加载中…孔伯华重剂清热治温病
(2023-01-14 07:54:29)辛凉解表法
温病学的辛凉解表法，寒凉清热与里热怫郁的证候是相对应的。明清时代的温病学家从吴又可的“邪从口鼻而入”，到叶天士的“温邪上受，首先犯肺”，再有薛生白的“邪由上受，直趋中道”等，都明确提出了外邪可从口鼻直接侵犯内在的脏器，如肺、脾胃等。从而认为此时所见的表证，是内在脏器感受病邪之后，因为内脏与外在的皮肤、肌肉、四肢、鼻咽等部分有着内在的联系，所以在体表可反映出一些症状，而内在的病变表现则不太显著。这对表证的实质就有了进一步的认识。随之就有了对表证治法的较大发展。
从辛凉解表法的组成来看，主要的特点是所用的药物在具有疏散之性的同时，或兼有寒凉清热的作用，或与寒凉清热药物同用，也就是注重对邪热的祛除，实质上包含了对病变内脏的治疗。从药理作用来说，单纯的伤风、感冒使用发汗药后可热退而痊愈，但如属病原微生物侵犯肺脏而引起肺的炎症，其治疗就不能完全着眼于发汗退热，而需要投用对病原微生物及其所引起的病理改变有直接作用的药物，而这正是寒凉清热药所具有的重要药理作用之一。
寒凉清热药所具有的重要药理作用及其对温病的治疗，正与温病学说的创导者们所提出的温病的表证往往是里热怫郁所致，因而其治疗也应以清解里热为主的观点相符。
辛温复辛凉法
临床还有一层意思就是辛温复辛凉法。也就是辛温辛凉同用，并用除邪，辛温辛凉并施，主要用于温病初起表证郁闭较重者，或表寒表热辨证不明显者，既可提高疗效，又可避免凉遏冰伏之弊。如清末名医张子培有银翘散加麻黄法，何廉臣有桑菊饮加麻黄法，邵步青有银翘散加防风法等。这种治法证之于临床确有很好的效果，随着发热一证的解除，其他表证亦很快消失。
因此在解表法的应用中，有学者认为采取辛凉和辛温并用效果胜过单用辛凉解表。麻黄虽温燥，有多汗伤阴之弊，但不能因此禁锢医家思想，如麻、膏相配，宣肺泄热，相制为用。临床证明，所谓用麻黄之弊，其实不在药，而在用。只要运用合理，对于治疗急性热病，同样可以起到“轻可去实”的效果。
邪在卫气营血各个阶段，都须贯穿透邪外达的思想，治疗时应当把握这个原则，务求展布气机，使热邪得以透发，而不可一见火热之证，动辄下苦寒降滞之品，否则药过病所，冰伏气机，闭门留寇，反致邪不外透而内炽，变证蜂起，拖延病程。故提倡银翘散中配荆、麻等辛温之品辛温辛凉同用。
温病初起，表证未除，内热己炽，属卫气同病时，治疗当卫气双解，表里兼顾，因势利导，给邪以出路，不可拘泥于先表后里。若在发热初期只注重表证而忽视里证，易致贻误病机。因为仅用汗法，表邪虽去而病不易解，反而会使里热更炽，邪热深入，病情加重。治疗时在解表的基础上兼以清气凉营，可以明显提高退热效果，又可防止病邪内传，减少并发症，缩短病程。在疏散外邪的同时，直清气分热毒，可收卫气同治，表里双解之功。
重剂清热治温病
一起来看看四大名医孔伯华先生如何治疗温病。孔嗣伯先生总结到：孔伯华治四时伏邪，用药考究。温邪初袭者，他常以桑叶、薄荷、地骨皮、金银花、鲜芦根等辛凉解表，其中薄荷配伍地骨皮退热之效甚佳，辛散同时又兼益阴退热，且无敛邪之患；在辛凉解表的同时，尤重清热，往往在温病初期即投生石膏、黄芩、栀子、黄连、龙胆草、莲子心、紫雪丹等重剂清涤里热之药。
感受暑湿者，以滑石、通草、西瓜翠衣以淡渗，藿香、佩兰、荷叶以芳透；兼有痰热者，佐竹茹、瓜蒌以清化；无汗恶寒身痛者，加苏叶辛温散表，甚者佐苏合香丸以辛通芳开；阳明腑实者，加酒军、玄明粉以通腑泄热；热伤阴液者，常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液。
热邪入于阴分，日晡潮热者，主以青蒿、生鳖甲、地骨皮以滋阴透热。若见发颐、喉咙肿痛、大头瘟者，常用板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕等解毒化痰散结之品，其中发颐、喉咙肿痛者，必用六神丸，大头瘟者，必用梅花点舌丹，皆取其解毒消肿止痛之功。
一见壮热神昏谵语者，即投安宫牛黄丸或局方至宝丹配以鲜九节菖蒲根、郁金、辛夷花、白僵蚕、人中黄等清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变；闭甚者加穿山甲等以活血通窍醒神。
重剂清热是孔伯华治疗温病的特点，他据于现代温病传变迅速的特点，往往在温病初期即开始应用生石膏、龙胆草、莲子心、栀子、紫雪丹等清热重剂。人多畏此法有引邪深入之患，其实不然。他在应用清里之药时，必配合辛凉解表之药如薄荷、桑叶、僵蚕等，又常伍以芳香开窍之品，如鲜九节菖蒲、辛夷、苏合香丸、安宫牛黄丸等，里清外透，使火热之气豁然而去，病愈甚速，此非有胆识者不敢用也。
孔伯华论治温病，既重清除体内伏邪，同时也不忽视外感的“疠气淫邪”，视两者轻重灵活组方，内外兼顾，治效奇佳。（翟志光 中国中医科学院）
孔嗣伯（1933-2011），中国近代“四大名医”孔伯华之子，1948 年始随父学医，临诊左右，先后从师于萧龙友、杜文甫、汪逢春、陈慎吾等诸名家，在临床一线从事中医工作60年，经验丰富，疗效突出。孔嗣伯擅长应用中医大方脉治疗五官科疾病，其中变应性鼻炎临床疗效尤佳。
变应性鼻炎是一种特异性个体接触变应原后，由IgE介导的递质释放，并有多种免疫活性细胞及细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。其主要临床表现为阵发性反复发作鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕等，属中医“鼻鼽”范畴。有关鼻鼽的记载，最早见于西周 《礼记·月令》记载：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”而正式称之为鼻鼽则首先见于《素问·脉解篇》记载： “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也。”
对于鼻鼽的病因病机，现代医家多以肺、脾、肾三脏虚损，风寒异气外袭为主要认识。孔嗣伯认为，除上述病因机外，肺郁脾虚，湿热内蕴，亦为鼻鼽的重要病因病机，临床上此类患者颇为多见。本文就孔老治疗变应性鼻炎的经验，做以总结。
理论源流
尽管古代医家多数以虚、寒立论治疗鼻鼽，但亦有医家认为鼻鼽与热邪相关。《素问玄机原病式·六气》对“鼽”“嚏”均从火热病机认识，指出：“鼽者，鼻出清涕也……或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽、嚏、鼻窒，冒寒则甚，遂以为然。岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。”又说：“鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”《古今医统·卷六十二》云：“鼽涕者，热客太阴肺之经也。盖鼻者，足阳明胃经所主，阳明脉左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻，其邪热干于二经，发于鼻而为窒塞、鼽涕之证。”明·孙一奎认为鼻鼽除运气鼻鼽、肺热鼻鼽外，亦可由肠胃痰火积热导致。以上诸多医家明确了鼻鼽与热相关，热邪外袭或循经内扰均可成为鼻鼽的发病原因，肺热、胃热、心火、肠胃痰火积热，均可导致鼻鼽的发生，由此作为从热立论阐析鼻鼽病因病机的基础，后世医家则更进一步发挥，孔老参考历代从热立论的思想，在临床实践的基础上，提出了湿热鼻鼽理论，为鼻鼽的辨证治疗提供了新思路。
病因病机
孔嗣伯认为，鼻为清空之窍，外通天气，内连脏腑，六淫邪气之外感，五脏六腑之内伤，均会对鼻窍产生影响，因此鼻窍的病变不能拘泥于鼻本身，而应以人为本，从整体入手，外界环境气候的变化，个人体质的不同，情志饮食劳倦的损伤，均可对鼻部病变产生影响，辨治之时均应有所考虑。“鼽者，鼻出清涕也”，鼻鼽是以鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕为主要表现，不同证型的患者均可有此鼻部症状，但证型归属则要细辨，肺脾肾三脏虚损，风寒异气外袭的患者固然不少，湿热内蕴的患者更是多见。
随着物质生活条件的好转，饮食内容也丰富多彩起来，但饮食的不规律、不节制随之增多，脾胃受损十分普遍。脾主运化，胃主受纳，脾胃的损伤使水谷精微运化输布失常，水谷精微不归正化，聚而成湿，湿邪内蕴，日久郁而化热，湿热蕴于中焦，更阻脾胃运化，如此循环往复，脾胃湿热愈重。脾胃属土，位主中央，鼻在面之中央，故鼻为脾胃之外候，且胃经又起于鼻翼旁之迎香穴，故脾胃与鼻关系密切，脾胃湿热阻于鼻窍，可发为湿热鼻鼽。
除脾胃湿热外，肝胆湿热在鼻鼽患者中亦是多见。现代人生活节奏快，生活压力大，情志抑郁十分普遍，肝主调畅情志，主疏泄，肝气的升降疏散，对脾胃运化功能有直接影响，肝郁不舒则气机不畅，脾胃运化功能失调，湿热内生，侵袭肝胆，胆汁疏泄失常，更加影响脾胃健运。肝胆为湿热所困，体内气机愈加不畅，与脾胃湿热相互影响，稽滞淹留，难以速愈。胆为中精之腑，其气上通于脑，脑下通頞，頞下通鼻，故肝胆之湿热可影响鼻窍之宣通，发为湿热鼻鼽。
足太阳膀胱经起于睛明，从巅顶入里络脑，与鼻关系密切，若膀胱感受湿热，或内生湿热下注于膀胱，湿热蕴结，循经上扰，则可发湿热鼻鼽之证，正如《素问·痹论》说： “胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”
大肠湿热证亦与鼻鼽的发生密切相关，大肠经起于商阳穴，其分支从锁骨上窝上行，于鼻下左右交叉至对侧鼻翼旁。经之所过，症之所主，大肠经止于鼻翼旁，鼻部的症状可以通过调理大肠经脉得以缓解，但同时，大肠经的病邪亦可循经上扰，侵袭鼻部产生症状。大肠湿热证多因感受湿热外邪，或饮食不节而引起，临床多见腹痛泻利等症，若湿热之邪循经上扰，胶着于鼻翼鼻下，则发湿热鼻鼽之证。脾胃湿热、肝胆湿热、膀胱湿热、大肠湿热均与鼻鼽的发生密切相关，鼻为肺之外窍，是清气浊气出入的通道，以通畅为贵，而湿热之邪，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，如油入面，形成湿热而胶滞黏腻，缠绵难愈。湿热之邪阻于鼻窍，鼻之宣通受阻，肺气偾塞，气机不畅，产生鼻塞、流涕等鼻鼽主症。湿性重浊黏腻，热邪熏蒸炎上，故湿热鼻鼽之流涕可为浊涕，但临床上清涕居多，何梦瑶《医碥》中曾述：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛化水成清涕。其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”湿热鼻鼽亦是如此，若热重湿轻者，可从热化水成清涕，湿重热轻者，可从湿之秽浊化为浊涕。
孔老认为湿热鼻鼽的发生，可以是湿热循经注于鼻窍，阻碍鼻窍通畅，影响肺气宣降而致，也可以是湿热伏于体内脏腑，遇外界诱因引触而发。风寒暑湿燥火六淫外感，多可诱发体内伏遏湿热之邪，内外邪气相合，壅塞于鼻窍，发为鼻鼽。鼻为肺之外窍，鼻病的发生与肺脏关系尤为密切，若素有肺气郁滞不宣，肺热壅塞，又有体内湿热侵袭，胶滞于鼻窍，则湿热鼻鼽极易发生。除肺郁外，脾虚也与鼻鼽的发生极其密切，一则脾虚运化失司，水湿内生，郁而化热，加重体内湿热之邪。二则脾为后天之本，脾虚失司，精微物质不上输于鼻窍，鼻窍失养，不荣不通，则鼻鼽生矣。
辨证用药
孔嗣伯认为，湿热鼻鼽的治疗，应细辨何经湿热为主，以清热化湿为本，辅以宣肺清肺，健脾运脾，通利鼻窍之法。
脾胃大肠湿热为主的鼻鼽患者，除鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等鼻部症状外，多具有胃脘腹部痞闷疼痛、纳呆呕恶、小便色黄、大便溏稀等症状，舌象以舌红苔黄腻，脉滑数或濡数多见。治疗一般采用清热化湿，运脾和胃理肠，宣肺通窍之法。孔嗣伯常用处方为清化通窍汤1号。其处方组成为：生石膏30g，麻黄0.5g，黄芩10g，桑白皮10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，九节菖蒲10g，佩兰10g，生薏苡仁20g，茯苓皮20g，羚羊角粉0.6g。
方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，既可清解肺经气分之热，又可清泻胃热；麻黄味辛发散，善于宣开肺气，石膏数倍用于麻黄，宣肺泻火而不助热；黄芩性味苦寒，归肺、胃、大肠经，功能清热燥湿，善清肺胃大肠之湿热；桑白皮性味甘寒，主入肺经，能清泻肺火兼泻肺中水气，与黄芩同助石膏清泻肺热，肃降肺气；辛夷辛温发散，芳香通窍，归肺胃二经，其性上达，可升达肺胃之清气，具散风邪，通鼻窍之功；炒苍耳子辛苦温，归肺经，其温和疏达，味辛散风，苦燥湿浊，与辛夷共达疏风通窍之功；九节菖蒲辛微温，具有开窍、祛风、健胃之功；佩兰可祛脾胃之湿，并可芳香宣窍；生薏苡仁甘淡微寒，尤擅运脾渗湿，可兼清肺肠之热；茯苓皮善走毛窍，具有健脾利水渗湿之功；羚羊角粉咸寒质重，善泄心肝之火，亦清肺热，佐助全方清热之效。整方具有清热化湿，运脾和胃理肠，宣肺通窍之功效。
典型病例一
某女，28岁，2008年8月6日因喷嚏、鼻塞、流涕1周就诊，伴轻咳，咽部不适，胃脘痞闷，不欲饮食，小便略黄，大便日1次，不成形。舌红苔薄黄腻，脉滑。
处方：生石膏15g，麻黄0.5g，黄芩10g，桑白皮10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，九节菖蒲10g，佩兰10g，茯苓皮15g，赤小豆30g，羚羊角粉0.6g。7剂，水煎服。
服药后，喷嚏、鼻塞、流涕诸症明显好转，胃脘不适亦有减轻，二诊于前方加生薏苡仁20g，竹茹10g，大腹皮10g。7剂后症状基本消除。
按语：此人为肝胆膀胱经湿热为主的鼻鼽患者。孔嗣伯常用清化通窍汤2号：生石膏15g，生麻黄0.5g，黄芩10g，茵陈10g，金钱草30g，竹茹10g，车前子15g，生滑石15g，九节菖蒲10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，羚羊角粉0.6g。
此方为生石膏配生麻黄宣通肺气、清解肺热；黄芩清化湿热；茵陈蒿苦微寒，功专清热利湿；金钱草性味甘淡平，有良好的除湿利水解毒之效；竹茹甘微寒，可清肺胃胆经之热；车前子性味甘寒，清利水湿；生滑石甘淡寒，清泄膀胱湿热之功尤佳；苍耳、辛夷宣通鼻窍；九节菖蒲开窍祛风；羚羊角粉清肝热。全方共奏清肝利胆，除膀胱湿热，清肺通窍之功。
典型病例二
某男，45岁，2009年4月15日主因鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕 5 天就诊，伴口苦，两胁胀满，面红，情绪急躁，纳差，睡眠差，小便黄，大便日 1 次。舌红苔黄厚腻，脉弦滑。
处方：生石膏30g，生麻黄0.5g，黄芩10g，龙胆草5g，茵陈10g，金钱草30g，车前子15g，生滑石10g，九节菖蒲10g，辛夷10g，炒苍耳子5g，琥珀粉3g，羚羊角粉0.6g。7剂，水煎服。
药后鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕，诸症明显好转，口苦胁胀减轻明显，二诊于前方加竹茹10g，生滑石改为15g，7剂后症状基本消除。
按语：此患者既往有变应性鼻炎的病史，平素性情急躁，春季为肝气升发的季节，若气机不畅，肝气郁滞，郁而化热，与体内湿邪相合，湿热侵袭肝胆，循经上扰，可导致变应性鼻炎的再次发作。治疗上以清肝胆湿热，宣肺通窍为法，取得良效。（段颖 支楠 首都医科大学附属北京同仁医院传统医学科）
通窍鼻炎舒
组成：蜜麻黄5克，杏仁10克，薏苡仁10克，川芎10克，白芷10克，辛夷10克，苍耳子5克，路路通10克，石菖蒲10克，蔓荆子10克，甘草5克。
功效：疏风宣肺，利湿通窍。
主治：过敏性鼻炎、腺样体肥大、慢性鼻窦炎。症见鼻塞、喷嚏、流涕，咳嗽，舌质淡，苔白，脉浮紧。
用法：每剂方药加水浸泡半小时，武火煎开后，文火煎煮20分钟，煎煮两次，共100毫升，分两次饭后半小时口服。忌生冷、油腻、辛辣及发物。
方解：此方是在麻杏苡甘汤基础上化裁而来。蜜麻黄辛温，入肺经，功可宣发肺气以承上，通过宣肺止咳、疏风散邪，使邪从表而走；杏仁味苦，能肃降肺气以启下，二者合用，一方面使清气升、浊气降，肺气和则鼻窍通利，另一方面，气化则湿亦化，水道通调，则水湿下输。薏苡仁性甘淡，甘以健脾，淡以渗湿，与蜜麻黄相伍，外散内利，加强利湿消肿之效，有助于消除鼻腔分泌物、减轻鼻甲肿胀。辛夷、苍耳子性味辛温发散，走肺经，祛风通窍，相辅相成，协同增效，为治疗鼻鼽、鼻渊的常用药，现代药理研究表明，辛夷、苍耳子具有抗过敏、抑菌、抗炎和镇痛作用。甘草亦归肺经，既能润肺止咳，又可补脾益气，调和诸药。川芎辛温香窜，走而不守，引药直达病所。白芷辛温，行气祛风，燥湿止痛，通窍排脓。路路通性平，功能驱外邪、畅络脉，邪祛络通，走而不守。石菖蒲芳香化湿、又可化浊祛痰、开窍宁神，使鼻窍机能调达，佐以蔓荆子，清利头目。全方共奏疏风宣肺，利湿通窍之功。
遣方用药需根据病变特点加减变化。临证时，应当判断有无过敏，鼻涕当分清涕还是浊涕。若鼻塞、流清涕、喷嚏明显者，可加细辛、干姜，以增强温肺化饮，祛风通窍之功；若伴风寒感冒者，加用荆芥、防风、白前，以疏风散寒，宣肺止咳；肺脾气虚，受风后症状明显者，加黄芪、白术、五味子、防风，以益气固表，补益肺脾；若卫表不和，兼有恶风，汗出者，加桂枝、白芍，以调和营卫；若咽喉肿痛者，加用桔梗、牛蒡子、玄参等，以清热解毒，消肿利咽；若腺体肥大者，加夏枯草、皂角刺、牡蛎，以化痰软坚散结；伴有眼睛瘙痒、流泪者，可加桑叶、菊花、密蒙花，以疏风止痒，清肝明目；咽痒、清嗓子者，加用蝉蜕、僵蚕，以祛风利咽；若兼有咽痒喉干，久咳不愈者，可加用钩藤、薄荷，疏风清热，利咽止咳；若病情缠绵，日久伤阳者，可加附子、干姜，以温阳散寒；对于过敏症状明显者可加用对药乌梅、防风，以祛风抗过敏。
摘自2024-1-25中国中医药报
黄燕 重庆市合川区中医院
鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病，相当于现代医学急、慢性鼻窦炎，发病率高，易反复发作。鼻渊之名首见于《黄帝内经》，如《素问•气厥论》记载：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”经文从病因病机、临床表现方面，对鼻渊进行了初步探讨。继《黄帝内经》之后，历代医家对鼻渊都有论述。明代王纶《明医杂著•卷之三》说：“胆移热于脑……大抵胃气不和之所致者多矣。”王氏认为鼻塞不通，是脾胃阳气损伤不能上升，病邪壅遏鼻窍的缘故，治疗须调理脾胃，促使阳气上行。明代兰茂《滇南本草》说：“（附方）治伤风后，寒邪敛注于肺经，鼻塞不通，不闻香臭，鼻流浊涕，或成脑漏。”兰氏提出风寒之邪，侵袭肺系，上扰鼻窍，即可发为鼻渊。
鼻渊的治疗，或攻或补，总须辨证论治。清代汪昂《汤头歌诀》注释苍耳散说：“凡头面之疾，皆由清阳不升，浊阴逆上所致。浊气上烁于脑，则鼻流浊涕为渊。数药升阳通窍，除湿散风，故治之也。”汪氏指出风邪夹湿，上攻清空发为鼻渊者，宜用苍耳散祛风除湿，通利鼻窍。明代陈实功《外科正宗•脑漏•卷四》说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成……如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”陈氏指出鼻渊久病不愈，可致虚眩之候，治疗当补益脾肾，以滋气血、精髓生化之源。
重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌认为，鼻渊有虚证与实证之分。实证鼻渊起病较急，病程较短，多因外邪侵袭，不得宣散清透，致使肺、脾胃、胆的病理变化，累及鼻窍而成。虚证鼻渊病程较长，病势缠绵难愈，多因肺、脾脏气虚损，邪气循经上壅清空，滞留鼻窍所致。其擅长运用苍耳子散合银翘散、玉屏风散随证加减治疗鼻渊，兹报道案例一则如下，以飨读者。
马某，男，18岁，在校高中学生。既往有过敏性鼻炎史。因“反复鼻塞不通，浊涕量多6年”于2023年6月26日就诊。患者6年前受凉后出现鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，外院CT诊断为鼻窦炎，间断就医治疗，症状反复发作。初诊：鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，口臭咽干，渴喜饮水，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。体格检查：BP109/56mmHg，咽后壁充血，淋巴滤泡增多，双侧扁桃体I度肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，心率71次/分，律齐，腹软，双下肢不浮肿。
西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。
中医辨病：鼻渊。
辨证：风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍。
治法：辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍。
方用银翘散合苍耳散加减：金银花15g（后下），连翘15g，桔梗10g，炒牛蒡子10g，白芷10g，辛夷10g（包煎），炒苍耳子10g，酒黄芩10g，炒僵蚕10g，葛根15g，生甘草片3g。7剂，日1剂，以水煎煮，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。嘱患者勿贪凉受寒，谨防再次感冒。饮食清淡，不宜辛辣燥火之物。
7月4日二诊：鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。
辨证：风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
治法：辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍。
方用新加苍耳子散合二陈汤、玉屏风散加减：金银花15g，连翘15g，白芷10g，辛夷10g，酒黄芩10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪15g，防风10g，麸炒白术15g。7剂，日1剂，煎法服法同前。生活调理、饮食宜忌同前。
按 鼻渊临床常以外邪袭肺、肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、肺脾气虚、肾气亏虚等7种证型辨证论治。本案患者18岁，为在校高中学生，既往有过敏性鼻炎史，就诊时鼻渊病程已达6年，可知存在禀赋不耐，肺脾气虚。今外感风热，上壅清空，熏蒸鼻窍，肺失清肃，故鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，后吸始能咯出。肺虚日久，子病及母，脾失健运，痰湿内生，故痰白泡沫，量多喜唾。风热上壅，熏蒸清道，耗伤津液，故口臭咽干，渴喜饮水。肺主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻；脾主运化升清，主四肢，外合肌肉，开窍于口。肺脾气虚，腠理空疏，机体免疫力下降，故容易感受外邪。舌质红，苔薄黄，脉沉缓，皆为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍之象。
银翘散出自《温病条辨》，原为温病初起而设，有辛凉透表，清热解毒的功用。药理研究显示，银翘散具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、镇痛、抗过敏及提高免疫力等作用。苍耳子散载于《重订严氏济生方》，原为鼻渊症见头痛鼻塞，流浊涕不止而设，有祛风通窍，除湿止痛之功。现代药理研究证实，苍耳子散具有改善微循环、调节神经、增强机体免疫力、解除骨骼肌痉挛，以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。
由于本案鼻渊病机证候为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍，故夏斌首诊选用银翘散合苍耳散加减治疗。方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；牛蒡子发散风热，宣肺利咽；苍耳子、辛夷祛风解表，宣通鼻窍；白芷祛风散邪，升阳通窍；桔梗开宣肺气，祛痰排浊；葛根退热升清；黄芩清肺泄热；僵蚕祛风化痰；甘草补中和药。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍之效。
二诊患者鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。考虑新增之痰白有泡沫，量多喜唾，乃肺脾气虚，痰湿内生所致，主症仍是鼻渊。病机可概括为风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
新加苍耳子散，即苍耳子散加金银花、菊花、连翘而成，具有疏风清热，通利鼻窍的功用。二陈汤载于《太平惠民和剂局方》，原为痰湿咳嗽而设。具有燥湿化痰，理气和中的功用。药理研究表明，二陈汤具有祛痰、镇咳、平喘、抗炎、调节内分泌等作用。玉屏风散以《丹溪心法》所载运用较多，原为卫气虚弱，不能固表，表虚自汗，易感风邪而设，具有益气祛邪，固表止汗的功用。现代药理研究表明，玉屏散主要具有免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、调节细胞因子等作用。故二诊选用新加苍子散合二陈汤、玉屏散加减治疗。二诊方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；白芷祛风散邪，升阳通窍；辛夷祛风解表，宣通鼻窍；黄芩清肺泄热；茯苓健脾益气；半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰；黄芪大补元气；白术益气健脾；防风祛风御风。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍之效。
鼻鼽属于临床常见病、难治病，相当于西医变态反应性鼻炎。历代文献对其均有认识，《素问·气交变大论》即有“鼽嚏”的论述。《刘完素六书》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”《景岳全书》云：“窒塞者，谓之鼽。”鼻鼽病因多责于肺、脾 、肾三脏虚损，病机寒热虚实各有表现，治疗上标本兼顾，攻补并用，内外结合。笔者经过多年临证观察，认为鼻鼽以虚寒型多见，宜尊《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之理，从温法论治。
虚寒型鼻鼽的病因病机
虚寒型鼻鼽大多因肺、脾、肾三脏素体虚损，风寒之邪乘虚入侵而引发，病理产物是鼻膜清稀样分泌物，属痰饮范畴。
素体虚寒当为本
鼻鼽患者大多先天禀赋不足，临床表现为肺、脾、肾三脏不同程度的虚损。笔者根据临床所见病例分析，认为鼻鼽患者多表现出三大特征：一是易感风寒。无论大人，小孩均较常人容易感冒，适应气候变化能力差。其中许多患者一旦感冒，则经久难愈，甚至伴有咳嗽、鼻衄、哮喘等他症。二是肤色偏白。此类患者多数肤色“白净”，面白少华。三是形寒肢冷。患者常诉夜间久卧足难暖和，怕吹冷风，冬天比常人畏冷，喜热饮热食，遇冷水敏感等。查：舌胖，边有齿痕，色淡白，苔白腻，脉细弱。所有症状体征均体现出一派虚寒之象。
肺寒是标，实为肺气虚之故。石寿棠《医原》认识到“金水之质，其人肥白，多属气虚。”而深究其先天体质因素，必涉及多脏虚损，尤以脾、肾虚损为主。体质辨识轻者当属气虚质，甚者当属阳虚质。关于气虚质《幼科发挥》有精辟证述：“子于父母，一体而分，如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄祛寒，毛发不生；受心之气为血脉，心气不足，则血气不华色，而无光彩；受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削；受肝之气为筋，肝之气不足，则筋不束骨。”《医理辑要》中也讲：“易风为病者，表气素虚。”
关于阳虚质，《素问·调经论》提出“阳虚则外寒”的论点。鼻鼽之清涕，喷嚏，鼻塞即为外寒的表现。《医理辑要》更清晰的指出：“易寒为病者，阳气素虚。”
虚寒质鼻鼽三大临床特征实质上是脾肾气虚，甚者为脾肾阳虚的具体反应，病位在肺脏和鼻道，故肺虚寒鼻冷则成为必然。
风寒袭表为外因
肺气虚，卫表不固，鼻窍肌膜失守，风寒之邪乘虚侵入，宣降失司，寒凝津聚，故见喷嚏、鼻痒、清涕、鼻塞。故《证治要诀》认为：“清涕者，脑冷肺寒所致。”
脾虚失运，水液不化，母病及子，致肺生饮。鼻为肺窍，清阳不升，浊阴不降，则生寒饮，实为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之理。
气之根在肾，肾虚摄纳无权，气不归元，阳气耗散，必然致肺脾气虚。故《素问·宣明五气论》曰：“肾为欠，为嚏。”
温法论治
理论依据
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”鼻鼽发病所产生的鼻道分泌物亦属痰饮范畴。虚寒型患者分泌物呈清稀样，故为寒饮。寒饮得寒则聚，遇阳则行，得温则化。故用温法振奋脾肾之阳，温补肺寒之虚，使腠理开发，鼻窍通达，寒饮可清。《温热论》也指出：“如面色晄白者，需要顾其阳气，湿甚则阳微也。”
“和之”不是“补之”，一味滋补，必有闭门留寇之嫌。温当稍缓，切勿太过，故《金匮要略方论本义》曰：“言和之，则不专事温补，即有行消之品。”笔者体会遣方用药当标本兼治，攻补并用，把握肺、脾、肾三脏虚损偏重，区分病变的不同时期而施治。
分期施治
虚寒型鼻鼽发病转归大致可分为急发期、缓解期和稳定期。依据分期辨证论治可有的放矢。
急发期病变部位在肺，症状体征明显，当以治标为主，以温肺益气、祛风通窍为治法，方用温肺止流丹加减。温肺止流丹源自《辨证录》，药物组成是诃子、甘草、桔梗、鱼脑石、荆芥、细辛、人参。方中人参、细辛温肺益气为君；诃子敛肺固津，荆芥温肺祛风散寒为臣，桔梗、鱼脑石散结排浊为佐，甘草调和诸药为使。合而用之，有温肺益气，散邪通窍之功。风寒表证重者，可酌加苍耳子、白芷、防风等以助祛风散寒通窍。鼻痒明显者，可重用蝉蜕。欲强化补益肺气之力，可加黄芪、白术。
缓解期症状体征平稳，但未完全恢复，病变部位重点在脾，当标本同治，以温阳化饮为治法，方用《金匮要略》苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤加减。苓桂术甘汤以甘淡之茯苓为君药，《神农本草经》谓茯苓：“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。”本方可健脾利水，渗湿化饮治鼻鼽，既消饮治标，又健脾治本。饮为阴邪，当温而化之，故臣以辛温之桂枝温阳降冲。《长沙药解》言桂枝能“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆。”桂枝与茯苓合用，既温阳化饮，又化气以资利水，苓桂配伍，一利一温，通阳化气，利湿化饮，对于鼻鼽寒饮留滞鼻道者，实有温化渗利之功。湿源于脾，脾阳不振，湿从中生，故佐以白术助脾运化，痰饮自除。佐使甘草，一为调和诸药，益气和中，一为复脾胃升降转输之权。笔者认为寒气明显且有哮喘者用苓甘五味姜辛汤更佳。方中干姜、细辛合用，张仲景之意旨在温肺化饮。《神农本草经》言：“干姜主胸满，细辛主咳逆。”干姜以温化之力强，细辛以温散之功优，二者合用正应“温药和之”之本义。五味子酸收，与细辛相配，有助于肺司开阖之权，使饮无处伏匿。佐以茯苓，健脾渗湿，以治生痰之源。使以甘草，润肺和中，调和诸药。此方实属小青龙汤之变法，鼻鼽缓解期几无表证，故一般不必解表，专于化饮即可。
稳定期症状已暂时得到控制，但脾肾气虚，甚至脾肾阳虚之虚寒体质犹存，病变部位重点在肾，当以治本为主。以补肾健脾为治法，辅以温肺，方用肾气丸加减。《金匮要略》言：“短气有微饮，当以小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”经文隐含分期辨证论治之意。虚寒型鼻鼽无论肺寒还是脾虚，究其根还在肾。肾阳不足虽愈而复发。故稳定期不可万事大吉，应抓住机遇，重在温补肾阳治本。肾气丸并非纯补肾阳的滋腻之方，药物配伍补泻并重。笔者体会其中桂枝尤为关键，有通阳化气之功，充分体现温化调和之理，切勿改用肉桂。服用时间以睡前为佳。
临床验案
温肺止流丹治急性鼻鼽案
郑某，男，19岁，大一学生，中长跑运动员。因晨起训练遇寒风，反复发作喷嚏，鼻痒，鼻塞，流大量清涕不止5天。
首诊：自诉5天前因天气突然转凉，晨起训练不适，喷嚏频发，鼻痒，清涕不止。自服姜糖水稍有缓解。以后连续4个早晨训练时都有发作，且明显加重，被迫中止训练。患者面色白，四肢不温。因夜间咳嗽，鼻部皮肤反复多次揉擦而红肿。查：下鼻甲水肿明显，大量清稀样分泌物充满下鼻道，扁桃体II°肿大，咽后壁稍红。舌淡苔白腻，脉紧。诉为首次发病，从前只有鼻痒，无鼻涕增多。
辨证为风寒犯肺，饮停鼻窍。虚寒外感鼻鼽之急发期。当用温肺散寒，利水消肿之发，方用温肺止流丹加味。
处方：太子参20克，荆芥10克，诃子6克，细辛10克，鱼脑石10克，苏叶30克。3剂。
二诊：清涕已消，仍有鼻痒，偶有咳嗽。舌淡，苔薄白，脉细。此乃寒气已去，风邪犹存，故原方去苏叶，加蝉衣30克。5剂。服完药后电话告知清涕、鼻痒全消。
三诊：1个月后来门诊复查，症状全部消失，鼻黏膜未见水肿。舌淡红，苔少，脉沉细。诉前天顺利参加了比赛，状态佳，痊愈。
温法调治阳虚体质鼻鼽案
姜某，女，46岁，教师。过敏性鼻炎病史20年。自诉20年前产后开始畏冷明显加重，多次服中药，时好时差，每次遇天气变冷或吹冷空调后立即出现鼻痒，喷嚏，流大量清涕。每年服大量抗过敏西药，仍未彻底根治。曾伴发过两次哮喘。中医体质辨证为阳虚体质。
首诊：鼻痒，清涕复发3天。双下肢畏冷。查：鼻黏膜苍白，水肿明显，可见大量清稀样分泌物。面色晄白，纳呆，乏力，夜尿多。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽缓解期，以健脾益气，温化水饮为治法。方用苓甘五味姜辛汤原方治疗。
处方：云苓30克 ，五味子10克，白术30克， 细辛10克，生姜10克，甘草5克。7剂。
二诊：10天后复诊。鼻痒止，清涕无，但仍畏冷明显，夜间腰冷，查：鼻黏膜苍白，水肿不明显，中道内仍可见少量白色黏性分泌物。舌淡，苔薄白，脉细弱。病情已基本控制。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽稳定期，当以温补脾肾，佐以温肺为治法。方用肾气丸加味。并嘱冬至后早晨服三膏甜酒冲蛋。
处方：制附子6克，桂枝12克，山茱萸10克，熟地10克，细辛10克，白术20克，泽泻10克，丹皮10克，淮山药10克，大枣5枚。15剂。
三诊：5个月后复查，二诊服药后因夜间受凉发作鼻痒1次，但无清涕，以后长时间内无发作，查：鼻黏膜淡红，鼻道内无分泌物，痊愈。（王大海 湖南中医药大学）
《金匮要略》温法应用
中医治病所用之温法，即是用温性、热性药物，振奋人体阳气，驱除寒邪以治疗寒证的治疗方法。其主要作用是回阳救逆和温中祛寒。《内经》云“寒者热之”“治寒以热”，即是指温法而言。《金匮要略》对此运用十分广泛。其中论述有关温法的原文约50余条，方剂亦达50首之多，笔者现将《金匮要略》有关温法的主要运用作一简述，请同仁参阅斧正。
回阳救逆
《金匮要略》呕吐哕下利病篇第十四条：“呕而脉弱，小便复利身有微热，见厥者难治，四逆汤主之，四逆汤方：附子一枚（生用）、干姜一两半，甘草二两（炙），上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一故，干姜三两。”本条原文是论述虚寒性呕吐，并见阴盛格阳的证治，呕而脉弱，是胃气大虚，呕吐必耗损津液，小便应少，现小便复利，是肾气不固，肾虚不能利水所致，所有微热，是阴盛于里，格阳于外的假热，由于阳微承盛，阳虚不能温达，所以四肢厥冷，此时宜用四逆汤回阳救逆，由于病情危重，所以条文说：“难治。”四逆汤方中，附子大热，其性剽悍，取其壮元阳而回厥；干姜大辛，其性味辛温，取其温胃阳而止呕；炙甘草缓中而和内外。方后云“强人可大附子一枚”，目的在于挽回阳亡的局势。
《金匮要略》呕吐哕下利病篇第四十五条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之，通脉四逆汤方，附子大者一枚（生用），干姜三两（强人可用四两），甘草二两（炙），上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服”。下利清谷而见“里寒外热”，是阴盛于内，格阳于外的现象，里寒是病的本质，外热是病的假象。即所谓真寒假热之证，更见“汗出而厥”者，是阴从利而下竭，阳从汗出外脱，阴阳气不相顺接，所以四肢厥逆，这种病情，非常危急，治以通脉四逆汤，急以回阳救逆，通脉四逆汤方即四逆汤倍干姜而增附子组成，其温经回阳之力较四逆汤更强，使阴寒去而真阳复。外越的阳自然内返而愈。“人常禀气于胃，脉以胃气为本”。尤在泾认为“通脉四逆，即四逆瘦身加干姜一倍，所谓进而求阴，以收散亡之气也”。卫源于胃，营源于脾，而“营行脉中，卫行脉外”，由于倍用干姜，中阳大振，而达脉通厥回之效。
温中袪寒
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十四条：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上中皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。大建中汤方：蜀椒二合（去汗）、干姜四两、人参二两，上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜温复之。”本文是论述虚寒性腹痛的证治。所谓“心胸中大寒痛”是言其痛势十分剧烈。“腹中寒”是本证的病机，意味着脾胃阳衰中焦寒甚，阴寒之气肆行于腹中而为病，当腹部寒气攻冲，则腹皮突起，似有头足的块状物。向上向下冲动作痛，且不可以手触近。又因寒气上冲，寒甚格拒于中，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳衰，中焦寒盛所引起，故用大建中汤主之。大建中汤方中用蜀椒、干姜温中散寒以治标，其中干姜用四两，比四逆汤里的干姜用一两半，用量尤重，并且与蜀椒同用，可知急于温阳散寒，使中焦阳气恢复，自然可以祛除因寒而痛的症状，同时，又用人参、饴糖温补脾胃以治本，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，诸证可愈，故具有温中祛寒之效。
《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条：“胸痹，心中痞气。气结在胸，胸满，协下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”本条以一证而出两方，说明胸痹病证当有虚实之辨，胸痹而又见“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的证候，说明本条阴寒内结较甚，其病势已由胸膺部向下扩散到胃脘和两胁之间，且协下之气又逆而上冲，形成胸胃合并证候，若其人形盛气实，上述病情表现较急，脉象沉弦有力者，为阴寒邪气较著，偏于实者，应急速治其标实，法宜通阳开结，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。方中枳实消满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结，诸药同用，则痞结之气可开，痰浊之邪得祛，胸胃之阳可复。中焦阳气衰微，偏于虚的，当从缓救其本虚，法宜补中助阳，方用人参汤即理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中助阳，诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消。
《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇第五条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”本条是论述虚寒肺痿的证治，病为肺痿，证见吐涎沫，不咳不渴，遗尿，小便数，可知此因上焦阳虚，肺气冷沮而痿，阳虚不能化气，气虚不能摄津，所以频吐涎沫，上焦虚寒无热，所以不咳不渴。肺主治节，上虚不能制下，气不摄水故遗尿。遗尿，一般指睡眠小便自遗，此处应作小便失禁解。小便频数，肺中清阳不能上升，故而头眩，属虚寒之象。故治疗宜用甘草干姜汤培土生金以收温肺复气之功，方中甘草益气，干姜辛温散寒，甘与辛合则生阳，以温膈寒，肺阳恢复，肺气充足，治节有权，气化功能恢复正常则诸证可愈。
其他
血痹虚劳病篇之用黄芪桂枝五物汤以温阳行痹；痉湿暍病篇之用桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤以温阳逐湿；胸痹心痛短气病篇之用薏苡附子散以救急止痛（胸痹痛势急迫），是阳虚邪闭属胸痹病中的危重证候，当用救急止痛的薏苡仁除湿宣痹。更能缓解筋脉痛之效，又因痛势急迫，故用散剂，以增强药效。腹满寒疝宿食病篇之附子粳米汤以散寒降逆，温经止痛，皆属温法范畴。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
处方组成：金银花30g，生地黄、生石膏（先煎）各15g，川芎、枇杷叶（包煎）、桑白皮、黄芩、栀子各10g，陈皮、桃仁、红花、赤芍、甘草各9g。
用法用量：每日1剂，水煎服。
功效主治：泻肺清热，凉血活血化瘀。主治酒渣鼻。
加减：如皮损以红斑为主者，重用凉血活血的生地黄、赤芍、红花，并加用牡丹皮、白茅根、七叶一枝花、白花蛇舌草等药；皮损以红丘疹为主者，重用清热解毒的金银花，加蒲公英、紫花地丁，去其毒热以救其急；晚期鼻部肥厚增大者，加丹参、牡蛎（先煎）、川贝母软坚散结；便秘者，酌加大黄、玄明粉、枳壳；饮酒引起复发者，加葛花以解酒毒。
病例验证：用此方治疗酒渣鼻患者20例，14例治愈（皮疹消失，皮肤颜色恢复正常为治愈）；3例显效（丘疹、脓疱消失，皮肤颜色大部恢复正常为显效）；1例有效（丘疹、脓疱消失，皮肤颜色或淡红色为有效）；2例无效（丘疹、脓疱只能被控制，但不能消失，皮肤颜色无变化为无效）。总有效率为90%。服药最少者15剂，最多者30剂。（韦良渠 北京丰台医星中西医结合医院）
发热是内科疾病的常见症状之一。临床常分为外感发热和内伤发热，对一些不明原因的发热，常常是临证治疗的难点，中西医治疗均颇为棘手。笔者近年来通过对四大经典的研习和拜名师勤临证，结合临床，从湿热论治不明原因发热，常取捷效。
不明原因发热的定义
自Petersdorf和 Beeson提出不明原因发热（FUO）的诊断标准，1992年 Kazanjian和 Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者。
对湿热病因的认识
《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长。”这是最早提出湿热合邪为病。湿为阴邪，重浊黏腻，湿与热合，则湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，弥漫表里，充斥三焦。且湿热病的发生常与四时及饮食起居等生活习性相关。
湿热病的发生与四时之气相关
后世医家对此论述甚多，如：叶天士《临证指南医案》曰：“长夏阴雨潮湿，湿热交迫。”吴鞠通云：“热湿者，在天时长夏之际，盛热蒸动，湿气流行也，在人身湿郁本身阳气，久而生热也。”湿热病的发生与季节气候因素关系密切，夏末秋初的长夏季节，天气炎热多湿，天之热气下迫，土之湿气蒸腾，暑湿胶蒸，人身处其中，易患湿热病。
湿热病的发生与生活习性相关
《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·奇病论》曰：“数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”论述了湿热病由过食肥甘而致。今人以车代步，过食辛辣，嗜食酒醴肥甘厚味，致脾胃受损蕴生湿浊，郁而化热，终致湿聚热生，胶结为患，而发湿热病。
湿热所致发热的病机和特点
《湿热论》序曰：“天有六气、阴阳、风雨、晦明。阳淫热疾，雨淫腹疾，即言湿热也。二者感之颇易，治之颇难。故治之有功，贵辨之确切。”又云：“太阳内伤湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及之谓。”《叶香岩外感温热篇》曰：“又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”说明湿热致病为内外合邪是其主要病因特点，而湿热搏结，气机不畅，湿遏热伏，宣泄失司而致发热为其发病机理。临床多表现为：发热持续时间长，病程缠绵，身热不扬，午后热甚，热不因汗解，面色少华，淡漠少语，头身困重，脘闷纳呆，大便溏滞不爽，舌淡红苔白，脉濡等。
典型病例
病例1：李某，男，17岁。初诊日期：2019年6月19日。
主诉：反复发热2年，持续发热8个月。
病史：患者2017年6月出现发热，体温波动在38~38.5，静点红霉素等药物，体温控制在37.5左右。2018年8月出现持续性发热，体温波动在38~38.9，10月就诊于某西医医院，诊断为“支原体感染”给予静点“阿奇霉素”“拜复乐”各14天，体温控制后出院。出院2天再次发热，辗转治疗10个月，近8个月每日均发热，体温波动在38~38.5，以晚7~8时为甚，偶有干咳，时倦怠乏力。自述近2年来每感热则身发红疹，且痒，伴鼻嚏频发，流浊涕，偶发口糜。病来纳呆，二便尚调。查舌质红苔白腻，脉弦濡。诊断：发热（湿热弥漫、宣泄失司）治则：清利湿热，分消走泄。方药：甘露消毒丹合三仁汤加减。
处方：霍香6克，白豆蔻6克，茵陈15克，滑石20克（先煎），通草10克，石菖蒲10克，黄芩10克，连翘15克，川贝6克，薄荷6克，生薏苡仁30克，杏仁10克，竹叶10克，厚朴10克，清半夏10克，蝉蜕8克，石膏30克（先煎）。
7剂，水煎服，每剂煎取450毫升，每次服150毫升，嘱其每2小时服药1次，观察体温变化。忌辛辣肥美生冷之品。
二诊述服药后当晚体温下降，波动在37.5~38，次日体温正常，上方五日服完，自述来诊前日因天气炎热进食冰点后1小时体温37.8，持续2小时自行缓解。效不更方，上方继服7剂，嘱其忌口。
三诊复诊告之本周再次因进食冰点后出现低37.5，持续约1小时自行缓解，余体温均正常。上方进退共进中药49剂，已35天未发热，认为发热已愈，另病人自述体温正常以来身上红疹及鼻炎均未发作。故停药。
病例2：王某，女，81岁。2018年10月1日初诊。
主诉：持续发热22天。
病史：患者22天前无明显诱因出现发热，伴轻咳无痰，最高体温达39.5，当地医院以“肺内感染”治疗，经治咳嗽愈，但仍发热，体温波动在37.8~38.9，以午后夜间发热为主，伴双下肢无力。既往史：高血压、糖尿病，日前控制良。因发热持续不解而转入我院呼吸内科。入院诊断：发热（原因待查），2型糖尿病，高血压病2级（很高危），轻度贫血。入院后给予完善各项检查及系统抗炎等治疗，并组织全院会诊，中医辨证曾认为气虚发热给予补中益气汤及小柴胡汤加减亦不效，病人住院第14天、发热第22天，邀余前去病房会诊，见病人发热38.5，服扑热息痛汗出热降，随即又发热，面色少华微浮，口渴不欲饮或少热饮，淡漠少语，大便难，略干。查舌质暗苔白腻，脉弦濡。诊断：发热（湿热胶结）。治则：清利湿热，分消走泄，兼清阳明气分。方药：三仁汤合苍术白虎汤加减。
处方：苦杏仁10克，生薏苡仁30克，白豆蔻10克，滑石20克（先煎），木通10克，姜半夏15克，淡竹叶10克，厚朴15克，麦冬40克，石膏30克（先煎），苍术12克，芦根20克，鱼腥草30克，白芷10克，生姜10克。4剂，每剂煎取450毫升，每次服150毫升，每2小时服1次，嘱忌口，观察体温变化。
二诊两天后复诊患者体温波动在36.8~37.3，大便通畅，日一行，原方改木通为通草10克。5剂，日4次，口服。
三诊无发热，诸证均改善，大便正常，查舌质红苔薄微腻，脉弦濡，原方进退14剂，以清余邪固疗效。
按：上两则病案均为不明原因发热，均经临床系统的抗炎且临床实验室检查诊断为不明原因发热，中医辨证为湿热胶结，气机不畅，宣泄失司而致发热，治以清热利湿，分消走泄，宣畅气机之法，以甘露消毒丹、三仁汤为主方加减治疗而获捷效。
总结湿热而致发热的特征如下：虽发热数日至数月，然口不渴，病程缠绵；病人虽有汗出而热不退，即“汗出不解，非风即湿”；体温每于午后或傍晚有增高之势；舌淡红苔白腻，脉濡；予清利湿热，分消走泄，宣畅气机则发热症状很快得到控制。对于这种发热，治疗时间要适当延长，不能见发热控制即停药，要根据病情治疗15~30日的以消余邪固疗效；治湿热病忌温补，在湿热病过程中，由于湿阻气机，阳气不通，往往出现面色苍白、倦怠乏力等症。如果误诊为阳气虚而使用党参、黄芪之类的甘温补气药，不仅壅滞助热，而且甘腻助湿，反而会使湿郁热蒸，病势加重；对发热病人的服药方法要遵仲景之法“半日许令三服尽”嘱病人每两小时左右服药一次，直至退热为止，否则疗效不佳。且“禁生冷、黏滑、酒酪，臭恶等物”。
上述医案也提示湿热之患在临床涉及广泛，从病位而言可由内脏外达肌肤，从病种来讲广涉内外妇儿诸科，时节亦不拘清代叶天士提出的“吾吴湿邪害人最广”，而是“北方亦多湿邪”，且与生活起居密切相关。病例1同时也提示我们一些过敏性疾病的发生亦与湿热密切相关。正如刘河间《素问病机气宜保命集》曰：“故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”我们在临证时要因时立法，活学活用，掌握湿热合邪的致病特点而治疑难杂症，启沉疴痼疾。（代晓红 辽宁凤城市中医院）
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