李某，女，49岁，自2020年1月初患无名低热，胃脘灼热，精神困顿，纳差，恶心。于多处医疗机构治疗，症状始终未见好转。2020年3月14日，初诊：患者自述全身不适，持续低烧、体温一直持续在37.3~37.5，精神萎靡，头痛头晕，两眼黯黑无神，面色苍黄，胃脘部发热且时有刺痛，乏力，纳差，恶心、口干口渴，盗汗，舌体暗淡，两侧有瘀点，舌苔薄黄，脉细数。辨证：胃热夹瘀，气阴两虚。治法：清热化瘀、益气养阴。

　　自拟处方：炒栀子10g，黄连5g，牡丹皮12g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，槟榔10g，生牡蛎30g，白扁豆12g，生甘草6g，砂仁10g，生地15g，熟地15g，太子参15g，五味子15g，牡丹皮12g，浮小麦60g。3剂，日1剂，水煎服，分2次口服。

　　2020年3月19日复诊：服药后，诸症大减，患者全身舒适、精神大好，面色好转、体温降至正常，头晕头痛消失，胃脘部已无发热、无刺痛，但纳差、食后恶心、口干口渴依旧。辨证为：胃中瘀血渐消，但胃热尚存，胃热上逆而致呕，胃热伤津而致口干渴。遂将上方去山楂、麦芽、砂仁，加炒鸡内金10g，天花粉15g，藿香10g，姜竹茹10g，麦冬10g。5剂，日1剂，水煎服，分2次口服。

　　2020年3月26日三诊：服药后，纳差、饭后恶心已除，又增盗汗，舌体暗淡、两侧瘀点尚渐消，面色正常，但两眼仍黯黑无神、舌苔薄黄但已无厚腻。辨证为：胃中瘀热渐消、气阴仍较不足。遂将上方增损：炒栀子10g，黄连5g，槟榔10g，焦神曲10g，生牡蛎30g，白扁豆12g，生甘草6g，生地12g，太子参15g，牡丹皮12g，炒鸡内金10g，天花粉15g，姜竹茹10g，山茱萸10g，熟地15g，丹参12g。7剂，日1剂，水煎服，分2次口服。服药完毕后，患者已恢复正常。

　　按：中医认为内伤发热基本病机为阴阳气血亏虚，脏腑功能失常。患者多处就医，医者未查明脏腑阴阳之虚实，故而多治无效。初诊时，患者虽然持续低烧，但运用整体观念，发现其胃脘部发热且时有刺痛，两侧有瘀点，舌苔薄黄，此为胃有瘀热，瘀则不通、故而刺痛，瘀留目络、目失所养，故两眼黯黑无神；热伤津液，故口干口渴；精神萎靡，头痛头晕，面色苍黄，乏力，纳差，舌体暗淡，脉细数，此为气阴两虚。所以患者持续低热，实为胃中瘀热及气阴两虚共同导致。故采用清胃热化瘀血、益气养阴之治法。用栀子、黄连清胃中热邪，丹皮清热化瘀，槟榔、焦三仙、牡蛎、白扁豆、生甘草、砂仁和胃消食健脾，太子参、五味子、生熟地、浮小麦益气养阴、固阴敛汗，防止出汗太多，更伤津液，而至气阴更虚。复诊时，患者诸症大减、体温恢复正常，但仍口干渴，且食后恶心，说明胃热仍在，且有上逆之趋势，故加善治胃热上逆的竹茹、芳香止呕的藿香以及清胃热、止渴生津的天花粉，去焦三仙，代之以内金，去生地，代之以清养胃阴的麦冬。三诊时，患者食后恶心已除，但又增盗汗，故加山茱萸、丹参，加强滋阴敛汗、清热化瘀的作用，药后诸症痊愈。所以临床遇到低热的患者，不可一味清热泻火，而应谨察阴阳气血之盛衰，明晰脏腑之寒热虚实，而后方可抓住疾病之本质，精准用药，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。（李志冰 郭晓强）

沈桂祥巧用达原饮治顽固性低热
摘自2023-5-25中国中医药报
张敏红 江苏省无锡市惠山区康复医院
华某，女，41岁，2022年11月4日初诊。主诉：低热7年余，午后尤甚。患者7年来每于劳累后出现间断低热，起初未介意，无结核病史。2022年7月30日因参与核酸采样工作而周身防护严实，体温达38.3，头昏、乏力，不恶寒，遂请江苏省无锡市惠山区康复医院副主任医师沈桂祥诊治。经问诊得知，该患者除多年低热外，胃脘胀痛亦有半年余，嗳气则舒，偶反酸，口干苦，经中药调治有所改善，现纳旺善饥，大便臭，日2次，成形，溲黄。2022年8月25日因巧克力囊肿引发经行腹痛，服地诺孕素片（唯散宁）治疗见效。苔浊厚腻，舌偏红，脉滑小弦数。
辨证：湿遏热伏，食积瘀滞，邪伏膜原。
治法：宣透膜原，兼顾消癥除积。
处方用达原饮加味：柴胡15g，黄芩15g，槟榔10g，川朴10g，草果10g，知母8g，白芍15g，炙甘草4g，川连6g，淡吴萸4g，蒲公英30g，姜半夏15g，砂仁3g（打、后下），陈皮10g，炒白术15g，麸炒枳实10g，莪术20g，地鳖虫10g，桃仁泥15g。7剂。水煎服，日1剂，分3次于饭后1小时温服（下同）。
11月11日二诊：体温37.3，血常规检验提示白细胞、中性粒细胞、单核粒细胞、淋巴细胞、血小板异常升高。咽红，胃脘胀痛改善，偶嗳气，无反酸，口干苦，便臭，日2次，成形，溲黄。舌脉如前。前方去地鳖虫，加莱菔子12g以消积导滞，加七叶一枝花12g以清热解毒。7剂。
11月18日三诊：低热与二诊相仿。巧克力囊肿经行腹痛服药如前。胃脘胀痛改善，偶嗳气，纳旺，口干苦，便臭，大便日2次，成形，溲黄。嘱饮食减量、清淡，少吃助湿蕴热的甜腻辛辣腥膻食物。辅助检查：血小板473×109/L↑，白细胞偏高；高脂高胆固醇血症；乳腺结节3类；子宫后壁肌层增厚，回声不均匀（腺肌症可能）；宫颈纳氏囊肿；双侧附件区囊肿（巧克力囊肿可能）；窦性心动过速。舌脉如前。前方加苦参10g，冀减缓心率，清泄湿热伏火。14剂。
12月5日四诊：每日测体温，较前有所降低。11月30日因见少许经血，腹部注射醋酸亮丙瑞林缓释微球终止经行，脘腹疼痛2天，中药暂停。继服中药后，纳旺、口干苦、便臭改善，大便日2次。苔薄，脉细略数。原方知母增加为12g，泻火清热。14剂。
12月19日五诊：体温接近正常。进食减少，大便日2次，成形，量减少，善饥、口干苦、便臭消失。苔薄，脉细略数。加青蒿、丹皮各15g，以清透营阴膜原伏热。14剂。
2023年1月5日六诊：精神向好，体力恢复。守方再服14剂。
1月20日七诊：服药近两个半月，低热消失，胃脘无不适，心率每分钟90次左右。1月7日胸部CT平扫示：两肺未见明显异常。当日B超提示：目前肝胆脾胰未见明显异常。舌脉如前。上方加党参20g、生姜3片以健脾温胃，加生龙牡各30g（先煎）以安神宁心。14剂。
2月4日八诊：低热消失已20余天，停药。
5月10日回访，低热未见反复。
按 患者低热7年余，辨证属湿遏热伏，食积瘀滞，邪伏膜原。善饥多食、大便臭秽、溲黄、低热、苔浊厚腻、舌偏红、脉滑小弦数为辨证眼目。因兼有癥积，故予达原饮加味治疗。达原饮出自《温疫论》，由槟榔、厚朴、草果、芍药、知母、黄芩、甘草组成，功能宣透膜原、辟秽化浊，主治温疫邪伏膜原，症见憎寒壮热、胸闷烦躁、口干、舌质红、苔白厚如积粉者，以及疫疟、瘴疟、痢疾等证候。主药槟榔、厚朴、草果气味辛烈，能燥湿辟秽、杀虫、破积、截疟、除瘴；黄芩、知母、芍药清里热、保津液、凉血和营为辅；甘草调和诸药。苦参性味苦寒，可清泄脏腑湿热伏火，对多种心率异常有效。