系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。中医古代没有红斑狼疮这一病名，对于红斑狼疮复杂的病情及一些临床表现，中医文献中有类似记载。最早见于《金匮要略》，并描述了“面赤斑斑如锦纹”等症状特点。但因其伴有较多的脏腑证候，很难明确地划属于某一病证。如有人根据其全身证候，认为该病属 “近于中医的温毒发斑之类”；有人从皮疹特点出发，称之为“红蝴蝶”“蝴蝶丹”“红斑痹”“斑痹”等；有人认为该病可累及周身而称之为 “周痹”，而多关节疼痛属于“痹证”，更权威是倾向于属 “阴阳毒” 这一病名。

　　现认为其发病与先天禀赋不足、七情过极化火、饮食失调、劳累过度，复加热毒如日光照射等有关。

　　对SLE的认识

　　朱良春对系统性红斑狼疮的认识分为以下3个方面。

　　执简驭繁论阴阳 系统性红斑狼疮因其病因不明，临床表现外而肢体、内伤脏腑，症状表现纷繁芜杂，历代医家往往各陈己见，或以肢体命名、或以脏腑论治，为该病的诊疗带来了很大困扰。朱良春先生认为，万病者，总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目，纲目既明，病之辨证易明。

　　朱良春先生指出，系统性红斑狼疮以阴阳为纲，辨析疾病本质。该病的基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内伤脏腑。

　　超越寒热谈“阴阳毒” “阴阳毒” 语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒，内蕴咽喉，侵入血分的病症。分阳毒和阴毒，历代解释阳毒因热壅于上，以 “面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状；阴毒乃邪阻经脉，以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状，病情均属危重。朱良春大师结合临床，以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切，阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切，并非寒热不同的两种病证，况且张仲景将阴阳毒、 狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒，说明不同于伤寒病，不能仅以寒、热来概括该病。

　　辨证为纲疗效佳 系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性，然而又以育龄妇女多发。朱良春认为在病情已得到控制的情况下，接受中医药治疗，尽可能的停服西药，是很多患者明智的选择。因此，辨证准确、用药精当， 使患者成功地停用西药。停药后，在中药作用下，中医益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。

　　分型论治

　　热毒血瘀证

　　治法：清热解毒，化瘀蠲痹。

　　方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，拳参30g，生地20g，忍冬藤30g，水牛角30g，赤芍20g，凤凰衣8g，莪术8g。

　　随症加减：口干欲饮，小便短赤，加生地榆20g，炒知母10g，苔黄腻者，加黄柏10g；舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6g；颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者，加粉丹皮15g，寒水石20~30g。

　　风湿痹阻证

　　治法：祛风除湿，蠲痹通络。

　　方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，川桂枝10g，羌活10g，独活10g，生黄芪30g，生白术30g，防己15g，钻地风30g，莪术8g，凤凰衣8g。

　　随症加减：如风郁明显，关节肿胀与疼痛，肩臂疼痛加海桐皮15g，姜黄15g，湿浊阻络，关节疼痛，乏力，大便稀薄加苍术15g，徐长卿15g等。

　　气血亏虚证

　　治法：益气补脾，养血和血。

　　方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪50g，全当归15g，枸杞子15g，五爪龙30g，巴戟天20g，凤凰衣8g，莪术8g。

　　随症加减：如见白细胞或血小板下降，乏力明显加油松节30g，炙牛角腮30g；如气血不足，阳气失于温煦，畏寒肢冷，加川桂枝10g，生白芍20g。

　　肝肾阴虚证

　　治法：滋补肝肾，养阴清热。

　　方药：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，熟地20g，枸杞子15g，杭菊花10g，巴戟天20g，凤凰衣8g，莪术8g。

　　随症加减：如视物模糊，乏力，眼睛干涩，加密蒙花10g，谷精珠15g；月经失调量少，加女贞子20g，旱莲草20g，或乌贼骨30g，茜草15g。

　　典型医案

　　谷某，女，20岁，初诊日期：2007年8月7日。

　　主诉：确诊SLE3年余，双下肢乏力伴胡言乱语2个月。

　　患者于2004年4月出现发热，双眼肿痛，恶心呕吐，头痛，就诊外院检查头颅CT示“双基底节灰色团，左侧脑室后角旁脑白质胼胝体偏左侧多发不规则片状异常信号灶”，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后体温正常，听力下降，确诊为 “神经精神性狼疮”。2007年4月份出现发热，双侧巴宾斯基征(＋)，予以住院治疗。CT检查示 “脑萎缩伴脑室扩大”，予以抗癫痫药物治疗。同年6月份，患者出现双下肢乏力伴胡言乱语，二便失禁。进一步MRI检查示胸椎可见散在散点状异常信号；脑萎缩改变伴两侧颞顶叶灰质内片状异常信号灶。予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、丙球静脉滴注及抗癫痫治疗，双下肢肌力及听力好转。2007年8月2日外院检查CT示左上肺斑片状高度影。MRI：颈椎改变，考虑为炎症或脱髓鞘性病变可能。

　　刻下：双下肢乏力，大小便失禁，胡言乱语，夜寐安，纳可。目前服泼尼松35mg/日，并用甲钴胺注射液以营养神经。苔薄黄，质衬紫，边有齿痕，脉细。

　　诊断：（湿热痰瘀，侵袭脑窍，经脉痹闭不利型）阴阳毒（西医称为神经精神性狼疮）

　　治则：清热化湿，涤痰开窍，蠲痹通络。

　　处方：蠲痹汤加青风藤30g，金刚骨50g，生黄芪30g，骨碎补20g，泽兰30g，泽泻30g，生水蛭8g，拳参30g，忍冬藤30g，葛根20g，石菖蒲15g， 礞石20g，地龙15g，补骨脂20g，20剂。 金龙胶囊，每次10g，每日3次口服。蝎蚣胶囊，每次15g，每日3次，口服。

　　从2007年8月28日到2008年4月7日，从未间断中医药治疗，期间来看过3次，还有2次患者未来，家属拿中药，期间病情稳定。

　　五诊 (2008年4月8日)：因服汤药出现呕吐，故自行停药2个月。刻下：能蹒跚行走，语言渐清晰，思维智商差，喜怒无常，大小便自理，苔白腻，脉细濡。续当益肾蠲痹，化痰和瘀。处方：蠲痹汤加制南星30g，生半夏10g (加姜3片先煎30min)，生苡仁 30g，熟苡仁30ｇ，青风藤30ｇ，金刚骨50ｇ，生黄芪30ｇ，泽兰30ｇ，泽泻30ｇ，生水蛭8ｇ，凤凰衣8ｇ，莪术8g，石菖蒲10g，人中黄10g，30剂。金龙胶囊，每次10ｇ，每日3次口服。 蝎蚣胶囊，每次15ｇ，每日3次口服。协定5号 院内制剂，每次60g，每日3次口服。

　　按：系统性红斑狼疮在临床上因不同的系统、脏器受损会出现不同临床症状，而神经系统症状约见于50％以上的患者，常累及中枢神经系统，可出现各种形式的神经病和精神病，如癫痫、头痛、偏瘫、感觉和运动障碍、精神抑郁或精神障碍等。精神、神经系统症状可以是首发症状，但更常见于病程中期或晚期，一般出现于病情活动期、病危期和晚期，多伴有脑器质性病变，故称此为狼疮脑病或神经精神型红斑狼疮。该病例即为典型的神经性狼疮， 西医治疗效果往往不佳，该患者在中医药方法的治疗下得到较好控制，足以让中医学者感到欣慰。（朱婉华）

温成平论治系统性红斑狼疮皮肤损害经验
摘自2023-5-29中国中医药报
黄丹云 浙江中医药大学附属第二医院
系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫机制介导的慢性炎症性结缔组织疾病，以血清中出现多种自身抗体和多器官、多系统受累为主要临床特征。皮肤损害是SLE最主要的临床表现之一，80%～90%的SLE患者伴有皮肤损害。SLE皮肤损害的表现形式多样，包括红斑、丘疹、网状青斑、冻疮样皮损、血管炎、毛细血管扩张、瘀斑、光过敏、雷诺现象、紫癜、口腔溃疡及脱发等等，可一种或几种同时或先后发生，并可累及全身任何部位。皮肤损害往往发生在系统损害之前，且皮肤损害的状况可以直接反映SLE的活动情况，为明确诊断及判断病情提供重要线索，例如光敏感性红斑或水疱状损害，提示病情多处于活动期；网状青斑则提示与抗磷脂抗体综合征有关；伴亚急性皮肤狼疮样损害的SLE病情常较轻，内脏损害轻微，肾损害较少等。
目前西医治疗SLE仍以糖皮质激素加免疫抑制剂为主，虽能有效控制疾病活动、改善病情，但是这些药物的不良反应明显，且往往较为严重。抗疟药治疗轻型SLE的光过敏、盘状红斑等皮肤损害和关节炎疗效较好，但其可导致不可逆的视力减退和视野缺失，使用过程中应严格控制用量。近年来，中医中药在SLE治疗中的作用逐渐引起人们的重视。中医药具有多部位、多环节和多靶点的整体调节功能，中西医结合治疗有助于患者减少激素维持量或停用激素，从而避免不良反应，并能提高疗效、改善预后、减少复发、维持病情长期稳定，对多基因调控、发病机制复杂、病情多变的SLE的治疗具有非常重要的意义。
岐黄学者温成平系浙江中医药大学教授、主任医师，擅长治疗SLE、类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫疾病，对于SLE皮肤损害的治疗具有丰富的临证经验，现将温成平辨治SLE皮肤损害的治则治法总结如下。
治则治法
谨守病机，活用解毒祛瘀滋阴法 温成平提出，SLE的发病以肝肾阴虚为本，热毒、血瘀为标，虚实兼夹，应以解毒祛瘀滋阴为治疗大法。处方选用升麻鳖甲汤加减，该方为《金匮要略》治阳毒方，有滋阴透邪、散火解毒之功。皮肤红斑明显者，在辨证基础上酌情选用紫草、凌霄花、大青叶、积雪草、丹皮等药凉血解毒化斑；口疮反复者，多以甘草泻心汤或三才封髓丹化裁；脱发者可予二至丸、菟丝子、仙灵脾、枸杞子补益肝肾；雷诺现象多为寒凝血瘀，常用参黄芪桂枝五物汤以温经通脉；皮下出血、紫癜时应辅以凉血散血之品，如生地黄、赤芍、丹皮等，既凉血止血，又活血化瘀，防止营血暗耗。总之，以祛毒外出、扶正祛邪为原则，活用解毒祛瘀滋阴法，将凉血化斑、活血化瘀、滋阴固肾等法综合运用，协调气血阴阳，方能提高临床疗效。
分期论治，标本兼顾 温成平认为，临证治疗SLE时应分期辨证。SLE急性活动期，皮肤损害多表现为各种红斑，如多形性红斑、水肿性红斑、甲周红斑、盘状红斑等，疹色鲜红，尤其以面部出现蝶形红斑最有特征性，常兼见烦躁易怒、高热不退、口疮、关节肌肉酸痛、口渴、尿赤、大便秘结、舌红脉数等，同时多伴有系统损害，辨证以热毒炽盛为主。由于邪热炽盛燔灼营血，热毒迫血妄行，外溢肌肤，则见皮肤红斑；热盛于营血则身体灼热、高热不退；营气通于心，热毒入营，心神被扰，轻则可见烦躁，重则可见神昏谵语。本型治疗宜早，因以标实为主，重在治标，治则乃清热解毒、凉血化斑，方用犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。缓解期，邪热渐退，病势向阴虚内热转化。皮肤损害主要为环形红斑型及丘疹鳞屑型，面部可有暂时性色素沉着，常见光过敏，还可伴有皮肤或肢端瘀斑等，可兼见持续低热、心烦、盗汗、面颧潮红、口干咽燥、腰膝酸软、关节隐痛、脱发、眼睛干涩或视物模糊、月经量少、舌质红、苔少或光剥、脉细或细数，辨证以阴虚内热为主，同时兼有血瘀，治疗当以滋阴清热、益气养阴及祛瘀生新为法，方用知柏地黄丸加减。若治疗不当，则阴虚难复，日久伤阳而至脾肾阳虚之证。脾肾阳虚证可见面部红斑不显或无红斑、网状青斑、低热怕冷、头发稀疏、雷诺现象、神疲乏力、自汗盗汗，严重时身肿腹胀、不思纳食、便溏溲少、月经不调或闭经，或面如满月、颈项肥粗、苔少质淡、舌体胖大、脉濡细或沉细，治以温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸或真武汤加减。
中医外治，联合应用 《黄帝内经》言“内者内治，外者外治”，因绝大多数皮肤损害发生在暴露部位，中医外治技术可简便精确地直达病灶，因此其在皮肤病变防治中具有得天独厚的优势。温成平认为对于SLE皮肤损害的治疗，应内服、外治相结合，扶正、祛邪并举，并已形成一套具有推广前景的治疗方案。对于SLE的面部红斑、毛细血管扩张等皮肤损害，可用凉血解毒类中药（如金银花、生地黄、赤芍、丹皮、凌霄花、紫草、白花蛇舌草等）煎剂冷湿敷。冷湿敷可使局部血管、淋巴管收缩，放散蓄热，减少渗出，从而改善局部体液循环，达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结的目的；湿敷垫中的棉纤维敷贴于皮肤损害局部，可隔绝外界刺激，使皮肤得到充分休息和修复；冷敷过程提供了潮湿的、少菌甚至于无菌的环境，能够促进局部上皮恢复。对于冻疮样皮肤损害、雷诺现象等，则可选用阳和解凝膏等膏剂外涂，起到温经和阳、行气活血、散寒通络的作用。
日常调护 SLE的发病与先天不足、日光暴晒、六淫侵袭、情志内伤、劳累过度、药物或饮食所伤等有关。因此温成平认为，治疗SLE不仅要进行药物干预，还要对患者实施健康教育，包括饮食宜忌、心理疏导及日常护理的宣教等。患者得知自己的病情后，往往会出现焦虑、恐惧、抑郁、绝望等不良情绪，在治疗过程中应做好患者心理疏导，使之树立战胜疾病的信心，做到心情舒畅、起居有常。饮食方面，由于SLE患者多属阴虚内热体质，应告诫患者忌食酒类和辛辣刺激性食物及光敏性食物。素体亏虚是患者罹病的基础，故建议患者注意劳逸结合，尽量避免日光照射，加强保暖，急性活动期应卧床休息，有利于康复。特别值得注意的是，应告知患者不宜自行调整所服药物剂量，尤其是激素类药物，更不能擅自停用，否则可使病情复发或加重，甚至有生命危险。
典型医案
胡某，女，27岁，因“面部红斑伴发热、关节痛2年余”于2017年3月15日初诊：患者2年前无明显诱因出现面部两颧红斑，伴光过敏，以及双下肢结节性红斑，伴发热，体温最高可达40，伴光过敏、关节痛、脱发、口腔溃疡。到某省级医院就诊，辅助检查：抗核抗体1：320，抗双链DNA（dsDNA）抗体（++++），抗心磷脂抗体（++++），抗可溶性核蛋白抗体（+），抗Sm抗体（+），抗核蛋白（RNP）抗体（+），抗干燥综合征A（SSA）抗体（-），抗干燥综合征B（SSB）抗体（+），自身抗体（+）。免疫功能：免疫球蛋白G（IgG）2.48g/L，IgA4.72g/L，IgM2.13g/L。白细胞1.7×109/L，红细胞2.92×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板114×109/L。X线胸部摄片无特殊病理改变。予甲泼尼龙片每日8mg，羟氯喹每日400mg口服治疗。刻诊：颜面鼻翼两旁、双颊及双耳廓紫红，夹有暗红色水肿性斑，双手指尖、甲周红斑，双小腿可触及数个暗红色痛性结节，伴口腔溃疡、脱发、光过敏、膝关节酸痛、口干唇燥、耳鸣目眩、睡眠欠佳、纳可、舌质红、苔薄黄、脉细数。
诊断：（阴虚内热、毒蕴血络型）阴阳毒（西医称为系统性红斑狼疮皮肤损害）。
治则：滋阴解毒、凉血消斑。
予青蒿鳖甲汤加减：生地15g，丹皮12g，青蒿30g，炙鳖甲（先煎）24g，紫草10g，当归15g，白花蛇舌草30g，生甘草9g，制首乌12g，凌霄花10g，知母10g，徐长卿12g，怀山药20g。共14剂，水煎服，每日1剂。
3月29日二诊：患者面部红斑及皮肤紫斑颜色略淡，双下肢结节疼痛减轻，口干好转，仍有口腔溃疡、脱发，舌红苔薄，脉细。上方去知母、紫草、怀山药，加佛手10g，女贞子15g，旱莲草15g。共14剂，水煎服，日1剂。甲泼尼龙片逐步减量，每2周减少1/4剂量。
4月12日三诊：患者面部红斑及皮肤紫斑已消退，小腿结节明显变小，疼痛缓解，腰酸，大便溏，舌质暗红、苔少，脉细。前方去鳖甲、制首乌，加炒白术18g，炒杜仲15g。12个月后患者停服激素，坚持中药治疗至今，症状稳定。
按 此例患者初诊以皮肤损害为主要表现，面部红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发和双下肢结节性红斑，伴发热、关节痛，舌质红、苔薄黄，脉细数，辨证以热毒炽盛、毒热伤络为主，故出现面部红斑、脱发等，热毒与气血相互结聚，瘀阻经脉，不通则痛，发于皮肤则见下肢痛性结节，此时以凉血解毒消斑为急，以青蒿鳖甲汤加紫草、凌霄花、蛇舌草、徐长卿凉血解毒散瘀；二、三诊皮肤红斑减轻，表现为热病后阴液亏虚之象，故予女贞子、旱莲草、炒杜仲滋补肾阴。