“中医不传之秘在剂量”，翻阅中国古医籍不难发现，部分中医复方标有方剂组成却没有注明药物剂量，或虽标有药物剂量但并未标明确切，如“马齿草一束”“上研匀，和稀米糊丸如皂角子大”。今年部分省市制定的新冠肺炎中医药诊疗方案中只给出了复方的基本组成，并未提供具体药量。通过对比病例报告与诊疗方案可以发现，大部分中医处方时并未照搬指南推荐剂量。那么，中医在几千年的发展过程中是怎样看待方药组成与剂量的？影响方药组成与剂量的原因又有哪些呢？
处方要抓核心病机
对于疾病来说，病因是致病的根源，病位是发病的所在，而症状则是病情的具体表现。中医名家秦伯未认为：“重要的环节在于治疗症状不能离开病因和病位。因为病因、病位是本，症状是标。”并据此总结出中医的处方公式：（病因+病位）+症状。目前一些中医师方子越开越大，见症加药，似是考虑周全，但往往疗效平平。药症相应的前提和基础是方证相应，迷于表象，抓不住主要病机，就很难做到“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”（《素问·阴阳应象大论》）病机是症状出现的主要机理，症状是辨证论治的主要依据，但辨证论治不等于辨症施治，里面有一个辨证推理的过程。中医辨证不仅要学会做加法，更要学会做减法，在充分考虑病因的基础上，从一堆复杂的症状中抽提出能体现病证“核心病机”的症状，处方时药味与剂量并重，才可以获得满意疗效。
把握中药“不可尽解者”
中药的功效与四气、五味、升降浮沉、归经等关系密切。药物寒热温凉四种不同的药性并非中药本身性状的体现，而是由药物作用于机体发生的反应概括而来，是与所治疾病的寒热性质、阴阳盛衰相对而言的；五味是由药物的滋味和通过药物作用于人体的功效概括出来的；升降浮沉反映了药物作用的趋向性，其产生依据与四气基本相同；归经是以脏腑经络理论为基础，以所治疾病为依据而确定的。这些中药的特性与中药理论形成时期所治疗患者的体质和用药后的反应关系密切。随着社会的发展，饮食气候、人体体质与平均寿命等的变化以及中西药并用，是否影响了中药的四气、五味、升降浮沉、归经等特性？这些由患者服药后的反应总结出来并赋予中药的特性是否有群体间差别？
《医学源流论》云：“然一药不止一方用之，他方用之亦效，何也？盖药之功用，非止一端。在此方，则取其此长，在彼方，则取其彼长。”相同的中药经过不同的配伍后，其功效是有所不同的。随着西药唯功效论的传入，有人完全将中药进行西药化的应用，忘记了同一中药在不同处方中功效不同，更忘记了中药性、味、归经理论的意义。对中药仅限于知其“可解者”，“如性热能治寒，性燥能治湿，芳香则通气，滋润则生津，此可解者也。如同一发散也，而桂枝则散太阳之邪，柴胡则散少阳之邪；同一滋阴也，而麦冬则滋肺之阴，生地则滋肾之阴；同一解毒也，而雄黄则解蛇虫之毒；甘草则解饮食之毒；已有不可尽解者”（《医学源流论·药性专长论》），而这些“不可尽解者”则可能是提升中医疗效的关键，需要我们深入研究。
曾有一患者表现为多发性项部疮肿，红肿灼热，伴有心烦、小便黄赤，纳尚可，舌质红，舌苔根部黄腻，脉象细数，左尺滑。某医曾施以蒲公英、地丁、连翘、败酱草之类清热解毒药，久治不愈。中医名家方药中教授分析不效的原因与药物的归经有关，患处为项部，属足太阳膀胱经，膀胱与肾相表里，根据“脏腑相关”“病在表者治其里”的理论，应从肾着手治疗，予滋阴降火的知柏地黄汤，2天后好转，7天痊愈。
初始治疗剂量和维持治疗剂量
中药的使用剂量主要从临床经验中获得，中药剂量的确定可分为初始治疗剂量和后续维持治疗剂量。一般来说，后续维持治疗剂量主要依据患者服药后的疗效和服药过程中病机的转变情况来确定，如“一剂不愈者，可重与也。”（《外台秘要·诸论伤寒八家合一十六首》）；“用药中病不必尽剂”（《仁斋直指方论·用药中病不必尽剂》）；“麻黄解肌汤，疗伤寒三四日，烦疼不解者方……取二升半，绞去滓，分服八合，以汗出为度。”（《外台秘要·深师方四首》）显然，此处汗出与否是决定调整药量的依据。
初始剂量没有明确的参照指标，一般可参照方域、年岁、体质等确定，如“又，疗伤寒或始得至七八日不大便，或四五日后不大便，或下后秘塞者，承气汤方……取二升，体强者服一升，羸者服七合，得下必效止。”（《外台秘要》）；“凡治小儿病，药味与大人同，只剂料等差少”（《医学启源·主治心法》），实际操作时需具体情况具体分析。
现有有关中药剂量的研究，绝大部分属于描述性和验证性研究，并未形成现代科学意义上的中药剂量确定体系。目前中药剂量依然存在着两层含义，即复方中单味药的单日剂量和复方中单味药的分量比例。中药独特的量效关系决定了中药研究的复杂性。部分中药具有双向调节的作用和功能随剂量改变的特性，即同一味药物会因剂量的不同而表现出不同甚至相反的功效，如麦芽小剂量可健胃消食、生乳、催乳，大剂量则能回乳，但中药大剂量和小剂量的确切临界点依然存在某种程度的争议。
影响药物剂量的原因
中药的质量与产地、采收时间、炮制和煎煮方法等密切相关，这些会影响中药活性成分的析出。现代中医确定中药剂量的方法与古人虽有差别，但并不很大，这与中药饮片本身成分的多样性和相对稳定性有关。精确定量中药的困难，一者在于辨证要素的非定量，即能体现证候诊断要素程度差别的内容没有量化；二者是中药本身成分的波动性，与产地、采收时间、炮制和煎煮方法有关。复方中不同药物在煎煮过程中彼此间发生了怎样的相互作用？产出了什么新的成分？这些变量如果不能进行量化，药物剂量的绝对定量就无从谈起。
还有一个要注意的问题是不同朝代的气候环境、土壤质地、药材质量等与现今有别，这些是否也影响了药物自身的成分构成？随之而来的问题是以哪个朝代的剂量为主要参考？从古至今中药剂量的变化趋势是什么？是否也要分析借鉴当时的气象资料并与现今对比？加之计量单位的古今变化。这些都是需要在研究中予以解决的关键问题。
如果说药物的作用是定量的，而不仅是定性的，那么在古人仅给出定性的中药中，我们首先要做的就是给其定量，规范病证的药量和疗程，在“有效”或“有作用”等模糊描述的基础上，明确其到底如何有效或有多大的把握度有效。（高振
董竞成 复旦大学中西医结合研究院）
古医案研究慎用数据统计（转）【草根一生】
(2015-09-12
10:21:36)[编辑][删除]
古代医家记写医案是选择性记录，记难不记易、记变不记常。我们看不到所选医案代表的“总体”，只能看到“样本”，这些样本又不是从总体中随机抽取的，而是选择性记录和保留的，因而不可能真实反映“总体”的情况。
中医医案，在古代又称诊籍、脉案、方案或病案，它是古代医生临证实践的记录，客观地记录医生诊病中辨证论治和处方用药的过程，是我国历代医家临床经验的结晶。中医医案是传承历代医家学术思想和经验理论的重要载体，认真研读医案，可以探究医家辨证施治、遣方用药的治病经验，把握名家的治病思想，开启诊病的思路，也可以从医案中借鉴成功经验，汲取失败教训，提高中医学术水准。因此，当代中医大家都很重视中医病案的学习。但是，古代医家记写医案是选择性记录，往往喜欢选择记写复杂多变的病情，常规病情则不太收录。因此，古代医案不是基本医理和常规诊疗的教科书，我们在研读古代医案时，主要也是从中学习复杂病情下古人如何辨证施治。把古代医案简单地混同于现代病历作数据研究，是一种错误的选择。
举一个实例：一位硕士研究生在作他的学位论文报告，他的论文是关于某本古代医案专著中血证（论文中指称各种出血病）的研究。研究者对书中各类出血病人的病情作了分析，并作了简单的数据统计分析。结论是：在该书中出现的血证病人，以虚寒性出血病人为多。学中医的人都知道，通常出血病人以实热性出血为多。作者的统计结果与这个常规情况显然不相一致。但作者对这个数据的意义没有作说明。作为答辩老师，我现场提问：“这个数据统计结果意义是什么？是否意味着在这本书或这批病案相对应的历史时期中，出血病人都是虚寒性出血为多？”作者对此显然毫无思考，一时语塞。
对古代医案“数据挖掘”
易入歧途
事实上，近年来中医界研究古代医案者颇多。除了用简单统计方法计算出百分比外，还有对古代医案作“数据挖掘”的，有时选择一个对象范围，套用一些挖掘方法或公式，挖掘出一些关联，论文就写成了。遗憾的是，这种研究方法很容易走上歧途。
为了说清楚这个问题，我们先要回顾一下古代医案是如何形成的。
古代，医生属百工之一，也就是说，医生和其他各个行业的从业者一样，都只是一个社会行当而已。这些行当在履行行业职能时，只要做好日常工作就可以了。作为各种行当之一，医生在从事自己的行当时，也没有任何自我的或社会的特別要求，为自己日常的基本工作书写记录性质的医案。依照这个道理，医案在古代本来不一定会发生。
现在公认最早的医案，是司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中保留下来的淳于意二十五则医案。该传中，淳于意对于自己记写医案一事曾有解释，是因为随师学业“方适成”，老师就去世了。为了提高临证水平，淳于意在临证时就常作记录，以便事后能够与老师所传理论知识作比照。后来，汉文帝因故诏问淳于意的诊疗能力，淳于意在自己所记医案中摘抄了一部分写成奏章呈献汉文帝，这部分内容又被司马迁编入了《史记》。这样，才有了第一批医案的传世。可见，这批医案的形成与传世其实属于偶然事件。
因为不觉得有什么必要性，其后很多年，很少再有医家有意识地撰写医案。只是在史书或《千金要方》这类方书中偶有医疗案例的零星且不完整的记载。
直到宋代，这种情况才开始变化，医案记载逐步增多，医案专著应运而生。许叔微以案立名方式编著的《伤寒九十论》被公认为我国第一部医案专著。作者选择自己临证治疗的90例医案，结合《内经》、《伤寒论》及自己的临证经验加以讨论评述。其医案多数记载完整，辨证准确，方药规范，疗效明显，每多新见。而比《伤寒九十论》更早问世的宋代钱乙的《小儿药证直诀》，也附有23则医案，采用以证类案的方式分析病因病机，阐述证治方药，是为最早的专科医案。在此之后，金元时期许多医书如张子和的《儒门事亲》、李东垣的《脾胃论》和《兰室秘藏》、朱丹溪的《丹溪心法》、王好古的《阴证略例》、罗天益的《卫生宝鉴》和滑寿的《十四经发挥》等书中都附有医案。到明清两代，医家撰写医案更为流行，医案格式规范也引起了注意，医案编集的品种也呈现多样化（在个人专集之外，有多人合集，医案类编等）。可以看出，宋代以后，医家书写医案的主动意识明显增强。
古代医家希望借医案证明自己
那么，宋以后的医家为什么会写医案呢？不难发现，医家希望借医案证明自己——证明自己的理论认识或理论阐释的正确性，证明自己的临证水平。后世有些编纂他人医案的著作，则带有推荐、导学的用意，在一定程度上依然有“证明”的意识——证明被编入者的水平之高，同时证明编者的鉴赏能力。
绝大多数古代医家保留下来的医案都为数不多，很多医家传世医案只有几则、几十则，个人医案案例数达数百上千者委实不多。主要原因是古代医家没有为他们看过的所有病例作全面记录，而只是为一小部分他们有兴趣的病例写过医案。如前所说，只是为能够对他们有证明作用的病例写医案。那么，他们会认为哪样的病例能对他们有证明作用呢？无疑，一定是病情复杂、难以明判、众说纷纭，惟独主事医家于纷繁之中拨开云雾，别具慧眼，提出不同主张，并且最终被证明为正确诊断者。谁都会诊、会治的常规病情，对作者没有证明意义，作者就不会为此记写医案。概括起来说，古代医家记写医案的基本标准是：记难不记易，记变不记常。作为后学，我们能够从古代医案中学习的，也只能是复杂多变的病情下辨证施治的方法，而不是常规的诊疗。也就是说，学难不学易，学变不学常。
而现代病历，不论是西医病历还是中医病历，都是基于现代科技档案意识而形成的。它是现代临床的完整实录，要求客观记写，程式固定，要素完整（包括既往病史、现病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断印象、治疗方案等）。重要的是不论病情难易，每病必记，每诊必记。
对比之下我们可以看出，古代医案与现代病历是不同质的样本。现代病历由于是完全样本，因此，可以对其采用数据研究方式。由于“总体”是完整的，不论是小样本抽样研究还是大样本抽样研究乃至于全部样本的大数据研究，都是符合数据研究的基本原理的。而古代医案则不同，它在当初记录时就不是完全地忠实记写，而是基于特别的角度作出的选择性记录，因而，把这样的样本拿来作为一般性样本对待，在统计学角度来说，是犯着多重错误的。
古代医案记录的病情
具有逆向提示意义
如前所说，因为古代病案形成的背景因素所限，通常我们看不到所选医案代表的“总体”，只能看到“样本”，而这些样本的形成又不是总体中随机抽取的，而是记录者选择记录和保留的，因而，这部分“样本”并不是“总体”的代表，不可能真实反映“总体”的情况。而且，以古代医案作研究对象，通常样本数量也明显不够，也不能满足统计学的要求。有些科研设计中，还把古人的医案和现代的病历混同在一起作数据分析，由于二者是不同质样本，这样的混同更是错误的设计。
事实上，由于古人“记难不记易、记变不记常”的选择标准，我们可以推导出这样的结论：在很多情况下，古代医案中记写得多的，正是古代少见的；而古代医案中记写得少甚至根本不见的，才是古代多见的。也就是说，古代医案记录的病情在统计学上往往具有逆向提示意义。把这样具有逆向意义的样本当作普通样本来作数据统计研究，势必得出与实际情况极度不同甚至是相反的结论。
正因为如此，本文开头给研究生提的问题其答案应该是：该书中血证医案以虚寒性出血病人为多，恰恰提示着，在那些医案对应的年代，也是实热性出血病人为多。
同理，如果用这样的特殊样本作数据挖掘，挖掘出的结果也只能是医者针对一部分特殊病人、特殊病情的临证状态，而得不出医者在更多、更普通的临证实践中的真实诊断、治疗特点。
因此对古代医案用数据统计方式或数据挖掘方式研究，容易忽略了古代医案与现代病历性质的差别，研究思路是错误的。除非作者的研究设计并不把古代医案作为普通意义上的样本，而是明确地就是想研究那些病案所能反映的范围的情况。例如，用古代血证的医案明确就只研究（包括挖掘）古代对虚寒性出血病人的诊治经验，而不涉及医案中未能反映的其他病机出血病人。在作这样的严格规定的情况下，数据统计或数据挖掘或能呈现相对正确的研究结果。
我的忠告【草根一生】
(2015-08-16
15:52:00)[编辑][删除]
以前我在杂志和博客发表不少治病经验,偏方、秘方，确有实效，但是有一定应用对象和范围的。如果不弄清病因、药性，就随便使用，不但不能药到病除，反而会起副作用的。
我建议患者，不要在没有确切把握的前提下盲目使用。我介绍的，确有疗效，但也达不到包治百病的功效，衷心希望朋友慎之。
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(2022-12-31 07:53:37)