通过读经典、做临床，在理解张仲景《伤寒论》原文的基础上，结合临床实践对书中热结膀胱的证治认识如下。

热结膀胱即热结下焦、少腹

　　“热结膀胱”出自《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。” 此条提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解，下移膀胱；病位在少腹；主症是其人如狂，少腹急结；主要病机是热结膀胱。而《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是太阳随经，瘀热在里；病位在下焦、少腹；主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利。病机是热在下焦、瘀热在里。

　　《伤寒论》中的膀胱一词，与现代医学的膀胱含义有所不同。《伤寒论》中的膀胱有下焦之意，也有少腹之意。如《伤寒论》第340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱关元泛指少腹部。所以说热结膀胱即热结下焦、少腹。

　　热结膀胱临床常见于妇科感染、下消化道感染、前列腺增生症、泌尿系疾病、痔疮等，其基本病因是湿热下注或下焦瘀滞。“血不利则为水”，与下焦湿热互结而成湿、热、瘀互结证。

经方治疗热结膀胱

　　猪苓汤

　　猪苓汤由“猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两”组成。《神农本草经》曰：“（猪苓）利水道”“（茯苓）利小便”“（滑石）利小便”。泽泻，《药征》曰：“主治小便不利冒眩也”。阿胶，《药征续编》曰：“主治诸血证”。

　　方证由组成处方药物的药证支撑。对猪苓汤治疗下焦疾病来说，方证应为小便不利兼血证。所以猪苓汤证的病机应为湿热下注膀胱，灼伤下焦血络，或手术损伤血络，故见小便不利兼血证。

　　桂枝茯苓丸

　　桂枝茯苓丸由“桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药、桃仁 （去皮尖，熬）各等份”组成。方中桂枝通血脉中寒滞、茯苓利水、桃仁主瘀血、赤芍除血痹、丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分，而桂枝性温，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒温并用，从临床实践看其性偏凉，所以治疗瘀热在里非常合拍。故桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心机理的瘀血证。

　　桃核承气汤

　　桃核承气汤由“桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两”组成。《伤寒论》第106条明确说明桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱，主症是其人如狂，少腹急结。

　　以上诸方在热结膀胱的临床治疗中比较常用。另外，葛根芩连汤、白头翁汤、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱汤、抵挡汤等也有使用机会。

前列腺切除术后出血案

　　马某，男，76岁。因“前列腺手术后2月余小便不畅、血尿1周”于2016年7月18日来诊。患者自述2月前因排尿不畅行前列腺手术，手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满，排尿不畅，尿痛，一天排尿10余次，可见尿中有小血块。大便前天解1次，干结难解。因大小便不畅，坐卧不安。下腹压痛肌紧张。Ｂ超检查不能憋尿，尿检肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦细。嘱其住院治疗，患者拒绝。

　　此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅，尿痛，尿频，尿中有小血块，舌苔黄腻为猪苓汤证；大便干结难解，下腹胀满，下腹压痛肌紧张，坐立不安为桃核承气汤证，故两方合用。

　　处方：猪苓、茯苓、泽泻、滑石（包）、生地黄、桃仁各15克，阿胶珠、制大黄各12克，土茯苓15克，白茅根30克，桂枝、生甘草各9克。3剂。

　　7月21日复诊。患者保姆进入诊室说这中药好。服完第1剂患者解出血块及尿液1大碗。大便通畅，下腹胀痛明显减轻，小便还有轻热痛，急迫感。无肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻。脉象沉细。与上方，改桃仁9克、制大黄9克。5剂。

　　7月27日复诊。患者大便1天1~2次成形。小便刺痛感好转，夜尿每晚1~2次，排尿速度慢无力，小便黄。舌质淡红，舌苔薄腻，脉象沉细。与上方，改桃仁、制大黄、桂枝为6克。7剂。

　　8月7日患者来配高血压、冠心病药物时诉病情稳定，大小便均正常。（方宏图 杭州市余杭区第

三

时间：2020-05-06 　来源：中国中医药报4版 　

 

　　1974年的盛夏某日，附近村子一老妇人来医院说，家中老头子尿不出尿来了，在家憋得满屋转。我一听，感觉这是癃闭，西医称尿潴留。排不出尿是急症，必须去看看，于是背起出诊箱子就跟她去。

　　路上我问了一下病情，老妇人说，病人“小肠火”有几年了，过去也犯过几次，尽管尿尿时痛，但还能滴答一点，慢慢地还能尿出一些，没有这次这么厉害。老头子爱吃豆腐拌辣椒，时不时地就偷着吃点，前些日子没看好，他多吃了点辣椒，这不，这次犯病一点也尿不出来，说话间，一会儿就到了她家。病人是一位近70岁的男性，高个子，形体略瘦。

　　我一进门，他就高声喊道：“李大夫，快来看看，我这是怎么了，尿不出尿”，一边说着，一边在当门转圈。我一看，症急，急则治标，不论是什么原因引发，排出尿是当务之急。于是急呼老妇人拿来大葱，取葱白数茎，多多益善，先切后捣作泥，再抓一小把盐放在锅里急火炒黄，略压细，撒在葱泥上，摊在布上包成扁扁的长方形的敷贴药包，把药包放在小腹，上及肚脐下及近阴处，再急用大半块砖用柴火烧热。砖热后，用布包好，厚度适宜，用手试温，有明显热感，放在大葱泥上侧身热熨，让少腹紧贴热砖。另外，让老妇人再烧一块砖备用，两块砖交替热熨。这法是刘献琳教授在讲授《中医内科学》癃闭一节曾简单介绍过的。原法还有麝香少许，此属贵重药，药房不备，临时我改为炒盐。

　　这一切做好后，我沉下心按脉看舌，舌红尖尤甚，苔黄厚腻；两手脉浮弦兼数，两尺略显细象。我想这属下焦湿热结聚，此本不是新病，而是高年肺脾肾皆虚，在上不通，在中不运，在下不化，三焦气化失调。或因近日多吃辛辣，促使湿热更加炽张，结聚尿路。尿路不通是实性的阻滞，急性发作，非瘀即肿。用大葱热敷的目的是辛散通阳开结，若阳通结散，则可在短时间内暂时瘀消肿退。少腹热敷约15分钟再换烧砖加热，这样持续热敷半小时后，改热敷阴囊后会阴处。这样交替反复，夏天的热敷，令病人全身上下汗出。病人尿意略有缓解，中间略有少量排尿。我根据病情脉症处以猪苓汤加八正散，重加桔梗30克。在热敷期间叮嘱老妇人去医院取药，一会儿药汤煎成，略置适温内服。

　　经过较长时间的少腹与会阴交替大葱泥热敷，病人陆续排出少量尿液，少腹急痛暂缓。我观察病情可以继续缓解，再是病家离医院很近，我就告辞了，并嘱咐家属，热敷时别烫伤了皮肤，待一会我再回来看看。

　　一路上我有些得意，重用桔梗是我临时想到的。让这个病人急度痛苦的症状是尿不出尿憋得痛苦，此属标急。在读本科时刘东奎老师讲桔梗这味药时，曾说桔梗能开提肺气，可以用于利尿，说这叫“提壶揭盖法”，并举例说水壶的壶盖上都有个小孔，若没有这个小孔，水是倒不出来的，桔梗开提肺气用于利尿，就是这个道理。同学们对这个开提肺气还不是太明白，在上《内经讲义》课时，又问张珍玉老师，老师在讲台上指着北窗说，要想让南风进来，就得开北窗。这么一点拨，我心里就明白多了，后来书读得多一些，就能慢慢悟透了。这个道理在自然界中是个现象，而在中医用药时，用中医的理论解释则是比拟，更细化的道理也许难以表达得更清楚，但是临床上这样用有效，有疗效才是硬道理。原来桔梗这味药又称舟楫，肺本为水之上源，上源一开宣，下焦即随之开泄。肺这个“华盖”一开，膀胱这个“壶”也就“气化则能出焉”了，于是壶嘴也就能倒出水来了。用葱泥外敷的方法也是急中生智突然想到刘献琳老师在课堂上简单一提的方法。

　　夏天天黑得晚，晚饭后我循着田间小道，散着步又去了病家。我一进门，还没见到病人，就听病人在床上吆喝道：“李大夫吗？我喝了药，尿哗哗地下来了。”以后在很长一段时间里，我去他村子出诊，他只要一见到我，就说：“喝了李大夫的药，不一会儿尿就哗哗地下来了。”

　　后来我想，这位老人是前列腺肥大，这本是慢性病，可能是喝点酒或吃了辣椒之类的东西，导致暂时的局部水肿、充血加重，引发急性排尿困难。前列腺肥大不可能在短时间内治愈，但局部的暂时性水肿与充血则可以在短时间内缓解。

　　——摘自山东科学技术出版社李心机著《沂源山区从医记》

验方七则

  (2023-01-24 05:24:25)[编辑][删除]

时间：2020-05-08 　来源：中国中医药报5版 　作者：郭旭光

 

　　治鼻出血：丹皮9g，仙鹤草12g，香附12g，阿胶9g（烊化冲服）。水煎服，每日1剂，分早晚2次服，5天为1个疗程。对各种原因引起的鼻出血均有较好疗效。

　　治胃火牙痛：细辛3g，石膏10g，熟地15g。加水1500ml，浓煎至150ml。每日1剂，分早晚2次温服。一般服药1剂见效，2剂可愈。

　　治胃炎：乌贼骨15g，浙贝母12g，元胡12g，大黄6g。水煎服，每日1剂，分早晚2次空腹温服。1周为1个疗程。

　　治毛囊炎：地肤子25g，蛇床子25g。加水煎至2000ml，待温使用。嘱患者先将头发剪短，待药液温度适宜时浸洗毛囊炎症部位，除去脓痂，每日1次，5天为1个疗程。

　　治荨麻疹：山楂30g，生甘草15g，当归15g，浮萍15g，荆芥15g，青皮12g，红糖适量。水煎服，每日1剂，分早晚2次服，服后发汗。适治各种原因所致的荨麻疹。一般服药3~5剂可愈。

　　治寒冷性荨麻疹：防风10g，附子10g，桂枝25g，黄芪100g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服。7剂为1疗程。一般服药1~2个疗程可愈。

　　治热性荨麻疹：防风15g，丹皮15g，生地25g，白芍15g，白芷15g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。一般服药7剂左右可愈。（郭旭光 山东省莱州市慢性病防治院）

小验方五则

时间：2019-12-02 　来源：中国中医药报5版 　作者：郭旭光

 

　　冻疮 生姜、当归、川芎各10g，同浸于500ml白酒中，1周后即可服用，每次饮酒10ml，每天2~3次，直至治愈。

　　慢性荨麻疹 红枣250g，猪胰1个，食盐适量。加水炖熟，饮汤，吃猪胰、红枣，每天1次，2个月为1个疗程，适治慢性荨麻疹气血不足者。

　　窦性心动过速 炙甘草6g，五味子6g，麦冬9g，党参12g，淮小麦15g，牡蛎30g，红枣5枚。水煎服，每日1剂，7剂为1个疗程。一般服药2~3个疗程，效果显著。

　　腰腿痛 黄芪30g，党参15g，白术20g，白芍6g，茯苓15g，杜仲15g，补骨脂15g，淫羊藿15g，煅乳没各10g。水煎服，每日1剂，5剂为1个疗程。一般服药2~3个疗程可愈。

　　肛裂 当归、生地各15g，火麻仁、桃仁各12g，甘草3g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。5天为1个疗程，一般服药2~3个疗程可愈。（郭旭光 山东省莱州市慢性病防治院）

小验方三则

时间：2019-09-02 　来源：中国中医药报5版 　作者：郭旭光

 

　　治慢性荨麻疹 川芎、防风、茵陈、栀子各20g，多虑平20片，研细末，取适量陈醋调湿，填塞于脐窝，外用胶布固定。每日换药1次，一般连用2周可愈。

　　治脂溢性皮炎 马齿苋30g，白菊花10g，金银花10g。加水适量煎取溶液，用4层纱布冷湿敷，每日2次，4周为1个疗程。

　　治痔疮及肛裂 瓦松、马齿苋、甘草各15g，五倍子、川椒、防风、苍术、枳壳、侧柏叶、葱白各10g，朴硝1g。加水煮沸，去药渣，将药汁倾入盆内，先熏后洗肛门，每日1次，直至痊愈。（郭旭光 山东省莱州

市

口渴多饮多尿案【草根一生】

  (2015-04-25 08:42:50)[编辑][删除]

标签：  健康

                                                                 

         曾治一例特殊口渴多饮多尿患者，治疗没用滋阴清热方法，而采用以温补法为主收到很好的疗效，下面简单叙述一下治疗经过。

    马某，男性，19岁，高三学生。患者因口渴多饮多尿三个月来诊。已经过多家，分别按尿路感染抗炎治疗无效，某老中医按“消渴病”治疗亦无效，化验亦无感染和糖尿病指证。在某医院做各种检查亦无阳性发现。但是患者却苦不堪言，每天口渴严重要经常喝水，晚上亦如此，喝水多尿也随之增多。追问病史，起病于高一，一开始是一咳嗽就出现小便失禁，无法控制。到高二时出现腹胀，时常解小便总解不干净的感觉。到今年暑假开始出现口渴多饮多尿的现象，并且自觉皮肤总是干燥。患者身体发育正常，脸色皮肤淡黄，饮食尚可。舌淡苔薄白腻，左脉沉细、右脉关部滑。

   患者病程呈渐进性，以阳虚为主。病涉三焦，从舌象和脉象看，明显提示痰饮，所以口渴多饮应是阳虚至津不敷布，使机体缺水，津液不化又聚而成痰成饮，痰饮又会阻碍阳气输布，使病加重。而阳虚膀胱气化不利、津液不能上承又形成多尿。脾主运化，所以治疗以健脾益气为主，肺主皮毛，皮肤干燥肺虚，治宜提肺气，化湿饮。                       组方：党参20克，白术15克，茯苓15克，甘草6克，苍术9克，厚朴12克，柴胡6克，升麻6克，桔梗6克，当归9克，陈皮9克，法半夏12克，山药15克，泽泻9克， 桂枝9克，猪苓9克。6剂，日1剂，水煎服。

    二诊：服完上次药后，中断治疗约一周。但是自觉症状已明显见好，口渴多饮多尿的症状已有减轻。近日又略有加重的迹象，因此来复诊。患者舌苔明显变薄，脉较前有力。考虑患者痰湿减少，小便仍频，酌加益肾缩尿之品，                                               处方如下： 党参20克，焦白术，茯苓各15克，甘草，柴胡，升麻，桔梗各6克，当归9克，山药15克，泽泻，桂枝，猪苓各9克，山萸肉15克，益智仁12克，鳖甲15克，6剂，日1剂，水煎服。

    三诊：服上药后，口渴轻微，小便次数明显减少，皮肤亦不觉得干燥。但是小腹有轻微涨。舌体略胖，舌苔中心及后部微厚。从症状看患者体内津液敷布渐至正常，小腹微涨酌加行气之品，处方如下：

    党参，焦白术，茯苓各15克，甘草，柴胡，升麻，桔梗各6克，当归9克，山药15克，泽泻，桂枝，乌药各9克，山萸肉15克，益智仁12克，鳖甲15克，6剂，日1剂，水煎服。

    另开香砂胃苓丸和参芪颗粒一周剂量，嘱服完中药后服用以巩固疗效。同时嘱患者平常尽量少食生冷冰冻之食物。三诊后随访一直未复发。

      开始接触此患者时，曾考虑是尿崩症，但检查不支持此诊断。也就是说按西医解释就是患者没病，因此治疗只能按纯中医思路，最终按照中医辨证论治收到了很好的疗效，足见中医的魅力。