过缓性心律失常，轻证一般可无症状，或症状很轻微，尤其是老年人患者。如心率过于缓慢，可有心悸、眩晕，近似晕厥，活动气短，胸部不适等。其脉象的至数异常，如迟脉（脉率约55次/分以下）多为“阳不胜阴，气血寒”引起，即阳虚阴盛，气血不足之虚证。其脉之更慢者，即病渐入深，有损脉、败脉、夺精脉之分，一息脉动二次为损脉（脉率40次/分以下），一息脉动一次为败脉（脉率16~20次/分）至于夺精脉，迟至两息才脉动一次（脉率仅8~10次/分），此等常为临终脉率，确实已临“脉已无气”境地。所以迟脉最常见为窦性心动过缓，损脉与败脉常在完全性房室传导阻滞或较重的病态窦房结综合征时出现，至于夺精脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。
过缓性心律脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。过缓性心律失常还常伴有脉象的节律异常，如结脉为较慢而不规则间歇的早搏，代脉为较慢而间歇，较有规则的早搏，均主心气不足，或气血瘀滞。
此外，还有脉搏体形的异常，如脉促、虚细等。在病理上除阳虚阴盛、气血不足以外，还常夹气滞、血瘀、寒凝、痰浊等。在治疗上，据临床经验，拟定十法。
益气升清法
适用于上气不足、心肺气虚之证。证见眩晕，耳鸣，振摇欲仆或卒然昏厥，并有短气似喘，心悸胸闷等，舌质淡，苔薄，迟脉或损脉。治以益气升清，用升陷汤主之，或加人参、山萸肉，以人参加强益气之功，山萸肉酸收耗散之阴。
益气温中法
适用于宗气不足，脾胃虚寒之证。证见胃腹冷痛，呕恶，泄泻，眩晕，心悸，虚烦劳热，肢体倦怠，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉迟软或损脉，或结脉，或代脉等。治以益气温中，在脾用人参汤，或加桂枝以通阳祛寒；或加附子，名附子理中丸，功能温阳益脾。在胃用黄芪建中汤以益气建中，或去黄芪加当归，名当归建中汤，兼以养血和血。
温阳化饮法
适用于脾肾阳虚，水饮不运之证。证见胸胁满闷，心悸，眩晕，短气而咳，或腰膝酸软，水肿，尿少，舌淡而紫，苔白滑腻，脉迟而滑等。在脾治用苓桂术甘汤，温化痰饮；在肾治用肾气丸，以温肾化气。
温经散寒法
适用于阳虚不足，外受寒邪之证。证见怕冷肢青，或微发热，头晕，头痛，脉反沉迟等。治以助阳祛寒，用麻黄附子细辛汤合黄芪建中汤主之，治心动过缓，常能奏效。
养血温经法
适用于阳虚不足，血虚受寒之证。证见面白光心悸，头晕目眩，手足逆冷，舌质淡红露底，苔少，脉细而迟等。治以温经散寒，养血通脉，用当归四逆汤主之。若兼呕恶，腹冷，再加吴茱萸、生姜。
祛瘀理气法
适用于瘀血停滞，气郁不舒之证。证见胸胁刺痛，头晕头痛，烦闷，心悸，舌质色紫或有瘀斑，苔薄白，迟脉或损脉，或败脉，或伴结脉，代脉等。治以活血化瘀，理气宽胸，用血府逐瘀汤主之。若气虚血滞者，应补气、活血、通络，用补阳还五汤主之。
回阳救逆法
适用于阴寒内盛，阳气衰微之证。证见四肢逆冷，恶寒蜷卧，或呕吐下利，或大汗亡阳，舌质淡紫，可见损脉、败脉、夺精脉，或伴见屋漏脉、解索脉、虾游脉等，治以回阳救逆，用四逆汤主之。
如阳气欲脱在顷刻之间，急加老红参15~30克，名四逆加人参汤；或兼面赤烦躁，用四逆去甘草加葱白4茎，名曰白通汤，以通阳救逆。如阳气暴脱，上气喘急，大汗肢厥，眩晕心悸，面色苍白或浮红，或卒然晕厥，舌质胖淡，脉细微欲绝者，急宜回阳益气，敛汗固脱，用参附龙牡汤主之，如气阴两虚亡阴亡阳，常合生脉散，以益气养阴，敛汗生脉。
纳肾敛肺法
适用于肺气虚弱，肾气失纳之证。证见上气喘促，胸满痰壅，头目眩晕，四肢厥冷，舌淡苔白，脉细微而涩，或虚肿喘嗽，面色黧黑等。治以温肾纳气，敛肺，定喘，用二味黑锡丹（吞服）合人参蛤蚧散主之。若兼血瘀者，用自拟六紫汤（紫苏子、紫菀、紫沉香、紫丹参、紫石英、紫衣胡桃肉）敛肺、化痰、平喘。
养心复脉法
适用于气血虚损，心动悸，脉结代之证。证见心悸怔忡，脉结、代或解索、虾游等。治以益气护阴，养心复脉，用炙甘草汤主之。自订新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、人参、丹参、苦参、玉竹、大枣）。能使脾胃阳气转复，宗气得以贯注心脉，心气旺盛而使心脉复常，此心律失常之“心胃同治”也，对多种心律失常，随症配合治疗多能获效。
通阳重镇法
适用于心阳损耗，痰扰心神之证。证见怔忡，乱搏，气怯，短气，心胸懊恼，甚至躁狂不安，汗出肢冷等。治以通阳复脉，重镇安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。据《药征续编》载，蜀漆、龙骨、牡蛎，均为治动悸之要药，笔者试之，常能收效。（本文摘自《当代名医证治汇粹》）
经方治疗缓慢性心律失常
时间：2021-07-27
缓慢性心律失常，是在临床中表现为心律心率小于60次/分的各类心律失常，在中医学脉象上的反应是迟脉，在缓慢性心律失常的治疗领域，对于可能危及生命的恶性心律失常，现代医学将起搏器作为首选，但除此之外现代医学对于缓慢性心律失常药物治疗上一直存在较好疗效治疗药物空白，且药物不良反应较大，加上安置起搏器且有一定安全风险，费用高，因此对于缓慢性心律失常的治疗，有必要搜索发掘研究传统医学的治疗。中医药诊疗疾病向来以简便、廉验，且绿色安全著称。
缓慢性心律失常，从辨病的角度，归属于中医学心悸、怔忡、胸痹、晕厥等范畴，在脉象方面的反应主要为迟脉，常兼代脉和结脉。证候方面除上述诸病的主症方面，多兼有畏寒、乏力、嗜睡或精神萎靡不振等。
对处于长期缓慢性心律失常病态中的病人，诊断相对较易，而治疗起来想要收到较好的疗效，作为临床医生感到异常棘手，少数病人即使收到患者症状方面的改善，但从脉率上来讲，多数无明显改善，且症状极易反复。笔者从医三十多年来，对该型心律失常的病因、病机、病理做了长期不懈思考研究，对于方药方面的运用，也是反复选方，从单方到复方，再由复方到合方，原方、原方加减等，直至近几年来对多个病种所致缓慢性心律失常的迟脉运用经方治疗。概述如下:
炙甘草汤，一名复脉汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治·炙甘草汤证》，具有通阳复脉，滋阴养血的作用功效。根据笔者本人临床应用该方，或加减运用该方，结脉、代脉之节律异常易在治疗2周左右收到明显效果，甚至结脉、代脉消失之佳效，但对迟脉提振效果甚微，往往在停药3周左右复发。
桂枝去芍药加附子汤，该方同样出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，功效解肌祛风兼温复阳，运用缓慢性心律失常的治疗，对于改善患者畏寒、四肢冷、胸满闷，脉细等效果明显，对于脉率低于45次/分的疗效甚微，未能达到或接近60次/分。
四逆汤，该方出自《伤寒论·少阴病脉并治》，功效回阳救逆，对改善患者畏寒及精神不振有较好效果，对脉象的影响，可改善脉沉细或兼改善迟脉脉象，但对于迟脉疗效作用不持久。
桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，具有调和营卫，益气和营的功效作用，运用于低于45次/分脉率的迟脉治疗，收效不够理想。
除上述诸方之外，也曾尝试了真武汤、右归丸等方剂的加减运用，对于部分缓慢性心律失常合并的水肿有较好疗效，但对于脉象为迟脉的治疗，多少年来总以疗效甚微而告终。
《内经》曰:“言不治者乃未得其术也”。笔者通过认真细读精研温里之方剂中，选用通脉四逆汤加人参汤剂治疗缓慢型心律失常病症。通脉四逆汤，该方出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，该方由炙甘草、附子、干姜组成，该方用于治疗伤寒少阴病寒化证，少阴病，手足厥逆，脉微欲绝，阳气大衰，阴寒内盛。缓慢性心律失常，脉迟病机多属阳气大衰，阴寒内盛，心肾阳虚。其中心阳气虚在该病症中起着主导作用。心阳大衰，心气亏虚，鼓动无力，血不营络，脉气衔接不能；阳气虚衰不能温养阴血脉道不充；阴寒内盛，阻格心阳，故心少阴之阴阳脉气不能衔接。基于此，该病、脉、症不是一般温里剂之四逆汤、炙甘草汤等，所能胜任的，非通脉四逆汤莫属。该方具有破阴回阳，通达内外的功效。该方与四逆汤相比，从药味上来看，是相同的，但从药的剂量上来看，干姜、附子的用量较大，故其温阳驱寒的力量则更加强劲，加之人参大补元气而固脱，加上炙甘草之温中、调和、缓急作用，故该方对缓慢性心律失常，脉迟兼结、代，不但收效较快，而且疗效持久。
案例:张某，女，33岁，辉县世纪清华小区。患有缓慢性心律失常数年，多方诊治收效甚微，2018年12月31日慕名来我所求诊。患者自觉心悸，胸闷，面色苍白，体型消瘦，畏寒，乏力，精神不振，手足厥冷，舌质略淡近中，苔薄白。脉寸关尺弱迟而下艰，脉率38次/分。方剂:通脉四逆汤加减运用，组成:人参、炙甘草、干姜、制附子、阿胶珠、艾叶等。取十三剂，水煎服，日一剂，分早中晚温服。
患者于2019年1月20日来我所复诊。心悸，胸闷，畏寒，乏力，精神不振等症状显著减轻。舌质中苔薄白。脉左右寸关部沉略弱、缓；左尺部弱弦，右尺部弱弦略下艰；脉率62次/分。
结语：通过以上资料感悟，表明通脉四逆汤对于缓慢型心律失常效果是肯定的，且不良反应少，明确了通脉四逆汤其临床应用范围内具体病症之一，亦拓展了缓慢型心律失常的临床治疗选方种类，开辟了治疗缓慢性心律失常的新思路，加深了治疗该类疾病运用破阴回阳温里治法新的认识思考，同时也减少了治疗缓慢型心律失常迟脉应用某些受体阻滞或兴奋剂类药物引发的口干、排尿困难，心慌等副作用，也能减少起搏器安置术或其它手术疗法。无论从患者承受的治疗风险、痛苦、家庭经济负担，节省有限医疗资源，都具有重大而又深远的意义。对于弘扬中医文化，发挥中医药在重大疾病诊疗中的作用，亦具有重要作。(李振山
辉县市占城镇陶村卫生所)
作者简介：李振山，男，1962年出生，中国民间中医药研究开发协会中医专家；世界中医药学会联合会理事；国医大师唐祖宣学术思想传承人
张静生治疗心律失常经验
摘自2023-2-17中国中医药报
詹杰 柳承希 李景辉 辽宁中医药大学
国医大师张静生是辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授，致力于中医内科疑难病的研究，尤其对冠心病、心律失常、重症肌无力等慢性病、疑难病的治疗经验独到，疗效显彰。笔者试将张静生治疗心律失常的经验简介如下。
病因病机
张静生认为心律失常病位在心，强调“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚”，本脏气血阴阳亏虚是导致心律失常的发病基础。心主血脉，精神之舍，心气心阳是心脏赖以维持其生理功能的动力，阴血是神志活动的物质基础，禀赋不足，久病失养，或邪毒、药毒损伤本脏，导致气血阴阳亏虚，血行不畅，心神失养，心中动悸。《素问•痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问•逆调论篇》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”指出心悸与外邪舍心有关，如病毒性心肌炎，90%有心律失常。
张静生指出，心悸临证还要同参肝胆脾肾诸脏。因心为君主之官，相火代心行事，藏于肝肾之间，情志所伤，或劳倦过度，导致相火衰微，则悲思抑郁，致火不宣扬，心神不宁；又或大怒伤肝，怒则气逆，大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，心神扰动，躁烦不安。《素问•经脉别论篇》云：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《素问•举痛论篇》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”指出心悸与惊恐有关，恐伤肾，肾阳虚导致心阳虚，出现心悸。又今人饮食不节，思虑过度，脾土常亏，脾湿生痰，湿痰生热，流注诸经，扰动心神。亦有因饮食不节，嗜食肥甘，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，导致或诱发心悸者。临床常见各种因情志失调，或忧思不解，或大怒气逆，或突遇惊恐，而导致或诱发心律失常者。《丹溪心法•惊悸怔忡》云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”认为心悸因血虚而致，同时强调“痰”和“火”作为病理因素的致病作用。
辨证论治
张静生认为临证时当注意三因治宜，四诊合参。具体如下。
气阴两虚证
症见心悸不宁，坐起眩晕，或善饥无寐，口干津少，手足心热，乏力汗出，舌红少苔，脉细数或左寸虚散，右关虚弦，或结代。张静生认为，心悸患者中此证临床较为多见，快、慢性心律失常均可见此证型，一般病程较长，延成虚损，营虚生内热，治宜酸甘养阴，益气安神，全用柔剂。药用：太子参15g，麦冬15g，五味子6g，丹参15g，生地15g，炙甘草10g，生龙骨25g，生牡蛎25g。如伴心阳不振加肉桂1～2g，少寐多梦加炒枣仁、夜交藤；头晕脉躁动者加石菖蒲、磁石；高血压加夏枯草、石决明，病毒性心肌炎加连翘、蒲公英。
此方为生脉饮和炙甘草汤加减而成。生脉饮益气养阴，现代研究证实其能增强心肌收缩力，调整心肌细胞的新陈代谢，改善心肌供血和抗心律失常作用，而以太子参易人参者，因其功效与人参相似，又无人参燥热之弊，益气生津，而定虚悸，属补气药中清补之品，快速型及缓慢型心律失常均可应用；炙甘草汤气阴双补，平调阴阳，为仲景治疗心悸动、脉结代之主方，现代研究其对多种因素诱发的心律失常具有保护作用。丹参活血通经，清心除烦，常与炒枣仁配伍使用减慢心率，明显扩张动脉、增加冠脉血流量，适于快速型心律失常和频发期前收缩；再加生龙牡可增强潜镇收神之功。
心肾阳虚证
症见心悸不安，神疲气短，动则气喘，畏寒肢冷，面色白，舌淡苔白，脉沉细无力或结脉。此为久病体虚，相火衰微，君火不明，临床常见于病窦综合征及窦性心动过缓者。治以益气温阳。药用：太子参15g，党参15g，制附子10g，黄芪25g，淫羊藿10g，丹参20g，夜交藤25g，麦冬15g，五味子10g。此方为参附汤加减而成，并寓阴中求阳之意。现代研究证实参附汤可增加冠脉血流量，提高缺血心肌耐缺氧能力，对多种快速和缓慢型心律失常均有治疗作用。若阳虚不能化气行水，致水气凌心者，去麦冬，加炒白术、云苓。血行不畅，心脉瘀阻者，加当归、泽兰。
痰火扰心证
症见心悸时作，烦躁易惊，头晕目眩，胸闷痰多，或头重身倦，食少泛恶，口干口苦，少寐多梦，苔黄腻，脉滑数或细涩数结代。烦躁易惊，夜不能寐，多梦惊醒，揣揣恐怖，痰多泛恶，乃心胆虚弱之故，盖胆属少阳，在半表半里之间，为心肾交接之会，心气由少阳而下交于肾，肾气亦由少阳而上交于心。胆气既虚，则心肾二气交接愈难，是以心悸时作，烦躁易惊，经年不愈。治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。药用：柴胡15g，黄连15g，半夏10g，陈皮15g，枳壳15g，茯神15g，炙甘草10g，大枣10g，太子参15g，蒲公英30g，竹茹15g，珍珠母25g。
心血瘀阻证
症见心慌不宁，心痛时作，痛如针刺，唇甲紫黯，舌黯紫瘀斑，脉涩，或结代。此为心气素亏，运血无力，心脉瘀阻，心神失养所致。药用：太子参
25g，麦冬15g，五味子5g，当归15g，生地15g，红花10g，川芎15g，赤芍10g，柴胡10g，牛膝10g，炙甘草15g，细辛5g。此方为血府逐瘀汤合生脉饮加减。血府逐瘀汤为《医林改错》中治疗“胸中血府血瘀之症”的名方。主治胸疼、瞀闷、急躁、夜睡梦多、“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”现代药理研究，活血化淤类中药能明显提高缺血心肌的一氧化氮（NO）水平和一氧化氮合成酶（eNOS）水平，达到保护缺血心肌的作用。张静生临证时常加细辛3～5g，以通经活络，最大量曾用到15g未见不良反应。
阳虚欲脱证
症见心悸日久，突然昏仆，汗出如油，面青，舌淡，脉微欲绝。药用：参附汤加减，加大量黄芪、山萸肉、龙骨、牡蛎。此证临床并不常见，如病窦快慢综合征、心源性猝死，常需中西医结合急救。
典型验案
医案一
宋某，女，9岁，幼时有心肌炎病史，2008年2月10日来诊时心悸烦热，少寐多梦，手足心热，口干喜饮，食少纳呆，自汗便干，舌淡胖，边尖红，苔白有裂纹。诊其脉左寸虚散躁动，关弦细数，右寸关濡滑数。
诊断：（气阴两虚型）心悸（西医称为心律失常）。
药用：太子参10g，麦冬10g，五味子3g，丹参3g，连翘5g，蒲公英15g，生地10g，沙参5g，鸡内金15g，焦山楂10g，焦神曲10g，炒麦芽10g，炙甘草3g。水煎服，日1服。12服后，诸症消失。
医案二
王某，女，60岁，冠心病病史15年，2008年11月2日来诊。心悸，夜间尤甚，偶发心痛，痛如针刺，不能劳累，发作时脉缓，每分钟不足60次，食欲欠佳，口干苦，大便不畅，唇甲淡黯，舌质黯红，苔薄裂纹，脉沉涩。
诊断：（气血两亏，血行不畅型）心悸（西医称为心律失常）。
药用：太子参25g，麦冬15g，五味子5g，丹参25g，生地15g，桃仁5g，川芎10g，赤芍10g，寄生15g，泽兰15g，葛根15g，细辛5g，炙甘草10g。15服。服后症状缓解，服药至今，病情稳定。\
防己茯苓汤有利水健胃强心之效
(2022-12-14
08:45:17)[编辑][删除]
摘自2022-12-7中国中医药报
翟惠奇 广州中医药大学
防己茯苓汤是一首临床上治疗肾系疾病和心系疾病的常用方剂，能益气健脾、温阳利水，具有利水、镇静、降冲气、解拘挛之效。现代研究显示此方能强心、利尿、止痛，适用于坐骨神经痛、慢性心力衰竭、肾病综合征水肿、特发性水肿、妊娠水肿、急性肾小球肾炎、肝硬化腹水等疾病。
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》谓：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。”方中重用茯苓六两以利水，以防己、黄芪并用去水毒；用桂枝一方面温阳化气，促进水毒排出，另一方面降水毒冲逆之气；最后配以小量甘草缓和病情之急迫。故此方重在利水，兼有健胃强心之效。
防己茯苓汤的方证为：四肢水肿或下肢水肿，四肢抽动感或觉皮肤下、肌肉中跳动感，头晕，身体沉重，短气，气冲感，心悸或心下悸动，肌肤松软，舌淡润，脉沉或沉弱。临证使用本方时，需根据患者病症具体情况进行加减，常需合方使用。如遇阴证则可与治疗“振振欲僻地”的真武汤合用；合并瘀血者，可与桂苓丸合用或加红花、桃仁；胃口较差、消化机能衰退者，可合用四君子汤等。在治疗肝硬化性水肿时，笔者常以此方合用活血化瘀中药，常收良效。
防己茯苓汤作为一首固表利水方，在肾炎、肝病、心脏病、神经性痛症、痛风等疾病治疗方面应用广泛，凡见患者面色萎黄、大便溏薄、肢体浮肿、肌肉跳动、心悸、四肢关节肿痛、舌淡润等，均可以本方加减治疗。值得注意的是，本方与防己黄芪汤均为治疗水肿的方剂，但防己黄芪汤用量较小，无桂枝、茯苓而有白术，重点在补气固表、祛风利水，治疗以下肢水肿为主要表现者；防己茯苓汤重用茯苓，兼用桂枝，重在利水，治疗以水毒泛滥、肌肉跳动为主要表现者。二者虽有差别，但亦常合方使用，用于治疗水肿偏甚者，其效颇佳。
以下分享笔者经治的一则医案：患者女，60岁，以周身乏力伴手脚乏力、头晕2年余来诊。刻下：患者怕冷，怕风，易汗出，肌肉力量尚可。检查见糖耐量异常。口干欲饮，胸闷，胸中隐痛，心悸，劳力后加重，心电图检查结果未见明显异常。胃脘部嘈杂，反酸，嗳气，腹胀，大便偏干，小便正常。手脚肿胀，四肢皮肤下有跳动感，伴有四肢不自觉蠕动，容易抽筋。短气，眠差，腰腿痛，心下悸。舌淡暗润，舌体胖大，脉沉缓微弱。此为阳气不足、水气内盛，治疗当以温阳利水为法，处方用真武汤合枳实薤白桂枝汤合防己茯苓汤，具体用药如下：淡附片10g，薤白20g，桂枝20g，枳实15g，茯苓30g，党参25g，生牡蛎30g（先煎），降香10g，杏仁10g，白芍20g，防己15g，黄芪30g，白术15g，生姜15g。5剂，常法煎服。
二诊时患者告知，服药5剂后，手脚肿胀与皮里跳动感消失，怕冷好转，全身乏力感、头晕、胸闷、心悸均好转。但睡眠仍差。舌淡红润，苔薄白，脉沉细弱。上方加酸枣仁20g，7剂。
7天后回访得知，患者服药后诸证好转，又嘱其再服7剂以巩固之。
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(2023-01-02 10:32:20)