白虎汤、增液汤的既病防变思想
叶天士在《温热论》里提出了一个著名的观点“务在先安未受邪之地”,本意是,在用甘寒之品清阳明气分热邪时,应该适当加入咸寒之品固护肾液,因为热邪“不燥胃津,必耗肾液”。所以在清阳明气分热邪护胃津的同时,要注意在甘寒清气的药方中适当加入滋补肾阴的咸寒之品,即“清胃护肾”。这就是“务在先安未受邪之地”的含义,其中包含着未病先防、既病防变的预防学思想。
用这种“清胃护肾”的观点来分析一下白虎汤和增液汤,会发现这两个方剂都含有这种预防的道理。
白虎汤的组方含有“清胃护肾”的道理
白虎汤出自张仲景《伤寒论》,由生石膏、知母、粳米、甘草组成,《方剂学》课本解释方义为:清热生津。石膏辛寒清阳明气分热邪,知母的作用一是助石膏清肺胃之热,二是滋阴润燥。这样解释方义没有回答:石膏为什么要和知母相配伍?
石膏清阳明气分热邪没有问题,但配伍知母是有深意的。知母归肺、胃、肾经,“下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火”,在清热邪的同时能滋补肾阴。就是说石膏配伍知母一方面具有增强清阳明经热邪的效果,另一方面也含有“固护肾阴”的道理。由于阳明气分证热势较盛的时候容易耗损先天之本肾阴,石膏配伍知母本身含有既病防变的思想。清代医家叶天士“热邪不燥胃津必耗肾液”的学术观点显然与白虎汤中石膏配伍知母的“清胃救肾”思路具有传承性。
如果没有知母,哪味中药可代替呢?能代替知母的中药必须具备两个特点:一是能清热,二是能护肾阴。显然咸寒之品的玄参具有此特点,可以替代知母。
增液汤是“甘寒之中加入咸寒”的典型方剂
增液汤出自《温病条辨》,由生地、麦冬、玄参组成,《方剂学》课本上解释为:滋阴清热,润燥通便。
但这种解释没有体现该方原有的温病学特点:生地、麦冬属于甘寒之品,清热兼有滋养胃津的功效;玄参属于咸寒之品,清热的同时能固护肾阴,具有清热护肾的作用。该方在温病学里就是按照“若其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地”的思路创制的,蕴含有“清胃护肾”的既病防变思想。
另外,叶天士说“热邪不燥胃津,必耗肾液”,把津和液分得很清楚,认为养胃津和滋肾液在用药上是有区别的:养胃津要用甘寒之品,如生地、麦冬、沙参、天冬等;滋肾液要用咸寒之品如玄参、海参等。增液汤中生地、麦冬属于甘寒之品,补的是胃津,玄参属于咸寒之品,补的是肾液,三味药组到一起的功效以补胃津为主,兼顾肾液。把该方叫作增液汤,给人感觉该方以补益肾液为主。按照胃津、肾液的区别,增液汤叫作“增津汤”更为符合温病学的理论特点。
以上通过运用“务在先安未受邪之地”的温病学预防观点分析白虎汤与增液汤,更能体会这两个方剂组方的精髓所在。(李耀辉 陕西省中医药研究院)
|
妊娠中毒症 女患张某,28岁。主因怀孕5个半月,全身水肿,于2013年6月23日首诊。患者在怀孕4个多月时小腿出现浮肿,之后渐加重,5个月后延伸到脸肿,伴小便不利、头昏、纳食减少、血压升高。服双氢氯噻嗪可消肿但不能巩固,且血压居高不下,服降压药不能达标。当地医院诊断为妊娠中毒症,建议终止妊娠。患者拒绝引产,试求中医。诊见颜面虚浮,小腿浑圆,紧张光亮,3度可凹性浮肿。血压:180/116mmHg。脉浮滑,舌较淡,苔白滑。 诊断:(膀胱气化不行,水湿泛溢)子肿(妊娠中毒症)。 方药:五苓散加味:炒白术12g,茯苓12g,猪苓12g,桂枝10g,泽泻20g,制附子10g,菟丝子12g,杜仲12g。5剂,水煎服。方中五苓散温阳利水;制附子加强温阳化气之功;菟丝子、杜仲补肾安胎。 6月27日二诊:患者诉尿量增多,胎儿无异常。脸已不肿,小腿浮肿减轻,脉搏趋平。药已中的,原方5剂。痊愈。 五苓散出自《伤寒论》第71条:“太阳病……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”太阳病治不得法,引外邪入里,使膀胱气化不行,水道失调,水蓄于内,不能化为津液上乘,故见口渴,小便不利。患者妊娠5月,胞宫渐大,膀胱气化不利,水道失调,水气泛溢遂成水肿。方中桂枝通阳化气,以复州都之职;猪苓、泽泻渗湿利水;白术、茯苓健脾利湿,共成化气利水的名方,用于治疗多种水肿。加附子补肾壮阳,助桂枝加强温阳化气之力。加菟丝子、杜仲,补肾安胎,以防利水伤及胎儿。诸药相合使气化得行,水湿得利,则水肿得消,血压得降。 脑积水和肢体震颤 朱某,女,80岁。主因双上肢震颤数年,头痛、头晕年余,于2016年8月2日首诊。其夫代诉:几年前发现双手震颤,活动时明显,渐加重,发展至前臂和整个上肢。一年前罹患脑梗,右侧肢体活动不灵,经数次住院治疗,肢体活动恢复,但遗留头晕头痛,步态不稳,不慎则跌倒。伴疲乏无力,精神不振,整日昏沉欲睡。西医诊断为脑萎缩、脑积水。现身体较胖,颜面虚浮,在搀扶下行走,行动迟缓。血压:150/90mmHg,脉滑利,舌体大,边有齿印,苔水滑。 诊断:(肾阳虚衰,痰饮内停,筋脉失养型)眩晕(西医诊为脑萎缩、脑积水,震颤麻痹)。 治则:温阳化气,利痰止痉。 方药:真武汤加味:制附子10g(泡透),炒白术15g,茯苓18g,赤芍15g,天麻10g,半夏15g,丹参15g,赤芍15g,川芎10g,生甘草6g,生姜30g。水煎服。 方中真武汤(茯苓、芍药、生姜、附子、白术)温阳化气利水;天麻、半夏温化痰饮;丹参、赤芍、川芎活血祛瘀止痛。 8月15日二诊:上方服用15剂,头晕头痛显减。脉搏仍滑利,舌体变小,齿痕已不明显,苔变薄白。药已见效,遣真武汤合升降散(姜黄、僵蚕各10g,蝉蜕6g,熟大黄5g。)继服。 9月22日三诊:服二诊方15剂,头痛头晕已止多日,纳食增加,精神好转,上肢震颤也由减轻到完全停止,可以自己端碗吃饭。9月12日复查头部已不见脑积水征象。查见面色红润,脉舌正常。后痊愈。 此患主要症状是头晕头痛,行走不稳(振振欲擗地),上肢震颤。体征可见体胖虚浮,脉滑利,舌体大,边有齿印,苔水滑。方中附子大热,补肾阳使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜辛散,佐附子之助阳,是以主水中又有散水之意;茯苓淡渗,佐白术健脾,是以制水中又有利水之用;芍药敛阴和阳,既可防附子之刚燥,且有利水之功。水湿留聚而成痰,加天麻、半夏以加强温化痰饮之力;“久病必瘀,久病入络”,加丹参、赤芍、川芎祛瘀血而通络脉。二诊时,诸症减轻,合升降散调畅气机。诸药相合既温阳利水以治本,又化痰活血以治标,月余而治愈。(赵作伟)
|
喜欢
0
赠金笔

加载中…