白虎汤出自《伤寒论》，治阳明证汗出、渴欲饮水，脉洪大浮滑，不恶寒反恶热，以及中喝烦热而渴等症。自汉至清代，千余年来，医家遵仲景之书，对白虎汤的看法，或局限在一定的水平上。

　　自吴瑭先生《温病条辨》一书问世后，二百年间，医界前贤，今之学者，在治疗温热病中，逐渐对白虎汤的认识不断在加深和提高。自然这是白虎汤功效的影响，然而实际用于临证上，并不是一件容易的事。为此，还应当温故知新，溯本求源。既明《伤寒论》中白虎汤治阳明证汗出、渴欲饮水、脉洪大浮滑、不恶寒反恶热之理，知中喝烦热而渴之由，尤有必要将《温病条辨》内，颇关重要的用白虎汤之处，串读熟记，经过临床上的反复印证，吸取教训，总结体会，以期使之臻于完善。

　　《温病条辨》中白虎汤的组成： 生石膏一两，知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合， 以水八杯，煮取三杯，分温三服，病退减后服，不知再作服。

　　《温病条辨》中的记载

　　《温病条辨》卷一第七条：“太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。

　　《温病条辨》卷一第二十二条：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚、面赤、汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。”

　　《温病条辨》卷一第二十六条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤王之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之。身重者湿也，白虎加苍术汤主之。汗多，脉散大，喘咳欲脱者，生脉散主之。”

　　《温病条辨》卷二第一条：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温虐不在此例。”

　　《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗，脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之。脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。”

　　白虎汤症之探索

　　概言之可分五例论述：—是温而热之渐也者；二是热而温之极也者；三是暑伤气而令表虚者；四是两阳合明者；五是津液立见消亡者。

　　将上述五例用白虎汤的见证，概括一下，就不难看出前三例均属太阴病。而其第一例是不恶寒的太阴白虎汤症，第二例和第三例则是太阴暑温的白虎汤症，又是可以出现恶寒的。但是第一例，用白虎汤之后，一般可以将病治愈，而第二例及第三例，尚有用白虎汤加人参。甚至出现用生脉散的见证。因此须考虑的是，如何不使第二例成为生脉散证。但是，第三例则已成为生脉散证，即只好防脱了。至于第四例，是属于阳明的白虎汤症，其病邪已传入中焦，而不在太阴，故与前三例又有所不同，但还存在透邪达外的条件。而第五例则不然，无论是由于初病在太阴，或由太阴传入阳明，其主要原因是通过下后，而尤须注意的是无汗一症，当与以上诸例皆不可比。

　　综上所述，可知白虎汤症的演变，是缕晰分明的。这一规律当是吾辈医家认真探索的。现将五例分别阐述如下：

　　温而热之渐也者：为什么《温病条辨》卷一第七条提出白虎汤？这值得细阅一下吴鞠通先生原著。《温病条辨》一开始，谈了温病有九种；谈了“凡病温者，始于上焦”，以及太阴之为病的主脉主症，谈了桂枝汤与银翘散的区分用法。到第六条，是谈桑菊饮症，而从银翘散到桑菊饮的用药比较上，得出辛凉平剂，辛凉轻剂的不同的方法，这一点也正如吴瑭先生在第六条注后所说：“咳，伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也，恐病轻药重，故另立轻剂方。”但此后紧接着是第七条，白虎汤证见。条文层次的安排，由辛凉平剂的银翘散，转折到轻剂的桑菊饮，于是再引出白虎汤症的条文，这不仅文尚简要，便于记诵。尤其重要的是，启迪后学去如何使用，又如何能把理论与实践紧密结合起来。试把“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒：身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”，与白虎证之“脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者”加以较之，究条文而言，后者虽无尺肤热、头痛、咳，三个症状，但实际在临床中，若此种情况之患者，有的还会出现这三个症状。虽然这已不属主要见症，然而对比其他诸症，则是逐项加深变重了。若再参入舌黄一症，更清楚看到病势的有增而无减也。无论病势发展的或快或慢，而此白虎汤症，正是因为温者热之渐也而来。医治妥善，很快就能痊愈。至此，不但应当明白，不可用辛温之法，就是用辛凉，还得施以重剂，何况辛凉和辛温本是两个对立着的治疗法则，岂能不明确加以区分。仲景在《伤寒论》第六条，太阳类病里，早有明训，“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下之，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痪疯；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。是观此温病热之渐也的白虎汤症，若一旦误治，虽不致死期立至，倘再误。岂有不促短命期之理。此例切切不可忽略。

　　热而温之极也者：《内经》热病篇曰：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”吴鞠通先生说： “先夏至，春候也，春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温。后夏至，温盛为热，热盛则湿动，热与湿抟而为暑也。”并结合天地间六气自然之法象，认为暑与湿，流虽异而源则同，不捐，言温而遗暑，言暑而遗湿，提出“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温”。据此，乃当知《温病条辨》指出的形似伤寒的症状，没有列入条文内，是因为这些症状(头痛、发热、恶寒)不属暑温的主症。然而，条文接着指明的，“但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出”这些才正是暑温的主症，伤暑与伤寒之发热恶寒见症，虽很相似。但伤寒有已发热或未发热之分和必恶寒之势；伤暑则先发热，后恶寒。初陆证中一定要详细察辨。况暑月伤寒，终属罕见，其伤暑之恶寒一症，实系火极而似水的假象。判断不确切，就很有可能误用麻黄汤。所以，有暑月忌麻黄之说。如能认清火极似水，真热假寒，确确实实把握住热者温之极也的白虎汤症时，就会避免错治的情况发生。再者，由于季节上的不同，此例白虎汤症，也与温而热之渐也者的白虎汤症不同。两者虽皆在太阴，然前例为温为热，其来也渐，此例为暑，其来也急，发病较突然。如果不明伤寒之理，怎能识温之与暑？由是想到夏至日后，于此证真热假寒皆未辨，则贸然投之予麻、桂，其害不堪设想。

　　暑伤气而令表虚者：暑必伤气，是暑热之邪本能伤人之阳气也。阳气伤而表不能固，表不固，故而多汗也。盖汗为心液，汗多则心阴必耗，遂致外虚其表，内伤其阴。至于治暑之汗，《内经》有“因于暑，汗，烦则喘渴，静则多言；体若燔炭，汗出而散。”又有“暑当与汗出，勿止”之论。据此。当矢曙温为患，其汗不出则体若燔炭，故使汗出，则暑热之邪散去。“暑当与汗出，勿止”者，亦绝非已见许多不止，而仍使之再发其汗也。故治暑，当发其所不出之汗，使汗出得当则宜。诚然，暑必伤气，最令表虚之白虎汤症，无论已经发汗或未发汗，均已为汗出不止，故必不可再发其汗也。反之，症必转剧，轻则脉象洪大而芤，重则脉象敌大又喘喝欲脱，为此必须防患于其先。庶几暑必伤气，最令表虚之白虎汤一例。则了然于心胸，而自然将其别于伤寒、伤风之漏汗，岂宫搬桂附护阳实表之方以救耶？

　　两阳合明者：常谓“阳明之脉荣于面”“其面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚”此乃传至中焦的阳明温病也。不过，虽然患者症具同，但脉异，方有用白虎汤与承气汤之分。其人之脉，若不见沉数有力，或脉体反小而实，断不能早施大承气汤。叶天士曾说：“在卫汗之可也，到气才可清气。”吴鞠通先生说：“脉浮洪躁甚、邪气近表，脉浮者，不可下，凡逐邪者，随其所在就近而逐之。”且白虎汤本为达热出表之剂，此时若不极力将热邪透达于外，必成阳明热结里实之症。其甚者，亦往往造成阳明下之不通、正虚不能运药，若不运药则出现死的极险趋势。两阳合明之白虎汤症，临证中尤宜重用生石膏，万不可坐误事机。阳明之热既与温热之邪两相抟结，纯然大实大热之症，无可非议矣。即或于严冬及早春之季亦不可犹豫。因不敢重用辛凉致生他变者，在临床中亦曾屡见之也。

　　津液立见消亡者：《温病条辨》卷二第十三条：“下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之。”先前具备了下证，才能下，然而下后最理想的是，出现银翘汤症。但是，下后邪气不能还表，反而热气炽盛，所以，津液有立见消亡之大害、为何下后无汗，脉象浮洪，还要用白虎汤？医家均知白虎汤的采用处，即“汗于不出者，不可与也，常须识此，勿令误也”之戒，且又确诊偏于此际津液立见消亡的白虎汤症，肯定无汗，若用白虎汤岂不矛盾？此乃读书者死于句下之偏也。医家须以辨证方法、整体观念，通权达变为原则，按此时无汗一症，是其人没有作汗之能力，其结果必然导致一则成津液消亡而不治；一则必须取白虎汤，使之热清邪退以保津液。但这时在临床中用白虎汤。一般宜轻，不似两阳合明必须重其所用之际也。（本文摘自孔祥琦生前所著《温病条辨方歌括》）

摘自2022-12-19中国中医药报
高特生 浙江省嘉兴市中医医院

三间穴 列缺 手三里穴 鱼际穴
得了流感之后，除了发烧、咽干、鼻塞、咳嗽之外，最明显的症状就是各种疼痛，如全身酸痛、头痛、咽痛等。下面就讲讲如何缓解这些疼痛。
合理选择解热镇痛药
病毒入侵身体之后，免疫系统便会召集细胞因子来帮助我们的身体去攻击受感染的细胞。这时由于细胞因子活跃，再加上免疫系统正在清除病毒，身体就会感觉酸痛乏力，这也是身体提醒我们多休息、多饮水的信号。如果出现高烧或者因全身酸痛影响睡眠，可以用一些解热镇痛药。家庭常备的解热镇痛药大都是布洛芬和对乙酰氨基酚，那这两种药物该如何选择呢？
布洛芬靠控制人体产生的脂肪酸链来发挥药效，除了退烧、减轻前列腺素引起的身体疼痛外，布洛芬还能消炎，药效比对乙酰氨基酚稍微强大一些，药效发挥时间也更长一些。
对乙酰氨基酚，又名扑热息痛，目前广泛推荐用于成人和儿童的感冒发热、头痛以及其他疾病所致的发热和疼痛，也是多种感冒药（比如999感冒灵、VC银翘片、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿感冒冲剂等）的重要成分之一。对乙酰氨基酚为口服制剂，起效迅速，半小时至2小时血药浓度达峰值，药物半衰期为2小时，95%经肝脏代谢，新生儿对该药的排泄缓慢，毒性相对增强。
对乙酰氨基酚几乎完全由肝脏分解，超剂量服用可引起致命的肝衰竭。布洛芬则主要是肾脏分解，超剂量服用会导致肾损害风险增加。同时，布洛芬会增加心梗和脑梗风险以及胃肠道出血、溃疡风险。
因此，以下四类人群要慎用布洛芬：严重的冠心病、心衰病史患者；严重的消化道溃疡、出血病史患者；因慢性病治疗，需要联合使用抗血小板药物和抗凝药物的患者；严重肾功能不全患者。
这些人可选择对乙酰氨基酚替代布洛芬，但需注意对乙酰氨基酚每天的剂量要控制在2g以内，以确保用药安全，特别是合并使用复方感冒药物期间，要注意不要过量服用。
穴位按压缓解疼痛
除了这些常规解热镇痛药之外，中医特色疗法在缓解疼痛上也有独特优势。
咽痛按压三间穴。三间穴位于手背第二掌骨桡侧，掌骨小头后方凹陷处，握拳取穴。
头痛按压列缺穴。列缺穴位于前臂桡侧缘，桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸，当肱桡肌与拇长展肌腱之间。
全身痛按压手三里穴。手三里穴位于前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸。
清肺热按压鱼际穴。鱼际穴位于位于手外侧，第1掌骨桡侧中点赤白肉际处。
按压时可以使用拇指、食指或者中指在相应的穴位外进行持续、柔和、有力的按压，按压数秒后放松，然后再继续点按，以局部有酸胀感为宜。

从历史和文献角度看清肺排毒汤

  (2022-12-23 09:00:38)[编辑][删除]

国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤，包含的4个中药方皆出自《伤寒杂病论》，这4个经方见证了中医药抗击瘟疫的漫长历史——

时间：2020-02-14 　来源：中国中医药报3版 　作者：刘剑锋 田博

　　中国数千年的历史中，大大小小瘟疫不断，有史可考的疫情从公元前243年到公元1911年，在这2154年里，中国发生重大疫情共352次。其中，秦汉34次，三国8次，两晋24次，南北朝16次，隋唐22次，宋金70次，元朝24次，明朝34次，清朝115次；平均6.1年发生一次大疫情，后期频率更快，到了清朝，是2.3年。

　　《说文解字》：“疫，民皆疾也。”《素问遗篇·刺法论》也称：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《南阳活人书》：“问：一岁之中，长幼疾状多相似？答曰：此名温疫也。四时皆有不正之气，春夏亦有寒清时，秋冬或有暄暑时，人感疫厉之气，故一岁之中，病无长少，率相似者。”可见，古人已经意识到，瘟疫是具有较强传染性、并且症状类似的一类疾病。

　　新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，2月7日，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》（国中医药办医政函[2020]22号)。通知中介绍的清肺排毒汤是由中医经典方剂中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为主组合而成。具体组成为：麻黄9克，炙甘草6克，杏仁9克，生石膏15～30g(先煎)，桂枝9克，泽泻9克，猪苓9克，白术9克，茯苓15克，柴胡16克，黄芩6克，姜半夏9克，生姜9克，紫菀9克、款冬花9克，射干9克，细辛6克，山药12克，枳实6克，陈皮6克，藿香9克。据统计，截至2月5日0时，4个试点省份运用清肺排毒汤救治确诊病例214例，3天为一个疗程，总有效率达90%以上。

　　清肺排毒汤中包含的四方皆出自《伤寒杂病论》。该书为东汉名医张仲景所著，开创了中医学辨证论治的先河，后人整理成为《伤寒论》《金匮要略》两本书。《伤寒论·序》中写道：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 《肘后备急方》称：“伤寒、时气、温疫三名同一种耳，而源本小异……又贵圣雅言总名伤寒。”结合张仲景描述，我们可以知道，其所谓的“伤寒”与后世所称“瘟疫”是一回事。张仲景勤求古训,博采众方，著成《伤寒杂病论》，其动机来自于其家族200多人中多死于伤寒病。所以仲景之方，灵活化裁，用法得当，当是可治伤寒（瘟疫）的良方。

　　《伤寒杂病论》问世后，经过两千多年的重复实践，后世相继有700多种围绕该书的著作问世，历代实践无不证明其正确性，该书中记载的方子被尊为 “经方”，作者张仲景被尊为“医圣”。在国外，例如日本称中药为“汉方”，应用的主要是该书中的方剂。

　　麻杏石甘汤

　　麻杏石甘汤是麻黄杏仁甘草石膏汤的简称，《伤寒论》中有两处记载：一为“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，五大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；一为“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，五大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

　　清代吴鞠通在所著《温病条辨》指出该方体现了“辛凉甘淡”之法，组方“以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也”。从民国至今，临床用于治疗各种类型肺炎屡见不鲜，有许多的成功病例。

　　笔者虽然没有治疗此次新型冠状病毒肺炎的经验，但是从医30多年来用此方治疗过许多外感发热、咳、喘病例，仅举一例：一山东63岁男性患者入ICU一月，入院诊断双肺大面积感染，右肺积液，左脑大面积梗塞，心脏前壁梗塞，体温持续38.5摄氏度，物理及药物降温后37.5摄氏度，无法脱离呼吸机，已长期大量使用抗生素等药物，已发3次病危通知。在其他治疗不变的情况下，以麻杏石甘汤为主化裁，6天后病人体温降至正常，且脱离了呼吸机。

　　射干麻黄汤

　　射干麻黄汤出自《金匮要略》，原文如下：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”文中“上气”当是咳嗽严重后，气急，呼吸困难之状。

　　清代陈葆善《燥气总论》：“若始终在上焦气分者，痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行，小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取。惟不可纯用伤寒辛温之药，亦不可纯如温病辛凉之剂，必须辛、寒、温三义俱备，方为合法也。”上文特意强调，如果痰湿在上焦气分，胸结气壅之时，不可一味用辛温或辛凉之药，当辛、寒、温三法齐用，此种治疗思路正适合此次疫情大多数病人伴有湿邪的情形。翻阅本草学经典著作《神农本草经》：射干主“咳逆，上气”，紫菀主“胸满，咳逆”，款冬花主“胸满，咳逆，上气”，干姜（生者，尤良）主“胸满，咳逆，上气”，细辛主“咳逆”，半夏“胸胀，咳逆”，五味子主“咳逆，上气”。但五味子性酸有收敛之性，故而专家在清肺排毒汤中将其去掉，以防“闭门留寇”。

　　小柴胡汤

　　小柴胡汤是中医临证常用的处方之一，在《伤寒论》中出现频率也很多，是和解方剂的代表。此处仅列出最具代表性的一处，《伤寒论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论方·和剂》：“柴胡者，少阳主药也。兼黄芩，邪入内则热也；兼半夏、生姜，有饮而呕逆也；兼参、甘、枣养正而调其阴阳。小柴胡得擅和解之功，实赖此也。然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳。”

　　清肺排毒汤将小柴胡汤中人参一味去除，因怕补益影响祛邪，可谓灵活加减，与上文中所述“然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳”一致。

　　明代《济阴纲目》记载：“小柴胡汤治瘟疫，内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”不仅医学古籍中记载了小柴胡汤治疗瘟疫，古代史书也有记载，《宋史·五行志》：“（绍兴二十六年）夏,行都又疫,高宗出柴胡制药，活者甚众。”《宋会要辑稿》对宋高宗亲自颁布药方的记载更为详细：“（绍兴）二十六年六月二十一日，三省言：初伏，差医官给散夏药。上宣谕曰：比闻民间春夏中多是热疾，如服热药及消风散之类，往往害人，唯小柴胡汤为宜。令医官揭榜通衢，令人预知。颇闻服此得效，所活者甚众。沈该等曰：陛下留神医药，其恤民疾苦可谓至矣！”

　　五苓散

　　五苓散为治疗水湿停留的常用方剂。《伤寒论》记载也有多处，现仅录一条：“太阳病篇蓄水证 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”

　　《伤寒明理论》：“茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴。泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，故以桂枝为使，多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。”据成无己所言可以看出，仲景制方也多遵循《黄帝内经》之道。

　　陈无择《三因极一病证方论》记载：“己未年，京师大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此无它，湿疫也。”民国时期陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》云：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。”可见，五苓散在古代也常常治疗疫病，尤其是伴有脾胃运化失司的患者更为适宜。

　　明清之时，涌现出了一批温病学专家，也留下了许多温病学著作。有的是温病学通论著作，有的则是瘟疫类专书。如吴又可《瘟疫论》开温病学著作先河；叶天士《温热论》创卫气营血辨证；杨栗山《伤寒瘟疫条辨》记录了治疗热疫名方升降散，蒲辅周与薛伯寿师徒尤为推崇；余师愚《疫疹一得》创制清瘟败毒饮，石膏的运用可谓有胆有识；吴鞠通《温病条辨》里含有大量前人方剂，并创制新方，既自成体系，也可“羽翼伤寒”；王孟英《温热经纬》师古而不泥古。此外，还有如《随息居重订霍乱论》《鼠疫汇编》等论述某一种瘟疫疾病的专书，也可称为佳作。可见，每一位中医大家，都是站在古代先贤的肩膀上，结合自身经验，根据实际情况灵活化裁后，取得良好的疗效。

　　本次国家卫生健康委与国家中医药管理局联合推荐的清肺排毒汤，一如整个中医学的发展轨迹一样，也是在学习古人理论与经验的基础上，融合新的认识而创新产生的，在抗击新冠肺炎疫情的过程中发挥了巨大的作用，造福人类健康。（刘剑锋 田博 中国中医科学院中国医史文献研究所）

从“时疫丹”治疗时病瘟疫说起

   (2022-12-23 08:23:04)[编辑][删除]

时间：2020-03-18 　来源：中国中医药报3版 　作者：姚卫海

　　王石清（1884—1945），北京名医，初为教师，感国运多艰，兵乱频仍，瘟疫流行，遂潜心歧黄，自学成才。因成功救治乡间“哑巴痧”症，而名噪乡里。中年悬壶京城，多起奇疾，求诊者盈门，先生以寿世为怀，不分贫富，昼夜不拒。1945年8月，抗战胜利，消息传来，先生欣喜异常，大笑而逝，享年六十一岁。

　　时疫丹组方分析

　　在《王石清医话医案集》中载，王石清先生治疗疫病时，常自备“时疫丹”，一以救人，二以自全。我遍翻诸书，均未见著录。近日在整理其后人学医笔记时，偶然发现一张发黄的纸片，但见上书：“万全丹（时疫丹），主治：四时感冒，呕吐恶心，腹痛泻痢，痧胀中暑，疟疾寒热，开胃进食。服法：大人每次服一瓶，小儿五岁至十岁，服半瓶，五岁以下减半，再小再减。白开水送服。药品：粉甘草十两，佩兰叶二钱，香白芷三钱，广藿香三钱，薄荷冰五钱，麝香一分，硃砂二两，冰片二钱五分。”

　　时疫丹处方由八味药组成，配伍很有特点，略为之解。

　　甘草：甘草性味甘平，善于调和诸药，经方里近一半都有它，故有人以“国老”号之。甘草似乎只是个和稀泥、可有可无的角色，其实甘草也有其凌厉的一面，《本经》载：“（甘草）主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮 ，解毒。”陶弘景也说：“此草最为众药之主……是以能安和草石而解诸毒也。”《药品化义》云：“甘草，生用凉而泻火，主散表邪，消痈肿，利咽痛，解百药毒……此甘凉除热之力也。”此方以大剂生甘草为君，是取其清热解毒之用。

　　佩兰与藿香：二药都可芳香化浊，辟秽和中，清暑化湿。是治疗暑湿表证，湿温初起的要药。

　　白芷：《本草经疏》曰：“其香气烈，亦芳草也。……芬芳而辛，故能润泽。辛香温散，故疗风邪久泻，风能胜湿也。香入脾，所以止呕吐。”

　　薄荷冰：其系薄荷叶和茎的提取物，是香料常用的添加成分。芳香走窜，可用治头痛及鼻、咽、喉痛等症，

　　麝香与朱砂：麝香能通关透窍。朱砂镇惊安神、清热解毒。麝香与朱砂配伍，治高热神昏、惊厥抽搐。

　　冰片：冰片乃“开窍辟邪之药也……然芳香之气能辟一切邪恶，辛烈之性能散一切风热。” （《本草汇言》）

　　时疫丹以重剂生甘草帅大队辛香之品，八味合用，奏芳香辟秽、清热解毒、开窍镇惊之功。

　　中医对瘟疫的认识

　　中医对瘟疫的发病规律早就有认识。《素问·刺法论》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”至明末吴又可《瘟疫论》云：“疫者感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入……邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。”非常准确地描述了疫病的致病因素、发病特征、传播方式和途径。

　　《温病条辨》云：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊，若役使然也”。程钟龄在《医学心悟》中指出：“时疫之症，来路两条，去路三条，治法五条……”还总结出了“发散、解秽、清中、攻下、补虚”的治疫五大原则。

　　芳香辟秽是防疫治疫重要手段

　　芳香辟秽是中医防疫治疫的重要手段之一。常用的中草药有艾草、苍术、菖蒲、佩兰、白芷、藁本、甘松、良姜等。现代药理研究，这些药物除了能清新空气、驱逐蚊虫外，还具有杀毒除菌的作用。如艾草的有效成分具有广谱体外抗细菌、抗真菌以及抑制病毒能力；苍术提取物对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和黑曲霉、黄曲霉及甲型 H3N2、H5N1和乙型流感病毒有抑制作用。

　　中医防疫抗疫使用芳香药物，除内服外还经常采用焚熏之法，作空气消毒用。张山雷说苍术“芳香辟秽，胜四时不正之气，故时疫之病多用之。最能驱除秽浊恶气。阴霆之域，久旷之屋，宜焚此物而后居人。（《本草正义》）”罗汝兰《鼠疫汇编》载“避疫良方”以“苍术、菖蒲、雄黄、丹参、桔梗、白术、川芎、白芷、藜芦、皂角、川乌、甘草、薄荷、细辛、芜荑，生晒研末，火燃，避疫气。”近年有人用苍术、艾叶、桉叶三味中药，按等比例组方，用清水煮沸熏蒸30分钟，其3小时内的灭菌效果优于紫外线加过氧乙酸组。

　　瘟疫是人类面临的众多健康威胁之一，在历史上，与疫病的历次交战中，中医从未缺席过。远的不说，1917~1918年京畿大疫流行，先是鼠疫，后是霍乱。名医杨浩如、张菊人、陈企董、陈伯雅、孔伯华等人，深入廊坊防疫抗疫成功，后合作写出《传染病八种证治晰疑》，是近代难得的传染病防控经验汇总。上世纪50年代初期，新中国成立不久，面临着传染病的威胁，哈玉民先生举办预防医学班，组织北京市中医师学习防治急性传染病的现代医学知识，积极参与传染病防控工作，取得良好效果。

　　本次抗击新冠肺炎，中医药发挥了重大作用，我们坚信中医药将会为人类健康做出更大贡献。（首都医科大学附属北京中医医院 姚卫海）

《伤寒论》方及其运用作者：医术人生

 经方即经典之方，为后世对仲景方的尊称。包括《伤寒论》所载113方，及《金匮要略》所载262方。《伤寒论》方(下称伤寒方)是经方的一部分。由于仲景把方剂与辨证紧密结合，而且立方精而不杂，用药有的放矢，其用药之精要，药物配伍之严谨，后世莫不奉为圭臬，所以尊仲景为医圣，奉《伤寒论》《金匮要略》为医经，其中的方剂就成了经方，正如明·喻昌说：“两书所载方剂是众法之宗，群方之祖。”

   《汉书·艺文志》载有经方十一家，计《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《风寒热十六病方》二十六卷等，这里的经方是指久经实践检验的效方。它是汉代以前的、非特定意义的经验方，显然与专指仲景方的经方不同。

   晋唐时期，《伤寒杂病论》还只是些手抄秘本在民间相传，影响不大。直到宋代官方组织林亿等人校正刊行，其后《伤寒论》又经金·成无已注解，才使它得以盛行。由于它本身实用价值大，倍受医家的欢迎，对仲景其人亦十分崇敬。如刘河间说：“仲景者，亚圣也，虽仲景之书未备圣人之教，亦几于圣人”。于是便形成了推祟《伤寒论》与《金匮要略》，善用仲景方的经方派。

   唐代开始，搜集整理经验方的风气很盛，《圣济总录》《普济方》《外台秘要》相继推出。到了宋代，官方组织编写的《太平惠民和剂局方》尤为盛行，至金元四大家学说兴起，新的医学流派得以形成，这就是时方派。

   由上可知，在汉代所记载的经方，乃指当时所总结的汉以前的经验方，宋代以来的所谓经方，实指仲景方而言，与之相对应的时方，则指仲景以外的方。

   二、《伤寒论》方的特色

   仲景方对中医方药影响极大，宋·林亿校正《伤寒论》刊行50多年后初刻的《本草衍义》就在序言中推祟仲景用药法，所选医案大多应用仲景方。明·李时珍《本草纲目》大量引用《伤寒论》的内容。宋以后无不以仲景方作为骨干方。仲景方的特色介绍于下：

   (一)药精效宏，配伍严谨

   选药精良，配伍严明是仲景制方两大特点。在选药方面，药味偏少，用量有度。论中单味方5首，2-6味的80首，7-10味25首，11味以上的3首。以2—6味最多，其中3—4味者有45首，占全部方四成以上。这种“精”是在经典理论指导下，临床实践的科学结晶。如以《内经》“寒者热之”的理论创制四逆辈，四逆汤用附子、干姜、甘草是其代表方。仲景按照“寒淫所胜，平以辛热”，“寒淫于内，治以甘热”的理论原则，用辛热的姜附，急挽垂危之阳，同时配伍甘草，以甘温益气，补正安中。共奏四阳救逆，起死回生之功。

   在剂量方面，仲景根据《内经》“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”。十分注重随病情而适量增加药物份量.如四逆汤类方中，附子因病情轻重而用“一枚”“一枚大者”“二枚”或“三枚”，干姜有用“一两”“一两半”“三两”的。又如四逆汤倍用干姜变成了通脉四逆汤，借助干姜温阳守中，使温里作用更强，以达到回阳通脉之目的，适用于证情较四逆汤证为重者。更有方剂药味相同，剂量改变，就使原方的整体作用大相径庭，如桂枝汤加重桂枝的份量就变成桂枝加桂汤，由调和营卫变平冲降逆之剂，若加重芍药之量则变为桂枝加芍汤，由治太阳中风变为治太阴腹痛之方了。

   伤寒论方可谓八法俱备，针对六经病变之主证、兼证及变证。一般来说，主证不变，主方亦不变，兼证变，则以主方随证加减。虽有113方，但主方不多，药仅87昧，并以主方主药为杠杆，灵活加减变化。如治疗太阳病取桂枝、麻黄为主，组成桂枝汤、麻黄汤，以桂枝汤加减的方剂有22首，以麻黄汤加减的有14首，针对寒邪袭表。少阳病取柴胡为主，组成大、小柴胡汤，以此加减的有7首，针对邪在半表半里。阳明病取石膏、大黄为主，组成白虎汤、承气汤，以白虎汤加减的3首，以承气汤加减的9首，针对邪己化热在里。三阴病取人参、附子、干姜为主，组成理中汤、四逆汤、真武汤等，以此加减的共21首，针对虚寒在里。其它如泻心汤类、桅子鼓汤类、五苓散类均为兼证而设。根据法因证设，方因法立，以法统方，证变法亦变的原则，形成了以一方加减多变，变方顺应证候，加减遵循法度的方药运用规律。
(二)寒温并用，攻补兼施

   临床上，单纯的阴证或阳证，固然不少，但疾病的变化往往是错综复杂的，阴阳并病，寒热夹杂之证，屡见不鲜。对于这类病证，仲景深谙调整阴阳平衡的奥义，寒温并用，运用自如。如黄连汤治疗胃热肠寒证，以大苦大寒之黄连配以大辛大热之干姜，佐以桂枝通阳下气，既能助黄连治上热气逆之呕吐，又能助干姜治下寒气滞之腹痛，再加人参、大枣；炙甘草培补中土，为寒温互用，甘苦并施之方。还有于一派寒凉药中少佐温热药者，如附子泻心汤，不但因证兼阳虚，加附子以温阳祛寒，而且附子佐三黄，意在开发怫郁结滞，并能防止三黄之苦寒损伤阳气，故兼有增效与防弊的作用。桃核承气汤中佐以少量桂枝，辛温行气，气行乃血行，助桃仁大黄以逐血散邪。在一派温热药中少佐寒性药的方剂如大青龙汤，于大剂辛温发散药中加石膏，清解闭郁于经之邪热；桂枝加大黄汤中，大黄泻实导滞，针对太阳病误下脾络受伤，腹部大实痛。

   “邪之所凑，其气必虚”，故祛邪当不忘扶正。“邪”与“正”是对立、统一的一对矛盾。扶邪是为扶正，扶正亦为祛邪。根据具体情况，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪并用。《伤寒论》中单纯祛邪之方较少，仅34首。大多是攻补兼施，或以扶正为主，少佐祛邪，或以祛邪为主，少佐扶正。由于寒邪易伤人阳气，故论中多用人参、大枣、炙草扶正，若化热伤阴，亦有用生地、当归与阿胶益阴。仲景尤其重视胃气，如白虎汤及白虎加人参汤。在大剂寒凉药中用粳米顾护胃气，加人参补益气阴，以免苦寒败损胃气，大热伤及气阴。又如服桂枝汤及三物白散后啜热粥，均为鼓舞胃气或免伤胃气而设。调胃承气汤之用甘草，以其性缓留大黄、芒硝泄中土之热，同时也可达到驱邪而不伤正的目的。

   (三)炮制严格，煎胀有度

   仲景对药物的炮制十分讲究，《伤寒论》中就有2O多种炮制方法，每一种炮制方法都有严格的规定，有的药物炮制则列为常规。如桂枝去皮，麻黄要去节，杏仁去皮尖，生姜要切开，大枣要掰，半夏需洗，芒硝冲化，附子要破片，巴豆去皮心熬黑研如脂，蜀椒要出汗，豆鼓要绵裹等。炮制的目的或为减其毒性，或为增其疗效，或为服食方便等等。有的药物则因病情需要而有不同炮制方法，如甘草，一般均需炙用，但用于少阴咽痛则生用；附子除用于阴寒极盛虚阳外亡需回阳救逆时生用之外，用于阳虚内寒，水气泛滥，寒凝筋骨或风湿痹痛等，均需炮用。

   仲景根据病情变化的需要、药物的药理特性，并结合患者的体质状况，对方药的煎服法有许多具体规定，示人规范。就方药煎法来说，除一般加水同煎之外，尚有分煎法，如先煎、后下、分煎，去滓再煎。特殊溶媒煎法，如用甘澜水、潦水、清浆水、麻沸汤、苦酒，或水酒合煎，水蜜合煎等。煎煮丸散法，如理中丸，以沸汤和丸，研碎温服。药散分冲法，如五苓散、白散以白饮和服。桃花汤中赤石脂一半与他药同煎，一半为末，少量分次冲服。浸渍取汁法，如大黄黄连泻心汤三味以沸水浸渍绞汁。从单味药物来看，根据不同需要，也可有多种不同煎煮法，如大黄，在大陷胸汤中要先煎，使药性和缓，适用于病位偏上，上则宜缓治的大结胸证。在大承气汤中需后下，一举泻下肠中燥实之邪，适用于阳明腑实证；在抵当场中则与它药同煎，取其味厚力全，共奏泻热破结行瘀之功，用于下焦蓄血证；在大黄黄连泻心汤中，宜以麻沸汤渍之，以其清淡轻扬，治疗热痞证。

   中药的服用，自《伤寒论》开始，在精辟的医理指导下，制订了一套完整的服药法规。概括起来，有以下几种：分次服：论中一剂汤药一日内可分为2次、3次、5次、6次服用，其中分2次服用的30方，分3次服用的65方(占58%)，由此可知，一般情况，中药的服法以每日2—3次为常法是有深意的。顿服：一次足量煎服，取其快速获效，为急救用药而设。昼夜服：此种服药法可使药物在体内保持连续不断之效力，如黄连汤的“去滓，温服，昼三夜二”。含咽法：可使药物持续作用于病变的局部，如半夏散及汤、苦酒汤，直接达到散结除痰、消肿止痛的目的。一药两服法：如桃花汤中赤石脂，一半入煎剂，一半为末冲服，以增强收涩之力。
服药后的护理及对病情的观察，仲景也开了先河，如服桂枝汤后，“啜热稀粥一升余”，养胃气，资汗源，助药力以达解肌祛风之功效。服十枣汤后的“糜粥自养”有扶正祛邪之效。三物白散之“不利，进热粥一杯，过利不止，进冷粥一杯”。进热粥以助温下，服冷粥则能抑制巴豆辛烈峻破之性。服桂枝场、麻黄汤后温覆取微汗，不可令如水流离，以助卫阳，有利于发挥药效，但又不可过汗，损伤正气。而表实证之人体质较强，故不必啜粥。还有通过服药后的观察，了解和判断病情，如214条“若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之：若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也”。又如服大青龙后“取微似汗”是可愈之兆，“汗多者，温粉粉之”，以及服十枣汤后，“不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养”，是指导进一步的处理。服瓜蒂散后“得快吐乃止”；服桂枝汤，“若一服汗出病差，停后服”“病证犹在者，更作服”，教人得症则止，不可过服。服茵陈蒿汤后“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤”，这是正常反应，必“一宿腹减，黄从小便去也”。我们于临床中，经常遇见因过服汤药而生别症，或药量不够疗效不佳，或属正常用药后反应的患者就诊，因此熟悉《伤寒论》方的药后反应很有必要。

   三、《伤寒沦》方的临床运用

   伤寒方深得广大临床医家所喜用，历经一千七百多年而不衰。有人统计过，《伤寒论》中25个主要方剂，用于治疗现代医学有明确诊断的传染病计15种，感染性疾病29种，内、外、妇、儿科病证41种，皮肤病10种，五官科病6种，共计101种，这表明了伤寒方在临床运用的广泛性。为了更好地运用伤寒方，提高临床疗效，下面谈谈几点看法。

   (一)以伤寒之旨，指导临床

   《伤寒论》是仲景长期在临床实践中总结出来的，论文所述各种病证大都能在临床上得到印证，因而掌握原文所述的六经证候的辨治，是运用伤寒方的先决条件。凡患者的临床表现与论中某方证的脉证相符，审其病因、病机亦符合原文精神，即可处以原证的方药。如遇有发热、恶寒、头痛身痛、无汗、咳嗽，脉浮紧的病例，便可使用麻黄汤。有时病机、脉证与原文相符，但病程不一致，用之亦能取效。如蒲辅周先生治疗一例发热病人，虽病已两年，反复不愈，但脉证仍与麻黄汤证相同，他断然用该方获效。

   疾病的痊愈是一个从量变到质变的渐进过程，临床上立即奏效，很快治愈者固然有之，但也有立法正确，而疾病依然，证不变则治不变，故宜守方施治。如第12条桂枝汤后注明确指出：“服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不汗，乃服至二三剂”。有时甚至脉症有变，而病机实质未变，病变的主要矛盾末发生变化，仍当以原法治之。如第25条“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者”，仍“与桂枝汤如前法”。根据论中明训，临证要有一定的识别力，遇此情况，则贵在守方不易。笔者曾在病房运用炙甘草场治疗一位以心动悸，脉结代为主证的女青年，虽偶见睡眠不宁或头晕不适，但主症不变，病机仍属明阳俱虚，心气不足，乃持续用上方8周，病愈出院。

   由于失治误治，或疾病本身固有的演变规律，导致疾病的主要矛盾发生变化，则方药选遣应随之而变。如“食谷欲呕”不止，系中焦虚寒，浊阴上逆所致，当与吴茱萸汤温中祛寒，降逆止呕本无疑义，但若“得汤反剧者”，则应更方易法，制定新的治疗措施。

   仲景用药少而求精，如果一个症候群里，只有一个主要矛盾，那么就选一味主药为君，如果有两个突出的主要矛盾，就选二味主药为君，如柴胡桂枝汤。临床常需合方投治，如某青年男子，先以肢冷、畏寒、心悸、脉迟为主证，已用麻黄附子细辛汤加味，使病情有了好转，后又出现胸胁满闷不舒，此时效不更方，在使用前方的同时合用四逆散。投药后迅速取效，不久诸症悉除出院。
(二)伤寒与金匮，相互参用

   《伤寒论》与《金匮要略》原为同一本书，许多方剂是互用的。据统计，两书互用68方，其中相同的39方，略有不同的29方。就桂枝汤而言，在《伤寒论》中用以治太阳中风及杂病之发热、自汗，所谓“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之”。而在《金匮要略》中则用于妇人妊娠，即“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”又如大黄黄连泻心汤，《伤寒论》用以治热痞，所谓“心下痞，按之懦，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”是也。而《金匮要略》用本方治心胃火旺之吐血衄血，即所谓“心气不定，吐血衄血，泻心汤主之。”临床用之治疗一切火热迫血妄行之血证。尤其是胃炎、溃疡病引起的上消化道出血多用且疗效甚佳。就煎服法而言，大黄黄连泻心汤在《伤寒论》用麻沸汤渍之，取其无形之气，不具有形之味，分温再服，气味俱薄而不取其泻下。《金匮要略》将三药同煎，顿服之，取其降火止血。可见煎服法不同，作用有异，当留尽观察。

   许多病证，在《伤寒论》《金匮要略》两书中均有论及，从这方面进行分析比较，便可全面掌握。如以对黄疸的治疗，综合《伤寒论》与《金匮要略》所载方剂可以说是形成了整套的治疗体系。其中麻黄连翘赤小豆汤属解表退黄利湿法，用于湿热于里，并见外邪之发黄；桅子柏皮汤、茵陈五苓散属清利退黄法，用于湿热熏蒸之发黄；茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤属通下退黄法，用于热盛兼实之发黄；小柴胡汤属和解退黄法，用于兼有寒热呕吐之发黄；茵陈附子干姜汤(据证选方)届温化退黄法，用于寒湿发黄；小建中汤属补虚退黄法，用于虚黄；抵当场属逐瘀退黄法，用于瘀血发黄；瓜蒂散属涌吐退黄法，用于酒疸欲吐发黄。以上归纳在汗下和温清消补八法之内，于此便能把握经方治黄全貌，决非清热利湿一法能概括。

   (三)学习温病学，圆通活用

   温病学是在《伤寒论》的基础上发展起来的，学习温病大家的著作，对伤寒方的发展和灵活运用有极大帮助。吴鞠通在《温病条辨》中，共记载204首方，其中经方37首，由经方衍化而成的54首，共91首，况且书中第一方乃是桂枝汤。以攻下法为例，《伤寒论》以苦寒泻下为主，《温病条辨》中则有了宣上泻下的宣白承气汤，开窍攻下的牛黄承气汤，扶正助运的黄龙汤，滋阴润下的增液承气汤。这些方剂都是伤寒方三承气汤的发展，温病学家在临床实践中创用它们，位下法的内容更丰富，更能适应的不同个体体质与千变万化的病情。又如《伤寒论》中茵陈蒿汤用茵陈6两，栀子14枚，大黄2两，是一首清热重于攻下的方剂。《瘟疫论》用该方治疗疫黄，则重用大黄，变攻下重于清热，认为“胃实为本，是以大黄为专攻，……设去大黄而服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣。”通过临床观察，证明重用大黄对重症肝炎、难治的黄疸确有显著疗效。

   历史上有人持门户之见，把叶天士看成是时方的代表，人为地把时方与经方对立起来，这是毫无必要，也是甚为有害的。叶氏虽是温病学家，但很善用经方，如用桂枝汤及其类方治疗自汗、盗汗、虚痢、胃痛、失精、虚人外感、咳嗽、腹痛、胁痛、时常发疹等。又如五泻心汤加减化裁治痞证、呕吐、反胃、关格、胃病、湿热痢疾、吐蛔及湿热郁阻中焦的肢厥。特别值得一提的是，他为黄芪建中汤治虚劳提出具体指征：(1)久病消瘦；(2)胃纳不佳，时寒时热，喘促短气，容易汗出；(3)脉虚无力：(4)有操劳过度史：(5)阴虚内热者忌用。足见叶氏运用仲景方学有渊源，功底深厚，不惟理法严谨，且圆通活变，别具匠心，诚为后学之楷模。

   (四)难症察病机，拓展思路

   临床上经常遇到一些疑难杂证，与论中某方证的证候不一致，但仔细观察与分析病情，却能找到它们共同的病机，用该方往往收到意外的疗效。如《岳美中医案》中记载：“曾治一季姓之十岁女孩，其父抱持而来，合眼哆口，伏在肩上，四肢不自主地下垂软瘫，如无知觉状，其父代诉，孩子病已三天，每到午时(11—13点)。夜半子时(23一 l时)左右即出现这种症状，呼之不应，但过一小时，即醒起如常人，延医诊视，不辨何病，末予针药。我见症状及聆听病情，亦感茫然，讶为奇症。乃深加思考，得出子时是一阳生之际，午时是一阴生之际，子午两时正阴阳交替之际，而该女孩这两个时辰出现痴迷及四肢不收之象，则治疗应于此着眼，但苦无方剂，又辗转思维，想到小柴胡汤是调和阴阳之剂，姑投以二帖试治，不意其父隔日来告，服药二剂，已霍然如恒状，明日拟上学读书云。”大家知道原文230条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解。是阐述服小柴胡汤后病情向愈的病理机转，说明该方有疏利三焦气机的作用。笔者曾治一例，形寒发热三天，咳嗽气逆，左胁挛痛，全身骨楚，胸闷恶心，胃纳呆滞，口渴不欲饮，舌苔白薄，脉弦数。西医诊断为渗出性胸膜炎。中医诊断为悬饮，属三焦气化不利，上焦失于宣降以通调水道，致饮停上焦，用小柴胡汤加葶苈子，三剂热退。咳逆胸痛大减。湛江名老中医王挚峰治一妇女，因颈淋巴结核，服雷米封数天，竟出现癃闭，溺时点滴而出，量少，大便难，胸膈胀闷不舒，隔日呕吐一次，呕后始舒。

转请中医诊治数日亦末效。遂请王老会诊，诊其脉弦，苔黄而润，断其证届三焦不能气化，决渎失职，水停中脘，以小柴胡汤加北芪，三剂而愈。上二例说明三焦失枢可有咳嗽气逆或小便不利，均用小柴胡汤加减获效。此外，诸如肝经郁热之乳房疾病、耳病用小柴胡汤；阳虚而致的鼻衄、便血、尿血、二便泄漏不止、妇女漏经、带下等体液的“遂漏不止”用桂枝加附子汤；血虚寒凝之手足肩腰疼痛、腹痛、痛经、寒疝等用当归四逆汤等，都是通过病机推演的方法把某一经方应用到原文并没有谈到的病证治疗中，从而大大拓展了经方的运用范围。

   (五)实践出真知，不断提高

   为在临床实践中用好伤寒方，当然要熟悉《伤寒论》的原文、方剂组成、剂量、煎服法和功效主治，也须对有关方剂进行分析比较，归纳综合。如论中苓桂类、承气类、泻心汤类、姜附类等方剂，应该逐一辨析，鉴别它们的异同。然而理论必须与实践相结合，才能真正掌握伤寒方的具体运用，并不断积累经验。如204条：“阳明呕多，虽有阳明证，不可攻之”。见于临床，病在胃，尚未及大、小肠，仅仅是胃气上逆引起之呕多，如急性胃炎之属热性者，不可用承气汤类攻下，而用大黄黄连泻心汤加半夏(大黄轻用，同煎)可获良效。若为中焦阻塞、腑气不通引起的频频呕吐，像肠梗阻一类的疾病，非但不可攻之，反而必须用大承气汤峻猛攻下。

   对于某些方剂，在理论和药物配伍的分析上，很好理解，但到临床如何具体运用，不易掌握。如五苓散与猪苓汤，同属利水剂，但同中有异，应予区别。两者之异在于五苓散用术桂通阳化气以行水，猪苓汤则以滑石、阿胶以滋阴清热利水。有人指出两方的具体运用在于：五荟散治病在肾，虽小便不利，而少腹不满、决不见脓血；猪苓汤治病在膀胱尿道，其少腹必满，又多带脓血。这确是经验之谈。我和我的同事们在病房治疗肾炎少尿浮肿，多用五苓散，而治疗泌感则用猪苓汤。用于心衰水肿，如为风心，多属阳虚，用五苓散，如为甲亢，多属阴虚，则用猪苓汤。又如炙甘草汤中以地黄、麦冬、阿胶、麻仁等阴药为人参、桂枝、生姜等阳药的5倍量，是一首寓通于补，尤重滋懦沃润之方。针对阴损及阳，血失气运的心动悸、脉结代之证。临床运用此方当本着阴阳相兼，养心复脉之旨，审其心阴、心阳虚损之轻重，脾胃受纳与运化之能力，权衡巧取阴药与阳药的用量重寡，或随症略作加减，始能达到预期效果。如地黄常需用至9O至120克之多，但若伴有胃纳呆滞者就要减其量，或酌加健脾醒胃之品。
(一) 方药配伍

 《伤寒论》方剂之卓越疗效，取决于方药之间严密合理的配伍。历代医家对其配伍规律，皆给予高度重视。成无己曾根据君臣佐使组方原则，结合七情性味学说，研究《伤寒论》方药之配伍规律。现代研究者在继承整理之基础上，亦提出一些观点，丰富和发展了相关认识。

 相辅相成原则：所谓相辅相成，是选择性效相似或功效不尽相同的药物，经合理组配后，使其发挥相互协同和相同促进的作用。

 相反相成原则：所谓相反相成，是选择性效相反的药物配合运用，使之相互制约并相互协同，以治疗错综复杂、病性对立的病证。如寒热并用、攻补兼施、散收结合、动静相随、升降有序、辛开苦降等，在这类组配过程中，既应注意对立双方的均衡性，又当据病机重心所在而予适当偏重，以达到对寒热虚实等兼杂病证的并治，且可相互制约而减轻其毒副作用。从另一角度而论，这种配伍规律，亦可称之为阴阳对立原则。

 寒热并用原则：所谓寒热并用，是选择寒热异性之药物，根据病证具体情况，合理组配，以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性的作用，实为相反相成原则的具体体现形式之一。

 舍性取用原则：大凡药物之功效，取决于其四气五味，所谓苦寒泻火、甘温补气、辛甘发散、酸苦涌泄是也。而多数方剂，常取其性、味皆宜者，此乃一般规律。然则于某些特殊情况，选择用药并非据其四性，而仅据其五味所体现的功用而定，是一种较为特殊的配伍方法。如茵陈五苓散之用茵陈，仅取其苦渗之利湿退黄功用，而并非用其寒性清热之性效，此方虽不见于《伤寒论》，但明确反映了仲景的这种制方思路。

 反佐配伍原则：所谓反佐配伍，即选择性效截然相反的药物配合运用，以达到相反相成的目的，其实质是相反相成原则的具体运用。就其内涵而论，这种相反相成配合，有主次之分，即佐者为方剂之次要，为受佐者为方剂之主体。临床常见者，包括以寒佐热、以热佐寒、以补佐消、甘缓反佐、以泄佐补、以敛佐散、以散佐敛、以燥佐润、以润佐燥、以行佐止等法。

 对药配伍原则：对药或称药对，是泛指由两味或两味以上的药物固定运用的组合。而有研究者认为，药对是专指具有阴阳对立特性而配合运用的两味药物，即凡寒与热、润与燥、升与降、散与收、攻与补、走与守等对立属性配合的两味药，称为药对。《伤寒论》计有10首药对方，可归纳为寒热润燥升降散收等治疗八法。药对大多一味之别，然立法悬殊、配伍严谨，是分析复方配伍规律的重要基础。

 相畏相杀原则：所谓相畏相杀，即是选择性效相互制约的药物配合运用，以达到顾护中气、缓解毒性、制约偏性的目的。

 整体协同原则：有研究者认为，《伤寒论》的制方用药配伍理论，来源于四诊八纲、理法方药整体观念下结合个体治疗的辨证论治精神，不能孤立地分析其变化，亦非君臣佐使之一般关系。因此，整体配伍是仲景制方特色之一，方因证转，药随病施，即方知证，随证选药，从而增强药物的治疗效应。

 上述各种观点，从不同角度阐明了《伤寒论》方药的配伍，具有明确的规律性，简言之，即协同增效和反向制约，是其制方之基本原则。有研究者指出，仲景组方的基本目的，是清除致病因素、调整脏腑机能和控制病势发展。围绕以上基本目的，或单行、或复用，交错配伍，而体现出灵活多变的方药组合。
(二) 煎服方法

 方虽中病，而煎服不得其宜，则非特无功，反有其害。是以《伤寒论》于此，颇为讲究，其所载之内容，对后世之临床，具有很大的指导价值。

 煎煮方法：根据药物入煎的顺序，分为先煎、后下两种基本方法。先煎者，多为各方之主药，或用量较大而又宜于加热时间较长者，以使其药性充分析出，突出其功效；或缓和毒性，减轻副作用。后下者，常宜于易于析出而加热时间过长会影响其疗效者。后下之目的，减少挥发性药物有效成分的损失；充分利用贵重而量微之药物；避免胶质、糖类溶出过多后影响其他药物有效成分的析出。

 烊化是一种特殊的后入煎法，多用于盐类、胶类及其他易溶之品。而兑冲亦是后下方法之特殊情况，适用于不甚适合煎煮而可直接服用的药物。

 去滓再煎，是《伤寒论》中较有特色的煎煮法之一。与药物组成、剂量、药物溶出量、药物间相互化合作用等，密切相关。既可浓缩药液，且可保留有效成分以增强疗效。

 浸渍，是取其药性、弃其药味之法。而丸药煎煮，汁滓同服，是丸剂作汤之法，而取汤液性速之义也。对于毒剧之品，则当久煎或与蜜同煎，以缓其性。

 就煎煮时间而论，大凡补阳剂、清解宣散剂煎煮时间偏短，而温寒剂、补阴剂和寒热并用剂煎煮时间偏长。而煎取量在1~6升之间，以3升、2升者居多。煎煮药物所用溶剂，以水最为主要，又有甘澜水、潦水、清浆水之分。另有用酒、蜜为之者。

 服药方法：服药方法包括服药次数、服药时间、服药剂量等内容。

 服药次数，有顿服及2~6次等。顿服者，取其药力集中、疗效迅速之意。2次服者，多用治阳虚阴盛或湿热壅滞之证。3次服者，常以治陈年痼疾、正虚邪实病证。4~6次服者，小量频服之意，使其药力续而不断。服药次数取决于病情轻重缓急、药后病情变化及方剂特性等因素。

 服药时间，有昼夜服、空腹服、择时服等，据不同病情而定。其择时服药方法，体现了时间医学思想，对临床治疗的指导作用。而服药剂量，大凡体质较弱或病证较轻者，剂量较轻，中病即止；久病或难治者，剂量较重，常通过增加单次量或服药次数的方式达到目的。而毒剧之品，服之小量开始，渐次增量，或间隔给药。

 研究者系统总结为常规服药法、中病即止法、人体效应法、祛邪顿服法、食疗相佐法、连续用药法、逐渐加量法、试探用药法、提前服药法等。大凡病在表者以汗为度，病在里者随证变通；病在上者少量多次，病在下者少次多量；病轻缓者常规服用，病重危者多次连服，病急者顿服；体壮者量大次少，体弱者量小次多；峻剂分次，缓剂连续；效显证轻减量服。

《叶天士用经方》目录作者：张文选

目录

上篇

栀子豉汤

半夏泻心汤

小陷胸汤

麦门冬汤

大半夏汤

附子粳米汤

炙甘草汤

黄连阿胶汤

小柴胡汤

麻黄附子细辛汤

乌梅丸

桂枝汤

旋覆花汤

鳖甲煎丸

大黄蟅虫丸

苓桂术甘汤

木防己汤

麻杏苡甘汤

 

中篇

小青龙汤

越婢汤

麻杏甘石汤

白虎汤  白虎加人参汤

白虎加桂枝汤

竹叶石膏汤

理中汤与附子理中汤

四逆汤  四逆加人参汤 通脉四逆汤  通脉四逆加猪胆汁汤

白通汤  白通加猪胆汁汤

真武汤

桂枝附子汤  桂枝附子去桂加白术汤

附子汤

肾气丸

附子泻心汤

生姜泻心汤

旋覆代赭汤

吴茱萸汤

四逆散

黄芩汤

瓜蒌薤白白酒汤  瓜蒌薤白半夏汤  枳实薤白桂枝汤

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

小建中汤

黄芪建中汤

大建中汤

升麻鳖甲汤

甘麦大枣汤

百合地黄汤

当归生姜羊肉汤

下篇

麻黄连轺赤小豆汤

射干麻黄汤

葶苈大枣泻肺汤

桂枝加黄芪汤

桂枝加大黄汤

桂枝人参汤

黄芪桂枝五物汤

大黄附子汤

桃核承气汤

麻子仁丸

白散

五苓散

牡蛎泽泻散

泽泻汤

己椒苈黄丸

桂苓五味甘草汤

葛根芩连汤

白头翁汤

桃花汤

赤石脂禹余粮汤

芍药甘草汤

黄土汤

大乌头煎

乌头桂枝汤

酸枣仁汤

猪肤汤

苦酒汤

桔梗汤

枳术汤

甘草干姜茯苓白术汤

小半夏汤

橘皮竹茹汤

黄连汤

栀子柏皮汤

防己茯苓汤

防己黄芪汤

当归芍药散

芎归胶艾汤

蜀漆散

附录1  叶桂所用经方索引

附录2  《温病条辨》所载叶桂经方变通方索引

附录3  新订叶桂经方变通方索引