛。痰饮内停之咳喘，用麻黄、细辛宣肺散寒、止咳平喘，姜半夏、干姜温化痰饮、止呕，为张仲景止呕常用药，桂枝助阳化气，五味子敛肺止咳、防止宣散太过。凡水寒射肺之咳喘诸症，以此方加减，用之多效验。
案二
马某，男，72岁，2023年3月6日就诊。患者自去年10月胃癌手术后，胸痞呕恶，胃气上逆，纳呆，头晕目眩，心悸，失眠多梦，舌淡，苔白滑腻，脉弦滑。方用旋覆代赭汤加减：旋复花（包）15g，人参12g，代赭石（先煎）50g，姜半夏9g，甘草10g，大枣12枚，生姜15g，半枝莲12g，焦三仙各12g，茯神15g，远志12g，炒枣仁18g。6剂，水煎日1剂。
3月13日二诊：服药后胃气上逆、呕恶减轻，睡眠改善，食欲好转，时有胃胀、泛酸，舌淡红，苔白，脉弦。守上方去枣仁加乌贝散、砂仁8g。6剂。
先后加减服用24剂，诸症减轻，改服香砂养胃丸善后。
按 旋覆代赭汤方中的旋覆花能够消痰理气、软坚散结，代赭石具有重镇降逆的作用，姜半夏温胃化饮，人参、甘草、大枣健脾养胃、顾护中焦，炒枣仁、远志、茯神养心安神，焦三仙健胃消食，砂仁理气除胀。诸药共奏和胃化痰、重镇降逆之效。
案三
李某，女，62岁，2023年4月8日就诊。就诊5天前因感冒发热经治疗发汗后，心中烦热，痞满纳呆，寐差，有时坐立不安，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。方用栀子豉汤加味：栀子10g，淡豆豉12g，生姜3片，大枣5枚，灯心草3g。5剂，水煎服，日1剂。
4月14日二诊：服药后心中懊恼轻，可以入睡，纳谷不香，舌苔不黄，脉细弦。守原方加炒谷芽、炒麦芽各15g，炙甘草6g。5剂。
后随访诸症减轻，寐、纳明显改善，如同常人。
按 患者伤寒发汗之后，余热末尽，留扰胸膈，气机运行不畅，则出现心中烦热、胸中闭塞不舒等证，选用栀子豉汤加减以清热除烦、宣通气机。
栀子豉汤方中栀子苦寒，入心、肝、肺、胃、三焦经，清热除烦，淡豆豉辛甘微苦、寒，苦而不燥，寒而不凝，发汗不伤阳，透达不损阴，解郁除烦化滞而无凉遏之弊。淡豆豉是一味“透邪转气”之佳良妙药，入肺、胃经，其性轻浮，善能宣散，二药相伍，为清宣胸中郁热之良方。清代医家陈元犀指出：“栀子色赤象心，味苦属火，性寒，导火热之下行，豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液之上升，阴阳和水火济，而烦热懊憹结痛等证俱解矣。”（《伤寒论浅注补正》）栀子豉汤之所以能作用于胸膈，这与豆豉具有载药上浮的作用有关。淡豆豉、栀子，一辛一苦，一开一降，共成辛开苦降之方。叶天士谓栀子豉汤能“解其陈腐之郁热，宣其陈腐之郁结”。本方虽药仅两味，降中有宣，宣中有升，由此创立的辛开苦降之法则，对郁热证普遍适用。
摘自2024-6-28中国中医药报
崔光宇 长春中医药大学
患者男，52岁。主诉：胸骨疼痛3年，加重2个月。2个月前胸骨疼痛加重，患者心中恐惧，恐为食道癌。在多个乡镇医院治疗，先是被诊断为心脏疾患，后被诊断为食管反流，服用奥美拉唑并静脉点滴消炎药十余日无缓解，甚有加重趋势。患者贪凉饮冷，夏日尤喜饮冰啤酒近20年。3年前曾有反酸烧心，夜晚入睡时常觉一股热气直冲咽喉，从食管至咽喉呈灼烧样疼痛。但症状可自行缓解，近3年无余症，仅有胸骨疼痛。刻下：患者自诉无所苦，唯胸骨疼痛难忍，其范围为自天突穴至鸠尾穴，进食前后尤其，但进食过程中可缓解。手足温，无咽喉异物感，无胸胁苦满与心下痞硬，无畏寒怕冷。食欲旺盛，但近日因恐疾病加重而不敢饮食，睡眠正常。时有口水增多，近半月来矢气多，大便不成形，1日2次，小便3~4次，无夜尿。舌淡苔白腻、略滑，脉沉。查体：胸骨至剑突下压痛，肚脐左边天枢穴处略有压痛，腹肌中等弹力。
处方：焦栀子10g，干姜15g，炙甘草10g。5剂，颗粒剂。嘱其禁食冷饮，少食辛辣。
二诊：患者自述服药第二天大食酒肉，故服前3剂药后效果一般，无明显改善。5剂服完，效果明显改善，已不再持续疼痛，唯进食前后稍有疼痛，但很快便自行缓解。矢气减少，大便1日1次，略成形，大便有些无力感。处方：焦栀子12g，干姜15g，炙甘草10g，党参6g，白术10g，吴茱萸2g，茯苓10g。5剂，水煎服，日1剂。
患者自述2剂后不再疼痛，大便与矢气正常，便自行停药。两日后疼痛又作，但剧烈程度不如初诊，继续服药后症状消失。嘱其胃病已久，治疗非一时之功。守前方再服7剂，隔日1服。
按 虽然患者最先被诊断为心脏疾患，但结合患者曾经的病史，应为反流所致。《伤寒论》言：“发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”患者食道疼痛可理解为“胸中窒”，且全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人黄煌曾言栀子可治反流所致疼痛，以胸骨剑突压痛作为指征，故以栀子豉汤为底方。但患者长期寒凉饮食，且目前舌苔亦为一派寒象，当予温剂。结合口水增多、腹泻症状，可定为甘草干姜汤。初时不用理中汤是因为患者有食欲旺盛、无心下痞硬等“人参证”。仲景言，“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，但栀子又为治疗此证之主药，不可不用，故用焦栀子。
二诊时患者有排便无力、稍有气虚之象，故改为理中汤加栀子。加用吴茱萸是欲借左金丸之意，以栀子代黄连。
摘自2024-6-24中国中医药报
刘泽 上海中医药大学 秘智彤 山东省莱州市中医医院 王承祥 山东中医药大学
足厥阴肝经是人体最长的一条经脉，起于脚而终于头，从下而上，贯穿整个人体。由于其循行范围广，牵涉脏腑、经络、孔窍多，因此所引发疾病的种类和表现也繁杂各异。然知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。抓住病机，顽疾可愈。今笔者分享一例用经方从肝经论治的医案，与同道共享。
孙某，男，56岁，2023年3月18日初诊。主诉：腹部胀满加重1个月余。患者自述腹胀不痛，嗳气、矢气频发，食纳一般，无恶心呕吐，且伴有胁肋部疼痛，似如虫行，边说边用手用力捶打双侧胁肋部，捶打后症状减轻，此胁肋疼痛之症从16岁左右出现，曾诊断为肋间神经痛，服用甲钴胺、复合维生素B等营养神经之药，收效甚微。后道听途说，认为年过半百，肾气亏虚，凡病皆当以补肾为治，且长期胁痛腹胀，导致精神不佳，自行揣测之下，对肾虚之说笃信不疑，乃亲赴东北，取新鲜鹿茸、林下老参等大补之品泡制药酒，每日服用20ml，坚持半年之久，但病情毫无好转，甚至腹胀加重，无奈之下，特来就诊。
刻下：患者身形高大，身材适中，面色青黄，时有嗳气，腹部胀满，按压觉胀，无明显疼痛，舌淡红，苔白略腻，脉双关弦长，举按之间搏指有力，下可及尺，上不及寸，寸细而微，不流利。
诊断：肝着病（木郁乘土证）。
治法：疏肝泄肝，通络止痛。
方用旋覆花汤和当归芍药散加减：旋覆花30g，凌霄花10g，葱白45g，当归12g，生白芍18，川芎12g，醋香附6g，陈皮6g，紫苏子6g，延胡索9g，茯苓15g，炒白术9g，泽泻9g，蜈蚣5条。5剂，水煎服，日1剂。
患者用至第2剂，腹胀、胁肋部症状已然大减，服完5剂，胁肋部近40余年的疼痛基本痊愈，腹胀亦愈十分之九，仅偶有不适，亦几乎可以忽略，双手脉从容平和，不长不短，搏指之象亦除。后患者反馈症状似有加重，仔细询问乃其贪服药酒，仍迷信补肾壮阳之说，导致阳亢不制，脉复弦长，再予原方7剂，诸症皆愈。
5月27日该患者再次来诊，笔者私以为旧疾复发，然询问之下方知非为前病，而是男子隐疾，阳事不举，痿软无力，已经多年。因已逾半百，非为壮年，加之既往存在前列腺肥大，知欲治愈此病，确非易事。然患者再三恳请，言及之前40余年的顽疾顷刻即愈，此病但请一试，收效与否，不必忧虑，于是勉力为之。舌淡红，苔薄白，脉长而略弦。
诊断：阳痿（气滞血瘀证）。
治法：活血逐瘀，疏肝理气。
方用代抵当丸加减：大黄10g，当归15g，生地黄20g，炒桃仁15g，萹蓄20g，瞿麦15g，川牛膝15g，怀牛膝15g，川芎12g，枳壳9g，荔枝核15g，盐橘核15g，土鳖虫10g，生薏苡仁30g，清半夏9g。7剂，水煎服，日1剂。
6月10日二诊：患者述用药后改善不明显，询问其未再服用药酒，知是方不应病，几经思虑之下，想起《金匮要略》中所载蜘蛛散一方，善治男子阴狐疝气，虽其人并无疝气，但皆可归于肝经之病，以肝经“环阴器”而肝经之别“循胫上睾，结于茎”也。又借鉴国医大师、江苏省南通市中医院主任医师朱良春治疗阳痿的临床验方“蜘蜂丸”，两者相合，配制散剂，汤散相伍，以成其方。
汤剂：桂枝15g，大黄10g，当归15g，炒桃仁15g，萹蓄15g，瞿麦15g，川牛膝15g，怀牛膝15g，川芎12g，土鳖虫10g，生薏苡仁30g。5剂，水煎服，日1剂，分温再服。
散剂：花蜘蛛30g，蜂房60g，蜈蚣10条，紫河车10g。做散，装入胶囊，每次5g，随汤药共服。
后患者经微信告知，此次调药之后效果极为显著，现已可正常勃起，房事满意。停药后随访至今，以上诸症皆未再发。
按 总览患者整个病程，始终有一条主线贯穿其中，即肝经为病。前案病因已经无从知晓，然从其症状表现来看，极为符合《金匮要略》中对于肝着病的描述，“肝着，其人常欲蹈其胸上”，患者在叙述自己的症状过程当中，患者不由自主地捶打胁肋部，是最具有辨识性的特征，因此迅速定位到旋覆花汤证之上。再诊其脉，双手皆示弦长搏指，乃是肝气亢盛之征象，料定必是肝经有余，肝有余则乘脾，肝脾不和，故而腹胀胁痛。然有余之证，加之服用助阳之品，当生狂躁烦乱，为何反见精神不佳，神疲乏力？当知大实有羸状，壮火之下，正气竭乏。更何况气血皆聚集于肝经，其余经脉难得其充养，必生虚象。故当以泻为补，条畅经脉，使郁气得发，贼邪得泄，方用旋覆花汤，然毕竟迁延日久，恐植物药有所不逮，故重加蜈蚣通经散结。当归芍药散出自《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》，原是为妇人腹中诸疾痛所设，然此方又何必拘泥于妇人，肝郁乘脾所致腹中诸疾，皆可以此化裁投之，以增培土抑木之效。
后案辨治之初，并未往肝经处考虑，因前案确将郁积之肝气疏散，彼时患者亦未再擅自服用补益类药酒，虽见长脉，但并非弹指之象，难以断为病脉，认为既往肝经之邪，现已不复存在，加之患者已过五十，并有前列腺肥大病史，故辨治初期倾向于治疗前列腺肥大，以期借此解决患者疾患。然而经治之后，疗效几近于无，此方既已无效，虽欲换方而不知何方可用。无证可辨，必当辨病、辨证、辨体质相结合，患者本属肝旺、肝郁之体，且肝经既往积郁近40年，肝经必重受其损，其腹胀胁痛虽愈，未免残留余邪，陷于阴处，致使宗筋痿废，阳事不举。故再从肝经论治，借《金匮要略》之蜘蛛散，虽其为狐疝所设，然同属肝经之病，病机相同，异病亦可同治。并加入朱良春经验效方、效药，共同作散，汤散同服。以散为君，以汤为佐。协同配合之下，故见桴鼓之效。
【学术】国医大师刘志明：治疗脂肪肝经验方分享
调脂化浊丸
(刘志明经验方)
组
成
制首乌75g、丹参50g、桑椹80g、杭白芍45g、生黄芪75g、党参50g、麦冬45g、生地60g、西洋参60g、南山楂45g、红曲45g、五味子25g。
用法:上方一料，共为细末，炼蜜为丸，10g丸，2次/日，1丸/次。
功
用
益肾健脾、祛痰化浊。
方
解
方中制首乌、桑椹、生地、麦冬，滋阴益肾；
白芍、五味子,味酸入肝脾心经，补脾益肾；
黄芪、党参、西洋参，补益脾气；
山楂、红曲、丹参，活血化瘀、化痰降浊。
主
治
肝浊(脂肪肝)。
症见体型肥胖、精神萎靡、周身困乏、不耐劳累、纳食无味、夜寐欠安、大便黏腻不爽、舌质淡红、苔薄白或腻，脉弦或滑。
验
案
举
要
王某，男，60岁。乏力、易疲劳3个月。患者诉近3个月来常觉精神萎靡、乏力、容易疲劳，以致工作效率降低。曾于体检时发现脂肪肝混合性高脂血症，于当地医院就诊，用他汀类降脂药治疗后因患者谷丙转氨酶及谷草转氨酶均升高，考虑药物性肝损害而停药。
就诊时见：精神欠佳，体型偏胖，面色红润，纳食无味，睡眠一般，小便正常，大便黏腻不爽；舌质淡红，苔白稍腻，脉弦细滑。血压14090mmHg；腹部B超：脂肪肝。
中医诊断：肝浊；
西医诊断：脂肪肝，高脂血症。
证属脾肾亏虚，痰浊困阻。治疗以益肾健脾，祛痰化浊。
予方药：调脂化浊汤一料，共为细末，炼蜜为丸，10g/丸，2次/日，1丸/次。
二诊：服上药1个月余，患者自觉精神转佳体力渐增、纳食知味、大便成形，每天一次；舌淡红，苔薄白，脉弦细。仍宗上方两料加减继服3个月，复査血脂正常，肝功能亦正常。
刘老指出,随着生活习惯、生活方式的改变，疾病谱也随之发生相应变化。现代人习惯于高脂饮食，且多静坐工作，缺乏必要锻炼，如此摄取过多，而代谢不足，导致高脂血症、脂肪肝成为现代社会的常见病、多发病。
刘老通过长期临床实践体会：肝浊一病，病机主要为脾胃失健运，升降失常；肾脏受损，虚不泄浊，造成营养物质过剩而堆积体内，日久成痰化浊，发为本病。刘老针对于此，治以益肾健脾、祛痰化浊为法，并创制调脂化浊方进行治疗。刘老鉴于本病治疗需长期服药方可获效，故变换剂型改为丸药，便于患者携带、服用。临床用之，常收显著疗效。
摘自《中国中医科学院名医名家学术传薪集--验方集萃》
整理：刘如秀
编辑 / 排版：徐晴
不忘初心，牢记使命
中国中医科学院
微信号 : cacms_
按揉四穴 帮助赶跑脂肪肝
摘自2024-7-24中国中医药报
曹方 河南中医药大学第一附属医院
通俗来讲，脂肪肝就是肝脏内堆积了太多脂肪，导致肝细胞脂肪变性，影响了肝脏的正常功能。最近几个朋友体检后发现有不同程度的脂肪肝，向笔者咨询有无办法可以逆转，结合他们的体质和病情，我制定了个性化防治方案。其实日常生活中，可以通过按揉内关、丰隆、天枢和期门等4穴，起到降浊消脂的作用，有效防治脂肪肝。
中医对脂肪肝的认识
脂肪肝是脂肪性肝病的简称，临床上可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，前者又称为酒精肝。脂肪肝是全球最常见的慢性肝病之一，在我国也已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，如果不及早防治，可能发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。根据肝细胞脂肪变的程度，脂肪肝可分为轻度、中度和重度，腹部超声是常用的检查手段。需要强调的是，脂肪肝并非胖人专属，瘦人也有得脂肪肝的风险。常饮酒、“三高”慢病人群，需多加警惕。
脂肪肝在中医典籍里无确切的病名，根据其临床表现可归属于“肝癖”范畴，多因嗜食肥甘厚味、劳逸失度、情志失调、他病传变等，而使肝失疏泄、脾失健运，痰浊湿瘀，壅滞肝络，体内肥浊之气蓄积于肝而致。脂肪肝临床症状可见右上腹不适或胀满、肝区隐痛、全身乏力、大便黏滞等，部分患者无明显症状。
腧穴调理
内关
内关，手厥阴心包经腧穴，在前臂掌侧，腕掌侧远端横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。内关穴具有宁心安神、疏肝和胃、止痛的功效。内关穴为心包经络穴，可通达联络心包、三焦表里二经，调理三焦、宣上导下；又为八脉交会穴，通阴维脉，阴维脉主一身之里，是手足三阴经的纲维，故内关在临床上擅长治疗内脏疾患。按揉内关穴时可与脾经络穴公孙相配，可调理肠胃，有助于降低胆固醇、降解体内脂肪，有效防治脂肪肝及其引起的腹胀、疼痛等症。
丰隆
丰隆，足阳明胃经腧穴，在小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口穴外，距胫骨前缘二横指（中指）。丰，有满之意；隆，指隆起、盛而言。丰隆穴所处肌肉丰满而隆起，又因阳明经多气多血，为谷气隆盛之脉，故名。丰隆穴具有化痰定喘、宁心安神的功效。丰隆穴是胃经络穴，联络脾、胃二经，可健脾利湿、化痰消脂，是治痰要穴。按揉丰隆穴时可与足三里穴合用，起健运脾胃、降浊消脂之功。
天枢
天枢，足阳明胃经腧穴，在腹中部，脐中旁开2寸。枢，指枢纽；脐上应天，脐下应地，本穴位于脐旁，为天地上下腹之分界，正当人身之中，通于中焦，为中下二焦气化出入之枢纽，故名。天枢穴有调理肠腑、升降气机的功效。天枢为大肠募穴，能驱邪泻实，通调大肠、行气止痛。故按揉天枢穴能起到通利肠腑、降浊消脂的作用，可加速人体代谢，对脂肪肝起到防治作用。
期门
期门，足厥阴肝经腧穴，在胸部，当乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸。本穴为十二经气血归入之门户，具有疏肝健脾、和胃降逆的功效。肝胆二经循行布于胁肋，期门为肝经募穴，位于胁肋部，临近肝部，选取该穴按揉调理，可以疏泄肝胆气机，又能疏通胁肋部经络，缓解脂肪肝带来的肝区隐痛等症状。
脂肪肝的发生和发展主要与肥胖、2型糖尿病、过量饮酒、缺乏运动等因素有关。所以，防治脂肪肝要采取综合措施，才能收到良好效果。要改变不良生活方式，避免高脂肪、高能量、高蛋白质、低纤维的饮食结构，三餐定时定量，限制饮酒；加强体育锻炼，结合年龄、性别等制定个性化的运动方式，可选择八段锦等传统养生功法；谨慎服用各类药物；定期健康体检，加强糖尿病等慢性病的调理。如能再坚持按揉上述穴位，可起事半功倍之效。
清胆泻热 药物配对：柴胡 — 龙胆草，如龙胆泻肝汤；柴胡 — 黄芩、大黄，如柴胡清凉散；赤小豆 — 连翘。
和解少阳 药物配对：柴胡 — 黄芩，如小柴胡汤。
和解发表 药物配对：柴胡 —桂枝、白芍，如柴胡桂枝汤。
和解攻下 药物配对：柴胡 — 白芍、大黄，如大柴胡汤。
清胆退黄 药物配对：茵陈 — 泽泻、猪苓，如茵陈五苓散；栀子 — 茵陈、木通。
清胆和胃 药物配对：竹茹 — 半夏、枳实，如温胆汤；柴胡 — 半夏、生姜，如小柴胡汤。
利胆排石 药物配对：茵陈 — 四川大金钱草、大黄。
（二）温胆
温胆退黄 药物配对：附子 — 茵陈，如茵陈四逆汤；白术 — 附子、茵陈，如茵陈术附汤。
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