中西医世界观与方法论的不同，决定了在认识物质世界、研究方法和解决临床问题上存在差异。现就中西医在临床问题上的差异进行探讨。

　　诊断方法

　　中医将望闻问切四诊合参收集到的各种信息，通过象思维判断阴阳、正邪等情况，成本低、无创伤。西医通过检测仪器设备，寻找具体的直接“可见”的病因、病位等“靶点”，成本高，多有创伤。西医可实证（如病因、病位），对实证的内容可量化，而且必须量化才能为治疗决策提供更充分的依据；中医有些内容其实也可实证（如四诊所见），但对实证的内容难以量化。量化带来了前所未有的清晰，但也意味着离现实较远、不“中和”，而“中和”往往模糊。西医评价疾病时往往过度依赖各种指标，若患者自觉不舒服而指标正常，会被认为没病或精神心理有问题。

　　治疗理念

　　中医相信人体具有巨大的自我适应、调节、修复等抗病能力，重视恢复人体自身的抗病能力，认为治疗只是帮助人体恢复健康，把“人”看得很重。西医认为人体是由无数的“基本粒子”组成的，疾病必有“靶点”，靶向治疗的作用无所不能，把“病”看得很重。中医认为“万物同源”“同宗同祖”，万物并存而不相害，万道并行而不相悖，一切以“阴阳平衡”为上，仁心仁术，具有“包容性”。若有邪，也要扶正以祛邪，使用祛邪药物或方法，也以汗、吐、下等法将邪驱出体外即已。

　　西医治病必须找到相对应的靶点，然后对靶点进行治疗，以“抗”“杀”为主，具有“对抗性”（对抗靶点的同时难免也会对人体造成伤害）。从药物分类的名称就可以看出，如抗风湿药、抗高血压药、抗心律失常药、抗抑郁药、抗肿瘤药、抗生素等。如近期的新冠肺炎，西医很快就找到了病因为新型冠状病毒（靶点），但短期内还没有研发出疫苗和有效的抗病毒药物来解决“靶点”时，只能靠对症和支持疗法。而中医采用数千年来一贯的“扶正祛邪”治疗理念和方法，提高人体抗病能力与驱邪兼顾，重复了千百年来中医治疗疫病的不凡疗效。

　　治疗措施

　　中医在宏观层面上认识世界和人体，用天地都遵循的规律来保障人体健康，用生活中能接触到的事物作为治疗措施，即在自然界寻找治疗和保健措施，如药物、针灸、推拿、拔罐、外敷、刮痧、食疗、熏洗等，丰富多彩，而且很多措施是生活化的或者说可融入生活方式中，随时随地都可以进行。这些药物和措施尊重人体自身的完整性及与自然界的统一性，故作用温和，起效较慢，不良反应较少。

　　西医在微观层面上认识世界和人体，多数药物源于化学合成，其他治疗方法如手术、介入、放疗、电疗等也都离不开人造器械与设备，而且很多措施必须在医院内通过复杂的操作完成，费用高，难融入日常生活中。这些药物和措施有明确的靶向性，故往往作用较强，起效较快，不良反应较多，甚至会对自然生态造成破坏。

　　优势病种

　　人体和疾病都是复杂多维的。既有单“靶点”疾病，又有多“靶点”疾病或无明确“靶点”的疾病。西医主要对单靶点疾病优势明显，中医主要对多靶点、整体性、功能紊乱性疾病优势明显。

　　对有些疾病的不同阶段或不同方面，中西医也各有优势，如新冠肺炎中西医就各有优势阶段和方面。人体作为具有巨大自我适应、调节、修复等自愈能力的复杂巨系统，当其发生多靶点、整体性、功能紊乱性疾病时，采用不同的干预措施，只要是有益于其“自愈”能力恢复的，都会成为有效干预措施；对于单靶点疾病，靶向干预措施才能起效快，疗效高。中西医各有优势病种、优势阶段或优势方面。

　　疗效是检验真理的唯一标准。中西医都只是从不同角度认识到了人体的一部分，因此中西医疗效的较量可能是一个伪命题，中西医疗效评价标准甚至管理方法也会各不相同。

　　疾病预防

　　中医对人体的健康状况和某些疾病可以预测，可通过一系列治未病措施提前干预，如用五运六气来预测气候变化对人类健康的影响，“司岁备药”。“冬吃萝卜夏吃姜，不劳医生开药方”“要想小儿安，三分饥和寒”等说法，已将中医理念与预防保健方法融入了人们的生活和行为习惯中。中医理论看似深奥难懂，但方法“接地气”，或者说看似抽象，其实很具体。而西医在很多情况下，病未成则无从着手。

　　中西医从理论到诊疗都深深地打上了各自世界观和方法论的烙印。百年的中西医诊疗体验的对比，人们将“简便廉验”一词送给了中医，这是多么高的伦理学价值评价。这也说明医学的目的应该是单纯的，即保障人类健康。在市场背景下，应防止医学目的被异化，警惕某些项目或领域成为资本追逐的目标。偏离方向的医学难以客观对待至高无上的生命。

　　中西医差异的深度思考

　　中西医在物质层面、研究方法和解决临床问题上存在差异，其根源是世界观与方法论的差异，这也引出两个基本事实。中西医各有其不可相互取代的临床价值，因为能解决现实问题的世界观或文化是其价值与合理性的根基。分别从不同维度认识这个复杂世界的元气论和原子论，其在医学领域的价值是“疗效”，即能解决临床问题。多年的临床实践表明，中西医各自的优势病种、阶段和方面，解决了人体不同维度的健康问题，其价值不能相互取代，这既是不同世界观的体现，又是不同世界观的根本价值所在。中西医对人体的认知都很有限，因为中西医认识的都只是复杂多维人体中某一个维度中的内容，而且在自己的认知维度中都采用了使复杂问题简单化的研究方法，丢失了不少信息，所以，中西医对人体的认识都存在不少盲区。如：既是单靶点疾病又是全身性疾病的新冠肺炎，西医认为其病因（靶点）是新型冠状病毒，按西医逻辑，能抗该病毒的药物才会有效，否则就不会有效，而中医认为主要是湿邪犯肺，以清肺排毒汤等取得了肯定床疗效，但用西医的研究方法并未发现清肺排毒汤有明显抗病毒作用。中西医之间有很多内容无法相互解释，用一方的理论与方法去否定另一方十分轻松，其根源就是不同世界观和方法论面对复杂多维人体时形成的上述两个基本事实。

　　百年来想利用还原分析法使中医理论“科学化”“现代化”者，下了不少工夫，并未成功，再分析以上中西医在物质层面、研究方法和解决临床问题上存在差异的情况，应引发我们冷静下来认真思考背后的深层次原因。如西医若能进一步思考没有抗病毒作用的清肺排毒汤也有肯定疗效，是否通过提高人体的抗病能力或改变人体内环境使病毒无法生存或有其他辅助作用呢？按此思路研究下去，可能会在保持自身特点基础上关注宏观整体对微观（靶点）的影响，走出单纯的对抗疗法，使自己的路越走越宽；中医若能进一步思考不加辨证的抗病毒西药也有肯定疗效，是否“靶点”可成为辨证的依据、西药也有自己的性味归经呢？中西医相互包容，彼此欣赏，相互学习启发，开阔思路，合理取舍，必然会弥补自身的不足，促进自身发展。

　　笔者认为，中医传统的诊疗手段可以被升级，但中医的理论不能被改造。应该说，中西医一开始都只有实践与经验，没有理论，在长期反复实践—认识过程中开始形成各自的理论，又以疗效为唯一正确的标准来不断丰富和校正自己的理论，直至形成现在的带有各自世界观和方法论“基因”的理论体系。能有效指导临床实践的理论是成熟理论或称“相对真理”。这里的“相对真理”主要指中西医各自的理论只在自己的领域内正确，否则不一定正确，即没有“绝对真理”，所以两者之间的理论相互否认是十分轻松的。中西医是两种不同理论体系的医学，中西医理论所表达的都只是自己研究维度中的那部分“真理”。有人说“我不相信中医，因为中医讲不清道理”。这只能说听不懂中医，而不代表中医不是“真理”。

　　听不懂中医理论或谓之“玄”者有两种情况，一是过重的门户偏见，不愿意接受中医；二是自我意识里没有中华文化内核“元气论”世界观和“取象比类”方法论的思维能力，所以难以将中医理论纳入其自我意识中的基本认识框架进行逻辑推演。作为最讲实际的应用学科，疗效才是真理，中医理论若不是“真理”，为什么千百年来直至今日仍能有效指导临床实践提高疗效呢？同样地，有听不懂西医理论者，也不外上述两种类似情况。中西医在人体与疾病不同维度中的“真理”，其间很多是难以通约的，不能因“听不懂”或不了解而去否认，真实世界本应是多彩的。

　　追求“疗效”就是追求“真理”，其他的都不是。世界观的碰撞是激烈的，近百年中西医的争论是难免的。然而，当我们梳理了近百年中西医之争后，发现绝大多数的争论对实现医学的目的即提高“疗效”毫无意义。因为这些争论大都忽视了上边两个基本事实。尊重这两个事实，会使自己有自知之明，能虚心包容；忽视这两个事实，会使自己狭隘，妄自尊大。医学的高尚在于其动机的纯洁，中西医应“不忘初心”——疗效，摒弃偏见与杂念，实事求是，把精力用在提高疗效上而不是用在毫无意义的争论上。（娄玉钤 河南风湿病医院）

中西医哲学思想的差异与启示
摘自2023-5-15中国中医药报
薛公佑 华侨大学 马淑然 北京中医药大学
•中医学在看待问题时更接近于人体系统的全景，强调对人体系统整体内在关系的把握，因此中医学的问题观并不是实体化的、片段化的，而是整体的、流变的。
•中医学的方法论可称为系统归属论，基础方法为归属与辨类，西医学的方法论则为还原论，基础方法为还原与综合。
•中医的实证与量化思路不宜再以微观实体物质为导向，而是要寻找人体系统的整体性序参量，以此为据开展对关系实在的实证与量化，使中医学研究符合其内在学理。
中医哲学是对中医学体系特征的高度概括，反映了中医学的基础思维。长期以来，中医学一直被人们以西医学还原论范式的标准来审视、规范，比如在诊疗领域，出现了证候病名化的现象，在基础研究领域，出现了用微观实体比附中医学概念的现象，这给中医学的传承和创新带来了挑战。若要使中医学在新时代更好地服务于人民群众的健康福祉，便有必要通过对中西医哲学思想的比较，阐明中医哲学的内涵，探索令两种医学各成其所是，共尽其力的方法。
中西医学的基础哲学立场
系统科学是西方对自身还原论研究传统的反思与突破，提倡超越还原论范式下机械的、微观的、决定论的世界图景，强调对广泛存在于世界中的有机的、整体的、不确定性的现象的把握。系统中医学则是借鉴西方系统科学思想来对中医学进行诠释，从而推动中医理论与系统思想共同发展的学科。目前的系统中医学研究已经对中医学的本体论、认识论、天人观、疾病观、健康观等基本哲学观念做了阐释，部分地厘清了中西医学思想的边界。在本体论方面，西医学持实体本体论的立场，认为世界由无数微观的、永恒不变的基本实体粒子构成，这些粒子是我们这个世界的“本质”，属性与现象由微观实体所固有，与这种本质相对的是作为“现象”的宏观世界，中医学则主张气论的本体论，认为“通天下一气耳”，万物皆阴阳二气所化，这即是说，世界是一个连贯的整体演化的结果，气指万物之间的普遍联系，气化则是基于普遍联系而产生的相对关系，万物由最基本的相对关系迭代变化而来，这就取消了本质与现象的二分，又可称为关系本体论。基于本体论的不同见解，中西医学在其他哲学观念处也出现了分歧。在认识论方面，西医学主张针对实体的还原论，中医学则主张以阴阳五行理论为代表的关系认识论，关系本体论与关系认识论又可合称为关系场论；在天人观方面，西医学持天人相分的立场，中医学则主张天人本一；在疾病观与健康观方面，西医学持实体结构病理观的立场，认为疾病的本质是人体微观实体的异常，健康则是微观实体治标处在正常范围，中医学则认定人的疾病是关系失调、失序，健康则是人体系统内部的有序稳态。
上述成果回应的是中医学“是什么”这一问题，若要令中医学焕发出强大的生命力，还需要回答中医学应该“做什么”“怎么做”的问题，即要求我们具有问题哲学的视野，追究中医学与西医学在问题观和方法论上的差异，为发现与解决问题提供指导。
中西医学问题观的差异
依据已知条件结构和目标结果清晰与否，问题可以划分为硬问题与软问题两类。硬问题指那些已知条件明确、条件结构稳定且不因解题活动发生变化、目标结果清晰并可以为解题提供参考的问题。软问题则指那些已知条件不明确，随时可能增加条件，条件结构不稳定，会由于解题活动而使问题结构发生变化、目标结果不清晰无法为解题提供参考的问题。从诊疗模式角度来看，西医学所处理的问题多可近似地划归为硬问题，而中医学所面对的问题多可近似地划归为软问题。
西医学的诊疗模式以辨病论治和对症治疗为主。中医学的诊疗模式以辨证论治为主，兼顾辨病论治、对症治疗与辨体质论治。笔者认为疾病可分为狭义与广义两种，广义的疾病可以理解为人体系统稳态打破至稳态恢复的内在关系变化过程，狭义的疾病则是具有一定规律、有着一种或多种典型的症状或体征的病理过程，更偏于经验的总结。西医学的所辨治的疾病为狭义疾病。西医学将狭义疾病定位、还原为病理结构与微观致病物质，以恢复正常的人体实体结构或消除微观致病物质为目标，目标清晰，可以为解题活动——治疗疾病提供路径参考，所采用的干预手段对认知范围内人体的实体结构的扰动也多处在可预知范围内，解决问题的主要参考条件为体格检查和各种实验室检查依据，“题目范围”也固定，为各种人为总结好的疾病病名。在基础研究方面，西医学侧重于对人体微观实体物质的研究，采用分解还原再综合的方法对人体内部理化性质进行探究，以探究人体微观结构为导向，同样与硬问题的特征基本吻合。
中医学所辨治的疾病则往往是广义疾病，它是患者自身或者医师依据自身技艺所察觉到的患者人体内在关系的不协调，干预的具体入手路径与诊疗模式的核心则是辨证论治，并参以辨体和识症。患者在向中医医师求诊时，有时并没有明确的症状主诉，而是以解决某部位不适为诉求，或者是提出“想让自己状态好一些”这类无法为协调患者当前状态提供十分精确的入手路径的解题目标，也有患者所提出的需要解决的诉求过多，对某一诉求的解决会导致其他诉求的变化，即对问题的干预会导致问题条件结构发生改变，中医医师在诊疗时所关注的信息维度也不只局限于患者身体的实体结构层次，就患者个体而言，包括患者的形体（实体结构）、气机（质—能转化关系）、神机（整体信息表达）三个层次，此外还要兼顾患者生活的环境，所处人际关系的位置。综上，中医学所处理的问题可以大致划归于软问题。
以软硬属性为标准，对中西医学问题观做了简要辨析后，我们结合前述中西医哲学的基本立场对两种医学的问题观进行阐释。西医学在干预人体系统问题时，实际上对人体系统所面对复杂问题做了简化，换言之，是将作为关系集合——关系场的人体系统进行了实体化解读，将疾病视作与人体本不相干的、没有必然联系的外在实体，容易导致对疾病的恐惧，疾病与疾病之间也常常被割裂对待，以至于在治疗被诊断为多种疾病的患者时常常力有未逮。中医学在看待问题时则更接近于人体系统的全景，强调对人体系统整体内在关系的把握，因此中医学的问题观并不是实体化的、片段化的，而是整体的、流变的，生命过程本身就是一个永续的“发问—解答—再发问”的循环，对中医学而言不存在西医学语境中所谓的“问题解决”——疾病治愈，而是只有“关系协调”——稳态建立。综上所述，中医学认为问题即是生命自身，而生命系统可以视作关系集合，故在中医学视域下，问题的本质即待协调的关系，由于生命系统有其边界，每次对人体进行调节的层次也有差异，故可以将中医学所处理的问题的实质解作“关系场”，将其问题观称作关系问题观，而西医学的问题观则是实体问题观。
中西医学方法论的差异
中西医学面对的问题的属性不同，所采用的方法论也有差异。西医学采用还原论的方法论目前已是学界之共识，且还原论的内涵清晰，操作方法明确，中医学的方法论具体为何则尚未有定论，目前学界多将中医方法论较为笼统地归结为整体论或系统论，缺乏具体的内容和明确的操作方法。笔者以还原论为参照，结合上述问题学思想，从因果路径角度对中医方法论做一阐述。
西医学所依据的还原方法论认定基础来自于微观层次，所以采用分析的思维将整体拆分以寻找事物的基础，来完成对事物的认识以指导各种解题活动。但是这种方法论只适用于组合、构成的非生命系统，此类系统面对的问题可以还原为其组分的小问题来实现解决，这些小问题是问题系统的基础。对生命系统而言，基础不在于其微观的结构、元素，而在于其整体的活动态。若从问题学语言讲，即生命系统整体的大问题是生命系统之问题系统的基础，组分问题的解决有赖于生命系统大问题的处理，因此我们在处理此类问题时需要识别我们正在干预的对象所属的生命系统，通过对较高系统层次的调整来处理目前的干预对象所面对的问题。综上，还原论的因果路径是自下而上的，基础在最下、最小，而新的适用于生命系统的方法论，其因果路径则应当是自上而下的，基础在最高的整体层次。
其次从方法论下的具体方法处进行辨析。还原论方法之下的具体方法可以划分为还原与综合两种。过往众多研究系统方法的学者，大多提出了系统论的宣言，但是对“如何系统”“系统的实质是什么”“我们在面对怎样的研究对象”这些问题的回答，并没有给出确定的答案，其最终方案也不出还原论的综合方法范围。新的方法论要明确其与综合方法的区别。从因果建立的角度来看，综合方法意图通过对基本要素的连接建立起一个确定的强因果链，但是对生命系统而言，其跨系统层次的因果往往无法进行链条式的梳理，因果呈现为复杂的网络，这就要求我们将对相关性的把握放在更为重要的地位上，在充分把握相关性（有些时候这个过程甚至是一个无止境的永续过程）之后，进一步辨别其中的序参量来认识其中的因果性。因此新方法论的重点在于把握跨越系统层次的相关性，识别研究对象（所要解决的问题）所属的生命系统，这一部分方法可称为“归属”，归属后不能只满足于对相关性和混沌整体的认识，这样的话仍不脱于一般系统论“牺牲内容换取普遍性”的窠臼，还要进一步刻画系统的结构，梳理相关性之间的强弱关系，建立系统模型的这部分方法可称作“辨类”。中国古代的阴阳、四气（象）、五行、八卦，皆是认识论纲领，用以对相关性进行梳理，即“方以类聚，物以群分”。
综上所述，笔者认为，中医学的方法论可称为系统归属论，基础方法为归属与辨类，西医学的方法论则为还原论，基础方法为还原与综合。
启示
对中西医哲学进行比较并非仅仅只为阐明学理，更是要为医学的发展探寻方案，使医学成果更好地服务于人民。在厘清中医学与西医学哲学之基本立场并进一步探寻其问题观与方法论后，笔者认为有三点值得关注的发展对策。
第一，由于中医学的本体论是关系本体论而非实体本体论，中医的实证与量化思路不宜再以微观实体物质为导向，而是要寻找人体系统的整体性参量，以此为据开展对关系实在的实证与量化，使中医学研究符合其内在学理。
第二，中医问题观的有待普及。中医指出人的健康需要持续不断的“协调关系”，中医学这种解题思路与人体生命的真实状态更为契合，但是目前大部分人民群众仍有“视疾病为仇敌”“寻求简单永久解决疾病的方法”的错误心理。这就需要我们普及中医学的问题观和疾病观，疾病并非敌人，健康的维护也需要人们时刻用心，充分把握多方条件，追求全面健康的维护。
第三，需要探索西医学还原论方法论与中医学系统归属论方法论相结合的路径。依据还原论方法，我们可以不断获得对人体微观结构的新认识，获得干预人体系统的新手段，但是需要时刻保持将这些新认识归属至生命整体过程的警觉，如此才能让新的医学成果切实服务于临床工作。

时间：2020-07-31 　来源：中国中医药报3版 　作者：刘观涛

　　“独立全解名医医案”是对于中医医家临床与理论的“试金石”。

　　从临床的角度来看，名医医案（如《经方实验录》100则医案）就是真实存在的疑难病例，相当于让医者独立诊治100个疑难病患。而且名医辨证的结果和治疗反馈已经记录在医案之中，因此，“独立全解”的分数，当下就可以自行知晓。这就避免了“王婆卖瓜，自卖自夸”的嫌疑，名医医案是客观公正的“试金石”！

　　当然，有人会说，有些名医医案（如叶天士医案），诊断条件并不完整，四诊描述过于简略，难以进行“独立全解”。可以自行选择适合解析的名医医案（如《经方实验录》），也可对四诊描述过于简略的医案进行补充、假设，推导出不同四诊的不同辨证。但是，决不能从名医医案中挑选出“容易解析”的医案，而把“不好解析”的医案舍弃。这就是我们执意要求“全解”的出发点。所谓“全解”，是指某本医著的全部医案，这样，就避免了“挑肥拣瘦、断章取义”。而所谓“独立”，是指要只根据医案的诊断部分，遮挡上解析部分，用医者自己的理论、思路，就像面对一个真实的患者一样，进行“现在进行时”的解析，而不是看了名医的解析之后，写上“事后诸葛亮”的按语。

　　此外，从理论的角度来看，“独立全解名医医案”是中医专家“学术体系完善程度”的试金石。在当代中医学界，各家学说涌现，堪称百花齐放。但是，医者学术体系是否完整、完善，靠自我评价“口说无凭”，可用名家医案“客观检测”。比如说，伤寒温病统一或贯通的学术理论之争历来已久，到底谁的学术体系更为完善呢？可以放下“理论争鸣”，而以“医案证明”，如果医者认为“伤寒能统温病”，那么，就要用“伤寒六经辨证”独立通解温病大家的全部医案。比如，独立通解叶天士全部医案、独立通解吴鞠通全部医案，独立通解赵绍琴全部医案。

　　这些年来，我接触过很多具有独立学术创建、形成独创体系的中医专家，我通常会打断他们自己对自己学说的评价，而是请他们用自己的学术体系“独立全解”某位名医（可由他们自行挑选）的全部医案。全部医案解析的“顺畅程度”，就是独创学术体系的“完善程度”。

　　那么，“中医医案”如何写作才算有“爆发力”？

改“事后诸葛亮”的随声附和，为“现在进行时”的老吏断案。

　　在当代中医学界，“事后诸葛亮”式的医案解析比比皆是，很多人甚至将其误认为是医案规范。四诊之后，就径直“辨证为……”，事后加个按语对其进行说明。事实上，“从诊断到辨证”的过程，属于最具智慧含量、最需展开阐释的部分，如果对此语焉不详，或者一笔带过，或者用“按语”的方式进行“事后诸葛亮”地解释，总给人欲说还休、隔靴搔痒的感觉。所以，如同老吏断案的“现在进行时”地分析与阐释，是中医医案的精华所在，必须针对脉舌症状，进行辨证知机，直至辨出方证、药证。必须还原真实的思考过程，思辨的细节。否则，没有思辨的医案，就是丢掉辨证论治之“辨”的医案，如同一具没有灵魂的冰冷尸体。中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”，这种“八股文”写法，让具有灵魂的鲜活医案，变得像“没有灵魂的尸体”。笔者在此呼吁并身体力行，改变医案的僵固写法，让医案拥有辨析、辨别、辨证的“灵魂”！一位医生在临床看病的忙碌时刻，当然不需要“还原”瞬间精细辨证的全过程，而要教学育人或发表论著，则非要把“脑海中的一闪念”还原出“精细辨别的全过程”。

　　此外，落实到具体的医案写作中，笔者希望能设立一个“准绳”：

　　一是应该把所有不含提示或结论的“诊断条件”，放置到医案的最前方，并用特殊字体（如楷体）进行标注。这样，方便阅读者、学习者能够进行“独立解析”，以便和原作者的解析进行对比、借鉴。

　　二是医案的标题，一定不能告知或透漏辨证结果。反观古今医案写作，存在诸多弊病，或者把辨证结论提前告知，比如，标题豁然曰“痰饮其一”，标题豁然曰“十枣汤证”，或者文章开头就说“水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。”笔者对于医案标题的处理，习惯于既不透漏结果又具强烈吸引力，比如，医案的原标题是：太阳病发热、麻黄汤证、热动生风证、过敏性结肠炎等，我则修改编辑为“三年缠绵发低烧，数日之内迎刃而解”“只花一元一分钱，治好三年偏头痛”“抽搐昏迷临产妇，越辨越明识病机”“儿时哮喘一朝除，伤寒论中有妙法”“因病休学解放军，辨证论治起沉疴”……当然，普通作者若不善起如此标题，则可直接用病患主诉来命名，如三年低烧、偏头痛等。

　　三是方用药不能不写方名，也不能笼统标以诸如“竹叶石膏汤加减”。一定要标出“方名”，并清清楚楚标出加何药，减何药。如果药量不同于常规，则要对药量增减作出解释。

改“斩钉截铁”的平铺直叙为“一波三折”的连珠炮疑问。

　　如果按照“事后诸葛亮”的写法，医案的写作实在是世界上最简单的事情。有人对于疑难病症，都可以用斩钉截铁的口吻。但实际上，对于复杂的疑难病症，临床医家都在反复权衡，从多种可能性中，选择相对妥当的一种或几种。名家为何如此辨证？辨为其他证型是否可以？名家为何如此用方，用其他类似方药是否可行？连珠炮的疑问，才能够彰显阅读者的独立思考和深入探究。即便是解析自己的医案或自己老师的医案，也不妨自行提出“连珠炮”疑问，其实在临床实际中，潜意识里自己也会提出很多可行性，猜测、权衡、否性、筛选……这才是真实的临床思维全过程。如果没有这种一波三折，那么，医案就成为缺乏借鉴启发意义的“一潭死水”。换言之，倘若在写自己的医案时，不断问自己“为什么”“如果用其他方药是否可行”等问题，则会激发深度思考，对自己也会有很大提升。如果一则医案，里面有三五个“为什么”并作出解释，那么，这样的医案一定能够给读者以启发、借鉴，一定是一个优秀的、好看的医案。

改“断章取义”的引用原著，为“必以规矩”的大匠诲人。

　　中医界人士，在医案分析的时候，屡屡大段地引用“原著条文”，其中潜藏着的“陷阱”不能不让人警醒！比如说，为说明“水证”的辨证过程，则如此表述：该患者脉沉，《金匮要略》云，“脉诸得沉，当责有水”，故辨证为水证。如此引经据典，看似严谨无隙。但在临床上，脉沉既可以主水，也可以主里，也可以主气郁，单纯根据脉沉，并不能推导辨析出必是水证。该医家的真实辨析过程当为“根据患者脉沉、舌苔白腻、身重腿肿等一组水证的脉证，辨别出水证。”但是，医家在著书立说的时候，则将之简化为“患者脉沉，《金匮要略》云，‘脉诸得沉，当责有水’，故辨证为水证。”这并非真实的辨析过程，如此写作，会给后学者造成“片面之误导”。表面上似乎是医家根据伤寒杂病论条文而推断出要水证。而实际上，则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后，已经大致辨别该患者的病机，再用伤寒杂病论条文来“事后验证”而已。

　　所以，我们呼唤“大匠诲人，必以规矩”，根据“规矩”推导和辨证。因此，一本完美的医案，应该是每个推导步骤，都依照相应的“规矩”，也就是辨证的依据。

　　让我们“从我做起”，从现在做起，共同创造中医医案的新风尚。（刘观涛 中国中医药出版社）

深化传统文化内涵 写好当代中医医案
摘自2023-2-22中国中医药报
吴力强 江苏省太仓市中医医院 陶国水 江苏省无锡市龙砂医学流派研究院
中医医案，历史悠久，源远流长，清代医家周学海有言：“宋后医书，唯案好看。”可是，当代医案与传统医案相比，在可读性、观赏性及启迪性方面却相去甚远。笔者认为，应不断深化传统文化内涵，才能写好富有时代特色的中医医案。
医案传承应医文并茂，涵泳不尽。传统医案中文学色彩浓郁，具有极高的学术和欣赏价值，文化魅力展现地淋漓尽致。如《临证指南医案》是记录我国清代著名医家叶天士临床经验的一本名医医案专著，是传统医案中的经典之作，不仅辨证精当，制方灵活，也有“上下交损，当治其中”“王道无近功，多用自有益”等点睛之笔，品读之时，犹如身临其境地在聆听叶天士解惑。又如新安医家程杏轩业医通儒，文笔秀美，文采斐然。他在《杏轩医案》中有“此药吾乡恐无市处”“圣域贤关，心心相印”等重情重义之语，读来让人感同身受，回味无穷。可是随着时代的发展和中医病案建设、管理的需要，我们在撰写医案时更加重视书写完整、准确和客观，而传统病案中极具文学色彩和哲学内涵的部分逐渐被淡化。笔者认为，中华传统文化是中医药守正创新的根基。一则好的医案，表达即要通俗易懂，完整准确，还要富有文采，增强其可读性，如此才能在传承好中医学的同时，延续中华文脉。
医案书写要百家争鸣，百花齐放。明清时期，是中医药发展的鼎盛阶段，医案著作如雨后春笋。在书写风格上，有的不拘泥于某种固定形式，表达方式活泼多变，追求措辞准确，逻辑推理严密。有的记述病情详略不一，不求面面俱到，但求环环相扣，脉络清晰，勾勒理法方药连贯，展现临证思路之始末。有的虽然是常见病而诊疗别具一格，有的尽管是疑难病而处置却独辟蹊径，各种风格，不一而足。有的医家虽一生无暇著述，但往往通过自己的医案来传达其学术观点与用药特色。今天，医案书写也在继承中发展，有具体的项目、格式、方法和要求，讲究“规范”“标准”，使得不同地域，甚至南北之间，写作方式雷同，导致了思维模式单一、用药相对固定、地方特色淡化等一系列问题。笔者认为，医案书写应倡导“百家争鸣，百花齐放”，如此才能为中医药守正创新注入活力。
临证医案要宣明往范，昭示来学。医案根植于临床实践的土壤，是医家诊病技艺，辨证思路及诊疗经验的体现，也是中医药学术传承不可或缺的重要文献，具有宣明往范，昭示来学的强大生命力。传统医案中有成功之经验，也有失败的教训，或升阳益气，或滋阴降火，医家虽着力不同，却各有发挥。如陆以湉在《冷庐医话》中曰：“医案之书，魏玉横之博大，俞东扶之精深，顾晓园之灵巧，并堪垂范来世。”今天，我们在医案中汲取西医病历之长处，是时代的需要，也是社会发展的必然。笔者认为，今天的医案也将成为后人学习的重要素材，我们应在长期的临证中脚踏实地、持之以恒地写好医案，积累真才实学，才能为后人提供切实可靠的借鉴和参考，医案传承也能历久弥新。

我在网上学习中医的方法作者：中医学子999

 

最近贾峻岩网友给我提了个问题，我觉得很好。下面将我给贾峻岩的回复发表于此。将我的学习方法和方式与网友交流，不足之处敬请批评和斧正。

贾峻岩网友，您好！
您提出：摘抄，是否有用？

我不知您指的是什么？如果指的是我在博客中转载的文章的话，它们对于我确实很有用。
我是一个年过半百学习中医，并在临床上加以运用的西医师。年纪大了，我觉得悟性较高，记性很差。因此，我把日常中在网上下载的很多中医书籍、文章都分门别类的在电脑里储存起来，并且把能够复制、粘贴的中医书籍重新复制、粘贴在文档中，重新设立一个文件夹，这样阅读起来很方便，在临床中使用也极为便利。如果阅读电子书式的书籍，十分不便，而我手头又没有这些书籍查阅，阅读电子书得上下查看，来回翻阅，有的章节很不好找到。而把它们变成一个新的文件夹，把书里的每个章节都复制在文件夹里，则阅读特别方便。因此，我的电脑里就是我的图书馆。我现在已经下载了大约几千本中医书籍和文章。平时学习时只要打开电脑，翻阅到指定的文件就可以看到想看到的资料。临床运用时也极为方便。我大体将这些书籍分为下列文件夹：黄帝内经系列、伤寒论系列、金櫃系列、中医书籍系列、中药系列、方剂系列、温病系列、经络系列、脉学系列、五运六气学说、名老中医书籍、古中医书籍、手诊篇、养生保健系列、易经系列、舌诊系列等十六大块。在每一个系列内又有具体的各个小文件夹。比如伤寒系列中有李可先生的、倪海厦的、黄煌的、曹颖甫、胡希恕、郭生白、JT叔叔、唐容川、等等、等等。可以说，我的电脑对我来说真的是一个中医图书馆和阅览站。我也同样希望中医学子和中医爱好者都有自己的学习方法和方式。我的方法只是我自己觉得可用可行。不知对大家有无启发。如能帮助大家更好的学习中医，发扬中医，就是我的荣幸。谢谢。

 

伤寒论系列

 

胡希恕系列

 

当代中医学术的境遇与更新

 (2018-12-29 08:20:49)[编辑][删除]

北京大学医学人文学院 王一方

王一方，北京大学医学人文学院教授，北京大学医学史研究中心研究员，中国自然辩证法研究会医学哲学专委会常务理事。出版医学人文专著多种，如《医学人文十五讲》《医学是什么》《健康是什么》等。 由屠呦呦获奖引发的争论 中国中医科学院药物所研究员屠呦呦因发现青蒿素荣获2011年美国拉斯克奖和2015年度诺贝尔生理学或医学奖。为什么是中医学得奖，而不是现代医学或者其他学科得奖呢？这是传统中医的胜利，还是中医科学化的胜利？是西医（药）研究方法的胜利？中医废医存药的胜利？中西医混搭（汇通）的成功？这里潜藏着很多隐性的话题，引起了我们的思考。 在中国科学技术领域里有一个特有的现象，我们归纳为马拉奔驰，传统的智慧引领着中国往前走的时候，有点像“马”和“奔驰”的关系。这种现象很奇怪，马能拉奔驰。我现在也在研究一些问题，是保留传统的原汁原味，还是利用现代科学？穿西装唱民歌，一种是阿宝那种唱法，还有费玉清这样的。另外，我们吃月饼究竟怎么吃？如果拿西餐的盘子来吃，我们还相信月亮上有嫦娥姐姐吗？这是文化语境的配合问题。另外，我们衡量中医发展的时候，怎么来评估？我们今天用田径的思维拿一个秒表和尺子来评估或者用循证医学的方法评估。我们能否换一种思维？如果不换思维则会出现另外一种思维误区，中医为什么拿不出很硬的循证指标来？我们经常讲的狗—象之争，狗嘴长不出象牙，狗嘴吐狗牙就行了，为什么吐象牙？另外有人把中医比喻为熊猫，都是受保护的，熊猫有一个困惑，你究竟是熊还是猫？这些问题，哪些在经典层面，哪些在操作层面？ 中医命运的当代挑战 今天的中医有很多挑战，境遇非常复杂。张其成说：“中医的危机从根本上说是中国传统文化的危机，中医的命运是中华传统文化命运的一个缩影，是否废止中医已经不仅仅是中医界本身的事，而是整个思想界、文化界的事，是中西文化之争社会思潮的重要环节。” 我们今天有两个困惑，一个是中医是否可以科学化、标准化。中医有很多临床治疗是难以解读的。中医若是需要确认的科学，需通过科学性的发掘和科学化的进程来创建唯一的合理性，那为何这条路一直走得不顺，中、西医都不认可？另一个是，今天的医学进入了多维、二阶的全人医学的模式，生命的多样性，医学永恒的不确定性、偶然性，使得医学的天花板更高，对生命、疾苦、死亡的认知是知情意、身心灵的统一，仅以科学的研究与阐释无法抵达与穷尽其奥秘。生命不会在单一的科学研究中吐露全部秘密，而中医却隐藏着独特的知情意、身心灵生命尺度。 回归传统与返本开新 我们怎么样回归传统？有四点：回归门诊，回归辨证，回归经方，回归手法。 回归门诊是核心。中医可以参西，但不能夺气，回归传统诊疗模式，才有结合的主体性，才有中医现代化的基石。中医传统才能得以在学术与职业信念纯粹的境遇中从容地坚持与保存研究。中医要回归门诊，必须保持中医的主体性。中医是可以多元的，但中医研究必须纯粹。中医是可以现代化的，甚至可以西医化，但是不能把主体性丧失。 占据中医发展的战略制高点 第一，弘扬中国传统医学的文化与道德优势，树立德艺双馨的医德医风，融入国家价值观体系，成为传统文化“返本开新”的典范。第二，将中医知识纳入民族优秀文化普及活动之中，推动“公众理解中医”，将近年热门的自主、自助型“养生”“治未病” 活动引向深入。第三，对象化和标准化是两块石头，发挥中医整体调治优势，研习一批绕开对象化、标准化疑难杂症中医综合（针—药并用）治疗。第四，顺应社会老龄化趋势，开展老年疾病疗效、老年生存质量提升的临床攻关，开辟“疗—养结合”“身—心—灵结合”的老年病防治新模式。（本报记者 张亦舒整理） 中医的哲学思维   (2018-12-30 04:18:53)[编辑][删除]   卢祥之 世界中医药学会联合会 •中医学的发展就是认识到了个人生理功能存在差异的生物基础，又深入探讨了多种差异复杂的社会背景。 •中医基本理论以哲学为基础，借用中国传统学术的类比思维、辩证思维、整体观念，以阴阳、五行、元气及暗示、简洁、联想学说，来解释人与自然的关系和人体内部脏腑之间的关系，阐明有关人体疾病的病理、诊断、预防、治疗等问题，指导临床实践。 中国中医学不仅是一门理论体系完整的疾病治疗学科，还是一门社会学科，是社会学体系中的重要“要素”或重要组成部分。社会学以社会本身作为研究对象，即研究整体社会，或局部社会，包含社会的某一些方面、某一些领域、某一些层次。社会学试图用科学的方法研究社会，揭示社会规律。严复先生说过：“群学何？用科学之律令，察民群之变端，以明既往、测方来也。肄言何？发专科之旨趣，究功用之所施，而示之以所以治之方也。”“群学者，将以明治乱，盛衰之由，而于三者（正德、利用、厚生）之事操其本耳” （《群学肄言》）。 宏观上，社会学秉持科学的态度，使用科学、哲学的方法来研究人类社会。主要着眼于构造社会的各种要素，尤其是社会的起源、发展、成熟与变迁和各种社会现象，或者社会制度、系统、活动、关系、运作程序、团体等方面，以便寻求普遍性规律、基本原则和内在原理。 微观上，中医学的“厚生”本质，对社会现象、社会公民的体质素养，影响巨大。“厚生”见《尚书·大禹谟》中，“正德，利用，厚生，惟和。” 孔颖达注疏指出：“厚生，谓薄征徭，轻赋税，不夺农时，令民生计温厚，衣食丰足，故所以养民也。” 所以人与社会的关系甚为密切，人组成了社会，每一个人都生活在特定的社会中，社会环境也会给人以影响，包括人的身体，这就带来了一系列医学问题。因此，中医学的发展就是认识到了个人生理功能存在差异的生物基础，又深入探讨了多种差异复杂的社会背景。 中国哲学作为中国文明社会体系的基础，其形而上的思维方式，孕育了中医学。中医基本理论以哲学为基础，借用中国传统学术的类比思维、辩证思维、整体观念，以阴阳、五行、元气及暗示、简洁、联想学说，来解释人与自然的关系和人体内部脏腑之间的关系，阐明有关人体疾病的病理、诊断、预防、治疗等问题，指导临床实践。在历史长河中形成的中医学的思维模式，深刻地影响了中国社会，同时也构建了中医的理、法、方、药一系列基本理论。 中医的整体观念 整体是与局部相对而言。所谓整体，实际上即是各个局部的统一性和完整性。中医的整体观念，来源于中国哲学。古代思想家将“整体”称之为“全”或“统体”，孔子在川上说：“逝者如斯夫，不舍昼夜”（《论语》）。任何事物都是如川似流，运行不绝，生生不息的。老子论道：“有物浑成，先天地生。寂兮寥兮，独立而不改，周行而不怠，可以为天下母。吾不知其名，强字之曰道，强为之名曰大。大曰逝，逝曰远，远曰返”（《道德经》）。 这里的“返”，相当重要。“返”者，通“反”，老子说：“知足不辱，知止不殆。”又说：“是以圣人去甚，去奢，去泰” （《道德经》）。这些学说，都可以从“反者，道之动也”这个学说演绎出来。中国医学里的阴阳一体、阴阳互根、相互转化，就是哲学医学生动的诠释。 自然界和人类社会的任何事物，发展到了一个极端，就反向另一个极端。用黑格尔的话说，一切事物都包含着它自己的否定。《易传》说：“寒往则暑来，暑往则寒来。”《系辞传》又说：“日盈则仄，月盈则食。” 冯友兰先生指出，这个理论对于中华民族影响很大，对于中华民族在其悠久历史中胜利地克服所遭遇的许多困难，贡献极大。 中医的类比思维 中国传统学术的“观物取象”，渗透到了中医思维的整个过程。中医把天、地、人、时的统一关系作为研究对象，建立了系统的理论框架，涵盖了阴阳五行学说的抽象思维，以取类比象作为直觉思维和推演的形象思维基本模式。中医之所以形成富有特色优势的理论体系和诊疗方法，从根本上说，是由中国传统特有的思维方式所决定的。而一个民族的思维方式，恰恰是这个民族的文化基因。 中国古代类比思维，主要是指古人受天人合一理念的影响，在对自然界观察的基础上，将具有相似或相同特征的事物划为一类，并在类的基础之上进行比较和推导。中国的学术传统中还有一种“观物比德”的说法，就是把人与物类比。用物的外部特征与内在属性来类比人的品德、志行。如《论语》：“子曰：知者乐水，仁者乐山。知者动，仁者静。知者乐，仁者寿。”“水”类比“动”“乐”之气概；“山”类比仁者“静”“寿”之风致。 在《内经》和《难经》中，大量运用了类比思维的方法。《内经》就是在类比思维基础上建立起来的同类相推、异类不比的类比性质的理论体系。按照墨子的说法：“异类不比，说在量。”明确提出“异类不比”的原则，即异类不能相推。《内经》提倡的同类相推，如《素问·示从容论》曰：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经。”又如，《阴阳应象大论》说：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。” 类比思维，同类相推，是中医学理论的重要特色。 中医的辨证论治 辨证论治是中医诊断疾病、治疗疾病的基本方法，是中医临床各科的诊疗特点，也是中医学的基本特点之一。它是古代哲人为了保养生命和治疗疾病做出的一种创造，也是中医理论框架和临床治疗的主体部分。 所谓辨证，即是将通过四诊搜集得来的所有临床现象包括症状和体征，在中医基础理论指导下，进行分析、综合，辨别疾病的原因、性质和部位，以及邪正之间的关系等，然后做出结论。所谓论治，就是在辨证的基础上，经过进一步思考而确立治疗法则。辨证是确定治疗原则和方法的前提和依据；论治是治疗疾病的手段和方法，也是检验辨证是否正确的基础。丰富的临床经验积累、升华，正像朱熹说的那样：“问渠那得清如许，为有源头活水来”，辨证论治恰恰是中医学理论与实践相结合的纽带，同时也是其最重要的体现。 中医的元气本体论 气是中国古代哲学范畴系统中一个最重要的最基本的范畴，是运动的、至精至微的物质实体，是构成宇宙万物的最基本元素，是世界的本原，也是运动的客观存在。中医认为，气不仅是宇宙的本原，同时也是生命的本原。先秦《鹖冠子·泰录》中说：“天地成于元气，万物成于天地。”明代思想家哲学家王廷相在《慎言·道体》中说：“天地未判，元气混沌，清虚无间，造化六元机也。”元气论的特点是整体性、连续性、无形性、功能性、化生性。董仲舒在《春秋繁露·王道第六》说，气即是本始之气，“元者，始也”。 《素问·宝命全形论》曰：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。人能应四时者，天地为之父母，知万物者，谓之天子。”就是说，生命的由来，乃是源于天地之气，也就是说天地之气赋予人以生命。中医的元气本体论，归根到底，恰如明代名医张景岳所总结的：“盖阴阳之道，同气相求。” 中医的阴阳学说 《洪范》说：“天地之气，合而为一，分而阴阳，判为四时，列为五行。”阴阳学说认为宇宙间任何事物都具有既对立又统一的阴阳两面，经常不断地运动和相互作用。这种运动和相互作用，是一切事物运动变化的根源。阴阳学说包含了中国古代朴素的唯物论和辩证法思想。《素问·阴阳阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本。”阴阳是一切生命运动的原动力，中医的阴阳概念，阐述了宇宙间一切事物的生长、发展和消亡，这一切，是事物阴阳两个方面不断运动和相互作用的结果。中医理论体系中处处体现着阴阳学说的思想，阴阳学说构成了中医理论体系的基础，并成为其重要组成部分。《灵枢》说：“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”说明了阴阳学说在中医理论中的基础地位，其实，也是理解中医学理论的一把重要的钥匙。 中医的五行学说 五行最早见于《书经·洪范》中，“五行，一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作咸，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼稽作甘。”中国古代贤哲对事物进行分类，而称之为五行。五行学说后来在中医学得到应用，特点是着重以五行的特性，分析研究人体的脏腑、经络、生理功能，利用五行属性和相互关系，阐释它们在病理情况下的相互影响。 中医的暗示、简洁和联想 中国语言学上有许多修辞方法。这些方法是通过修饰、调整语句，运用特定的表达形式以提高语言表达作用的方式和手法。其中比喻就有暗示或暗喻（隐喻)、明喻、借喻、博喻（又名复喻）、倒喻（又名逆喻）、反喻、互喻（又名回喻）、较喻（可分为强喻，弱喻）、譬喻、曲喻、饰喻、引喻等等，很含蓄，又很丰富。 中国的哲学语言一个明显特点就是富于暗示。哲学上不是给人以演绎推理的概念，如同冯友兰先生所说的：“哲学家不过是把他所见的告诉我们，正因为此，他所说的也就文约义丰，正因为此，他的话才富于暗示，不必明确。”中医也有这方面特点。譬如在《伤寒杂病论》中，张仲景就非常善于运用简洁、联想、含蓄的比较法、分类法、分析法、综合法、推理法，通过形象思维的一系列探讨，存有许多解释空间，“辨证论治”，从而更好地把握临床。 事实上，许多中医观念虽然非常简洁，但都不是非常明确。历史上有数不清的医家，他们不断诠释、注解理论，在前人的学术体系下，不是简单的学术、学说翻版，也不是新医学思想的冲动，而是在前人暗示的学术体系下一种观念、思路的联系、联结，往往还不乏独创。 哲学上有一种学说，叫“模糊性思维”。所谓模糊思维，是指在思维的过程中，通过使用模糊概念、模糊判断和模糊推理等非精确性的认识方法所进行的思维。模糊思维的内涵没有明确的界定，却给人以很大的解释空间和联想的余地。思维和思维预测，往往是由复杂的、非线性的世界的客观性质所决定的。中医学的思维就具有这方面的特点。 有思想的人不仅需要有精确的、严格的推理和运算能力，还应具有整体性的、模糊的、近似的判断和思维能力，才能应对复杂的世界。尤其是中医学，思维的暗示、简洁和联想的分析，不仅形成了中医自身主体的思维模式，也造就了中国医学在世界医学体系中至今独有的个性和特点。（卢祥之） （本文经王琦、钱超尘两位先生精心阅改并予指教，谨表衷心谢忱） 复合证及其辨治  (2018-03-31 07:52:26)[编辑][删除] 朱光 河南中医药大学 •个体差异为复合证的形成提供了基础，复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性。 •在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证，其关系可有并列关系、主次关系、因果关系，也可以有三种关系同时存在或互为因果。 证，是中医学用以概括病变过程中某一阶段病理实质的一个概念，辨证则是对证加以辨认识别的过程，也是分析病变的基本方法和处理病变的前提与依据。一个病变过程或阶段，既可表现为一个单一证候，也可见两种及其以上的证候并见相兼，此即复合证。为了规范与方便教学，目前中医临床课程多采用“以病统证”的方式编写，即在论述某病的病因病机之后，分列若干证候类型加以论治。所列多为单一证型，而临床多见的则是复合证，这就造成了教材内容与临证实际的“脱节”现象。因此，加强对复合证规律的研究无疑具有重要意义。 复合证的形成 中医学的发病学说认为：“正气存内，邪不可干”（《素问·遗篇刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。这就明确指出了疾病的发生是由于正邪相争、正不胜邪，导致阴阳失衡的结果，并说明疾病一旦发生即存在着一个基本病机——正虚邪实。而关于虚实的概念，《素问·通评虚实论》中作了明确界定，即“邪气盛则实，精气夺则虚。”因此总体而言，每一个病变都不会表现为纯粹的虚与实，所呈现的实为本虚标实的复合证。但由于正邪之间是一种相对关系，其盛衰会有所侧重，因此认定病变的性质仍惯常根据正邪的主次而区分为虚证与实证。 一般而言，疾病发生经历的环节是病因作用于病位，导致这一病位的生理功能失常，即出现相应性质的病理变化。因此，当病因、病位单一时，即主要发生单一证型的病理变化，如风寒袭肺、湿热中阻等。而在遇到多病因、多病位、长病程的情况时，则极易见到多种病理变化的交织，呈现出复杂的复合证状态。这种现象在由病理产物如湿、痰、饮、水、瘀等所导致的病证中可以说是一种必然的存在。以鼓胀为例，其基本病理变化总属肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。其临床证候即是在不同阶段各种病理因素的组合，病变之初多因影响肝脾而见气滞湿阻，继而可见以邪实为主的水湿困脾或水热互结，至病变后期则可见以正虚为主的脾肾阳虚或肝肾阴虚，而肝脾血瘀则可贯穿病变始终。 此外，个体差异为复合证的形成提供了基础。复杂的个体因素对病变状态起着背景性的作用，一旦构成了某种体质，即可影响着某些致病因素的演变趋势，甚而决定着发病的易感性及倾向性。如湿与痰产生之后，即可因于内在的环境而寒化或热化；再如体虚易招致邪侵，发病即成为本虚标实证等。 复合证的证际关系 在疾病的某一阶段，几种不同的病理变化同时出现，即构成了复合证。而证际之间的关系却不尽一致，概括起来，主要有以下形式。 并列关系 即复合证包含的不同病理变化相兼并存，如胸痹中的胸阳不振与痰浊壅塞，哮病中的肺脾气虚与痰阻气闭，感冒中的气虚、阳虚或阴虚与风寒等，其间均可视为并列关系。至于临床上一些慢性复杂性疾病，这种同时并列出现的病理变化更为常见，如中风，既可见到肝肾阴虚，也可并见气血两虚；既可见肝火，也可并见痰阻；既可见气逆，也可见瘀血等。 主次关系 即复合证之间可分出轻重主次，可分出主证与兼证。如消渴的形成涉及禀赋、饮食、情志等多种因素，病变基础是阴虚燥热，阴虚为本为主，燥热为标为次；再如劳淋以肾虚为主，湿热为次；休息痢以脾虚为主，湿阻为次。 因果关系 即证际之间呈现为因果关联，如气滞之于血瘀，湿之于痰，阳虚之于痰饮，气虚之于血虚，肝火或阴虚之于肝阳上亢等，均表现为前后的因果关系。其实，临床有不少病理变化都处于中间环节，于前为果，于后为因，如咳嗽中的痰湿蕴肺，若从病变全程考量，其所经历的病理环节大致为：先天不足或饮食不节等→损伤脾胃→运化失职→水湿停留→聚而为痰→痰贮于肺→肺气上逆。再如泄泻中的五更泄，其病机主要为肾阳虚衰，但病变全程则为：相关病因→肾阳虚衰→脾失温煦→运化失职→湿停下趋。 还有一些复合证，不同病理变化之间的关系极为复杂，既可是并列、主次关系，也可为因果关系，如肝气乘脾，肝郁与脾虚既可同时存在，也可互为因果，即“木郁土壅”，或“土壅木郁”。再如中风中经络之风痰阻络，其间有风、有痰、有瘀等，各有来源，可并列存在，有主有次，也可形成因果。 复合证每由多病因或单一病因致病后发生演变所致。多病因是指各病因的独立致病，其间没有或少有关联，各有所伤，各自致病。此与复合病因有明显不同，复合病因是一种较固定的病因组合体，如“风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》），其中的风寒湿即为复合病因。这种病因组合体尽管与构成成分的本身有着密切关系，但又不是简单的叠加，从某种意义上说，它已成为一种新的病因，对某一病证的发生呈现为固定而独立的存在。因而应予以整体看待，并充分考虑病因之间的轻重、主次或因果关系。 复合证的辨治 就辨治的方法而言，复合证与单一证并无二致，即先辨证，弄清病变的病因、病位、病性等，得出证的结论，再确定相应的治疗方法，选择恰当的方药。但由于复合证证际之间的关系不同，所处的病变背景有别，因而在辨治时还应注意以下几点。 理清证际关系 治法确立的一般原则是“法随证立”，但由于复合证证际之间存在着不同类型的关系，因而治法应视情而定。若证际之间为并列、主次关系时，既要做到全面兼顾，又要体现突出重点，如鼓胀的治疗，当辨明气滞、血瘀、水停的轻重，进而确定理气、化瘀、利水的主次。若证际之间为因果关系时，则应分清标本，标本兼顾，如血瘀可因于气滞、痰阻、寒凝、气虚、阴虚而成，治疗时应以理气、化痰、散寒、益气、滋阴为本，以化瘀为标；再如心悸之水饮凌心，阳虚为本为因，水饮为标为果，因此治当温阳化饮兼而行之。对证际关系治疗时总体应遵循的原则是：“间者并行，甚者独行”（《素问·标本病传论》），“缓则治其本，急则治其标”（《本草纲目》）。 辨明病变环境 一个复合证，由于涉及的脏腑或所处的病理阶段不同，因而临床表现及诊断也会有所不同，如气滞血瘀见于胸部可致胸痹，而见于腹部则可发为积聚等。这就要求对复合证的认识应放在具体“病”的环境下进行，对其辨治也应符合本病的总体治疗原则，如气滞血瘀之胸痹，治当疏肝理气、化瘀止痛；而气滞血瘀之积聚，治当在理气化瘀的同时，还应软坚散结。再如湿热致病，因所处不同而引发多种病变，阳黄应清热利湿、利胆退黄，热淋应清热利湿通淋等。 顾及脏腑关联 脏腑之间存在着千丝万缕的密切关系，因而各种病理变化也常常相互影响。充分利用这种关联，对于复合证的治疗具有重要作用，如根据《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”之意，可培土以生金、补火以生土等；根据气血关系，可补气以养血；根据脏腑关系，可通腑以安脏；根据整体关联，可上病下治，也可下病上治，等等。 注意治疗层次 一些复杂病证同时可见多个病理变化，复合证可包含多个证型，对此确立治疗方案时不能面面俱到，以冀毕其功于一役，而如此方大药杂，实则往往难以取效。较为适宜的方法是：理出治疗层次，划分治疗阶段，明确各自症结，逐一解决问题。如许多老中医处理复杂病变的经验是，常常从脾胃入手，待后天得宜、稳固后再逐次展开，针对治疗。如此看似舍近求远，但临床实践证实，此确为慢性杂病取效之捷径。   复合证是临床的一种常态，其出现都有着复杂的背景，治疗对策应遵《内经》之旨：“杂合以治，各得其所宜”（《素问·异法方宜论》）。（朱光）