加载中…从湿热瘀论治类风湿关节炎
(2023-01-23 03:51:39)岐黄学者学术思想（26）姜泉
姜泉，女，中国中医科学院首席研究员，国家重点研发计划项目首席科学家。现任中国中医科学院广安门医院风湿病科主任，中华中医药学会风湿病分会主任委员，国医大师路志正教授学术经验继承人，国家临床重点专科负责人及国家中医药管理局重点学科带头人。主持“十三五”国家重点研发计划、“十一五”国家科技支撑计划、“十二五”国家科技支撑计划、国家自然科学基金等省部级课题10余项。主编《系统性红斑狼疮中西医结合治疗》等，发表核心期刊及SCI论文70余篇。主持制定《尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径》《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》等临床路径及行业标准。获得国家科技进步奖二等奖及中华中医药学会科技进步一等奖等，获得国家发明专利2项。
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是国内最常见的一种慢性自身免疫病。类风湿关节炎骨破坏引发的致残问题在国内十分突出，患病5～10年的致残率高达43.5%，严重影响着患者的身心健康和生活质量。根据其关节肿痛、难治性以及后期多造成肢体残疾的特点，中医将类风湿关节炎命名为“尪痹”。
我从事风湿病的临床、科研和教学工作已有37年，特别关注中医药对类风湿关节炎终点结局——骨破坏的干预，以降低疾病活动度、延缓类风湿关节炎“骨破坏”为突破点，连续获得国家级以及省部级等10余项课题资助。于国内率先开展了类风湿关节炎证候分布及病证规律研究，重点开展中医药治疗类风湿关节炎的临床评价及机制研究，认为湿热瘀是活动期类风湿关节炎的核心病机及骨破坏的病理关键，治痹从辛温向辛凉转变，证实了中医药具有控制类风湿关节炎病情、延缓骨破坏的作用。
湿热瘀是类风湿关节炎活动期核心病机
最早对痹证的论述当属“痹之安生……风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》）。古代及后世医家多隅于此观点，认为正气虚弱、复感外邪，气血不通、痰瘀互阻为类风湿关节炎的主要病因病机。近年来，越来越多的医家认识到湿热、瘀血在类风湿关节炎活动期病机转归中的关键作用。
我在传承和发展国医大师路志正等名老中医学术思想基础上，从临床实际出发，认为随着时代变迁、社会变革、生产方式改变等因素对人的体质造成影响，风寒湿痹证型已不再是活动期类风湿关节炎的多发证型。我们团队通过对全国多中心共3000余例类风湿关节炎患者的中医证候分布规律的研究，证实湿热瘀阻证是活动期类风湿关节炎的最常见证候。风寒湿邪可诱发或加重病情，但导致类风湿关节炎骨质破坏的直接病邪却不仅是风寒湿之气，湿热夹杂瘀血既是活动期类风湿关节炎的核心病机，又是类风湿关节炎骨破坏的关键病理机制。故而提出类风湿关节炎活动期的主要病因病机为外邪入侵机体，郁久化热，湿热毒邪久恋，血凝痹阻经络，病邪深入骨骱，胶着不去，腐蚀筋骨气血，致关节肿痛僵硬，甚则导致骨破坏。在治法上，强调清热活血法是类风湿关节炎活动期的重要中医治法，治痹从辛温向辛凉转变。
清热活血方药可以延缓骨破坏
针对湿热瘀这一类风湿关节炎活动期的核心病机，从类风湿关节炎高致残性的临床难点和影响疗效的结点入手，以清热利湿、活血通络为治则，制定了清热活血方，药用土茯苓、苍术、黄柏、萆薢、莪术、金银花、青风藤、丹参、赤芍、蜂房等，并根据患者具体的关节症状和疾病分期进行辨治。我们团队先后开展系列多中心随机对照及队列研究，采用国际公认的疗效指标，共纳入1129例活动性类风湿关节炎患者，治疗24周后，清热活血方可以使类风湿关节炎疾病活动度降低31%，不良事件较国际公认类风湿关节炎首选治疗药物——甲氨蝶呤片减少12%；通过最长5年期的放射学进展评估发现，清热活血方具有延缓类风湿关节炎骨破坏作用。同时，首次构建了类风湿关节炎中医临床评价工具，访问患者2042人次，证实患者报告结局指标（PRO）量表是有效的疗效评价工具，证实患者报告结局指标量表作为疗效评价有比血沉、C-反应蛋白更好的灵敏性，弥补了中医临床评价的缺陷。
基于免疫失调可导致骨代谢异常的骨免疫理论，我们团队从滑膜炎症、骨免疫、肠道菌、外泌体等多个方面进行清热活血方治疗类风湿关节炎的基础研究，利用现代生命科学前沿技术，证实清热活血方通过抑制滑膜血管新生、调节Th/类风湿关节炎NKL通路、DKK/Wnt信号通路，从而调节成骨细胞和破骨细胞的动态平衡，起到抗炎护骨作用。
内外合治、综合治疗提高临床疗效
类风湿关节炎以四肢关节多发肿痛等局部体表病变为临床特点，中药内服对改善关节局部症状起效慢，而中医外治疗法可以直接作用于病变局部，迅速减轻关节肿痛症状，在很大程度上提高了治疗效果，具有不可替代的作用。我在治疗类风湿关节炎的临床实践中，不仅限于口服药物，还会根据相应病情选用适当的外治疗法。清代吴师机在《理瀹骈文》中言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”因此在辨证基础上选用中药外敷、离子导入、熏洗、泡浴等以“外治佐内治”，弥补内治之不足。
雷公藤是临床治疗类风湿关节炎的公认有效药物，但因其可导致消化道不适、肝功能损害及女性闭经、色素沉着等不良反应，使其临床应用受到很大程度的限制。我们团队通过改变雷公藤的给药途径，口服改外用，以期提高其安全性，使用复方雷公藤外敷（由雷公藤、乳香、没药等组成）联合清热活血方以快速缓解活动期类风湿关节炎关节肿胀、疼痛、触热症状。先后进行的多项临床研究，发现复方雷公藤外敷制剂治疗最快起效时间为2小时，改善关节疼痛、肿胀分别缩短了3.6天和9.9天，关节肿痛症状可在平均7天之内得到明显改善，ACR20达标率提高了近20%，并且安全性明显提高，提示复方雷公藤外敷制剂具有控制类风湿关节炎关节炎症和全身增效作用。
以类风湿关节炎湿热瘀阻证中医内外治综合治疗模式为启发，基于中医病证结合治疗类风湿关节炎，我牵头制定了中华中医药学会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，清热活血方、雷公藤外敷剂等研究成果被纳入该指南，并在全国推广，丰富了类风湿关节炎中医临床治疗学, 提高了中医药治疗类风湿关节炎的临床疗效。(姜泉 中国中医科学院广安门医院)
在明代吴旻所辑录的医方著作《扶寿精方》里，有治疗风湿卧床不起的方法。用金凤花、柏子仁、朴硝和木瓜煎汤洗浴，每日二、三次。同时内服独活寄生汤。金凤花为凤仙花的一别名。我们看这个方子洗浴取了四味药，独活寄生汤是出自《备急千金要方》的一个药方，可祛风湿、止痹痛，补肝肾，益气血，但也需要用十几位药材配伍，还是有些麻烦的。这里我给大家推荐一种更为简便的方法，就是用凤仙花泡酒。
取新鲜的凤仙花全草300克，在清水中洗净，然后泡在500毫升的白酒里，三日后服用。每次饮用10~15克，一日两次，可以祛风湿、活血。白酒大家都知道，为什么用到白酒，按祖国医学的观点来说，酒乃水谷之气，味甘辛，性大热，入心肝二经，具有上升和发散的特点，有通血脉、散淤血、行药势、御寒气、消冷积的功效。用酒送服中药，能够借酒的辛热之性缓和药物的寒性，调整中药的性味。同时还可以借酒的升提之性引药上行，使药力快速到达全身经脉，从而起到增强活血通络和祛风散寒的作用。
还有一种凤仙花散，取新鲜的凤仙花100克，洗净后阴干，研末，用温酒送服。每次10克，每日2次。它的功效就是散瘀活血，除风湿，正适用于风湿性关节炎患者，同时也可以缓解淤血积存不散所导致的腰疼。
如果您实在是不习惯酒的味道，也可以用熏洗的方法。取凤仙花全草100克，在清水里洗一下，然后用来煎汤，取汁熏洗痛处，同样可以治疗风湿性关节痛及腰腿痛。
敷三十分钟至六十分钟即可（如病情重也可敷时间长些）。
拔的水泡越大，效果越好。1-3次治愈。
注意：万一一次用药没有治愈，请等15天后再依法用药，类推!
1.粉敷:60克白芥子炒黄研为细末,装入消毒纱布袋内。先以75%酒精消毒患处,后用生姜涂擦,再用白芥子粉袋覆盖患处,绷带固定。3天换药1次,10次为1疗程,一般6～10次即可痊愈。
2.膏敷:适量白芥子晒干、研为细末,沸水调成糊状,药温40左右时均摊在患处及其周围2～4厘米范围内,药膏厚度1厘米。1小时后剔除药膏,温水洗净皮肤。每3日1次,病程长者1周1次。药膏外敷超过1小时以上,部分病人局部皮肤发红,自觉有灼热感,个别病人2天以后面部有痒感,停药后自行消失。(
其实造成关节疼痛的原因很多，根据年龄、性别、发作部位、症状特征等，一般可以归纳出软组织性、软骨性、骨性和炎症性等原因。以下是常见的一些造成关节疼痛的原因：
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类风湿关节炎是一种慢性、炎症性、进展性、自身免疫性疾病，累及多系统病变，发病率高、致残率高，病程缠绵难愈，导致患者生活质量严重降低。本病属中医“痹病”范畴，其主要病机为脾虚湿盛、痰瘀互结、经脉痹阻，其中血瘀证是其重要病理环节，贯穿始终。中医药治疗本病历史悠久，经验丰富，疗效可观，有广泛的应用前景。安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫研究团队在学科带头人刘健教授指导下，开展了中医药治疗类风湿关节炎血瘀证的系列研究，取得了一定进展，呈现出显著的优势特色。
文献数据挖掘研究：本团队通过网络检索中国期刊全文数据库、万方医学数据库、维普中文期刊等数据库自建库以来至2021年9月关于中医药治疗类风湿关节炎的研究，对纳入的63篇文献和70个完整处方进行频次统计、关联规则分析、聚类分析及复杂网络分析，发现中医药治疗本病以活血化瘀、益气健脾、祛风除湿、通络止痛四类为主，说明血瘀证是类风湿关节炎的重要表现，活血化瘀是治疗本病的重要方法，在临床广泛应用。
系统评价及Meta分析研究：本团队在前期文献数据挖掘的基础上，从中再筛选出有随机对照试验的文献，提取所需的血瘀证相关指标，纳入RevMan5.3进行Meta分析。Meta分析表明，中医药治疗类风湿关节炎血瘀证有确切疗效，且在改善患者的关节压痛、关节肿胀、DAS28评分（即针对类风湿关节炎患者28个关节的疾病活动度评分）、D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等方面优于西医对照组。
临床数据挖掘研究：本团队进行的临床数据挖掘研究表明，类风湿关节炎患者中普遍存在高凝状态及血瘀证，健脾化湿通络中药可有效改善高凝状态，提高临床疗效。刘健立足病证结合、方证对应创制的具有健脾化湿、通络除痹作用的中药复方新风胶囊（由黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤组成），治疗类风湿关节炎血瘀证疗效确切，副作用少。本研究团队收集524例接受新风胶囊治疗的类风湿关节炎住院患者的资料。采用数据挖掘的关联规则分析方法，发现治疗后患者的炎症和凝血指标显著降低；且新风胶囊的应用与免疫炎症指标（C反应蛋白、血沉、类风湿因子、补体C3、补体C4）、血瘀指标（血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间）的降低有很强的关联度，能显著改善类风湿关节炎高凝状态及血瘀证。
网络药理学和分子对接研究：研究结果表明，新风胶囊中黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤92个中药活性成分，与405个核心靶点全部对接成功。进行GO和KEGG富集，结果表明新风胶囊作用于类风湿关节炎血瘀证机制的主要涉及白介素17（IL-17）、肿瘤坏死因子（TNF）和核因子-κB（NF-κB）等信号通路。新风胶囊治疗类风湿关节炎的核心基因主要包括PTGS2、CASP3、TNF、AKT1和JUN。分子对接结果表明，新风胶囊的活性成分β-谷甾醇和豆甾醇与TNF和PTGS2有良好的对接，这可能是新风胶囊调节类风湿关节炎高凝状态的关键活性成分和主要作用靶点。本团队下一步将从表观遗传学角度，重点研究新风胶囊改善类风湿关节炎血瘀证的分子机制。（王帆帆
芒种时节如何防治风湿病
摘自2023-6-7中国中医药报
国医大师、中国工程院院士
张伯礼 天津中医药大学文化与健康传播学院院长 毛国强
“芒种时节多发的风湿病，是因感染、免疫、内分泌、退行性病变及肿瘤等因素影响关节、骨、肌肉及滑囊、筋膜、神经等相关软组织的一组疾病，其中最重要的病因是自身免疫性问题。”天津市名中医、天津中医药大学第一附属医院风湿科主任刘维介绍，常见诊断有类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、感染性关节炎、风湿热、痛风、滑膜肉瘤、雷诺氏病、骨质疏松、腱鞘炎、纤维肌痛综合征、周期性风湿病、药物相关的风湿综合征、自身免疫性肝病等，有十大类上百种之多，表现非常复杂，治疗难度很大。
“芒种忙，麦上场。”芒种节气最适合播种有芒的谷类作物，如晚谷、黍、稷等。芒种也是种植农作物时机的分界点，已经进入典型的夏季，天气炎热农事种作都以这一时节为界，过了这一节气，农作物的成活率就越来越低。农谚“芒种忙忙种”说的就是这个道理。我国古代将芒种分为三候：“一候螳螂生；二候鵙始鸣，三候反舌无声。”“一候螳螂生”是说螳螂于上一年深秋产卵，到芒种时节，感受到阴气初生而破壳生出小螳螂；“二候鵙始鸣”中的“鵙”是指伯劳鸟，是一种小型猛禽，此时喜阴的伯劳鸟开始在枝头出现，并且感阴而鸣；“三候反舌无声”中的“反舌”是指一种能够学习其他鸟鸣叫的鸟，此时它却因感应到了阴气的出现而停止了鸣叫。
端午节多在芒种日的前后，民间有“未食端午粽，破裘不可送”的说法。此话告诉人们，端午节没过，御寒的衣服不要脱去，以免受寒。夏季气温升高，空气中的湿度增加，体内的汗液无法通畅地发散出来，即热蒸湿动，湿热弥漫空气，人身之所及，呼吸之所受，均不离湿热之气。所以，暑令湿胜必多兼感，使人感到四肢困倦，萎靡不振，风湿病多发。
不同年龄段易患不同类型的风湿病
中医将风湿病称作“痹病”。《素问•痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹病”是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、麻木，或关节屈伸不力、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者可导致肌肉关节疼痛、肿胀、僵硬、酸困等，重者可累及内脏，导致五脏六腑受损。“不同年龄阶段的人易患不同类型的风湿病。”刘维表示。
青年男性易发痛风
20~40岁的男性在芒种时节易发痛风，其主要有三方面的原因：一是芒种天气炎热，人体大量出汗，使得尿量较少，尿酸排泄不足，而引发痛风；二是夏季芒种之时很多人爱喝啤酒，吃烧烤、海鲜，进食高嘌呤食物明显增多，使尿酸生成过多而诱发痛风；三是芒种温度高，人们普遍用空调、电风扇等降温，皮肤温度变化过快易诱发痛风。
痛风患者在芒种时节可从以下三个方面预防疾病发作：第一，调节饮食。不吃动物内脏、海鲜等嘌呤含量高的食物，应多喝水、少饮酒。第二，切勿贪凉、莫劳累。受寒、过度劳累都会使神经系统调节紊乱、血管收缩，导致尿酸排泄减少。第三，适度运动，但避免剧烈运动。剧烈运动会使人体大量出汗、尿量减少，影响尿酸排泄。运动过度还会增加关节肿胀、受损的风险。
中年女性易发类风湿性关节炎
50岁左右或更年期前后的中年女性，在芒种时节易引发类风湿性关节炎。这类人群的肝肾功能下降，湿气从内而生。中年女性往往生活、工作压力大，易引起肝气旺，肝木克脾土，导致脾虚，影响脾胃运化，脾虚湿盛，加重类风湿性关节炎的症状。类风湿性关节炎患者在夏季不要洗冷水浴或游泳，夜间不要在室外露宿，禁止睡地板，最好不穿短衣裤与裙子，以免风寒湿气伏积于经络之中。老年骨关节炎患者在芒种时节也逐渐增多。天气炎热时，人体毛孔张开，过度贪凉会加剧关节疾病的发生。除了季节性的原因外，一些不当的运动也会造成关节病变，如游泳、暴走、广场舞、爬山等。夏季游泳时，气温、室温、水温的差异较大，长期泡在水里，易遭遇寒湿，诱发关节炎。暴走、广场舞、爬山等运动方式都需要关节剧烈摩擦，运动强度较大，容易导致关节磨损，引起膝关节炎，出现关节肿痛、屈伸活动受限、上下楼梯困难等症状。另外，不要过度贪凉，少食冷饮，不要对着空调、风扇猛吹，骑电动车时最好穿上长衣、长裤。
风湿病芒种养生要点
“芒种时节天气逐渐潮湿闷热起来，自然界与人体中的湿气都逐渐增大。”刘维表示，人体容易受到湿邪的侵袭，风湿病中以湿热为主的证型，到了此时则会加重。风湿病形成的病因有寒、有热、有湿，其中以湿最为难治，湿性凝滞，缠绵难愈。患者会出现又出汗又怕冷的难受感觉，关节肿胀发热的症状明显。另外，还会出现低烧、身热不扬（自觉发热，测量体温不高）和大便黏滞不爽的症状。所以，在治病、防病、调养方面应注意健脾化湿，防止外界湿气入侵。
中医祛湿有方
风湿病种类繁多，要认清病症，正确治疗。在风湿病防治方面中医药独具特色，有中药汤剂、针刺、温灸、温针灸、三伏贴（三九贴）、风湿病中药敷贴、中药熏蒸、中药泡手浴足、穴位拔罐等疗法。总体来说，“春夏养阳，秋冬养阴”，风湿病患者多正气不足，所以夏季治疗变得异常关键，正所谓“冬病夏治”。
其中“三伏贴”发挥中医治未病的特点，通过调节自身免疫力，增强人体脾胃功能，健脾化湿，起到未病先防与辅助治疗的作用。风湿疾病患者使用“三伏贴”可温经散寒，祛除体内累积的寒气，安度盛夏。
饮食宜均衡
刘维建议，风湿病发展期，热量、蛋白、维生素的摄入要均衡；牛肉、羊肉、狗肉和海鲜等发性食物不可食用；多吃时令蔬果，再加一些瘦肉和鸡蛋即可满足身体所需。其次，风湿病是因为免疫系统紊乱造成的，盲目吃补药有时会使病情加重，所以吃补药要遵循医嘱。应该避免食用过去曾明显诱发、加重自己病情的食物，在保证营养全面、合理的前提下，不要过多吃肥腻食物、大量海产品及过酸、过咸的食品。另外，不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品，如辣椒、糖类、脂肪等。
芒种时节在内调养，要健脾化湿、清利湿热，饮食要均衡，应以清淡为宜，少油腻、辛辣，少饮酒、少食糖以免加重脾胃负担徒增湿气。宜多食用养阴、生津、祛湿的食物，山药可健脾益气，茯苓、薏米、芡实、红豆可利水除湿，苦瓜清湿热，冬瓜皮煮水也有非常好的利湿效果。禁食冷饮，口渴时可选择绿豆汤、菊花茶、金银花茶清热消暑。还可以在三伏天之前找大夫开中药调理。
起居宜避湿
在生活起居方面，刘维建议大家要合理使用空调。在天气不是很热的时候尽量用自然风，炎热难耐而不得已使用空调时，应使用除湿模式，温度调节到26~28度之间。同时，应避免居住潮湿的屋子，建议将花草搬到卧室外，避免在室内晾晒衣物。另外，适度锻炼可加强脾胃的运化功能，提高机体免疫力与抗湿能力。在疾病的进展期，患者不宜过度锻炼，要轻度活动，做关节屈伸及简单动作，平地活动时用拐杖、步行车来支撑身体重量，减轻对患处的刺激。老年人喜欢的扭秧歌及走鹅卵石地等锻炼方式都不适宜风湿病患者，易造成关节损伤，适宜风湿病患者的运动有散步、做操、打太极拳等，可循序渐进，适可而止。
滑膜炎为何总是缠绵不愈？
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摘自2023-9-4中国中医药报
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郭仲华 宁夏中医医院暨中医研究院
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40岁的张女士患左膝关节滑膜炎1年余，关节经常肿胀、疼痛，甚至会影响走路，有时夜间也会疼痛，跑了好几家医院、做了不少检查、吃过许多药，把胃也搞坏了，病却未能痊愈。她在网上看到有人说，一旦得了滑膜炎就治不好了，这让她十分郁闷。为此，她来到宁夏中医医院暨中医研究院骨科就诊，寻求中医治疗，经中药内服外用、小针刀等治疗，病情痊愈，生活工作重回正常轨道。
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滑膜炎是如何引起的
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滑膜炎是因创伤、炎症等因素造成关节内滑膜组织分泌滑液增多，而引起的一种无菌性、炎症性疾病。本病常发生于膝关节，主要症状为关节肿胀、疼痛、活动不利，行走跛行，按之有波动感。滑膜炎反复发作，炎性渗液不断侵蚀关节软骨，可导致膝关节功能受损。
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“滑膜是贴敷于关节囊内壁的一薄层软组织，就如同人的口腔黏膜一样。”宁夏中医医院暨中医研究院骨科主任尹吉恒解释，滑膜上富含血管，能分泌滑液，保持关节软骨面的滑润，并吸收营养，排除代谢产物，增加关节活动范围。由于膝关节受力大，活动频繁，滑膜广泛，一旦膝部遭受损伤、关节退变、风湿以及积累性损伤等因素，刺激滑膜反应，可导致滑膜功能异常，使之充血、水肿，不断产生渗液。如果渗液增多，关节内压增高，阻碍血液及淋巴回流，使吸收回流减少，则肿胀不易消退。
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尹吉恒说，引起滑膜炎的原因较多，以创伤性因素最常见，如扭伤、剧烈撞击、骨折、手术创伤等。其次是风湿性（链球菌感染）、类风湿性（自身免疫功能紊乱）、退变性（骨关节炎）、痛风性（尿酸盐结晶刺激）等病因。而诸如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎、布鲁氏杆菌病关节滑膜炎等比较少见。
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临床上按发病缓急，可分为急性滑膜炎与慢性滑膜炎。尹吉恒介绍，急性滑膜炎特点是：突然发病，多见于爱好运动的青中年，有明显外伤史。有些是其他全身性疾病的急性合并症，如痛风等。关节周围肿胀疼痛明显，皮温可有升高，活动受限。化验、X线及核磁可有助诊断。
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慢性滑膜炎的特点是：病程缓慢，一般超过3周。多由急性滑膜炎治疗不彻底转变而来。多见于中老年女性，膝关节退变增生、慢性劳损、免疫功能紊乱者。病情缠绵，积液不消，肿胀似馒头状，疼痛较轻，伸屈活动受限，大腿股四头肌萎缩。关节穿刺可抽出淡黄色清亮的液体，X线检查可显示骨质退化增生改变。
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滑膜炎为何难治
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尹吉恒介绍，如果患上急性滑膜炎，只要运用药物治疗、物理治疗、中医治疗、微创手术等方法及时治疗原发病，适当休息制动，减少活动量，注意保暖不受凉，多数患者都可痊愈。
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而临床上也确有少数慢性滑膜炎，久治不愈，反复肿胀。其原因主要有：病因未去除。如关节退变引起的滑膜炎，因为滑膜存在刺激因子就容易发炎，如果骨关节炎控制不好，滑膜刺激因子未消除，关节就经常肿胀，形成恶性循环。治疗措施不当。如反复关节抽液注药，反倒刺激滑膜组织，渗出增加，还存在感染风险。有的患者动辄就输抗生素消炎，其实对滑膜炎这种非感染性的无菌性炎症没有作用。关节内隐匿损伤。比如半月板损伤、交叉韧带损伤等，拍X线检查骨质虽未见异常，但核磁检查就能明确病因。如果对半月板进行修复，滑膜炎自然可以愈合。少数非特异性滑膜炎。临床容易误诊，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，它导致滑膜组织增生肥厚，虽关节积液不多，但关节仍然较正常肿大。
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中医调治妙法多
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急性滑膜炎多属于中医“筋伤”范围。而慢性滑膜炎则属于“痹证”范畴，多由慢性劳损导致，或风寒湿三气杂合而成，一般挟湿者为多，或肥胖之人，湿气下注于关节而发病。尹吉恒指出，滑膜炎并非恶性病，完全可以治愈，患者要树立信心，克服紧张悲观心理，在针对病因治疗的同时，可配合中医综合疗法，如手法、中药、小针刀等方法进行个性化治疗，可取得良效。
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中药治疗
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对于急性期滑膜损伤，因瘀血积滞，治疗应以散瘀生新为主，可用桃红四物汤加减。而对于滑膜炎慢性期水湿稽留，肌筋弛弱，治宜祛风燥湿、强壮肌筋，可用羌活胜湿汤加减或健步虎潜丸。若寒邪较盛，治宜散寒、祛风、除湿，可用乌头汤加减。若风邪偏盛，治宜祛风除湿，可用蠲痹汤加减。
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此外，还可采用中药外敷法。急性期可外敷消瘀止痛膏等。慢性期可外贴万应膏或用熨风散热敷，四肢损伤洗方、海桐皮汤熏洗患处。
郭剑华，重庆市中医骨科医院筋伤中心主任，主任中医师，成都中医药大学博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室专家，中国针灸学会常务理事，重庆市针灸学会常务副会长，重庆市政协、科协委员，全国卫生系统先进工作者，获得全国“五一劳动奖章”，从事中医临床50余年，出版中医著作5本，完成市局级科研31项，对研究和治疗筋伤病有丰富的经验。
组成：川牛膝30克，独活20克，三棱20克，莪术20克，海桐皮30克，乳香20克，没药20克，土鳖虫15克，制川乌10克，威灵仙30克，红花15克，舒筋草30克。
功能：活血化瘀、通调气血、祛风除湿、消肿止痛。
主治：膝关节骨性关节炎。
用法：每日1剂，加水3000毫升先浸泡20分钟，然后煎20分钟，趁热熏洗并热敷患膝关节20分钟，早晚各熏洗、热敷1次，10剂为1疗程，疗程间隔2天。
方解：膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，加之外伤、劳损或感受风寒湿邪，痰瘀内停，脉络不通，筋骨失养而发生膝关节疼痛、僵硬、活动受限等症状。中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透。方中川牛膝能强筋壮骨、逐瘀通经、通利关节、祛风利湿；独活功善祛风湿、止痹通，为治风湿痹要药；红花散瘀血；土鳖虫搜风活络；三棱、莪术活血化瘀、消肿止痛；海桐皮、舒筋草、威灵仙能祛风湿、通经络；乳香可消瘀血、通心窍、通经络、舒筋骨；没药可通可散，能散瘀血、消宿血、通经脉、散血热、止疼痛；制川乌可祛风除湿、温经止痛。全方共奏活血化瘀、通畅气血、祛风除湿、消肿止痛之功。
加减运用：风寒偏重加防风20克、细辛15克；偏气血虚加黄芪30克、当归20克；肝肾不足偏肾阳虚加杜仲20克、淫羊藿20克、肉苁蓉20克；偏阴虚加女贞子20克、菟丝子20克；偏血瘀加桃仁20克、红花加重为20克；痰湿偏重者加法半夏20克、地龙20克；湿热偏重加土茯苓30克、薏苡仁30克、蜂房30克。
注意事项：患处皮肤溃烂者禁用，关节红肿发热者易将煎汤放置温凉后洗敷患膝，制川乌有毒，切勿进口。（重庆市中医骨科医院 马善治 整理）
很多人都有頸椎問題，長時間在電腦前工作，長時間打麻將等都對頸椎有損害，戴春峰老師介紹了兩個治療緩解頸椎問題的穴位，配合使用能達到很好的效果。
另外，如果感冒流鼻涕、鼻塞不通，可以用兩個穴位來緩解和治療。流鼻涕的時候可以按揉止涕穴，具體位置是食指第三橫紋下，靠小指的方向，找到痛點按揉。鼻塞的時候可以按揉迎香穴，迎香穴在我們鼻翼兩側。
治療中患者有如下的感覺：感覺腦子脹的特別難受，脖子特別酸，好想血過來到了胳膊和手了，胳膊也是麻，然後哎咬，後背那塊兒特別疼痛，竄過了似地，感覺挺難受，哪裡疼的厲害。可是一鬆開我特別舒服，然後轉動頭特舒服，很自如。
摘自2024-7-4中国中医药报
梁世杰 北京树德堂中医研究院
已故中医泰斗焦树德是风湿病大家，尪痹冲剂发明人，擅长治疗尪痹与大偻。笔者作为树德医派第三代传承人，深受焦树德学术观点的启发，多年来在临床上活学活用，在治疗中医痹病等多种疾病中获得显著疗效。本文以焦树德治疗风湿痹病的学术思想为指导，通过三个病案（腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、类风湿关节炎、强直性脊柱炎）的辨证治疗过程，展示焦树德治疗风湿痹病的临床应用。
三点启发
焦树德遵循《黄帝内经》理论，认为风湿痹病的病因为风寒湿三气侵袭，病久难愈，乃致形成各种痹病。焦树德的治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络，强调肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋、祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。化瘀通络可祛瘀生新，肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。
总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品。遇已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。焦树德根据尪痹、大偻病分别制定补肾祛寒治尫汤、补肾强督治尪汤、代虎骨汤、补肾清热治尪汤等，疗效确切。补肾祛寒治尫汤方药组成为川续断12～20g，补骨脂9～12g，熟地黄12～24g，淫羊藿9～12g，制附片6～12g（15g以上时，需先煎20分钟），骨碎补10～20g，桂枝9～15g，赤芍、白芍各9～12g，知母9～12g，独活10～12g，防风10g，麻黄3～6g，苍术6～10g，威灵仙l2～15g，伸筋草30g，牛膝9～15g，松节15g，炙山甲6～9g，地鳖虫6～10g，炙虎骨9～12g（另煎对入）。现用透骨草20g、寻骨风15g、自然铜（醋淬、先煎）9g三药同用以代虎骨，即焦树德代虎骨汤。补肾强督治尪汤方药组成为熟地黄15~20g，淫羊藿9~12g，制附片10~12g，骨碎补15~20g，羌活12g，独活10g，桂枝15g，赤芍、白芍各12g，知母15g，土鳖虫6~9g，白僵蚕9~12g，防风12g，金毛狗脊20~40g，鹿角胶（烊化）9g或鹿角霜10~12g，川断15~18g，杜仲15g，麻黄3~6g，炙山甲9g，怀牛膝12~15g，生薏苡仁30g，伸筋草20~30g。补肾清热治尪汤方药组成为生地黄15～20g，川续断15g，地骨皮10g，骨碎补15g，桑枝30g，赤芍12g，秦艽20～30g，知母12g，炒黄柏12g，威灵仙15g，羌活6～9g，独活各6～9g，制乳香6g，没药6g，地鳖虫9g，白僵蚕9g，蚕砂10g，红花10g，忍冬藤30g，透骨草20g，络石藤30g。
针对尪痹、大偻（强制性脊柱炎）等疾病，笔者在继承发挥焦树德学术观点和经验过程中得到了三个方面的启发：久病求和解、久病固本、给邪以出路。久病求和解强调在治疗久病慢病时，应采用寒热并用、补泻并用、脏腑经络多层面考量的方法，调和阴阳、调和正邪关系。久病固本强调在治疗久病顽疾时，应扶正固本，综合调理脏腑、气血、阴阳，协调扶正固本与祛邪的关系、步骤。给邪以出路强调在治疗过程中，应考虑邪气的代谢产物和出路，提高治疗效率。
久病求和解 焦树德治疗尪痹和大偻最常用的是扶正祛邪法。祛除风寒湿三邪的同时，重视肝脾肾以及气血阴阳的调和，达到调和正邪关系、缓解矛盾冲突的目的。另外还运用寒热互解法，比如在补肾祛寒治尪痹汤中，在温热药中运用知母、赤芍，补肾强督治尪汤也用到知母、赤芍、生薏苡仁等。笔者认为，面对寒热错杂、虚实夹杂的沉疴顽疾，使用寒热互解、正邪和解的用药方法，才可达到调和阴阳、调和正邪关系的目的。
寒热错杂、久病多虚多瘀、久病入络的问题，概括起来就是久病的问题。针对久病慢病的治疗，在理法方药上很难做到与急性病那样证型分明，非此即彼，界限分明。方子会出现寒热并用、补泻并用、脏腑经络多层面考量、剔络化瘀药联合运用的场景，可谓“联合作战”“双向调节”。会涉及到气、血、阴、阳各个层面，正所谓寒热互解谓之和、补泻并用谓之和、扶正祛邪谓之和。无疑，正邪和解、寒热互解、双向调节、整体观念是治疗久病的正确思路。
久病固本 焦树德认为大偻的总病机是肾虚督寒，所以补肾祛寒、强督固本是治疗大偻的总原则。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。肾虚则督寒，其实就是“本虚”，笔者发现，久病固本法伴随焦树德治疗大偻、尪痹之全过程。
另一方面，久病多虚多瘀，寒热错杂，虚实夹杂，阴阳互损，气血亏虚，脏腑失调。笔者认为不要片面纠结阴虚、阳虚、精虚，或只针对某个脏腑的证型立法用方，面对久病顽疾，均应在整体观念、辨证论治思想的指导下，扶正固本，综合调理脏腑、气血、阴阳，协调扶正固本与祛邪的关系、步骤。
给邪以出路 焦树德在补肾强督治尪汤中用到薏苡仁，这个很容易被忽略，但这就是一个给湿邪出路的用法。不管是风寒湿或其他邪气，总有代谢产物，“三邪”的直接出路要打开，不能只用扶正祛邪药。人体常见出路，具体到大偻（强直性脊柱炎），有三个出路，分别是皮毛汗孔、大便、小便。具体到患者个体施治上，还需具体分析，辨证施治。是一起排，还是从表排，还是大便排、小便排？都需要根据患者的情况，给邪以出路，这样会大大提高大偻的治疗效率。
验案举隅
腰椎间盘突出致坐骨神经痛案
王某，男，70岁，因“右腿疼痛、活动受限、不能屈伸、行走艰难”于2019年6月3日来诊。诉2个月前到某温泉泡浴，回家后右腿疼痛难忍，不能行走，后经过输液甲钴胺等不见好转，通过针灸、拔罐枉效，只能坐轮椅代步。刻下：步履艰难，痛苦面容，呻吟不停，右腿活动受限，不能屈伸，腿不出汗，伴便秘，无腰痛，自述右腿正后方全痛。舌质淡，苔白，舌下青筋明显，脉沉紧弦，左右尺弱。笔者怀疑为腰椎间盘突出。
诊断：痹病（肝肾不足，风寒湿痹阻经络）。
治则：补肝肾，强筋骨，通经络，祛风除湿排寒。
处方：川断30g，桑寄生30g，炒杜仲30g，川牛膝15g，菟丝子30g，独活30g，麻黄6g，黑附子（先煎）30g，细辛6g，千年健10g，桂枝15g，白芍30g，透骨草30g，煅自然铜10g，寻骨风20g，骨碎补30g，红花10g，干姜10g，炒枳实30g，生大黄（后下）10g，桃仁30g，芒硝6g，青风藤30g，海风藤30g，络石藤30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，炙甘草15g，鹿角胶9g（烊化），蜈蚣2条。5剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。服药5剂后腿疼痛明显缓解，能够小幅度屈伸活动，大便也通畅了。患者遵医嘱检查腰椎后，结果显示腰椎L4/5、L5/S1突出，并压迫右侧坐骨神经根。
后连续服用1个月后疼痛消失，大便通畅，腿也见汗，走路活动自如，嘱咐其继服10天以预防复发。前后共服药40剂，停药收功。
按 处方以焦树德补肾强督治尪汤为基础，依据焦树德所强调的“风寒湿三气杂致合而为痹”，选用麻黄附子细辛汤、五藤汤等组成补肝肾、强筋骨、祛风除湿排寒、疏通经络的方剂。治疗中逐渐加大麻黄附子细辛汤药量，细辛从6g逐渐增加至9g、15g，附子从15g逐渐加至30g，配合五藤汤，祛风除湿通经络，桃核承气汤化瘀通便，诸药合力得以迅速控制病情，短时间内即获康复。其中需要强调的是焦树德验方“代虎骨汤”，即透骨草、煅自然铜、寻骨风三味药的选用，经笔者数次临床证实，本方有祛风散瘀止疼之功，对无论寒热引起的筋骨疼痛均有奇效。
类风湿关节炎案
蒋某，女，43岁，因“双手关节疼伴僵、手指关节变形、腰痛腿凉”于2019年7月来诊。诉有类风湿关节炎15年，有风湿热病史，长期服用白芍总苷和甲氨蝶呤等。类风湿因子：302IU/ml，补体C3：57mg/dl，补体C4：11mg/dl。刻下：手指关节变形，僵硬疼痛，腰疼腿凉，大便干，小便黄。舌质淡，边尖红，苔薄，脉沉细。
辨证：久病多虚多瘀，寒热错杂，久病入络。
治则：寒热互解，补肝肾，强筋骨。
方用焦树德补肾清热治尪汤、焦树德代虎骨汤、麻黄附子细辛汤、桃核承气汤加减：柴胡15g，黄芩15g，炒苏子30g，川椒10g，党参30g，大枣30g，生甘草10g，陈皮30g，白芍30g，生大黄（后下）10g，芒硝6g，桃仁30g，肉桂5g，麻黄6g，附子15g，细辛6g，葛根30g，丹参30g，黄芪30g，郁金15g，金银花30g，车前子（布包）30g，丝瓜络15g，炒王不留30g，炒杜仲30g，透骨草30g，煅自然铜10g，骨碎补20g，生地15g，知母15g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。
二诊：大便通畅，手指疼痛略缓解，腰疼腿凉好转，舌质淡，苔薄白，脉沉细。热邪已不明显，改用焦树德补肾祛寒治尪汤、代虎骨汤加减：熟地黄20g，淫羊藿20g，川断20g，黑附子（先煎）15g，麻黄6g，细辛6g，桂枝10g，骨碎补20g，透骨草30g，伸筋草30g，煅自然铜10g，寻骨风20g，川牛膝15g，防风10g，赤芍10g，陈皮30g，白芍30g，知母10g，生大黄（后下）10g，桃仁30g，威灵仙15g，乳香10g，没药10g，土鳖虫6g，羌活10g，独活10g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。
三诊：腰疼腿凉症状消除，手指疼痛症状基本消除，偶尔晨僵，守方不变，继续治疗。治疗近2个月后症状基本消除，类风湿因子降至25IU/ml，接近正常，补体恢复正常，手指僵硬疼痛消除，其他无明显不适，为加强疗效，嘱继服1个月后停药。
如此沉疴顽疾，如遇外邪侵袭，容易复发。建议患者每年春秋两季季节更替时继续中医调理，预防旧病复发。
按 依据“从阳化热，从阴化寒”的理论。患者风寒湿三气杂至合而为痹，邪气入里从阳化热，乃成风湿热痹，风湿热邪伤及筋骨导致关节变形，舌边尖红，大便难。刻下虽然关节未见红肿，但是热邪未尽。另外从病程分析，病程15年，风寒湿三邪郁久化热，久病多虚多瘀，伤阴伤阳，阴阳互损，则腰疼腿凉，最终出现寒热相互错杂、并见的一系列症状。
治疗步骤上根据焦树德治疗尪痹的观点，有热治热，热邪清除以后根据辨证论治原则，渐渐回到以补肾祛寒法为主以治其本。首诊时，久病多虚多瘀，寒热错杂，舌红，大便干，小便黄，热象明显，以祛热为主，佐以祛寒，以期寒热互解。二诊时，热邪明显消除，采用补肾祛寒以治本的治疗方法，用补肾祛寒治尪汤为主化裁治疗。
强直性脊柱炎案
郭某，男，33岁，因“后背强直、背痛、腰痛、弯腰受限、憋气”于2019年9月7日来诊。诉有强直性脊柱炎病史10年。经各大医院中药治疗以及针灸放血等治疗无任何效果，平时靠吃布洛芬、芬必得等止痛药维持。2019年9月4日DR影像提示胸腰段椎体顺列欠佳，轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄，双侧骶骼关节间隙模糊。HLA-B27（+），C反应蛋白：14.8mg/L，类风湿因子：17.3KIU/L。刻下：后背疼痛，腰部疼痛，脊梁骨疼痛不舒，弯腰活动受限，睡觉时不能躺平，只能侧卧位，躺平时疼痛明显，遇寒疼痛加重，身穿棉裤、厚羽绒服，憋气，喜热饮，大便不畅。舌质红，舌下青紫，苔薄白，脉沉紧。
牛膝为苋科牛膝属多年生草本植物牛膝的根，又名牛茎、百倍、山苋菜、对节菜等。《神农本草经》列为上品曰：“味苦、酸，平。主寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎。”
牛膝的形态特征
牛膝的植株可高达1米左右，茎直立，中部以上近四棱形或方形，具条纹，有疏柔毛，最突出的特征是茎上的一个个“关节”十分强大，粗大的膨起，又结实，又坚硬，显得强壮有力，就像牛的膝盖，故得名“牛膝”“牛茎”，像牛的膝盖一样的茎。陶弘景《神农本草经集注》说：“其茎有节，似牛膝，故以为名。”
牛膝的茎节上对生分枝，叶对生，叶片椭圆形或椭圆状披针形，与苋菜相似，故又名“山苋菜”“对节菜”。李时珍《本草纲目》说：“其叶似苋，其节对生，故俗有山苋、对节之称。”
至于“百倍”这一异名，李时珍解释说：“《本经》又名百倍，隐语也。言其滋补之功，如牛之多力也。”
利湿通经活络
作为药用的牛膝根，呈细长圆柱形，有时稍弯曲，上端较祖，下端较细，表面呈土黄色或淡棕色，质硬而脆，受潮则变软。气微，味微甜而稍苦涩，故《神农本草经》谓其“味苦、酸”。
牛膝属于“隰草类”，即靠近水边的低湿地所生的草。牛膝生于河边、荒地阴湿处，甚至可以生长在流水的溪沟石边，自然就具有利水渗湿通淋的功效，可以治疗淋证、水肿、小便不利等病症。
自然环境造就了牛膝具有利湿的作用，加之“酸则舒筋，苦除湿热”（《本草经解》），所以《神农本草经》记载牛膝的第一作用就是治疗“寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈”的病症。张志聪《本草崇原》说：“取名牛膝者，禀太阴湿土之气化，而能资养筋骨也。”牛膝、苍术、黄柏组成的三妙丸，具有清热祛湿、舒筋利痹的功效，专治下焦湿热的两脚麻木疼痛、痿软无力等病症。配伍独活、桑寄生、杜仲、川芎、当归、细辛、芍药等药物，可治疗风寒湿邪痹着筋骨导致的下肢屈伸不利、冷痛麻木等病症。
牛膝茎节明显膨大现象是植物在生长过程中与其周围生物环境相互作用的结果。牛膝茎节显著膨大的特征，不仅在它的中文种名中得到了突出的体现，而且决定了其广泛适用于腰膝酸痛、下肢痿软等病症的治疗。
不论动物，还是人类，膝盖具有支撑全身体重的作用，站在平坦的地方，左右膝盖就会承受相当于体重的负荷。而在运动时，还要承受更大的负荷。例如：步行时膝盖要承受2～3倍体重的重量，上下楼梯时则要承担3～5倍体重的重量。所以膝盖是全身承受最大力量的关节。
在古人的观念中，牛即等于大，牛是动物中的大牲口。《说文解字》说：“牛，大牲也，牛件也。件，事理也。”牛的身体大，力量也很大，耕田拉车的时候，力量主要集中于膝部，“牛之力在膝”（《本草崇原》），“牛，性顺之物也，亦大力之物也。膝之为用，承上以接下”，而“人身下体，屈伸之大者莫如膝”（《本草乘雅半偈》），在“形同而性亦近”的感应理论指导下，古人认为茎节如同牛之膝盖的植物，肯定能“健腰膝，壮筋脉”（《名医别录》），且“善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地”（《医学衷中参西录》）。
不仅如此，牛膝还能通经活络，“走十二经络，助一身元气”（《景岳全书》），治疗“筋节间病”。对此，邹澍《本经疏证》说：“体柔韧似筋，而一线直下，上生之茎有节，下达之根无节，不用其茎，但用其根。是可知筋节间病，凡自下而上者，则以此；自上而下，长于下，短于上者，因其上行转而下达，且柔则可屈，直则可伸，安在其有不合也。”
引诸药下行
《本草衍义补遗》说牛膝“能引诸药下行”，《神农本草经疏》也说牛膝“味厚气薄，走而能补，性善下行”。牛膝为何具有“下行”之性呢？可能与牛膝为深根系植物，主根最长可达1米左右有关。这一特性，说明牛膝具有强大的穿地凿土下行的功能。清代医家徐大椿阐述其医疗原理说：“凡物之根皆横生，而牛膝独直下，其长细而韧，酷似人筋，所以能舒筋通脉，下血降气，为诸下达药之先导也。”（《神农本草经百种录》）
引诸药下行 牛膝就像一个向导一样，具有引诸药直达人体下半身，治疗下半身疾患的作用。《本草蒙筌》说：“引诸药下走如奔，故凡病在腰腿踝之间，必兼用之而勿缺也。”《医学衷中参西录》说：“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”所以有“无牛膝，不过膝”之说。凡治疗下半身疾病的方剂中,每每加入牛膝以“载药下行”，使药力直达病所。
引气血下行 牛膝具有引上冲于头面、胸腹、上半身血液，或停滞于上述部位的瘀血下行，使人体气血阴阳功能恢复正常的作用。张锡纯在镇肝熄风汤中，以牛膝配代赭石、龙骨、牡蛎等诸重坠收敛之品，治疗肝肾阴亏、肝阳上亢所致“脑充血证”，莫不随手奏效。王清任在血府逐瘀汤中，将桔梗与牛膝两药同用，气血同治，升降兼顾，起到清升浊降、气血和调的作用。
《神农本草经百种录》说：“筋属肝，肝藏血，凡能舒筋之药，俱能治血，故又为通利血脉之品。”所以牛膝具有活血通经的功效，加之“性善下行”，故能治疗瘀血阻滞之经闭、痛经、经行腹痛、胞衣不下等症。《景岳全书》说：“其性下走如奔，故能通经闭，破血癥。”《医学衷中参西录》说：“兼治女子月闭血枯，催生下胎。又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也。”瘀滞所致经闭，可配赤芍、桃仁、水蛭等，以达到活血化瘀、瘀祛血行之功；瘀滞腹痛及痛经，可配延胡索、五灵脂、蒲黄等，以达到祛瘀通络止痛之功。
引胎下行 《本草崇原》也说：“根下之茎，形如大筋，性唯下泄，故堕胎。”《本草正义》说：“牛膝，能坠胎者，滑利下行之功也。”
引阴火热下行 《本草正义》说：“牛膝，味苦性降，清热降火。”《得配本草》说：“能引火下行，并疗喉痹齿痛。”适用于火热上炎，阴虚火旺之头痛、眩晕、齿痛、口舌生疮、吐血、衄血等。与生地黄、石膏、知母、麦冬同用组成的玉女煎，治疗胃热阴虚之牙龈肿痛、齿松牙衄等症。
引血归冲脉 此功效用于回乳。明代医家薛立斋说：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人则上为乳汁，下为月水。”牛膝能引血下行使血归于冲脉，从而不再化生乳汁，则乳自回。
引石下行 牛膝可引导胆囊、肾、膀胱、尿道部位结石下行，使其排出体外。治胆结石证，和柴胡、黄芩、生龙骨、生牡蛎、金钱草、海金沙、滑石、金铃子、郁金、鸡内金等药配伍；尿血、砂石淋证，配滑石、金钱草、通草、海金沙、瞿麦、大蓟、小蓟、白芍、知母等药。
川、怀牛膝析疑
唐代以前的本草文献中没有川牛膝和怀牛膝之分，总称为牛膝。川牛膝之名，首见于唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》；怀牛膝之名，始见于明代方贤《奇效良方》。在明清之后的本草书籍中，才开始对牛膝加以怀、川区分，并出现了二者之间的功效对比，但认识并不一致。明代缪希雍《神农本草经疏》说：“怀庆产者，补益功多；四川产者，下行祛湿，在用者之运筹耳。”清代张秉成《本草便读》说：“怀产者像若枝条，下行力足；川产者形同续断，补益功多……怀牛膝根细而长，川牛膝根粗而大。欲行瘀达下则怀胜，补益肝肾则川胜耳。”一般认为，怀牛膝补肝肾、强筋骨作用好，而川牛膝通利关节、活血通经作用强。
脾虚泄泻、梦遗滑精、月经过多、多尿、泻痢、崩漏、妊娠、哺乳期妇女等，不宜用牛膝。（张效霞 山东中医药大学）
活血通经二牛膝
川牛膝、怀牛膝，二者均有活血通经之功，临床常相须使用，故称二牛膝。二者虽出身相同，功用相似，但细究起来，还是有些许差异。牛膝为苋科植物牛膝（怀牛膝）和川牛膝(甜牛膝)的根。怀牛膝主产河南；川牛膝主产四川、云南、贵州等地。牛膝为多年生草本，高70~120厘米；根圆柱形，直径5~10毫米，土黄色；茎有棱角或四方形，绿色或带紫色，有白色贴生或开展柔毛，或近无毛，分枝对生。叶片椭圆形或椭圆披针形，少数倒披针形，长4.5~12cm，宽2~7.5cm，顶端尾尖，尖长5~10mm，基部楔形或宽楔形，两面有贴生或开展柔毛；叶柄长5~30mm，有柔毛。穗状花序顶生及腋生，长3~5cm，花期后反折；总花梗长1~2cm，有白色柔毛；花多数，密生，长5mm；苞片宽卵形，长2~3mm，顶端长渐尖；小苞片刺状，长2.5~3mm，顶端弯曲，基部两侧各有1卵形膜质小裂片，长约1mm;花被片披针形，长3~5mm，光亮，顶端急尖，有1中脉；雄蕊长2~2.5mm；退化雄蕊顶端平圆，稍有缺刻状细锯齿。胞果矩圆形，长2~2.5mm，黄褐色，光滑。种子矩圆形，长1mm，黄褐色。花期7~9月，果期9~10月。
牛膝性味苦、酸、平，入肾、肾经，有活血祛瘀，补益肝肾，强筋壮骨，利湿通淋之功，适用于气滞血瘀所致的月经不调、痛经、闭经、产后瘀阻腹痛、跌打损伤、腰膝酸痛、下肢无力及尿血、小便不利、尿道涩痛等。本品能补肝肾而强筋骨，又能通利血脉而利关节，性善下行，故可治疗下半身腰膝关节酸痛，妇科经产诸疾，如瘀阻经闭、痛经、月经不调、产后腹痛等。《本草纲目》言其“治久疟寒热，五淋尿血，茎中痛，下痢，喉痹，口疮，齿痛，痈肿恶疮，伤折”。《医学衷中参西录》言其“原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。故善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿疼不能任地。兼治女子月经闭枯，催生下胎，又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也”。
由此可知，牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，二者均能活血通经、补益肝肾、强健筋骨、利尿通淋、引火（血）下行等功效。川牛膝长于活血通经，怀牛膝长于补肝肾、强筋骨，临床使用时应予注意。
牛膝的药理研究表明：本品对离体家兔子宫无论已孕、末孕均有收缩作用，有短暂的降压作用，还有抗炎、止痛、利尿等作用，能提高机体免疫功能。根含三萜皂甙，水解后生成齐墩果酸，亦含蜕皮甾酮，牛膝甾酮，紫茎牛膝甾酮，尚含多糖类、氨基酸、生物碱类、香豆素类。根还含大量钾盐及甜菜碱、蔗糖等。牛膝所含蜕皮甾酮具有较强的蛋白质合成促进作用。实验给小鼠灌胃或腔注射1次蜕皮甾酮后2小时，即可见小鼠肝脏细胞核、线粒体及微粒体中氨基酸前体掺入增多，4小时后作用更强。蔗糖密度样度离心分析表明，给药血RNA较对照血具有2倍的铸型活性，提示蜕皮甾酮的蛋白质合成效果至少伴有促进m-RNA合成的作用。
现介绍几则治疗方，供选用。
血府逐瘀胶囊（中成药）：方由桃仁、红花、赤芍、川芎、枳壳、柴胡、桔梗、当归、地黄、牛膝、甘草等组成，口服。1次6粒，1日2次，1个月为1疗程。可活血祛瘀，行气止痛。适用于气滞血瘀所致的胸痹、头痛日久、痛如针刺而有定处、内热烦闷、心悸失眠、急躁易怒等。
清热三妙丸（中成药）：方由黄柏、苍术、川牛膝组成。口服，每次6~9g，每日2次。可清热燥湿。适用于湿热下注、肛门湿疹等。
独活寄生合剂（中成药）：方由独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、白芍、川芎、熟地黄、盐杜仲、川牛膝、党参、茯苓、甘草、桂枝等组成。口服，1次15～20ml，1日3次。可养血舒筋，祛风除湿，补益肝肾。适用于风寒湿闭阻、肝肾两亏、气血不足所致的痹症，症见腰膝冷痛、屈伸不利等。
八味痛经片（中成药）：方由川牛膝、牡丹皮、当归、白芍、延胡索、木香、桃仁、桂枝等组成。口服，每次5片，每日3次。可活血调经，化瘀止痛。用于经行不畅，色紫成块，行经腹痛。
牛膝粥：牛膝10g，大米100g，白糖适量。将牛膝择净，放入锅内，加清水适量，浸泡5～10分钟后，水煎取汁，加大米煮粥，待煮至粥熟后，白糖调味服食，每日1剂。可活血祛瘀。适用于气滞血瘀所致的各种疼痛、风湿痹痛、痛经、产后腹痛、闭经等。（胡献国 湖北省远安县中医院）
非牛膝不过膝
牛膝，茎有节，似牛之膝盖，故陶弘景在《本草经集注》中称其为牛膝。牛膝为多年生草本，植株高0.7～1.2米，杆茎直立，有棱角或四方形，具条纹，茎节膨大，如同鹤膝，又似牛膝状，属深根系植物，其主根最长可达约1米。取象比类，观其形，可知其性。大凡植物之根多是横生，而牛膝径直独下，峻者可凿土以下行。其体柔韧似筋而一线直下，能舒筋通脉，降气下血，引诸药下达至病所，故有“非牛膝不过膝”之说。
牛膝的功效
牛膝在《神农本草经》中位列上品：“味苦，主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。久服轻身耐老，一名百倍，生川谷。”关于百倍之异名，明代医家李时珍认为《本经》称百倍是隐语，以喻牛膝滋补之大功如同牛之多力。《周易•说卦传》曰：“乾为马，坤为牛。”坤为牛，是任重而顺之物，牛的力量主要在膝，所以取名牛膝，只因膝之作用在于承上以接下，如同坤之承乾，既顺而健。《素问•生气通天论》指出：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”牛膝气平，味苦而酸，秉秋降之金气，入手太阴肺经，苦平能清肺，肺气清，水道通调，寒湿下逐而营卫行，则痿痹当自远。味苦者，得火味，走手厥阴经，苦能泄实火，血因气凝之病可逐，热汤与火伤之烂可痊。味酸者，得木味而入足厥阴经，肝藏血而濡筋，拘挛可愈，则膝盖能屈可伸。堕胎者，苦味本能伐生生之气，而又合以酸味，酸滑伤厥阴之筋，遂大申其涌泄之权。久服轻身耐老者，谓疏通为大补。
牛膝善引诸药下行
牛膝与黄芪的根均可长达三尺，《名医别录》称此二物皆可利阴气，但牛膝味苦、酸平而一茎直下，黄芪味甘、微温而一茎直上。牛膝利阴气，是引气下行以利阴，黄芪利阴气，是从阴中曳阳而上而阴以利，所以说牛膝有降无升，黄芪有升而无降。朱丹溪认为牛膝能引诸药下行，宜入足少阴肾经以理诸疾；陈嘉谟在《本草蒙筌》中提到牛膝最善引诸药下走如奔，但凡腰、腿、踝之间有邪，当兼用而必不可缺；张锡纯在《医学衷中参西录》中谓牛膝能除头脑中痛、口疮、齿痛，此类病症皆因气血随火热上升所致，故重用牛膝引其气血、浮越之火下走而自愈。
牛膝的临床应用
牛膝得杜仲，可补肝；配苁蓉，能益肾；合川断肉，强腰膝；伍车前子，理阳气。如下行，宜生用；欲滋补，当焙用或黄精汁浸、酒拌蒸数十次用；若破血、敷金疮，生用；如引火下趋，当取童便炒。
葛洪用牛膝治小便不利、阴茎中痛甚，兼治妇人血结、腹坚痛方：取牛膝全草一大把，酒煮饮用；治口中及舌上长疮、生溃疡：牛膝酒渍含漱，无酒者空含亦效佳。
孙思邈取牛膝汤治产儿胞衣不出，令胞烂方：牛膝、瞿麦各一两，当归、通草各一两半，滑石二两，冬葵子半升，清水煎服，胞即烂下；祛风湿、止痹痛、益肝肾之独活寄生汤，取牛膝，借其下行活血、通利肢节筋脉之用。
《太平圣惠方》得牛膝治风湿痹、腰痛少力：牛膝一两、桂心三分、山茱萸一两，上药捣细罗为散，每于食前，以温酒调下二钱。
《本草纲目》以牛膝酒补虚损、壮筋骨、治痿痹：取牛膝煎汁和曲米酿酒，或切碎，袋盛浸酒煮饮。牛膝得酒能补肝肾者，径取疏通为大补之意。
牛膝可导热下泄，引血下行，用于头痛眩晕、牙龈肿痛、吐血、衄血等症，可配代赭石、龙骨、牡蛎、黄柏、侧柏叶、小蓟等物；治妇人血瘀经闭、腹痛诸候，当伍当归、赤芍、桃仁、红花、水蛭、元胡、五灵脂、蒲黄之品，以就祛瘀行血、通络止痛之功；如腰膝、下肢风湿痹痛，着选黄柏、防己、独活、桂枝、苍术、秦艽、防风以同行为是。
《本草正义》直指：所谓牛膝的补中续绝、填骨髓、益精、利阴气之说，皆是壅滞既疏，正气自旺罢了，千万不可误认为牛膝为填补之物。头脑痛者，多是阳邪上升，牛膝以下行为顺，则气火潜藏而痛自消；腰背痛，亦是经隧壅滞，牛膝能宣通脉络，则关节自利，通则不痛。又可治月经不通、血结等症，须知破瘀导滞才是真谛，一定要从疏通这一层着想，才能真正明了牛膝的功用。
川牛膝与怀牛膝异同
据汉末《名医别录》记载：“牛膝生河内川谷及临朐。”
临朐今属山东境内，河内即今河南省黄河以北，武陟、博爱、温县、沁阳一带，古属怀庆府治，故有“怀牛膝”之称。唐代孙思邈的《千金翼方》亦有“怀州出牛膝”之语。
川牛膝之名，始见于唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》中活血丹、大活血丹等方。南宋杨士瀛在《仁斋直指方》中认为小便淋痛、尿血或沙石胀痛，当用川牛膝。至明清以后，方见本草文献对牛膝加以怀、川之分。陈士铎的《本草新编》中称川牛膝善走十二条经络，引药下行，祛腰膝酸疼，最能畅通尿管以治涩痛。张山雷喜用川牛膝疏通脉络，流利骨节，用于治疗肩背、手臂之患。
川牛膝质空疏，力能旁行上达，怀牛膝坚实直下。全国统编《中药学讲义》提到：“破血消癥宜用川牛膝，补益肝肾宜用怀牛膝。”2010年版中国药典亦认为：“怀牛膝偏于补肾强筋骨，川牛膝偏于活血化瘀。”
怀牛膝、川牛膝的共同之处在于补益肝肾、强健筋骨、活血通经、利尿通淋、引火（血）下行，常用于腰膝酸痛、衄血、牙龈肿痛、口舌生疮及头痛眩晕、小便不利、淋浊涩痛等症。不同之处在于：怀牛膝多制用，以补肝肾、强筋骨见长；川牛膝常生用，以通利关节、逐瘀通经为胜，盖风湿痹痛，无论寒热俱可选用。但凡脏寒便滑、泻痢、小便自利者以及气陷腿肿、下元不固、梦遗失精、孕妇、月经过多、血崩不止者，均当忌用。（曹俣）
均衡饮食
守护老年人骨骼健康
摘自2024-8-14中国中医药报
刘鹏卫
解放军总医院第三医学中心
随着年龄的增长，老年人骨骼健康的重要性日益凸显，而良好的饮食习惯，对于保持骨骼健康起着至关重要的作用。正如《素问•生气通天论》所云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。”强调要审慎合理地调配饮食五味，才能使骨骼健康、筋脉柔韧、气血通畅、腠理固密，从而达到健康长寿、享尽天年的目的。下面，就来具体谈谈老年人应该如何通过饮食来保持骨骼健康。
增加钙质摄入
钙质是构成骨骼和牙齿的主要成分，对于维持骨骼健康至关重要。老年人由于肠道吸收能力下降，往往容易出现钙质不足的情况。因此，应在日常饮食中应多摄入牛奶、酸奶、奶酪、豆制品、虾皮等富含钙质的食物。建议老年人每天饮用一杯牛奶或酸奶。
合理补充维生素D
维生素D有助于促进钙质的吸收和利用，对于骨骼健康十分重要。老年人由于户外活动减少、阳光照射不足，往往容易出现维生素D缺乏的情况。因此，应在日常饮食中应多摄入鱼肝油、蛋黄、蘑菇等富含维生素D的食物。同时，适当晒太阳也是补充维生素D的有效方式。建议老年人在阳光充足的时段，每天晒太阳15~30分钟。
适量摄入蛋白质
蛋白质是构成人体组织的重要成分，对于骨骼健康同样重要。在日常饮食中应适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼、虾、蛋、奶等。同时，要注意选择低脂、低胆固醇的蛋白质来源，以减轻心血管系统的负担。
保持饮食均衡
老年人应保持饮食均衡，多吃蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维和维生素的食物，有助于促进肠道蠕动，预防便秘。同时，要少吃油腻、高糖、高盐的食物，避免对身体健康造成不良影响。
注意饮水
水是生命之源，老年人应保持充足的水分摄入，每天至少饮水1500~2000毫升。充足的水分摄入有助于维持血液黏稠度正常，预防骨质疏松等疾病。
适量补充微量元素
除了钙质和维生素D外，老年人还应适量补充其他微量元素，如镁、锌、铜等。这些微量元素对骨骼健康同样重要，有助于促进骨骼的形成和修复。坚果、全麦食品、绿叶蔬菜等都是富含这些微量元素的食物。
药膳推荐
中医学认为，肾藏精，主骨生髓，乃先天之本。《素问•六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨。”骨的生长发育以及修复均依赖肾中精气的滋养和推动，老年人肾气渐衰，肾精渐竭，骨骼健康就会出现问题。下面推荐两款具有补肾强骨作用的药膳方，请在医师指导下选用。
杜仲酒
材料：杜仲50克，白酒（或黄酒）500毫升。
做法：杜仲洗净，装入布袋，扎紧口后放入广口瓶中，倒入白酒，封盖，浸10日后可开封饮用。
用法：每日饮用10~20毫升，温热后饮用最佳。体内有实热、阴虚火旺及热病发作、外感未愈者不宜饮用。
功效：补肾强腰，强筋壮骨。用于肾虚腰脊冷痛、腿脚乏力、筋骨痿软疼痛。杜仲补肝肾、强筋骨的效果好，尤善缓解肾虚腰痛、足膝痿弱、小便余沥等老年常见病。《神农本草经》说它“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志”。《玉楸药解》说它“益肝肾，养筋骨，去关节湿淫。治腰膝酸痛，腿足拘挛”。借助酒力，更添活血止痛的效果。
锁阳膏
材料：锁阳1500克，炼蜜240克。
做法：用清水煎锁阳2次，分别取其浓汁，混合后入砂锅，加炼蜜熬成膏状，盛入瓶内收贮。
用法：每日早、午、晚饭前各服1勺，温酒化服效果更佳。阴虚阳亢、腹泻便溏、实热便秘者不宜多吃。
功效：补肾助阳，固精健体。锁阳补肾润肠，常用于腰膝痿软。《本草纲目》说它可“润燥养筋，治痿弱”。蜂蜜可补中润燥，是改善肠燥便秘的良药。此方适合阳弱精衰所致腰膝痿弱、腿脚酸痛的老年人，并对老年习惯性便秘、虚秘有一定改
善作用。
从肝肾虚损论治骨痹
摘自2024-8-30中国中医药报
陈忠秋
陕西省镇巴县中秋诊所
痹即蔽，乃阻塞不通之意，不通则痛。痹症是以人体肌肉、筋脉、骨骼疼痛麻木，屈伸不利为主要症状的病症。它包括了现代医学的风湿病、类风湿病、关节炎、骨质增生等多种疾病。古代医籍早有记载，《素问•痹论》最早提出“痹之安生……风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《症因脉治•痹症论》对风寒、湿、热痹症的症状、病因、治疗均做出了详尽的论述，为我们研究治疗痹症留下了宝贵的经验。
骨痹是指由多种因素引起的骨及关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、畸形增生、脱失而导致的骨与关节退行性病变。它包括了现代医学的关节炎、腰椎病、颈椎病。笔者近20多年来治疗了300多个腰椎骨质增生、椎间盘突出、关节炎等痹症患者，研究总结认为该病发生的主要病因是肝肾两虚、复感外邪。肾主骨生髓，肾虚则骨失所养，致使骨质疏松、增生骨刺、变形、乏力易折。肝主筋藏血，肝虚则筋脉失其濡养，造成肌肉僵直，屈伸不利，腰椎骨质增生或椎间盘突出，压迫经脉，血瘀于络，津凝为痰，痰瘀阻塞，致腰腿乏力、疼痛、酸胀、麻木，屈伸不利诸症。笔者以“补肾益肝，健脾祛湿，通络蠲痹”为基本治则，临床根据患者脏腑虚实和所中风湿、寒、热邪的多寡综合辨证、对证处方，收到了满意的效果。现举验案一则如下。
林某，男，56岁，2016年7月16日来诊。患者2年前发生腰痛，劳累后加重，继而出现双下肢消瘦变形、麻木、胀痛，逐渐无力，需依拐杖才能行走。医院诊断为腰椎第3、4、5肥大脱出。多方治疗无效。刻下：患者面部无华，呈慢性病痛苦面容，需用双拐杖支撑才能动步。查体：腰椎3-5段压痛明显，双下肢消瘦，屈伸不利，腰腿部疼痛时轻时重、麻木。劳累或遇寒则加重，纳食差，大便溏，小便清长。舌苔白，舌质紫，边尖有齿印，脉沉细。
诊断：骨痹。
治则：补肾益肝，健脾祛湿，通络蠲痹。
处方：熟地黄100g，鹿茸30g，杜仲50g，桑寄生50g，川乌50g，枸杞100g，白芍50g，西洋参50g，黄芪100g，白术100g，当归100g，土鳖30g，白芥子50g，独活50g，五加皮50g，白鲜皮50g，老鹳草60g，制马钱子20g，蜈蚣20条，全蝎30g，露蜂房30g，木瓜50g，薏苡仁50g，通草30g，甘草50g。将上药粉细做成水泛丸，每日3次，每次50~70丸，餐前服。
患者服上方后于10月6日来电称：现食欲大增，大便成形，诸症减轻，行走无碍，已不用拐杖，但尚有轻微疼痛、腰膝酸软无力等症。遂将原方加倍剂量制成水丸继续服用。3个月后，患者来电称诸症悉退，已能从事一般体力劳动。
按
患者因肝肾虚损，筋骨失其濡养，变生腰椎增生，椎间盘脱出，压迫经脉，迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，变生痰湿，致其腰腿疼痛、麻木，行动不便。
方用熟地黄滋补肾阴，鹿茸温补肾阳；杜仲、桑寄生强筋骨，壮腰膝；枸杞、白芍补肝柔筋；西洋参、黄芪、白术、当归健脾祛湿、补气生血；川乌祛寒，土鳖化瘀通络，白芥子祛痰散结；蜈蚣、马钱子、全蝎、蜂房通络止痛；独活、五加皮、白鲜皮、老鹳草、木瓜、薏苡仁祛风除湿，引经；甘草调和诸药。共奏补益肝肾、健脾、益气养血、通络蠲痹之效。
笔者通过临床实践总结认为，治痹第一要辨准病因，久病应从脏腑论治。第二要在辨证准确的基础上大胆使用“毒药”。痹症大多为顽症，非猛药不能攻城拔寨、疗病除疾。古有“如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药”之说（《医医病书》）。治疗痹症最常见的毒药有川乌、草乌、半夏、南星、白附子、山慈菇、全蝎、蜈蚣、马钱子、蜂房、雷公藤等药，这些药都为治痹、祛风、除湿、散寒止痛的要药。使用这类药物，要加强药物的炮制，降低毒性；要佐以制毒之药，如用草乌需用等量的甘草并加通草、薏苡仁等；要用量准确，少则不能疗疾，多则伤人，如细辛用量，古有不过钱之说，如遵此规，定不能祛疾；同时要健脾保胃。近代名医叶天士、张锡纯等都是善用“毒药”治痹的高手。张锡纯用马钱子为主药的镇颓丸治痹。第三要善于使用虫类和藤类药，虫类和动物类药，如蕲蛇、土元、地龙、僵蚕、蚂蚁、穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣等均具有搜络透骨、引药透达病所之效。本草纲目载“（蕲蛇）能透骨搜风……内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”。穿山甲“走窜之性，无微不至”。藤类药如青风藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、雷公藤、夜交藤等多具疏风止痛、引经通络、善治经脉顽疾的功效。笔者在临床上治痹广泛使用虫药及藤药，提高了治痹的疗效，收到了满意的效果。
摘自2024-12-6中国中医药报
杨晓明 时乐 江苏省仪征市中医院
天气渐寒，寒冷刺激会影响人体局部血液循环，刺激神经肌肉，引起腰腿疼痛，导致此类患者明显增多。病情较重者可严重影响日常生活、工作。其致病因素有多种，如椎间盘突出、腰肌劳损、外伤、腰椎关节紊乱等。
甘姜苓术汤，源自张仲景的《金匮要略》，由甘草、干姜、茯苓、白术4味药组成。方中干姜大辛大温，可温脾散寒湿之邪；茯苓利小便，引湿下行；白术健脾燥湿，斡旋于中；甘草调和诸药，且可使邪去而不伤正。药物虽仅有4味，但配伍精当，可起到散寒止痛、温脾胜湿之功效，是临床治疗寒湿型腰腿痛的重要方剂。
江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师金殿春在治疗寒湿型腰腿痛时首选甘姜苓术汤，取得较好的效果。笔者有幸跟师学习，现将其运用甘姜苓术汤治疗寒湿型腰痛验案一则整理如下。
姚某，女，50岁，2024年11月4日初诊。主诉：腰部疼痛伴左下肢放射性痛半月余。刻下：腰部冷痛重着，转侧不利，伴左下肢放射性痛，遇寒加重，得温则舒，二便尚可。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。直腿抬高试验呈阳性。腰椎间盘CT平扫示：腰椎退行性改变；L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出。
诊断：腰痹（寒湿阻络）。
治则：散寒止痛，温脾胜湿。
方用甘姜苓术汤加味：炙甘草6g，干姜6g，茯苓15g，炒白术15g，当归15g，鸡血藤30g，徐长卿15g，刘寄奴15g，制川乌（先煎）5g，制草乌（先煎）5g，伸筋草15g，怀牛膝10g，仙鹤草30g，仙灵脾15g，地鳖虫10g，杜仲10g，续断10g。7剂，水煎服，早晚分服。
11月11日二诊：诸症较前稍好转，腰部疼痛改善不明显。守上方加延胡索10g、狗脊10g，以强腰膝、止痹痛。7剂，煎服法同上。
11月18日三诊：腰部冷痛明显好转，唯左下肢时有麻木感。守上方加老鹳草20g以活血通络。7剂，煎服法同前。
11月25日四诊：诸症蠲除，腰部活动如常，继服7剂，巩固治之。
按 腰痛属中医学“痹症”范畴。中医认为，腰痛的病因病机多为肾虚、气滞血瘀、劳伤、外邪侵袭等因素导致腰部气血不通、腰府失养所致，如《丹溪心法》曰：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”
金殿春认为该患者腰部冷痛重着，转侧不利，乃寒湿闭阻，滞碍气血、经脉不利所致，诚如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故选甘姜苓术汤治之。
方中炙甘草、干姜、茯苓、炒白术散寒止痛、温脾胜湿。当归、鸡血藤补血活血、舒筋通络。徐长卿、刘寄奴、伸筋草祛风化湿、通经止痛。制草乌、制川乌温经散寒、通痹止痛。怀牛膝、仙灵脾、杜仲、续断补肝肾、强筋骨。地鳖虫破血逐瘀、疗伤止痛。仙鹤草有补虚强壮之功，且《滇南本草》称其可治“腰痛”；现代药理学亦研究证实，本品有显著的抗炎、镇痛效果，故金殿春喜用本品治腰痛。以上诸药配伍相得益彰，药证合拍，共奏散寒止痛、温脾胜湿之效。
二诊加善治内外诸痛的延胡索，以活血利气止痛；狗脊苦甘性温，苦能燥湿，温能祛风寒，既可以驱除风寒湿三种邪气，又可强腰膝、补肝肾、利关节、通经脉。三诊加入老鹳草，因其药性擅于走窜疏通，能疏通筋骨及皮肤毛孔，祛除风邪及湿邪，使气血运行顺畅，经络通达，以此改善麻木疼痛等症。
此外，金殿春还特别指出，如果患者大便溏稀，完谷不化，脾寒表现重，在首诊时即可大量使用干姜；大便正常者，干姜可从小剂量逐渐加重，观察患者对药物的反应，可避免出现服药后大便不通情况。
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