加载中…沈绍功教授调肾法在更年期综合征中的应用
(2023-01-28 05:03:08)
更年期综合征又称围绝经期综合征，指妇女在绝经前后因性激素波动或减少所导致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于45～55岁，大多数妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后2～3年，少数人可持续到绝经后5～10年症状才有所减轻或消失。中医治疗更年期综合征有明显的优势，而传统上将此病分为肝肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾阳虚型、肝郁气滞型、心脾两虚型等，分型的过于复杂并不利于本病临床操作与治疗，沈绍功教授在此基础上提出以调肾法治疗更年期综合征，这无疑对中医辨治此病具有重大意义。
肾虚为本
月经是女子生殖功能的标志，绝经则预示着女子生殖功能的终止。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾气盛任脉通则月经行，肾气虚任脉衰则地道不通无月经可下，亦证实了女子月经的本源在于肾气。如《诸病源候论》认为女子月经之症皆由损伤冲脉、任脉所导致，而冲任二脉本于肾。虽先贤早已论述女子月经跟肾气密切相关，然在治疗女子月经病方面却鲜有从补肾论治者，至明代张景岳等人建立了温补命门学派，创立了一系列阴阳双补的方剂之后，此番情景才有了所变化。著名女科名家傅青主在《傅青主女科》中用补肾阴法治疗女子血崩，并言“妇人有一时血崩……然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能痊愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”方中重用熟地一两为君药以补肾阴，以白术黄芪人参补气以达固本止崩之效，虽以熟地为君药，但处方中补气之药仍占主导地位。至中西医汇通学派张锡纯组固冲汤，其方组方原则与傅青主基本相同，只是用药有所差异，以山萸肉替代熟地滋补肾阴，使其收敛止血之效更速。
沈绍功调肾法
沈教授认为：肾脏属于下焦，在五脏六腑中只有肾脏有双性，既阴又阳，既水又火，是人体生命活动的原动力，脏腑的生理活动包括脾土的运化，全靠肾气的蒸化。肾阴不足影响“肾藏精”的功能，使生长发育、生殖繁育失调，缺乏物质基础；肾阳衰弱影响“肾为气根”的功能，使脾土的运化，人体的热能下降，缺乏生命动力。而在健脾与补肾之争议上，沈教授强调健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳。而补气养血之品多性温有热性上炎之虑易导致口干咽燥鼻衄烦躁等，且补脾之药多腻有碍胃致脾胃不运之弊，因此健脾不如补肾更为安全有效。
单元组合辨证分类法在更年期综合征中的应用
沈教授提倡辨证精确，并在多年的临床经验中创立了单元组合辨证分类法。以舌脉为金指标，四证五位八邪辨证。
心-肾失调
症见：烘热、汗出、心烦、失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软、下肢无力，大便秘结，小便黄或频，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。
分析：女子七七肾衰天癸竭后，出现以肾阴衰少，阴虚火旺之象，下焦肾阴亏损导致肾水不能济心出现心烦、心悸、失眠、焦虑等心火旺之症状。此证型的辨证关键在于，主症烘热汗出，腰膝酸软、下肢无力定位肾，为肾虚型；心烦失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘定位在心，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑可定为心实火证。
治法：滋肾养阴，清心火安神。
基础方：枸杞10g，生地10g，黄精10g，菊花10g，生杜仲15g，桑寄生15g，香附10g，鸡血藤30g，知母10g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，泽兰15g，冬瓜皮30g。
脾-肾失调
症见：烘热汗出，汗出与恶寒交替频作，口干舌燥，脘腹作胀，腰膝酸软，腰部以下发冷，大便溏。舌白润，脉沉。
分析：此证多由早期素有脾肾阳虚者，或因滋阴清热药物服用较多，损伤阳气导致，定位脾肾。
治法：清上温下。
基础方：知母10g，黄柏10g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。
肺-肾失调
症见：潮热汗出，背冷恶风，头项强痛，手足心热，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉弦数。
治法：调和营卫，滋阴降火。
基础方：桂枝10g，赤芍10g，葛根15g，知母10g，生地10g，当归10g，补骨脂10g，蛇床子10g，泽兰10g，续断10g，丹参30g。
典型病案
患者女，2013年10月20日初诊，56岁，绝经年龄50周岁。主诉烘热汗出，伴随心烦易怒夜间噩梦纷扰，头部常年胀痛不适，胃部胀满，口黏纳差，大便溏。检查：舌淡苔白腻，脉沉数。
诊断：绝经前后诸症（脾-肾失调症）。
治法：温补肾阳，上清浮火。
处方：知母5g，黄柏5g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。上方每日1剂，水煎服，分2次服用。连服7服后，潮热汗出减轻，仍噩梦纷扰头部胀痛不适。加生龙骨30g，生牡蛎30g，再服7服，复诊诉头痛已愈，夜间噩梦大减，偶有心烦手心发热，改方为杞菊地黄丸加良附丸，再服7服，未再复诊。
按：本案先以二仙汤温补肾阳，上清虚热，考虑患者脾胃中虚，故加入高良姜、香附以暖胃，浮阳不降加入生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳且收止汗之功，故头痛、睡眠皆得改善，后阳气已复，阴虚之象显，故换为滋肾阴方杞菊地黄丸以收功。
结语
综上所述，沈绍功教授对更年期综合征的论治是建立在肾虚为本的病机上的，总的治疗大法以调整肾阴肾阳，在补肾阴的同时，配伍补肾阳之药，以增补肾阴之力；在补肾阳的同时配伍补肾阴之药以增补肾阳之力。并用单元组合，辨证进行临床操作，以舌脉为金指标，配气血阴阳、五脏、八邪定位辨证，更有利于临床诊治。（李丹 山东省淄博市中西医医院）
崩漏是中医妇科常见的月经周期、经期、出血量严重紊乱的月经病，如果是经血非时暴下不止称为崩中几天淋漓不止称为漏下。时而大量出血，时而淋漓少量不止，这种经血暴崩与漏相互转化常称为崩漏下血。此病首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说：“妇人有漏下者。”隋朝巢元方在其《诸病源候论》中分别述及：“漏下候、崩中候、崩中漏下候”。并明确的阐述曰：“忽然暴下，谓之崩中。”“淋漓不断，谓之漏下。”本病要与一般的月经不调、早孕后的子宫外孕、胎漏、产后出血、癓瘕等器质性病变出血相鉴别。
崩漏下血的病因较为复杂，病情也多变，所以必须在认真辨证的情况下应对治疗。绝不可一见到出现出血就一味去止血。应先查出血的病因，辨其出血的时间、量、色、质的不同改变。参考全身症状及脉象、舌质、舌苔的变化。本病多见有实热证、虚热证、肾阴虚证、肾阳虚证、脾气虚证、肝气郁证、血瘀证，前五种在治疗病源的同时，可以配合止血的炭类药，后两种如再配用杜仲炭、艾炭等炭类药去止血，会适得其反，反而会使瘀血更甚，形成瘀血不能去，出血不止，新血不生的败局。
典型案例一
秦某，女，22岁。2012年6月30日就诊。诉漏血不止3个月。在英国多年，3个月前回国后，可能是环境的改变，经期参加文化考试，压力过大所致，中西药治疗未效。诊时仍然漏血不止，时多时少，近2天来血量少，但有少量血块，血色暗黄色，小腹隐隐作痛，时有腰痛、头晕、气短、手足凉、大便干。舌苔薄白，脉细缓无力。
诊断：（肾气亏虚，冲任失养，瘀血内停型）崩漏。
治则：补肾益冲任，祛瘀而止血。
处方：川断20g，寄生20g，杜仲炭20g，当归15g，川芎15g，菟丝子20g，肉苁蓉12g，太子参15g，白芍15g，熟地30g，香附12g，桃仁12g，山药20g，莲子肉20g，水煎服，日1服，7服。
2012年7月8日：药后漏血未止，已无血块，血色变红。他症明显减轻，以前方去桃仁，加黄芪15g，7服。
2012年7月16日：服上药3服后止血，再以前方7服。
2012年7月23日：药后各症消除，血止。再以前方7服，隔日1服。
典型案例二
胡某，女，48岁，山东省齐河县居民，2011年8月18日就诊。诉漏血月余，因工作劳累，加之生气着急，情绪不畅而致，某医院要求对其进行刮宫术治疗，本人拒绝，但应用中西药治疗未效。诊时漏血不止，近2天来有增无减，血色暗黑，有血块，少腹胀痛，时有连及两胁胀痛，腰背痛，周身无力，头痛以头顶及后项痛重，时有头晕，饮食正常，二便正常。近半年来月经一直后期、推后10~18天，行经3~7天。舌质淡苔薄白，脉弦。
诊断：（肝郁脾虚，气滞血瘀型）崩漏。
治则：疏肝活血，调经止血。
处方：香附12g，枳壳12g，柴胡12g，当归15g，白芍12g，川芎15g，茯苓15g，白术15g，红花12g，郁金12g，续断20g，桑寄生20g，菟丝子20g，水煎服，日1剂，4服。
2011年8月21日：患者来电话说：“服药3剂，漏血不但没有减少，反而出血更多，是不是药不对症。”我说：“这是正常现象，这是解除瘀血内停的办法，瘀血不除去，血流不会停止，不必害怕，继服3服没问题。”
2011年8月24日：药后漏血量减少，血块有减，他症依然，再以前方加炒杜仲15g，熟地30g，7服。
2011年9月4日：药后血块无，漏血明显减少，其他症状减轻，再以前方去红花、郁金，加太子参15g，继服10服。
2011年9月15日：服上药6服后，血已完全停止，其他症状明显减轻，但仍腰背痛明显。舌质淡苔薄白，脉弦，嘱再以逍遥丸、右归丸善后治疗。
体会
崩漏属于西医学的功能性子宫出血，多以止血药或子宫刮宫术治疗。中医辨证认为，瘀血内阻所致崩漏下血多见，其主症即是下血兼有血块或腹痛，血块多是瘀血重，血块少是瘀血少。
瘀血内阻所致崩漏下血，一定要诊其瘀血产生的原因，肝气阻而致瘀血，多见有腹痛，必有腹胀呈胀痛。感寒所致瘀血，多见有腹痛较重，得热则痛减。肾阳亏虚，冲任虚寒，气血不固而致瘀，多见腰酸背痛，周身畏寒。肝气郁滞所致，用疏肝理气药，感寒者则用温经药，肾阳亏虚者则以补益肾阳。以上类型如应用大量止血药，只是治标不治本，或致出血会更增多。
有瘀血所致的崩漏下血，万不可应用补气药，如人参、黄芪之类，更不可应用炭类止血药，如杜仲炭、地榆炭、侧柏炭等。用之漏血不会停止，反会使漏血加重。
崩漏失血过多或是有大量失血而出现极度血虚者，要取“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的治疗方法，可急用独参汤或人参、黄芪共用急服。
崩漏下血患者，及兼有肾精亏虚而出现先天无摄纳之能，如治疗恰当血止后即以补肾固精，不然还会再次崩漏。因精血同源，补肾精即益血，达到固血之目的。
案一可见，下血不止的原因有二，一为肾气亏虚，二为瘀血内停，所以方中除补肾的川断、寄生、炒杜仲、肉苁蓉、另以四物汤补血、太子参、山药、莲子肉补脾以外，就是应用了桃仁、川芎、香附活血化瘀。方中并未应用炭类止血，同样本固标祛而血止。
案二可见，此漏血不止是属肝郁脾虚，气滞血瘀所致，所以主以疏肝的柴胡疏肝散配合活血化瘀的红花、郁金，方中也没有应用大量的止血药，同样病祛血止。从以上两病例来看瘀血致漏血不止，瘀血不去，血流不止，欲止血，必祛瘀。（王玉生 山东省德州市中医院 邱奕霏 北京市弘医堂）
归脾汤加减治疗崩漏
崩漏的病名最早见于《素问·阴阳别论》，曰：“阴虚阳搏谓之崩”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出“漏下”之名。金元时期李东垣在《兰室秘藏》论崩漏主脾肾之虚，肾水阴虚，不能镇受胞络相火，故血走而崩也。”《傅青主女科》指出“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，创立“固本止崩汤”和“逐瘀止血汤”。
贾某，女，17岁，未婚，学生。2019年2月1日初诊。主诉阴道不规则流血20余天。在当地医院门诊检查，血HCG（绒毛膜促性腺激素）及子宫附件彩超均未见异常，今日来中医科求治。症见：阴道不规则流血20余天，月经量适中，色红，无血块，倦怠乏力，语声低微，口苦、口干，怕冷，饮食尚可，睡眠欠佳，多梦，小便略黄，大便成形，日1次。查体：神志清楚，形体偏瘦，面色萎黄，舌质红，苔薄黄，右脉沉细，左脉沉弱。
中医诊断：崩漏（心脾两虚证）。
中医治法：健脾益气，养心安神，佐以止血。治疗以归脾汤加减。
处方：黄芪30克，党参15克，白术15克，当归5克，茯苓15克，远志10克，炒枣仁10克，木香7克，棕榈炭20克，地榆炭20克，血余炭20克，淡竹叶10克，甘草5克，5剂。水冲取汁100毫升，日2次冲服。
二诊：患者服药4天后阴道流血量明显减少，第5日将净。倦怠乏力、语声低微减轻，口苦、口干、怕冷均明显好转，饮食尚可，睡眠改善，小便略黄，大便成形，日1次。舌质红，苔薄白，右脉沉细，左脉沉弱较前有力。去上方棕榈炭、地榆炭、血余炭，继服一周。
一周后电话随访，患者月经干净，无其他不适。嘱其注意休息，避免过度劳累。
按：该患者是由于学习压力大，思虑过度，劳伤心脾，导致脾气亏虚，心失所养，出现脾失健运，统摄无权，血海不固，月事淋漓不尽，而发漏下。处方归脾汤补脾益气以摄血。方中黄芪、党参、白术、甘草补脾益气，固本摄血；当归补血养心；茯苓、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，防止补益气血的药物滋腻碍胃；棕榈炭、地榆炭、血余炭具有收敛止血；淡竹叶泻火利尿。（臧大伟 吉林省妇幼保健院）
何成瑶治疗崩漏验案两则
摘自2023-2-8中国中医药报
周微 何秀秀 潘潘璠 贵州中医药大学 马卫东 贵州中医药大学第二附属医院
国医大师何成瑶系贵州中医药大学第二附属医院主任医师、教授。她长期从事中西医结合妇产科，尤擅长以中西医结合、中医为主对崩漏病进行论治，形成了自己的专长、优势和特色。笔者通过跟随何成瑶学习，受益良多，在此分享崩漏病的临床验案2则。
医案一
孔某，女，15岁，否认性生活史。2017年1月15日来诊。末次月经（Lmp）：2017年1月14日。诉月经量多3月。平素月经周期紊乱，近3月来月经量多如注，甚则淋漓不尽，血色淡红，质稀，平素手足冰冷，恶寒。舌淡暗，苔薄白，脉细弦。
诊断：（肾阳虚型）崩漏病（西医称为异常子宫出血）。
治则：温肾益气，固冲止血。
药用妇科调经1号方加减：鹿角霜12g，巴戟天12g，枸杞12g，杜仲12g，菟丝子15g，阿胶12g，熟地10g，当归10g，覆盆子12g，党参15g，白术10g，黄芩10g，桔梗10g，砂仁6g，大枣6g，麦冬12g，白芍10g，五味子10g，甘草6g。加小茴香10g，肉桂10g。每日水煎服1服，连服5服。
1月20日二诊：患者服上药后，阴道出血明显减少，经色淡红，质稀，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。继续服用妇科调经1号方。每日水煎服1服，连服3服。
随访：3月后随访，患者称经以上治疗后，月经30天一至，经量较前减少，色质正常，无血块，无腹痛。
按
崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血。主要的病因有虚、瘀、热，三者可单独或复合成因，又互为因果，其主要病机是冲任不固，不能制约经血。表现在子宫的藏泄无度。本例患者15岁，经乱无期，经量多或淋漓不尽，平素手足冰冷，恶寒，证属肾阳虚型。肾为水火之脏，阴阳互根，元阳不足当以水中求之。
医案二
张某，年龄52岁，孕产史G3P2，现采用工具避孕。2017年8月14日来诊。Lmp：2017年7月17日。诉阴道流血27天。现每天仍有少量阴道流血，色淡红，二便调。舌淡，苔薄白，脉细数。既往月经：7/30天，量中，色红，块少，无经行腹痛。舌淡紫，苔白，脉细弦。
诊断：（肾虚血瘀型）崩漏病（西医称为异常子宫出血）。
治则：补肾化瘀止血。
药用妇科调经4号方：仙茅10g，仙灵脾15g，当归10g，川芎10g，巴戟12g，鹿角霜12g，枣皮12g，二地各10g，山药12g，茯苓10g，泽泻12g，牛膝12g，丹参15g，桃仁10g，金樱子15g，麦冬12g，五味子10g，远志10g，知母10g，黄柏10g，枳壳10g，甘草6g，加炒蒲黄10g（另包），荆芥炭15g，补骨脂15g，龙牡各15g，白蒺藜15g。每日水煎服1服，连服7服。
中成药：妇乐片2.5g，口服1天2次，定坤丹7g，口服1天2次，各3盒。
8月21日二诊：中药已服完，阴道出血未止，偶感头晕，乏力，纳眠差，舌淡紫，脉虚细。治则：益气健脾止血为主。药用妇科调经3号方：黄芪15g，党参15g，白术10g，升麻10g，女贞子12g，旱莲草12g，茜草12g，益母草30g，金樱子15g，乌贼骨15g，白芍10g，麦冬12g，五味子10g，艾叶炭15g，炒栀子15g，乌药12g，生地炭15g，甘草6g，加炒蒲黄10g（另包），荆芥炭15g，补骨脂15g，龙牡各15g，地榆炭15g，公英15g，仙灵脾15g，当归10g，川芎10g，酸枣仁15g。每日水煎服1服，连服7服。嘱继服中成药妇乐片、定坤丹。
8月28日三诊：上药均服完，阴道血已止3天，但仍感疲乏无力，眠差，舌淡紫，脉细。药用妇科调经4号方加用补骨脂15g，龙牡各15g，白蒺藜15g，百合15g，酸枣仁15g，柴胡10g，蛇床子15g。每日水煎服1服，连服7服。
9月18日四诊：诉昨日月经来潮，量中，色红，有少许血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。舌淡，脉细。药用妇科调经4号方加用鸡血藤15g，三棱15g，莪术15g。每日水煎服1服，连服7服。
10月23日五诊：诉经净2日，此次行经5天，量中，色红，无血块，无腹痛，精神纳眠可，二便调。舌淡红，脉弦细。药用妇科调经4号方加用鸡血藤15g。每日水煎服1服，连服7服。
按
何成瑶强调了本病属月经周期、经期、经量的严重紊乱。本病的治疗首先分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用，“塞流”“澄源”“复旧”三法。更年期的崩漏治疗主要为排除子宫内膜的恶变，重在健脾养血善其后。
本案在治疗时谨守肾虚血瘀、冲任失固的病机。肾失封藏，冲任失调，阴血不能内守，加之瘀血阻滞，新血不能归经，故经漏不止。治之当补肾化瘀止漏，故选调4方加味。此方由二仙汤、四物汤加减变化而来，如仙茅、仙灵脾、巴戟、鹿角霜补肾阳，知母、黄柏、麦冬、五味子滋肾阴，当归、地黄、川芎养血活血，加重补肾治本，远志安神。另加炒蒲黄、荆芥炭止血，补骨脂补肾，龙骨、牡蛎收敛固涩，白蒺藜清肝凉血。二诊时，血不止，出血时间长，气随血脱，感头晕、乏力，心神失养，则眠差。以治标为主，益气止血，选调3方加味，黄芪、党参、白术、升麻大补元气，升阳固本。女贞子、旱莲草补肝肾，益冲任，麦冬、五味子滋阴，茜草、益母草、金樱子、乌贼骨、艾叶炭、炒栀子、生地炭化瘀止血，同一诊加用蒲黄、荆芥炭，以达止血之效。经治后患者血止。三诊至五诊，治本为主，补肾调经，故以调4方加味，巩固疗效以善后，调整月经周期。
闭经是临床常见的妇科病之一。在湖北中医药大学陈国权教授所接诊的病证中妇科病约占40%。肝阴肝血亏虚是闭经的常见病因。肝藏血，可以有规律地调控血量。“人卧血归于肝”（《素问·五藏生成篇》）是对肝调控血量功效的描述。肝阴肝血亏虚，则疏泄功能紊乱，气机不通，可见多种多样的临床症状。
49岁的朱某来诊时即诉自从3个多月前闭经后，出现全身乏力、晨起左手指发胀、头蒙、耳鸣、背紧、咽喉不利、嗜睡、梦多、腰酸、口干饮多、胃脘胀满、大便秘结等症状。此均为肝主疏泄的功能出现问题后，引发全身气机不畅并影响他脏，才出现种种症状。朱某脉细、舌红、苔薄黄又呈现出阴虚有热之象。陈国权教授判断此属肝肾阴虚，脾虚络阻，治宜养阴理气，补脾活络，处方一贯煎合酸枣仁汤加味。
处方：生地15克，当归10克，川楝子8克，北沙参10克，麦冬10克，枸杞子15克，炒酸枣仁20克，川芎10克，知母10克，茯苓20克，炙甘草8克，白术10克，焦山楂20克，制何首乌20克，炙远志8克，延胡索10克，郁金10克，槟榔10克，泽泻20克，蒲公英15克。10剂。
一贯煎合酸枣仁汤加制何首乌大补肝之阴血，退虚热；用蒲公英、泽泻清除因气机阻滞所生之少量实热以固护阴液。用白术、焦山楂、槟榔燥湿和胃，延胡索、郁金以行血中之气。用炙远志改善朱某的睡眠问题。全方治肝为主，兼治心、肺、脾、胃、肾，五脏一腑同调，故复诊时月经虽未来潮，但嗜睡、多梦、手指发胀消失，口干减轻，大便调畅，为月经的来潮铺平了道路。陈国权在二诊时针对朱某新出现的呃逆、自汗、腰酸疼症状，在一诊处方上加法半夏一味降逆和胃。朱某在三诊时自述“月经来”“全身异常轻松”。但亦诉月经来潮前突发了头顶痛，继之全身剧痛的症状，陈国权认为此乃正邪交争于足厥阴肝经的缘故。
需指出的是，朱某有嗜睡症，为何还要用《金匮要略·血痹虚劳病》治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤？读过《金匮要略》的人都知道，肾气丸既可以治疗小便不利，也可以治疗小便过多。这是因为肾气丸有双向调节的功效。同理，酸枣仁汤也有此功效，但使用前提是，患者必须有肝阴肝血亏虚的基本病机。（张勇 武汉市武昌陈国权中医内科诊所）
谢文英教授，1985年12月毕业于河南中医学院，大学毕业后讲授多门中医主要课程：《中医各家学说》《中医基础理论》《中医诊断学》《中医误诊学》《女性健康与调理》。任河南省第八批中医诊断重点学科带头人及学术带头人。一直从事中医教学、科研、临床等工作，尤其是治疗中医慢性杂症效果突出。
谢文英教授认为甲状腺功能减退伴月经后期（简称为甲减伴月经后期）的病因，关键在于阳气虚衰。其以肾阳虚为根本，或兼心阳虚衰，或脾肾阳气不足，无力运化水湿，同时由于甲状腺所在部位恰在肝经循行所过之处，故甲状腺功能又与肝有着密切的关系；肝主疏泄，如情志不畅，肝失条达则可引发甲状腺功能失常，因此肝郁贯穿该病的全过程。
袁某，女，40岁，2019年6月24日初诊：诉面部、腿部发胀不适1月余，加重半月。面部、腿部发胀，脱发严重，平素月经量少，月经后期4个月，纳差，舌淡白。患者诉半月前因与家人生气后，所述诸症状加重，遂前去医院检查。结果：甲功五项检查示游离三碘甲腺原氨酸低于正常值；游离甲状腺素明显低于正常值；促甲状腺素明显高于正常值；甲状腺球蛋白抗体高于正常值627倍；甲状腺过氧化物酶抗体高于正常值60倍。
诊断：瘿病（甲减）。月经后期。
治则：疏肝理气，祛风通络。
处方：柴胡6g，制首乌12g，当归10g，丹参10g，桑白皮10g，桂枝颗粒6g，全虫10g，山甲粉6g，蜈蚣3g，党参20g，炒枳壳10g，甘草6g。6剂，除桂枝颗粒外其余药物煎服，日1剂分2次服。方中桂枝不宜久煎，故用颗粒剂，服药时直接冲服。
2019年7月1日到8月5日二诊：患者面胀手紧较前减轻，皮肤瘙痒10天余，大便每日2次。中药以祛风清热、软坚散结通络为主。处方：红参20g，炒枳壳10g，夏枯草30g，全虫10g，山甲粉6g(另包)，菊花20g，桂枝颗粒9g，茯苓20g，炒白术20g，淡豆豉15g，甘草10g，白鲜皮15g，葛根15g。20剂，水煎服，日1剂分2次服，山甲粉、桂枝颗粒另兑服。
2019年8月25日三诊：经过20多天的治疗，患者面胀手紧明显减轻，皮肤瘙痒较前减轻，月经量少。中药以祛风养血、软坚散结通络为主。处方：红参20g，炒枳壳10g，夏枯草30g，全虫10g，山甲粉6g（另包），白鲜皮15g，蝉蜕10g，茯苓30g，炒白术20g，淡豆豉15g，甘草6g，川断20g。20剂，水煎服，山甲粉另兑服。
2019年10月21日四诊：从门诊治疗至今已40余天，患者复查甲功：游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素，促甲状腺素略高。检查结果较初诊时显著改善，且患者症状明显减轻，但仍掉发，大便日1次，中药以补气养血、健脾益肾为主。处方：人参20g，炒枳壳10g，夏枯草30g，甘草6g，山甲6g，黄连颗粒5g，炒白术20g，茯苓30g，桂圆10g，黄芪30g，萸肉20g，草豆蔻10g，侧柏叶10g，阿胶粉6g。
2019年12月23日五诊：又经两个月的治疗，患者月经量可，脱发已不明显，大便日1次。甲功检查：游离三碘甲腺原氨酸，游离甲状腺素和促甲状腺素已基本正常。中药继服，补气养血、健脾益肾为主，巩固疗效。
按：由于本病病因的关键在于阳气虚衰，以肾阳为根本，或兼心阳虚衰，或脾肾阳气不足，无力运化水湿，同时由于甲状腺所在部位恰在肝经循行所过之处，故甲状腺功能又与肝有着密切的关系。肝主疏泄，如情志不畅，肝失条达则可引发甲状腺功能失常，因此肝郁贯穿该病的全过程，由于病位涉及肝心脾肾，故谢教授临床治疗以疏肝理气、温阳利水、养血滋阴通络为主。该患者就诊时，面部四肢肿胀为主诉，经辨证后为脾肾阳虚证，故方中用桂枝、甘草以助阳利水；茯苓、白术健脾利水；生气后诸症加重，辨其与情志相关，加柴胡、山甲、夏枯草疏理肝气、散结；当归、女贞子、制首乌入肝肾经，益肾养血乌发；酸枣仁、龙眼肉，以养心安神益智；后续治疗随其刻下症而加减。
纵观整个诊疗过程，前期以疏肝理气、软坚散结为主，后期以补气养血、散结通络为主，在治疗过程中根据其症状或兼清热，或兼祛风，或兼利水等。总之要抓住病机，对症治之，使脏腑气血协调，阴阳平和，则疾病得愈。（牛贺 河南中医药大学）
摘自2024-11-13中国中医药报
本报记者 徐尤佳
专家简介
赵宏利，浙江省杭州市中医院中医妇科主任，医学博士，硕士生导师，杭州市名中医，第四批全国中医临床优秀人才，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，何氏妇科流派第五代主要传承人；兼任中国民族医药学会睡眠分会副会长，中华中医药学会妇科分会常务委员、男科分会常务委员、生殖分会委员，世界中联优生优育专业委员会常务理事、妇科专业委员会理事，浙江省中医药学会妇科分会副主任委员，浙江省中西医结合学会男科分会委员，浙江省妇幼健康协会更年期医学专业委员会常务委员，杭州市中医药协会妇科分会副主任委员。深研中医经典，长于六经辨证，擅长用中医药诊治不孕不育、反复流产等疑难疾病。
“赵主任，我的宝宝已经3个多月了，身体健康，我们全家来看看您！”最近，在浙江省杭州市中医院中医妇科主任赵宏利的诊室里，新手妈妈孟女士（化名）带着宝宝，拿着锦旗来表达对赵宏利的谢意。
3次胎停清宫 2年备孕未果
孟女生婚前一直努力奋斗事业，在公司被称为“拼命三娘”，常常熬夜通宵加班。“年轻的时候加班一点都不嫌累，精神好，每年体检也没啥问题。”她说。
37岁的孟女士新婚后就和丈夫积极备孕。哪知刚开始备孕，月经周期就不准了，原本30天一次的月经逐渐提前，时时不规律。婚后2年，孟女士经历了3次胎停和清宫。几次手术后，月经量日渐减少，周期不断提前。起先，孟女士没有在意，直到月经周期缩短至23天，她才意识到身体出了问题。
孟女士前往医院抽血检查后，发现抗苗勒氏管（AMH）只有0.4ng/ml，并且超声检查提示有宫腔粘连。难孕的双重打击让孟女士如遭晴天霹雳。之后，她辗转多家医院，尝试2次宫腔镜手术，但依旧未能怀孕。孟女士情绪愈加焦虑，出现失眠易怒，月经周期也更不规律，AMH更是一度降至0.1ng/ml。
试试中医调理 夫妻俩重燃希望
“我听朋友说，中药调理卵巢功能效果很好，宫腔粘连手术配合中药也能让身体恢复更好，她们推荐去杭州市中医院中医妇科调理，要不你也试试？”闺蜜的一番话让孟女士重燃希望。
赵宏利接诊孟女士夫妇后，先用语言宽慰疏导，帮助他们恢复备孕的信心，又进行了望闻问切、辨证施治，让夫妻俩共同调理。
经过治疗，孟女士的月经逐渐规律，复查AMH也上升到1.1ng/ml。期间，赵宏利还为她做了宫腔镜下宫腔粘连松解术，手术前后配合中医药治疗，孟女士的内膜厚度明显改善，月经量也明显增加。经过4个月的精心治疗，孟女士成功受孕。又经过中医药保胎护航，她终于顺利诞下健康的宝宝。
不孕患者越来越多 关键要看卵巢机能
由于晚婚晚育趋势、工作压力增大、生活不规律等因素，近年来备孕人群的生育力不断下降，不孕症的发病率也越来越高。“我每次半天门诊要看50多位患者，其中大约70%是不孕症，而且这个比例还在不断提高。”赵宏利说。
赵宏利介绍，女性生育能力的关键是卵巢储备功能。女性在进入育龄期后，随着年龄增长，卵巢储备功能逐年下降，尤其超过35岁以后，下降尤为明显。卵巢储备功能减退是指卵巢内卵母细胞的数量减少或质量下降，这种情况会造成生育能力降低，患者可能提早出现一系列围绝经期症状，若不及时干预，可发展为卵巢早衰。此外，多次流产手术对子宫内膜有较大损伤，同样也会导致生育能力下降。
赵宏利表示，像孟女士这样的高龄备孕人群，其实还存在许多风险：一是不孕率增加。随着女性年龄的增加，除了卵巢储备功能逐渐不足外，还可能有一些妇科疾病的影响，如盆腔炎、附件炎、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。
二是不良妊娠发生率升高。闯过了备孕关的高龄女性，可能又出现胚胎质量问题，发生胎儿畸形、流产或早产的概率明显升高。
三是怀孕后妊娠期合并症增加。高龄妊娠除了对胎儿有危害，孕妈妈自身也会因为年龄问题易发生多种妊娠合并症，如妊娠期高血压、糖尿病等，给妊娠结局带来不良影响。
如何保护卵巢 中医专家支招
卵巢储备功能与年龄密切相关，因此应积极鼓励女性适龄婚育，养成健康的生活方式。目前卵巢功能减退从医学上没有直接、有效的解决办法，所以预防显得更为重要。
赵宏利建议：确诊卵巢功能衰退的女性可以在专业医生的指导下适量吃些含有天然雌激素的食物，如蜂王浆、哈士蟆等，但是具体吃多少、怎么吃，需要医生进行判断，否则过犹不及。又比如含有植物雌激素的豆浆，女性也可以在医生指导下适量食用。“如果每周周末在家时磨两杯豆浆喝喝，平时不喝，那是可以的。但有的患者听到喝豆浆对自己有好处，就一天喝好几杯，这样肯定是不合适的。”赵宏利说。
另外，按照中医五色入五脏的理论，黑色食物有养肾补肾的功效。卵巢功能不足的女性平时也可以适当多吃些黑色的药食两用之品，如黑米、黑豆、黑芝麻、黑枸杞、黑枣、黑木耳等。
赵宏利指出，除了注意膳食平衡和适当食补，平时还要学会管理情绪，保持良好心态，规律生活作息，适当锻炼，控制体重，避免熬夜、久坐、吸烟等不良习惯；可以适当补充钙剂、维生素D及抗氧化剂；科学避孕，避免不必要的手术操作，尽量减少医源性卵巢储备功能减退的发生。
2003.9-2004.2跟师学习体会
沈绍功教授痛症的辨证论治经验
韩学杰
我的导师沈绍功教授从事中医临床40余年，为全国第三批名老中医，本人跟师学习10余年，耳濡目染其临诊过程，每试必验，故将其痛证治疗经验总结，以飧读者。是我们的治病多元化，多样化。
痛症首见于《黄帝内经》，素问有“举痛论”提出“五脏卒痛”，其病机是“寒气入经”，气不通，所谓“不通则痛”。其治常用“活血通络”，“芳香温通”，以求“通则不痛”。针灸镇痛亦首见于《黄帝内经》，《灵枢·经筋篇》提出“以痛为输”。现从临床出发，采取针药并用的方法，对中医镇痛的思路、治则、方药、取穴、手法诸方面介绍恩师的体会，供同道参考。
中医镇痛始于《内经》“举痛论”分辨寒热虚实，详于《金匮》、《伤寒》，既有证候分类，又作分证论治，仲景创建的附子粳米汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大乌头煎、小建中汤、芍药甘草汤以及通脉四逆汤等均为效方，到隋代《诸病源候论》提出“久痛属虚”；明代《医学传真》提出“通则不痛”；清代《临证指南医案》提出“久痛入络”均有启迪作用。中医镇痛疗效肯定，针药并用更显优势。
一.根据疼痛性质分为虚实二类
1.虚证疼痛
隐痛—以虚证多见，分气虚和阴虚2类。气虚隐痛伴气短乏力，苔白质淡，脉象细弱。由于气帅虚衰，鼓动不足，血运缓慢而不通则痛。治当补益中焦脾气，兼顾血运。主药：生芪、炒白术、云苓、陈皮、赤白芍、炙甘草;取穴：足三里、血海。阴虚隐痛伴五心烦热，苔净质红，脉象细数。由于营阴亏损，血行贫乏而不通则痛。治当补益下焦肾水，兼滋营阴。主药：生地、黄精、山药、泽兰、川栋子、元胡。取穴：三阴交、太溪。
2.实证疼痛
胀痛—以实证多见，分肝郁、痰浊、食阻3类。肝郁胀痛兼见胁满太息，苔黄质红，脉象弦紧。由于肝气郁结，气滞血瘀而不通则痛。治宜疏肝开郁为先。主药：肝郁：柴胡、香附、丹皮、川芎。取穴：阳陵泉、支沟。痰浊胀痛兼见口粘憋闷，苔腻脉滑。由于痰浊内阻，气机不畅而不通则痛。治宜化痰降浊为先。主药：竹茹、枳壳、云苓、陈皮、菖蒲、都金。取穴：中脘、丰隆。食阻胀痛兼见纳呆嗳腐，苔厚脉滑。由于食阻中焦，运化不畅而不通则痛。治宜消导畅中为先。主药：木焦山楂、焦神曲、鸡内金、木香、陈皮、连翘。取穴：建里、公孙。
刺痛—以瘀血多见。兼有全身血瘀证，如紫绀，毛发干枯，肌肤甲错及离经溢血证，血紫有块，舌紫斑，脉细涩。治当活血化瘀，通则不痛。主药：丹参、当归、赤芍、郁金、地龙、水蛭。取穴：膈腧、三阴交。绞痛—除气滞血瘀外，还在寒凝中诱发，此时痛而喜暖畏寒，面色
二.根据疼痛部位分为七类.
1.
头痛—分风邪、肝阳、痰蒙和气虚4类。风邪头痛以全头胀痛为显，伴发热，咳痰，咽痛骨楚。分为风寒（苔薄白，脉浮紧）。祛风散寒，主药：荆芥穗、防风、川芎、白芷、桂枝、白芍、细辛。取穴风池、外关、合谷、太阳。厥阴痛加四神聪、中郄；少阳痛加率谷、地机、太冲；阳明痛加印堂、梁丘；太阳痛加天柱；风热（苔薄黄，脉浮数）。祛风清热，主药：连翘、菊花、薄荷、蝉衣、桑白皮、葛根；肝阳头痛以两颞跳痛为显，伴胁满易怒，口苦尿黄，苔薄黄舌质红，脉弦细数。治重平肝潜阳，主药：天麻、菊花、草决明、珍珠母、生石决明、栀子、川楝子。取穴太冲、太阳，用泻法；痰蒙头痛以头顶重痛为显，伴胸憋形胖，口粘纳呆，苔黄腻，脉弦滑。治重豁痰开窍，主药：胆星、天竺黄、川芎、莱菔子、菖蒲、郁金、枳壳、生苡仁、车前草；取穴百会、丰隆。气虚头痛以全头空痛为显，伴气短乏力，苔薄白舌质淡，脉细弱。治重升清降浊，主药：党参、黄精、升麻、当归、玄胡、葛根。取穴四神聪、足三里，用补法。
2.风热目痛
目痛—以肝火多见，兼有口苦目赤，尿深便秘，易怒心烦，苔黄质红，脉象弦数。治当清肝泻火，主药：夏枯草、生栀子、草决明、野菊花、制军、车前草。取穴攒竹、行间，用泻法或耳尖放血。
3.虚实齿痛
齿痛—分胃火和肾虚2类。胃火齿痛，痛剧龈肿，伴消谷善饥，口干引饮，苔薄黄，舌质红，脉弦滑。治当清胃泻火，主药：生石膏、知母、生苡仁、升麻、川牛膝；取穴二间、内庭，用泻法。。肾虚齿痛，隐隐作痛，伴耳鸣腰痠，苔薄黄，质淡红，脉沉细。治应滋肾降火，主药：生地10g、黄柏10g、玄参10g、怀牛膝15g、丹皮10g、徐长卿10g。取穴合谷、太溪，用补法。
4.巧辨咽痛
咽喉痛—分风热、虚火2类：风热咽痛，肿痛明显，喉有物梗，影响吞咽，甚则寒热交作，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，主药：连翘、金银花、生甘草、蝉衣、僵蚕、露蜂房、野菊花、苏梗；取穴少商、商阳放血，泻风池、上廉泉；虚火咽痛，隐痛为主，朝轻暮重，五心烦热，腰痠失眠，苔净质红，脉象细数。治宜滋阴降火，主药：生地、麦冬、黄连、肉桂、马勃。取穴劳宫、上廉泉用泻法，复溜用补法。
5.胁痛论治
胸胁痛—分胸阳、肝郁2类：胸阳痹阻，痛而寒凝，遇冷加重，时有彻背，四肢不温，苔白质淡，脉弦细而迟。治当温通胸阳，主药：生芪、桂枝、全瓜蒌、薤白、川芎、香附；取穴内关、膻中，用温针法；肝气郁结，痛而气滞，恼怒发作，流窜不定，心烦嗳气，苔黄质红，脉象弦紧。治当疏泄肝郁，主药：柴胡、枳壳、赤白芍各、川楝子、玄胡、金钱草、丹皮。取穴期门、太冲，用泻法。
6.
脘腹痛—分寒积、气滞、痰食、中虚4类：寒积痛系脾胃素寒，复感寒邪或咨食生冷，以致脾阳不振，寒凝不运而绵绵作痛，得温则减，食少喜热，苔薄白，脉弦迟。治当温通散寒，主药：高良姜、香附、乌药、木香、蔻仁、小茴香、云南白药冲；取穴太白，用补法，灸神阙、中脘。气滞痛系肝气横逆，气机不舒而胀痛时作，郁怒加重，痛引两胁，食少吞酸，苔薄腻，脉弦紧。治当疏肝和胃，主药：柴胡、枳壳、炒橘核、青皮、川楝子、玄胡、当归、白芍；取穴内关、公孙，用泻法；痰食痛系痰热食阻中焦，腑气不通而闷蹩作痛，纳呆便臭，呕吐涎沫，苔厚腻，脉弦滑。治当消导通腑，主药：莱菔子、枳壳、焦三仙、制军、公英、全瓜蒌、草决明；取穴天枢、上巨虚，配支沟、照海，用泻法；中虚痛系脾胃虚弱，无力健运，隐痛时作，按之可舒，食欲不振，肢倦乏力，苔薄质淡，脉象细弱。治当补气健脾，主药：生芪、桂枝、白芍、炒白术、炙草、生杜仲、陈皮。取穴中脘、气海、太溪、太白，用补法。
7.
腰背痛—分肾虚和风湿2类：肾虚腰痛系真元亏损，筋脉失养而痠痛绵绵，痿弱无力，形寒滑泄，苔薄白质淡胖，脉细尺弱。治宜补肾通络，主药：鹿角霜、桂枝、生地、山药、鸡血藤、老鹳草、川断、生杜仲、桑寄生；取穴肾俞、肝俞、太溪，用温针灸。风湿腰痛系感受风湿，经气阻滞而重痛拘急，转侧加重，影响步履，变天诱发，苔白腻，脉弦滑。治宜祛湿通络，主药：生苡仁、地龙、防风己各、陈皮、鸡血藤、伸筋草、稀莶草、木瓜。取穴三焦俞、脾俞、秩边、委中，用平补平泻法，并配梅花针。
上述镇痛的分类论治只是疼痛性质、部位、病种分类组合，主药相配的一种新法，目的是继承发挥中药镇痛的优势，提高中药镇痛的疗效，但尚不完善，比如病种提到的病机只是主要者，临床病种的病机要错杂得多，如有例外仍应辨证论治。
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盆腔瘀血综合征属于“妇人腹中痛”、“经行腹痛”、“产后腹痛”“带下”等疾病的范畴。对它的症状的论述却有许多，如隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“小腹痛者，此由胞络之间宿有风冷搏击血气，停结小腹,因虚发动与血相击故痛；”宋代陈，自明《妇人大全良方》亦云：“妇人腹中瘀血者，有月经痞湿不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。”但均与血瘀有乏。瘀血留滞冲任胞宫，气血运行不畅，不通则痛。中医认为，气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血行，血行不畅，瘀阻经脉，气滞血瘀，气虚则见不胜劳累，神疲乏力，气短，小腹、肛门坠胀；气滞则见乳房胀痛，心烦易怒；瘀血阻滞，不通则痛，故见腰骶疼痛，性交后疼痛。总之，本病的病理基础是气虚血瘀兼有气滞，气虚为本，气滞血瘀为标。虚实夹杂本虚标实。瘀血的形成，常与以下因素有关：
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