加载中…张伯礼治冠心病痰瘀互结证对药应用
(2023-01-20 03:56:57)摘自2023-1-16中国中医药报
李彬 毛静远 天津中医药大学第一附属医院 江丰 康立源 王家莹 肖璐 天津中医药大学
中医学典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”的记载。汉代张仲景《金匮要略》提出“胸痹”病名，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，并提供了瓜蒌薤白白酒汤等治疗胸痹的系列方。20世纪后期，基于对王清任、叶天士等学术思想的继承创新，冠心病血瘀络阻的病因病机成为中医学专家的共识，活血、化瘀、通络治疗大行其效，并取得了巨大成就。近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病的中医证候特征悄然发生着变化，血瘀、痰浊等标实证均有明显增加，且常表现为痰瘀互结证候。
国医大师、中国工程院院士张伯礼是天津中医药大学教授、主任医师，从临床中捕捉到了这一证候特征的变化，并进行了痰瘀互结证的病因病机理论分析和治疗用药实践探索。张伯礼根据中医学“津血同源”理论，及痰来自津、瘀本于血的病理认识，提出了“痰瘀互生”的病因病机理论，认为痰可生瘀，瘀可生痰，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展，痰与瘀是冠心病发生、发展、恶化的基本继发因素，痰瘀互生是“病重之源”。鉴于痰浊瘀血皆为阴邪，体稠质重，易于黏结相搏，胶结难解，临床采取痰瘀并治，相互为解，事半功倍。痰瘀互结又因有孰轻孰重、胶结程度、寒热性质等的不同，虽治疗原则相同，但临证需仔细辨析，采用不同的治疗策略和组方技巧。善用对药，协同增效，是张伯礼处方配伍的显著特点。
藿香配佩兰
藿香味辛，性温，气味芳香，功能醒脾化湿，为芳化湿浊之要药。朱丹溪认为：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”《本草正义》载：“清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”藿香芳香而不嫌其猛烈，温熙而不偏于燥热，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，怠倦乏力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。佩兰味辛、性平，气味芳香，能宣化湿浊而定痛。佩兰入药始载于《神农本草经》，此后，历代本草文献对佩兰均有记载，如《本草纲目》载：“辛，平，无毒”，多用“湿浊中阻，脘痞呕恶，口中甜腻，口臭，多涎，暑湿表症，头胀胸闷”等。二药配伍，芳香化浊，醒脾和胃，疏理气机，同中有异，合用功倍，以达祛除痰浊痹阻之效。张伯礼常用此对药治疗冠心病痰瘀互结证中痰浊轻浅者，症见胸脘满闷，纳呆倦怠，口中黏腻，舌苔白腻的患者。藿香、佩兰多用于夏令暑湿之季，但张伯礼治疗此病证时四季均有使用，还一再强调，痰浊轻浅之时，是冠心病痰瘀互结证治疗的最佳时机。如治疗不及，病程日久，痰瘀胶结难解，则缠绵难愈。
蚕沙配半夏
蚕沙味甘，辛，温，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通经的功效，首载于《名医别录》，其性能升能降，升可祛风，降可利湿，性平和缓。半夏辛温，有毒，具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功，首载于《神农本草经》，其性辛开温散，能化痰散结，通达气机，配蚕沙可奏燥湿化浊之力。《金匮要略》载瓜蒌薤白半夏汤方证，就将半夏用于痰浊痹阻之胸痹证。蚕沙虽在临床中应用广泛，可多用于治疗风湿痹证、目疾诸症、糖尿病、缺铁性贫血、功能性子宫出血等，但用于治疗胸痹（冠心病）少见报道。张伯礼临床中善用蚕沙配半夏治疗痰浊内蕴，阳气被遏所致冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜之证，症见胸闷胸痛，时头晕恶心，乏力，舌苔颗粒细腻致密胶黏，揩之不去、刮之不脱之患者，如日久顽痰不化，加用薤白，增强温阳宣痹之功。
石菖蒲配郁金
石菖蒲味辛、苦，性温，芳香走窜，具有开窍醒神，化湿豁痰，宁神益志之功。《本草从新》曰：“石菖蒲辛苦而温，芳香而散，开心孔……去湿除风，逐痰消积，开胃宽中。”郁金味辛、苦，性寒，活血止痛，清心凉血。《本草汇言》曰：“郁金清气化痰散瘀血之要药，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验。此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”张伯礼常用石菖蒲配郁金，治疗痰浊瘀血郁而化热之轻症，症见胸闷感，伴烦躁不寐者。二药合用郁金可制石菖蒲温燥之性，共奏豁痰宣痹、活血止痛之功。
茵陈配苍术
茵陈味苦，性微寒，清利湿热；苍术味辛、苦，性温，燥湿健脾。《本草纲目》记载“苍术治湿，上、中、下皆有可用。又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦……故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿”。此时用茵陈、苍术配对，治疗冠心病患者痰瘀日久化热，症见胸闷痛烧灼感，心烦，小便黄，大便干结，舌苔黄腻，脉弦滑者。二药合用协调制约，互为佐使，茵陈制苍术燥烈之偏，共除上中下之痰浊，取得很好疗效。张伯礼认为茵陈还具有凉血散瘀泻浊之功效，与苍术合用，一寒一温，湿瘀并治相得宜彰。临床多用于湿热重、瘀浊轻者，及早服用，可防胶结。冠心病痰瘀互结日久化热，形成痰瘀与热邪互为因果的恶性循环，促使冠心病进一步恶化，使病情更为复杂，治疗更加困难。
丹参配泽泻
丹参味苦，性微寒，具有活血化瘀止痛之功效。《本草便读》总结认为丹参“虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”。现代研究表明，丹参能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血，能提高耐缺氧能力，对缺氧心肌有保护作用。泽泻味甘，性寒，利水化湿，行痰饮。丹参和泽泻配伍，活血行痰，痰瘀同治。张伯礼认为，冠心病痰瘀互结证虽常有气虚、阴虚或阳虚等本虚相兼，但此时血瘀却为其病理关键，应当特别重视化瘀祛浊通络法的应用。常用大量丹参配泽泻于痰瘀互结，瘀血偏重，症见胸闷胸痛，舌质紫暗，苔厚腻者。如胸痛入夜尤甚，瘀血阻滞明显者可加用五灵脂和降香以增强行气活血散瘀，宣通经络止痛之力。
大黄配瓜蒌
大黄味苦，性寒，泻热通便，化湿消浊，活血化瘀。《医学衷中参西录》载：“大黄味苦，气香，性凉，能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气。”瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰，宽胸散结，润肠通便。张伯礼用大黄主要取其活血化瘀通经、清热散结之功，而非泻热通肠之力，并认为不可一用大黄就言泻下，这将陷入形而上学的思维中。《成方切用》有言：“当就方以论药，不当执药以论方。”在临床上常与瓜蒌同用，治疗冠心病痰瘀日久化热，痰浊瘀血黏结相搏，胶结难解，停滞中焦的难治性顽痰，即元代朱丹溪所说“痰挟瘀血，遂成窠囊”之证。在治疗难治性顽痰瘀浊，蕴久化热之症时，常重用生大黄 12～15g（通便时常用生大黄6～10g），大黄之力虽猛，然有病时则病当之，用药以胜病为准，不如此不能胜病，不得不放胆多用。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。二药合用，治疗顽痰不化停滞中焦，每每奏效。但中病即止，不可一味攻伐。
海藻、昆布、生牡蛎、王不留行
海藻、昆布性苦咸寒，生牡蛎性咸微寒，均具有软坚消结、清热消痰之功，王不留行性苦平，具有活血通经之功效，走血分，行而不留。张伯礼认为，海藻、昆布、生牡蛎均具有消痰软坚之功，但单用力薄，常合并使用，配以王不留行活血通经，治疗冠心病痰瘀互结证后期，痰浊血瘀日久，顽痰瘀血胶着成结，阻滞血脉之顽症，症见胸闷胸痛，面色晦暗，舌质紫暗苔厚腻，脉涩者。瘀血更甚者可加用一些虫类药物，如水蛭、土鳖虫以增强活血祛瘀作用。
张伯礼既善于思考研究，更精勤临床探索，仅对冠心病痰瘀互结证的处置，即可见其辨治有层次，用药分轻重，谙熟中药药性，善用中药药对，临床每获奇效，足见其中医功底深厚，临证经验丰富。
痰瘀互结证新论
摘自2023-4-21中国中医药报
胡镜清 中国中医科学院中医基础理论研究所
怪病多痰，久病必瘀。痰瘀互结证是许多慢性疑难疾病共有的基础证，也是临床诊治的难点。近年来随着疾病谱的变化，与痰瘀互结相关的慢性疑难疾病迅速增长，痰瘀互结证越来越受到学界关注，相关研究成果颇丰，认识亦日渐深化。笔者在系统梳理相关研究成果基础上，结合自身研究结果及思考，对痰瘀互结证的概念、病因、病机、临床表现（证候）、分期、分型和治则治法进行了阶段性总结和修订，以待与同道商榷。
概念
痰瘀互结证，多因正气亏虚，推动、温煦、气化失司，湿聚成痰进而引起血行不畅，或先致血瘀再致湿滞痰生，痰瘀既兼，日久多有郁热内生，终致寒、热与湿、痰、瘀交结为患，症见肿块、疼痛或麻木、痿废，或神志异常、行为怪异、人格改变，或眩晕、失眠、健忘，舌暗或有瘀斑瘀点、苔腻，脉弦或滑或涩等。
2004年全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》解释“痰瘀互结证”为：痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废、胸闷多痰，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证候。因慢性疑难疾病痰瘀互结之痰为内在之痰，其与来自呼吸道之痰的成因和性质差距甚远，故“胸闷多痰，或痰中带紫暗血块”应为非必见症。
病因
引起痰瘀互结证的原因较为广泛，包括先天禀赋异常、后天饮食起居失常、情志内伤、劳倦损伤等，年老气衰也是常见原因。诸多因素导致脏腑、气血津液代谢失常，从而产生继发性病理产物痰、瘀等，终致引起痰瘀互结证，导致多种疾病。
病机与分期
痰瘀互结证的发生、发展演变过程，可用“痰瘀兼化”来概括其病机变化主线，同时根据其不同阶段的病机特点划分为早期（痰瘀相兼期）、中期（痰瘀互结期）和后期（痰瘀互结变化期）。
早期为痰瘀互结前期，以虚和郁为主，虚包括气虚、阴虚、阳虚和血虚，就脏腑来说，则以脾肾亏虚为多；郁则主要为气滞、（痰）湿盛和血瘀。此期病机以“兼”为核心，六郁相兼合并致病。
中期为痰瘀互结期，湿盛、饮停、痰聚、血瘀，日久必寒凝或热化，无形的寒热诸邪和湿饮痰瘀等有形之物胶结，而致痰瘀互结。此期病机以“结”为核心，突出表现为局部肿块的生成。此时的肿块，既包括肉眼可见的异常增生形成的肿块，也包括采用现代医用设备检测到的肿块，具体表现形式为肿瘤、斑块、血栓、结石、结节、囊肿、肌瘤、息肉等。
后期为痰瘀互结的变化期，由于痰瘀致病具有既果且因的特点，痰瘀互结既成，继而流毒渐广，变化多端，坏症丛生，或入络伤络，或化火生毒，或进一步耗损元气，迭增虚损，虚实夹杂，恶性循环。此期病机以“化”为核心。
近期研究提示痰瘀互结证涉及糖脂代谢、炎症、氧化应激、微循环障碍等主要病理机制，也从现代生物学层面揭示了痰瘀互结证是一复杂的病理网络。
特异性临床表现
痰瘀互结证的特异性临床表现主要包括肿块、疼痛、麻木以及舌紫暗或有瘀斑点、脉弦涩等血瘀之象，以及苔腻脉滑等痰湿之征。积聚形成局部肿块，阻滞气机，出现疼痛、麻木，气血运行不畅，组织失养，亦见麻木、瘫痪。其他临床表现，早期以郁为主，六郁诸症皆可见；中期以肿块为主，因肿块留滞不同部位可致不同组织器官功能废痿而见不同临床表现，特别是阻塞清窍则见神志异常、行为怪异、人格改变，或神昏谵语，或眩晕，或失眠健忘等；后期则以虚所致诸症为主要临床表现。
分型
由于个体先天禀赋、体质以及后天饮食起居的不同，痰瘀互结证可以分为三型，包括虚寒型、湿热型和混合型。其中虚寒型多因禀赋素弱或年迈老化等所致，临床表现除痰瘀互结证之特异性症状体征之外，多兼见面色白，便溏，气短，口不渴或渴不喜饮，身体消瘦或虚胖，肢冷畏寒，毛发稀少，舌淡、苔白，脉细弱，贫血、白蛋白降低等。湿热型多因禀赋素盛，体质偏湿、偏热，或平时多食肥甘厚腻，嗜食烟酒所致，临床表现多兼见面色晦暗或黧黑、便秘、气粗、舌红苔黄腻、脉滑数或弦滑，检查常见C反应蛋白升高、球蛋白升高等。混合型则上述两型之表现兼见。
治则治法
总的治则中，活血、化痰和散结当为必须。然尤需注意两点：其一，痰瘀同治。痰瘀同源、互化，因此治疗需活血、化痰并举。其二，重视祛湿、温阳、清泄、补虚等法综合应用。祛湿以蠲痰之源，清热以防结之变，病情缓解阶段多温补，急性加重阶段多清泄。久病及肾，补虚不能忽视补肾。
（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年1月第29卷第1期）
摘自2023-4-21中国中医药报
胡镜清 中国中医科学院中医基础理论研究所
怪病多痰，久病必瘀。痰瘀互结证是许多慢性疑难疾病共有的基础证，也是临床诊治的难点。近年来随着疾病谱的变化，与痰瘀互结相关的慢性疑难疾病迅速增长，痰瘀互结证越来越受到学界关注，相关研究成果颇丰，认识亦日渐深化。笔者在系统梳理相关研究成果基础上，结合自身研究结果及思考，对痰瘀互结证的概念、病因、病机、临床表现（证候）、分期、分型和治则治法进行了阶段性总结和修订，以待与同道商榷。
概念
痰瘀互结证，多因正气亏虚，推动、温煦、气化失司，湿聚成痰进而引起血行不畅，或先致血瘀再致湿滞痰生，痰瘀既兼，日久多有郁热内生，终致寒、热与湿、痰、瘀交结为患，症见肿块、疼痛或麻木、痿废，或神志异常、行为怪异、人格改变，或眩晕、失眠、健忘，舌暗或有瘀斑瘀点、苔腻，脉弦或滑或涩等。
2004年全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》解释“痰瘀互结证”为：痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废、胸闷多痰，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证候。因慢性疑难疾病痰瘀互结之痰为内在之痰，其与来自呼吸道之痰的成因和性质差距甚远，故“胸闷多痰，或痰中带紫暗血块”应为非必见症。
病因
引起痰瘀互结证的原因较为广泛，包括先天禀赋异常、后天饮食起居失常、情志内伤、劳倦损伤等，年老气衰也是常见原因。诸多因素导致脏腑、气血津液代谢失常，从而产生继发性病理产物痰、瘀等，终致引起痰瘀互结证，导致多种疾病。
病机与分期
痰瘀互结证的发生、发展演变过程，可用“痰瘀兼化”来概括其病机变化主线，同时根据其不同阶段的病机特点划分为早期（痰瘀相兼期）、中期（痰瘀互结期）和后期（痰瘀互结变化期）。
早期为痰瘀互结前期，以虚和郁为主，虚包括气虚、阴虚、阳虚和血虚，就脏腑来说，则以脾肾亏虚为多；郁则主要为气滞、（痰）湿盛和血瘀。此期病机以“兼”为核心，六郁相兼合并致病。
中期为痰瘀互结期，湿盛、饮停、痰聚、血瘀，日久必寒凝或热化，无形的寒热诸邪和湿饮痰瘀等有形之物胶结，而致痰瘀互结。此期病机以“结”为核心，突出表现为局部肿块的生成。此时的肿块，既包括肉眼可见的异常增生形成的肿块，也包括采用现代医用设备检测到的肿块，具体表现形式为肿瘤、斑块、血栓、结石、结节、囊肿、肌瘤、息肉等。
后期为痰瘀互结的变化期，由于痰瘀致病具有既果且因的特点，痰瘀互结既成，继而流毒渐广，变化多端，坏症丛生，或入络伤络，或化火生毒，或进一步耗损元气，迭增虚损，虚实夹杂，恶性循环。此期病机以“化”为核心。
近期研究提示痰瘀互结证涉及糖脂代谢、炎症、氧化应激、微循环障碍等主要病理机制，也从现代生物学层面揭示了痰瘀互结证是一复杂的病理网络。
特异性临床表现
痰瘀互结证的特异性临床表现主要包括肿块、疼痛、麻木以及舌紫暗或有瘀斑点、脉弦涩等血瘀之象，以及苔腻脉滑等痰湿之征。积聚形成局部肿块，阻滞气机，出现疼痛、麻木，气血运行不畅，组织失养，亦见麻木、瘫痪。其他临床表现，早期以郁为主，六郁诸症皆可见；中期以肿块为主，因肿块留滞不同部位可致不同组织器官功能废痿而见不同临床表现，特别是阻塞清窍则见神志异常、行为怪异、人格改变，或神昏谵语，或眩晕，或失眠健忘等；后期则以虚所致诸症为主要临床表现。
分型
由于个体先天禀赋、体质以及后天饮食起居的不同，痰瘀互结证可以分为三型，包括虚寒型、湿热型和混合型。其中虚寒型多因禀赋素弱或年迈老化等所致，临床表现除痰瘀互结证之特异性症状体征之外，多兼见面色白，便溏，气短，口不渴或渴不喜饮，身体消瘦或虚胖，肢冷畏寒，毛发稀少，舌淡、苔白，脉细弱，贫血、白蛋白降低等。湿热型多因禀赋素盛，体质偏湿、偏热，或平时多食肥甘厚腻，嗜食烟酒所致，临床表现多兼见面色晦暗或黧黑、便秘、气粗、舌红苔黄腻、脉滑数或弦滑，检查常见C反应蛋白升高、球蛋白升高等。混合型则上述两型之表现兼见。
治则治法
总的治则中，活血、化痰和散结当为必须。然尤需注意两点：其一，痰瘀同治。痰瘀同源、互化，因此治疗需活血、化痰并举。其二，重视祛湿、温阳、清泄、补虚等法综合应用。祛湿以蠲痰之源，清热以防结之变，病情缓解阶段多温补，急性加重阶段多清泄。久病及肾，补虚不能忽视补肾。
（本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年1月第29卷第1期）
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