加载中…麻杏石甘汤是治疗肺病基础方
(2023-01-12 08:44:37)•麻杏石甘汤的主症为热、渴、喘、汗四者，病机为外邪郁闭，痰热壅肺。
•无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻杏石甘汤加减治疗。
•麻黄与石膏的用量，是取得疗效的关键。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等）更适合肺气的开合与代谢。
在抗击新冠肺炎的战役中，有三个方子起到了重要的作用，即清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方。而这三个方子中均含有麻杏石甘汤。有学者统计，在应用麻杏石甘汤治疗的192个病例中，涵盖了37个病种，其中尤以肺炎、支气管炎、感冒、麻疹病例最为多见。今就其功效做一分析，以冀交流。
对应证候
首先我们要明确麻杏石甘汤的证候是什么。这就要对原文进行分析。《伤寒论》63条云：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条云：“下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”说明原有病证是桂枝汤证。但由于医者发汗失当，或误用下法，使得表邪内陷，热郁于内，肺气不得适度开合，故而出现“汗出而喘”等症。原文所说的“无大热”，不可理解为无热。“无大热”不是不发热，乃非壮热也。这里虽有汗出，但体温仍高于常人，可见内热鸱张。假如无汗出，体温会更高，那可能就不是麻杏石甘汤证了。
原文有发热、汗出、喘息三个症状，但一般医家认为应有口渴一症。所以麻杏石甘汤的主症应为热、渴、喘、汗四者，由此组成了麻杏石甘汤的特有症状群。另外，吴鞠通在《温病条辨》曾云：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”热饮者，有热性痰饮在内作祟也。由此可知，麻杏石甘汤证的病机应为：外邪郁闭，痰热壅肺。
方药解析
麻杏石甘汤虽仅四味药，但其配伍尤为严谨。君药麻黄，《神农本草经》言：“味苦、温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”这里所说的“伤寒”，乃指广义伤寒，包括温病、热病、湿病、伤风、暑病、瘟疫等。麻黄是通过“发表出汗，去邪热气”来达到“止咳逆上气，除寒热”的。麻黄性味辛温，有利于邪热透表，但其温性有悖于清热，故配辛寒的石膏作为臣药。《神农本草经》言石膏清热，曰：“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛。除邪鬼，产乳，金疮。”而佐药杏仁苦温，苦味能降，温性能升，一降一升，宣降肺中之郁滞而平喘；甘草性平为使药，顺其病势，调和诸药。
依照原方的用量（麻黄四两，石膏半斤），麻黄与石膏的比例为一比二。对于这样的用量比例，历代医家体验颇深。张锡纯说：“热之轻者，麻黄宜用一钱半，石膏宜用六钱；若热之重者，麻黄宜用一钱，石膏宜用一两。”被誉为京城“小儿王”的刘弻臣应用麻杏石甘汤治疗小儿咳喘，有表象者则以透邪为主，石膏三倍于麻黄；若身热无汗热壅于肺者，则石膏五倍于麻黄。笔者在应用麻杏石甘汤时，非常重视石膏与麻黄的比例。热重咳轻者，石膏与麻黄之比为五比一，甚则十比一；咳重热轻者，则为三比一。
麻黄配伍石膏析疑
后人对“有汗用麻黄，无大热用石膏”有质疑，认为与《伤寒论》用药规律相悖。对此，许多专家给出了解释。
伤寒学家陈亦人说：“麻黄不伍桂枝，则发汗之力很弱，而宣肺平喘之功颇著，且汗出缘于肺热蒸迫，不是表虚，所以麻黄并不禁用。麻、石清宣肺热，肺热除则汗自止；无大热指体表之热不大，并非里无大热，实际肺热颇盛，必须使用石膏，佐麻黄、杏仁，才能提高宣肺清热的效果，肺热除而肺气畅，则气喘自止。”秦子祯《伤寒大白》云：“盖麻黄与石膏同用，化辛温而为辛凉。麻黄同石膏，不惟发表，兼能清肺定喘。石膏得麻黄、杏仁，不惟清肺，兼能解表。”张锡纯认为，“方中麻黄、石膏并用，石膏得麻黄则凉不留中，麻黄得石膏则发有监制。服后药力息息上达，旋转于膺胸之间，将外感邪热徐徐由皮毛透出，而喘与汗遂因之而愈。”岳美中认为石膏是为制约麻黄而设，其性辛寒，虽与麻黄性温相反，但辛味是一致的，故制约同时又有协同作用，所以才能治表证而兼通肺气，达汗透表。假使将石膏易以苦寒之黄芩，则只能削弱麻黄的辛通作用。
现代研究认为，“无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。”（李同宪等《伤寒论现代解读》）
类似方应用鉴别
“汗出而喘无大热”，在《伤寒论》中与之类似的症状群还有麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根黄芩黄连汤、小青龙加石膏汤等。
麻黄汤去桂枝加石膏，即为麻杏石甘汤。一味之差，差在证候有别。麻黄汤为风寒束表，肺气郁闭而致。故用桂枝助麻黄发汗透表，以冀肺气宣发，风寒疏解；而麻杏石甘汤为表寒内热，肺气郁热被表寒约束，不得外达，故取麻黄辛温疏散表寒，又取石膏辛寒透达内热。
桂枝加厚朴杏子汤，为桂枝汤证未解，又见肺气郁闭，故仍取桂枝汤调和营卫，祛其表寒，加用厚朴、杏子肃降肺气，正如王子接云：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。”（王子接《绛雪园古方选注》）
葛根黄芩黄连汤证，亦有“汗出而喘”证。但此为热邪下迫于肠，故见热性下利，苔必黄腻，脉必滑数；同时里热熏蒸上犯于肺（肺与大肠相表里），故兼见喘而汗出，此不必治肺，只要肠热得清，则其喘汗自止。它与麻杏石甘汤的汗出而喘似同而实异。一为肺热，喘咳为主症，没有下利，故宜麻杏石甘汤；一为肠热，下利为主症，故取葛根黄芩黄连汤，应严格区别。
小青龙加石膏汤证，亦有咳喘，方中亦用麻黄与石膏。但此条为外感风寒、内夹水饮、郁而化热的肺胀，麻黄与石膏配伍，目的在于发越水气，兼清里热，石膏用量仅为麻黄的三分之二。由此可知石膏仅为佐药，非臣药之用。
临床应用
猩红热与烂喉痧
曹颖甫《经方实验录》记载麻杏石甘汤治验四例，其中一例猩红热，一例扁桃体肿大。其他两例为外感热证。
猩红热中医称为烂喉痧，系热毒迫肺所致，于麻杏石甘汤加芦根、竹茹、蝉衣、重楼即可；扁桃体肿大中医称为乳蛾，系热毒充斥咽喉引起，于原方加玄参一味治之，其效如神。
病毒性肺炎
蒲辅周用麻杏石甘汤加苏子治疗病毒性肺炎表寒里热证，以发热、喘憋、烦躁、舌红苔干、脉数为特点。喘重痰多，加葶苈子；津伤口渴，加玉竹、天花粉；正虚神昏，加西洋参、石菖蒲；表闭抽搐，加钩藤、僵蚕、蝉衣。
小儿咳喘
小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。表现为咳嗽频繁，咯吐黏稠黄痰，面红、口干、苔黄，脉数或指纹色紫。刘弻臣多用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减治疗。
急性荨麻疹
周静在《麻杏石甘汤加味治疗急性荨麻疹48例》以麻杏石甘汤（麻黄6克，生石膏30克，杏仁、甘草各10克）加浮萍、乌梢蛇各15，乌梅10，为基本方。治疗急性荨麻疹48例。5天为一疗程，治疗1~3疗程。痊愈34例，好转11例，无效3例。
新感暴喘
凡属新感暴喘或久病急性发作，表现为高热、咽痛、口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病者，均可用麻杏石甘汤合增液汤加金银花、连翘、板蓝根、川连等急清其热，可以缩短病程。（《赵锡武医疗经验》）
风热或风温咳嗽
可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤治之。麻黄不仅取其发汗，且能开达肺气，再重用生石膏，更能使急清肺热以定喘，麻黄乃治喘要药，临床见到重症喘者，用麻黄有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下。（《赵锡武医疗经验》）
另外，麻杏石甘汤还用于痔疮、慢性结肠炎、副鼻窦炎等，均取得良好疗效。
综上所述，麻杏石甘汤可谓治疗呼吸道疾病的一枝独秀，不论热证、寒证或寒热错杂证，均可随证选用。其中，麻黄与石膏的用量，是取得疗效的关键。麻黄辛温宣肺透窍，得石膏之寒则无燥热之弊；石膏辛寒清肺解热，得麻黄之温则无寒凝之虞。两者味同而性异，其味辛则利于逐邪外出；其性温可以温化湿痰，其性寒可以清化热痰。这种相反相成的配伍远比相辅相成的配伍（如麻黄配杏仁、紫菀配冬花等）更能适合肺气的开合与代谢。（毛德西 河南省中医院）
平和用药治肺病
清朝徐大椿《医学源流论》中说：“肺为娇脏，寒热皆不宜，太寒则寒气凝而不出，太热则火灼金而动血，太润则生痰饮，太燥则耗精液，太泄则汗出而阳虚，太湿则气闭而邪结”。徐氏概括性地说明了解肺不耐受寒、热、湿、燥、润等任何邪气而致病。肺是一个娇小、娇弱、娇娆、娇脆、一个不坚强、不健壮的脏器，所以称为“娇脏”，可以从以下几个方面分析说明。
肺居五脏最上部居高位，称之为华盖。肺又是和外界相通最多的脏器，外合全身皮毛，直接和鼻、咽、喉相通。这样最易接触外界寒、热、湿等邪的机会比其他脏器都多。直通的管道给肺的受邪开了方便之大门。
因肺外合周身之皮毛，娇弱之躯最易受外来邪气的侵袭而患病，首先伤的肺卫致肺的功能失常。例如常见的风寒多伤及肺卫的麻黄汤证、桂枝汤证等。风热伤及肺卫的银翘散证、桑菊饮证等、风湿伤及肺卫的败毒散证、荆防败毒散等。风燥伤及肺卫的桑杏汤证，清燥救肺汤证等、暑热伤及肺卫的藿香正气散证等。
娇脏之体的肺同样也不耐受任何体内邪气的侵袭而患病。例如水寒伤肺的厚朴麻黄汤证、火热伤肺的麻杏石甘汤证、水饮伤肺的青龙汤证、痰湿伤肺的茯苓丸证、燥热伤肺的贝母瓜蒌散证等。
娇娆的肺时时会被其他脏器的病变欺侮而受病。《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。这说明了其他脏腑可以直接伤及肺而造成肺病的咳嗽，反过来说，其他脏腑就没有这种直接被伤致病的，例如脾、其他脏腑有病时很快直接伤肺的情况是少见的。
以上说明了肺脏不耐受内外各种不同因素的影响而得病。这一肺脏的致病特点，清朝的陈修园在其《医学三字经》中形容肺象铜制做的钟一样，无论是从外部，还是从内部击动它，都会发出音响。他说：“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣。”这恰当的形容道出了肺的形象及致病特点。
典型病例
外邪伤肺致病在中医临床中会时时出现，已成为多见病，所以在此，只将少见的其他脏腑伤及肺的案例记录如下。
心致咳
《素问·咳论篇》：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”即是说，心致咳嗽，可出现心痛，咽喉梗阻，甚则咽喉肿痛。临床中经常见到的肺源性心脏病致咳的病例经常见到。
曾治赵某，男，65岁，2009年11月28日就诊。诉咳嗽8年，近月加剧，在某医院诊为肺心病，经治疗效果不明显。咳嗽不得缓解，活动后加剧，上胸部胀闷感，说话上气不接下气，吐痰量多色白，时有心悸不安，夜难入寐，食欲可，但是不能多食，食后胃部胀满，大便干燥，2~3日1行，舌质淡苔薄白，脉沉细缓无力。
病机：心脾气虚，痰湿阻肺。
治则：益心脾，化肺痰。
处方：太子参15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，当归15g，山药20g，莲子肉20g，五味子10g，桔梗10g，五味子10g，桔梗10g，远志10g，薏苡仁20g，诃子12g。6剂，水煎服，日1剂。
2009年12月6号二诊：药后咳嗽明显减轻，仍少寐，大便干，3日未行。前方加瓜蒌20g，如无其他异常情况可连服。
2010年1月10号三诊：患者儿子来电话说，共服以上中药35剂，咳喘完全消除，饮食正常，还是入寐难。
肝致咳
《素问·咳论篇》：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”即是说，肝致咳，可出现咳时两胁胀痛，活动转动可导致两胁满或痛。临证可所见肝气郁滞，肝火亢盛出现的肝木侮金致咳。
徐某，女，43岁，曾患肝郁侮肺案：1990年2月6日初诊。咳嗽1年余，每遇天冷或心情不畅便咳嗽不止，发作时，咽部干涩而痒，呈干呕，无痰或少痰状。遇天气转暖或心情舒畅时则渐缓解。屡用止咳消炎药皆无效。近半年来发作频繁而来就诊。诊见：形瘦，面色少华，神情忧郁，咳嗽阵作甚至干呕，纳食差，舌质暗红苔薄黄，脉象小弦。证属肝郁脾虚，肺失宣肃。治宜疏肝解郁，润肺止咳。方用逍遥散加减。
处方：白芍12g，当归15g，云苓15g，柴胡15g，郁金15g，佛手15g，熟地20g，甘草5g。服药3剂，诸证均减；4剂后，咳止证安。1月后咳嗽又发，但症情较前轻缓，服上方4剂而愈（引自《诊藉续焰》，青岛出版社）。
按：《素问·咳论》强调：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”用逍遥散取效，由此体会审证求因，治病求本的深议无穷尽矣。
脾致咳
《素问·咳论篇》云：“脾咳之状，咳则右胠下痛。”意思是说：脾致咳，可引起右胁下痛。临证中因脾虚失运，痰湿盛而土不生金或脾虚痰湿盛壅肺致咳。
曾治崔某，女，56岁，咳嗽月余，服中西成药未效。2012年4月20日就诊。刻诊：咳嗽阵作，吐痰量多色白，周身无力，不欲饮食，食后胃脘胀满，口干无味，大便日2~3次，稀薄，时呈注水状，舌苔薄白，脉细缓无力。
病机：脾虚失运，痰湿阻肺。
治则：健脾助运，化湿止咳。
处方：炒白术15g，姜半夏12g，党参15g，茯苓15g，砂仁5g，薏苡仁20g，莲子肉20g，陈皮12g，木香10g，山药20g，诃子12g。7剂，水煎服，日1剂。
2012年4月27日二诊：服药后咳嗽基本消除，食欲已正常，胃胀明显减轻，仍大便日2次。再以前方加生姜12g，大枣15g，继服10剂。
2012年5月10日三诊：服药后各症消除，饮食、二便皆正常。
按：此为典型的土虚不能生金案，脾土得健，运化正常，痰湿阻肺得祛，则咳痰自止。
肾致咳
《素问·咳论篇》记载：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛。”意思是说：肾脏之咳，可导致腰背痛，笔者认为不是因咳嗽而致腰背痛，而应该是腰背痛肾虚而致咳才对。临证中因肾虚致咳者也会经常出现。
曾治王某，男，70岁，2011年11月29日就诊。诉咳嗽月余，近10天加剧，多次诊治服用中西药未效。刻诊：见咳嗽阵作、活动后加剧、气喘、喉中痰鸣、吐痰量少、色白、平时即腰酸背痛、头晕耳鸣、大便正常、小便每夜3~4次等症状。舌苔薄白，脉沉迟细。
病机：肾气亏虚，纳气无权。
治则：益肾纳气，止咳平喘。
处方：山萸肉20g，山药20g，诃肉20g，补骨脂15g，巴戟天15g，续断20g，桑寄生20g，炒杜仲15g，菟丝子20g，五味子10g。7剂，水煎服，日1剂。
2012年1月7日二诊：服药7剂，咳嗽基本消除，他症皆消。因患者不愿再服中药煎剂，求配药丸服用。处方：山萸肉100g，菟丝子100g，山药100g，莲子肉100g，蛤蚧2对。以上研为细末，炼蜜为丸。每次1丸，日3次。
2012年3月15日三诊：患者儿子来电话说，现在各方面情况良好。
按：肺主呼气，肾主纳气，肾气虚则纳气无权，故咳喘以活动后加剧，方中益肾气，补肾精，纳气正常，则咳喘自平。
体会
“肺为娇脏”是根据肺脏的生理特征及致病特点总结出来的，是诊治肺脏疾病强有力的理论指导。因多种因素皆可伤肺致咳喘，所以有必要加强认真的学习领会其实质，方会更好地指导肺脏疾病的治疗实践。
就因为肺为娇弱娇嫩之脏，所以补肺气时，不可太过，过之则令其壅闭而失去宣发，补肺阴也不可过于滋腻，以防形成湿盛痰壅之弊，宣肺不可过于散发，以免伤及肺气及肺阴。
在治疗严重的肺脏疾病时，更应注意用药平和，因脏腑不耐受大寒大热、大补大泻的重伤，例如治疗肺间质纤维化一病时，全国著名中医方剂学家王绵之教授即说“需要宣肺时，也不可用麻黄，而苏叶、桔梗、白芥子颇为适合”（《当代名老中医典型医案选429页》）。所以治疗娇嫩的肺脏时，需处处注意阴阳气血的调整，做到补而不滞，宣而不散，降而不伤，化痰湿不可伤阴，育阴不可助湿伤阳等。
虽然肺气虚、肺阴虚常见，肺阳虚、肺血虚却很少见到。尤其是当治疗肺间质纤维化及肺癌、肺心病时，会遇到肺阳虚及肺血虚或肺血络阻滞等情况。所以在辨证清楚的情况下，补肺阳不可大燥、热，以免伤及肺阴；肺血虚、肺络阻滞时，也不可太滋补及大力化血化瘀。王绵之教授善用当归、红花以活络益血而不用过猛的三棱、莪术等。（王玉生 山东省德州市中医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院）
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