加载中…《金匮要略》消法临证应用
(2022-12-19 10:18:07)中医所谓消法，是用消散、消瘀、软坚、化积等药物，以排除体内有害物质的治疗方法。笔者现就《金匮要略》中消瘀、消痈、消痰三方面的有关内容略作简述。
消 瘀
《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇第十条：“病人胸满，唇痿舌青，口燥但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，治有瘀血。”第十一条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”以上两条原文是论述瘀血的诊断和治法。离经之血，蓄结不散，则为瘀血。瘀血壅滞，气机痞塞，因气为肺所主，而肺位居胸中，故瘀血病人可以出现胸满之证。唇痿舌青，乃心脾之血瘀而色不荣也，此皆为瘀阻之象，是瘀血的特征之一。瘀血内结则阴津不布，故证见口燥，然气分无热，故“但欲漱水不欲咽”。病非外感，故“无寒热”表证。血瘀而气滞，故其脉迟涩而微大，血属阴，积于膈下阴经之隧道，则只闭塞于内而无壅胀显于外，故外见其腹不满，然病者则因闭塞而自觉其满，此实为阴伏在内之征。根据以上脉证，故可断其为内有瘀血，可用下瘀血汤。下瘀血汤是由大黄、桃仁、虫攻逐瘀血，用蜜为丸，调和诸药，可缓其药性而不便骤发。抵当汤方是由水蛭、虫破瘀攻坚，桃仁、大黄活血祛瘀。
消 痈
《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病篇第三条：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓。薏苡附子败酱散主之。”本条是论述肠痈脓已成的证治。肠痈日久，可见病人肌肤粗糙如鳞甲之交错，这是由于局部之气血瘀阻，腐化为脓，气血为内痈所夺，不得外荣肌肤所致。肠痈属有形之痈肿，痈脓结于肠内，气血郁滞于里，由于肠痈肿起的影响，所以腹壁皮肤紧张拘急，但按之则如肿状，与腹内痞块之有形质不同，这说明了痈肿已化脓。由于热聚于局部，且热毒已化为脓，故身无热。肿成则血燥，故脉搏出现阴伤热炽的数象，这是气血虚弱的反应，必然数而无力，肠痈脓成，正气已伤，故用排脓散毒、通阳散结的薏苡附子败酱散治之。方中薏苡仁清热渗湿，利水排脓；败酱草清热解毒，消痈排脓，反佐辛温之附子，以振疲惫之正气，借其辛热之慓悍，以行郁滞之气，更用顿服以其气热而行更速，则排脓散毒之力更宏，本方实为临床治疗痈肿虚证的主方。目前多用于慢性阑尾炎吸收期肿块形成阶段，亦可借用于体虚之肺脓疡患者。
《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病篇第四条：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”本条是论述肠痈脓未成的证治。大黄牡丹汤，用于实热证，本方由桃仁承气汤蜕化而来。大黄泄热以下瘀血；芒硝润结以攻积热；桃仁、丹皮破血逐瘀，重在逐瘀攻下；瓜子重在排脓去积，初起保全其消退，已成促其排出脓血；若脉洪数，表示热聚肉腐，脓已成，此时不可消散而当排脓，慎用破瘀逐血攻下之法，薏苡附子败酱散可用。
消 痰
关于消痰，《金匮要略》中论述较多，如在胸痹心痛短气病篇第二条，对胸痹心痛的病机特点，提出了“阳微阴弦”，所谓“阳微”是指胸阳不足，“阴弦”是指水饮，痰邪搏结，因而提出了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方，以豁痰通阳，在肺痿肺痈咳嗽上气病篇第七条，对痰浊壅肺而致的“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”所用的皂荚丸，以祛痰涤垢。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
中医所谓清法，是指用气味寒凉的药物为主要部分所组成的方剂，以治疗热证的治病方法，具有清热、泻火、凉血、解毒的功能。《内经》云：“热者寒之”“治热以寒”，即是指清法而言。《金匮要略》对清法的运用，较为慎重，因治热方药，多属寒凉，易于损伤人体阳气，对于平素虚寒患者，仲景更是慎用。但后世医家对于清法应用有很大的拓展。
清热生津 《金匮要略》痉湿暍病篇第二十六条：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”本条所论实为感受热邪所出现的典型证状，太阳中热即中暍，亦即伤暑。《素问·生气通天论》说：“因于暑，汗烦则喘渴。”暑为阳邪，其性本热，故伤人之初即现汗出，热、渴耗气伤津之证。故此病初起，即见汗出，汗出则表卫空疏，故其人恶寒。
《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇第六条：“百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合洗方：以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。”第七条：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。瓜蒌牡蛎散方：瓜蒌根、牡蛎（熬）等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”百合病日久而证见口渴的，是由阴虚内热较甚，仅用百合地黄汤，药力尚有所不及，必须配用百合洗方，渍水洗身。因肺合皮毛，其气相通，洗其外，亦可通其内，可收养阴清热之功，煮饼即淡熟面条，有小麦粉制成，能益气养津，除热止渴，为本病患者最适宜的食物。这说明若能调节饮食，适其寒温，也可帮助除热止渴，并不是说非食煮饼不可，勿以盐豉，因咸能耗津增渴。
清热除烦 《金匮要略》呕吐哕下利病篇第四十四条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。”本条亦见于《伤寒论》厥阴篇374条，为利后胃脘余热致烦之证候和治法，它与《伤寒论》太阳篇83条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”相比较，是两种截然不同之病证，彼为脾胃虚寒之大便溏，故不宜服苦寒的栀子以伤阳气。此为邪热下利，利后之郁热致烦，故为适宜。
清热泻火 《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇第十七条：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”心为君火，化生血液，血生于火，火主于心，故火升则血升，火降则血降。包络为相火，邪热客于包络，引起心气不定。心火亢盛，迫血妄行，因而发生吐血或衄血。
泻心汤方中黄连泻心火，黄芩泻相火，大黄直泻上炎之火，使之逆折而下行，共奏清热、泻火、解毒之功。邪去则正安，热毒解则心气定而自宁。因血随气行，气火下降，血行亦趋宁静，从而达到止血的效果。
清热利湿 《金匮要略》黄疸病篇第十三条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”本条是论述湿热谷疸的证治，谷疸在没有形成之前，有一段时间的病理过程，形成这种过程主要是脾湿胃热交互郁结所致。本证最先表现的是寒热不食，因为脾胃为营卫之源，营卫之源壅塞不利，所以发生寒热，但这种寒热，与一般表证不同，而是湿热交蒸所致。湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，所以食欲减退，假如强与进食，则脾胃不能运化，反助湿热，湿热不能下行，反而上冲，上冲于头，所以“食即头眩”，上干清阳之位，致心胸阳气不布，故见“心胸不安”，由于在形成谷疸之前，有这样一个郁蒸过程，所以说“久久发黄为谷疸”。谷疸由于湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，以致气机阻塞，“胃中苦浊”这种病情，属热属实，治当清导湿热，通利气机，可用茵陈蒿汤。此方具有利小便和通大便的作用，方中茵陈清热利湿以退黄，栀子清利三焦之湿热，导邪从小便而去，配以大黄，既能增强清利之功，同时又能荡泄阳明胃肠之瘀热而消积滞，从大便排泻，但以利小便为主。故方后注云“一宿腹减，黄从小便去也”。二便通利，湿热下行，则气机复常，诸症可愈。
茵陈蒿汤的适应证是：身热有汗，发黄，小便不利，大便难，口渴，头错目眩，腹满，脉滑数等，此外本方除用于杂病黄疸外，对急性热病中并发黄疸者，疗效亦甚显著。
《金匮要略》黄疸病篇第十五条：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豉一升。上四味，以水三升，煮取二升，分温三服。”酒疸的病机为湿热蕴于中焦，上蒸于心，所以心中懊憹，湿热中阻，气机不利，不通则痛，故观心中烦热而痛。心中热痛是心中懊憹进一步加重的结果，是里热太重所致。这是酒疸从热化的证候，为酒疸实热瘀结的重证，故用栀子大黄汤苦寒开泄，清除实热。方中栀子、豆豉清心胃中之郁热而除烦，大黄、枳实荡泄胃肠之积热，导胃肠之热下行，气下而血分之热解，使瘀热积滞随大便而去，酒疸或其他黄疸之偏于热胜者，均可用此方治疗。
《金匮要略》呕吐哕下利病篇中治疗热利的白头翁汤（清热凉血），肺痿肺痈咳嗽上气病篇附方中治疗肺痈的《千金》苇茎汤（清热排脓），中风历节病篇附方风引汤（清热息风）等，皆属清法范围。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
《金匮要略》下法临证应用
所谓下法，属于中医治疗实证，特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃，泻下大便，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞，泻热存阴，攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥，肠胃积滞，寒实内结，蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨，请同仁参阅斧正。
寒下法
《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿，可与大承气汤。”表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病，里热壅盛，所以胸部胀满，热盛劫烁津液。柯韵伯所说：“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展，就须保留病人本身津液。此时，若阳明里热不除，则津液难存，其筋脉亦难舒缓，故可与大承气汤通腑泄热，急下存阴以解其痉。
“可与大承气汤”意在提示审慎运用，并非定方，临证必须辨证施治，而总以顾护津液为要，实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药，有一定法则，仲景不泥证用药，有时提出两种不同方法，供选择，譬如本篇第二十二条“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。主之者，方证切合，毫不犹豫，即所谓定法，而本条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”可与者，己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤主之”一症两方，通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这是说明利小便是共同目标，而如何能达到这个目标，应当考虑采取何种手段，是健脾以行水？还是温肾以化水？再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”，同样情形，在同一目标下，要选择更合适的方药，不能拘泥于一病一方。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条：“腹满不减。减不足言，当须下之，宜大承气汤。”条文中“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，此腹满乃里实证，系气滞与燥屎内结所致，即实证，当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻，但也“不足言”亦即微不足道，“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对，在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”相对照，是一虚一实的辨证法，必须认识清楚，才能对其条文有正确理解。
温下法
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治，所谓寒实，即滞积属于寒者，多因素体虚寒阳气不运，积滞内停所致，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结证候。非温不能散其寒，非下不能去其积，所以当用温下法，本条文字虽全无大便不通字样，但指出“以温药下之”可知有大便不通之症，此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例，大黄附子汤属温下之法，方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛，说明本条所寓之大便不通，是由寒实内结所致。
润下法
《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治，所谓脾约，是指因脾的功能受胃热津伤的约束，既不能为胃行其津液，也不能传输水津上归于肺，由于水津不能四布，胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束，故称脾约。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛，表示胃阳实，胃气强，涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足，表示脾阴虚。脾阴不足，则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱，水只向下行，所以小便数，则肠道失润，胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病，治宜治热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁，杏仁润燥滑肠，芍药敛阴和脾：大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便，以蜜为丸意在甘缓润下，阳明燥热得泄，大阴津液得滋则脾约可愈。
逐水法
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第二十二条：“病悬饮者，十枣汤主之。”悬饮证候，以胁下支满，痛引缺盆，为其主证，脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是饮邪留伏于胸胁之间，病在于里。故脉见沉弦，胸胁牵引而痛。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第三十二条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。咳家，是指长期咳嗽患者，水为阴邪，弦为阴脉，故脉弦为饮脉（为有水）。若久咳而见弦脉，则知痰饮为患无疑，其咳是由膈间或胸胁停水，水饮射肺所致。斯证其标在肺，其本为饮，所以条文说“为有水”，饮邪不去，则其咳不愈，饮邪结实，又非攻不去，宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治，由于水走肠间，饮邪结聚于肠，故腹满，饮结则气阻，水气不能蒸化津液，津不上承，故口舌干燥，从导致腹满的原因分析，如为虚寒腹满，则很少有口舌干燥之证；如为实热腹满，又往往有口渴引饮之症，仲景恐人误诊，续以“此肠间有水气”一句，突出本病主因是由于停水，饮邪结实之证，法宜攻逐，故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿，椒目下水气，两药合用，辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈开上窍，大黄通地道，合用则攻坚逐壅，使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸，一日三服，是采用小剂的方法，服后水去阳通，脾气转输，津液自出，故方后云“口中有津液”，此乃饮去病解之证，为好转现象。若服药后反加口渴，则为饮邪之结实不能破除，且有郁热内结，饮阻气结更甚，故治当加芒硝软坚破结，以加重破坚之力。（朱文元 东省枣庄市峄城区中医院）
所谓下法，属于中医治疗实证，特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃，泻下大便，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞，泻热存阴，攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥，肠胃积滞，寒实内结，蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨，请同仁参阅斧正。
寒下法
《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿，可与大承气汤。”表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病，里热壅盛，所以胸部胀满，热盛劫烁津液。柯韵伯所说：“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展，就须保留病人本身津液。此时，若阳明里热不除，则津液难存，其筋脉亦难舒缓，故可与大承气汤通腑泄热，急下存阴以解其痉。
“可与大承气汤”意在提示审慎运用，并非定方，临证必须辨证施治，而总以顾护津液为要，实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药，有一定法则，仲景不泥证用药，有时提出两种不同方法，供选择，譬如本篇第二十二条“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。主之者，方证切合，毫不犹豫，即所谓定法，而本条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”可与者，己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤主之”一症两方，通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这是说明利小便是共同目标，而如何能达到这个目标，应当考虑采取何种手段，是健脾以行水？还是温肾以化水？再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”，同样情形，在同一目标下，要选择更合适的方药，不能拘泥于一病一方。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条：“腹满不减。减不足言，当须下之，宜大承气汤。”条文中“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，此腹满乃里实证，系气滞与燥屎内结所致，即实证，当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻，但也“不足言”亦即微不足道，“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对，在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”相对照，是一虚一实的辨证法，必须认识清楚，才能对其条文有正确理解。
温下法
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治，所谓寒实，即滞积属于寒者，多因素体虚寒阳气不运，积滞内停所致，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结证候。非温不能散其寒，非下不能去其积，所以当用温下法，本条文字虽全无大便不通字样，但指出“以温药下之”可知有大便不通之症，此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例，大黄附子汤属温下之法，方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛，说明本条所寓之大便不通，是由寒实内结所致。
润下法
《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治，所谓脾约，是指因脾的功能受胃热津伤的约束，既不能为胃行其津液，也不能传输水津上归于肺，由于水津不能四布，胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束，故称脾约。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛，表示胃阳实，胃气强，涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足，表示脾阴虚。脾阴不足，则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱，水只向下行，所以小便数，则肠道失润，胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病，治宜治热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁，杏仁润燥滑肠，芍药敛阴和脾：大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便，以蜜为丸意在甘缓润下，阳明燥热得泄，大阴津液得滋则脾约可愈。
逐水法
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第二十二条：“病悬饮者，十枣汤主之。”悬饮证候，以胁下支满，痛引缺盆，为其主证，脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是饮邪留伏于胸胁之间，病在于里。故脉见沉弦，胸胁牵引而痛。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第三十二条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。咳家，是指长期咳嗽患者，水为阴邪，弦为阴脉，故脉弦为饮脉（为有水）。若久咳而见弦脉，则知痰饮为患无疑，其咳是由膈间或胸胁停水，水饮射肺所致。斯证其标在肺，其本为饮，所以条文说“为有水”，饮邪不去，则其咳不愈，饮邪结实，又非攻不去，宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治，由于水走肠间，饮邪结聚于肠，故腹满，饮结则气阻，水气不能蒸化津液，津不上承，故口舌干燥，从导致腹满的原因分析，如为虚寒腹满，则很少有口舌干燥之证；如为实热腹满，又往往有口渴引饮之症，仲景恐人误诊，续以“此肠间有水气”一句，突出本病主因是由于停水，饮邪结实之证，法宜攻逐，故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿，椒目下水气，两药合用，辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈开上窍，大黄通地道，合用则攻坚逐壅，使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸，一日三服，是采用小剂的方法，服后水去阳通，脾气转输，津液自出，故方后云“口中有津液”，此乃饮去病解之证，为好转现象。若服药后反加口渴，则为饮邪之结实不能破除，且有郁热内结，饮阻气结更甚，故治当加芒硝软坚破结，以加重破坚之力。（朱文元 东省枣庄市峄城区中医院）
《金匮要略》汗法临证应用
汗法，亦称解表法。汗法能开泄腠理，调和营卫，促使排汗，从而达到逐邪外出，解除表邪治疗表证的目的。运用汗法治疗偏上偏表的水液停滞诸证，如风湿、水气、痰饮等病证的一些方剂，也都是温振阳气之方，发汗的作用也寓在温振阳气之中。
发汗祛湿
湿为六淫之一，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。湿邪为病有外湿、内湿之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。《素问·阴阳应象大论》云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《金匮要略·脏腑经络先后并脉证治第一》亦云：“雾伤皮腠，湿流关节。”明确指出了湿邪侵袭人体肌表皮腠关节，致成湿病的主要病因。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中主要论述外湿及其兼证。
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十八条：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗。汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似汗出者，风湿俱去也。”明确提出了风湿（外湿）的治疗原则，当以“但微微似欲汗出者”为治疗大法。
外感风湿，大都首犯体表，客于肌腠，流走关节，卫外之气痹阻，故出现一身尽痛，此时治疗当以汗解，使外入之邪仍从外出则可愈。若值天阴雨不止，则外湿尤甚，更可汗解无疑。但在使用汗法时，应照顾到风湿的特点，不可大汗，只宜微汗。因风为阳邪，性轻扬而易表散；湿为阴邪，性黏滞而难骤除。如汗出太多，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，还使卫阳耗伤。故治疗风湿病用发汗法，必须使阳气内蒸而不骤泄，于肌肉关节之间充满流行，湿邪自无地可容。使其微微似欲汗出，才能使风湿俱去。
第二十条：“湿家，身烦疼。可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”如外感寒湿在表，证见发热恶寒，无汗，一身烦疼的表实之证，则用麻黄加术汤，方取麻黄汤以解散风寒，加白术以除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，并行表里之湿，故能取微似汗出而解。
第二十一条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”外感风湿在表，证见一身尽疼。发热而日晡增剧的表实证则用麻黄杏仁薏苡甘草汤。方中用麻黄、甘草，微发其汗；杏仁、薏苡仁利气祛湿，以轻清宣化，解表祛湿，风湿并治。方后注云：“温服有微汗，避风。”故本方当属微汗之剂。
上述两证，虽皆属外湿犯表，同有身疼、发热等主症，均须微发其汗，使邪从表解。但在病因、兼证和具体治疗上，有明显区别。前者乃寒湿在表之证，其身疼较剧而重着不移。发热一般较轻，且无早暮微甚之分。药取麻黄配桂枝辛温而量重，以温化在表之寒湿，后者乃风湿在表之证，其身疼轻而走掣不定，发热一般较重，并有早暮微甚之分。药取麻黄配薏苡辛凉而量轻，以轻清宣化在表之风湿。
第二十二条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”若见脉浮身重，汗出恶风的风湿表虚之证，则用防己黄芪汤益气祛湿。方中防己、白术去风湿，配以益气固表之黄芪，更能托卫阳而益气祛湿，甘草、生姜、大枣调和营卫，以顾表虚，体现了扶正祛邪，标本兼顾的配伍形式，此方仍属微汗之剂。
第二十三条：“伤寒八九日，风湿相搏。身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”若见身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩的，为表阳虚而风湿偏胜者，则治宜温经助阳，祛风化湿，用桂枝附子汤。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、生姜、大枣调和营卫，以理表虚，使风湿之邪仍从外解。若其人一身烦疼，不能自转侧，又兼大便坚，小便自利的症状，属表阳虚而寒湿偏胜者，则宜温经祛湿为法，用白术附子汤。方中白术、附子共逐皮间寒湿，温经复阳；甘草、生姜、大枣调和营卫。本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂。使寒湿之邪从肌肉经脉而外出。
第二十四条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”骨节疼烦，掣痛，不得屈伸。近之则痛剧是风湿挟寒邪痺于关节筋脉，病情较上条为重；“汗出短气，小便不利”是里阳虚，湿蓄于内；“恶风不欲去衣，身微肿者”是表阳虚，风湿滞于外湿胜则肿，故身微肿；湿性黏滞，阳虚而气化不行，故小便不利。以上病情说明本证为风湿俱盛，表里阳气皆虚，故治疗方法宜助阳温经，益气散风祛湿，用甘草附子汤。方以甘草为名者，取其甘以缓急，协白术能益气祛湿，附子、桂枝助阳温经。方中桂枝、白术、附子并用，兼走表里，助阳行湿。本方仍为助阳逐湿兼以微汗之剂。
发汗散饮
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》第二十三条：“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”溢饮乃四饮之一，是水饮溢于肌表，当汗而不汗出，常伴有身体疼重等症。由于溢饮之饮邪由肠胃而外溢于肌表、四肢，其势外趋，治宜因热而利导之，故应发其汗使饮邪从汗出而解，大、小青龙汤，均为发汗散水的方剂，故并主之。二方虽同治溢饮，但各有所主，用大青龙汤的目的，在于发汗散水清热。用于新病，饮从热化，证见身体疼重，肺部有热而烦躁者。用小青龙汤的目的，在于发表散饮温肺下气。用于久病，饮从寒化，症见身体疼重，咳嗽喘满，肺部寒盛而心下有水气者。二方服后宜取微汗，令内积之痰饮徐徐外达，以俟病根尽去。
发汗消肿
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十四篇》云：“师曰：诸有水者，腰以下肿当利不便，腰以上肿，当发汗乃愈。”腰以上为阳，阳易外泄，故当发汗。水气虽有风水、皮水、正水、石水之分，但适用于汗法者，主要是风水和皮水。正如《医宗金鉴》所说：“风水得之内有水气，外感风邪。风则从上肿。故面浮肿。骨节疼痛恶风，风在经表也。皮水得之内有水气，皮受湿邪。湿则从下肿，故腑浮肿，其腹如鼓，按之没指，水在皮里也。非风邪，故不恶风，因水湿故不渴也，其邪俱在外，故均脉浮，皆当从汗从散而解也。”
第二十三条：“风水，脉浮身重。汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者，加芍药。”本条与痉湿暍病篇第二十二条，仅“湿”与“水”字。一字之差，尤在泾说“水与湿非二也”。因水与湿同属阴邪，均有表虚不固，水湿停滞肌表及脉浮身重，汗出恶风等为特征的临床表现，故可用益气固表，行水除湿的防己黄芪汤主治。
第二十六条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”所谓里水，即皮水，水气在皮肤中，症见一身面目黄肿、脉沉、小便不利等。病情较重，挟里热的用越婢加术汤。病情较轻，无里热的用甘草麻黄汤。甘草、麻黄甘辛相伍，是取辛甘发散之义，使水气从表而出。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
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百合病出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》一书，“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然……口苦，小便赤……如有神灵者，而身形如和。”现今中医学教材认为百合病的病机是心肺阴虚内热，多发于热病之后，也有因为情志不遂，日久郁结化火销铄阴液而成。自古多数医家推崇“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”。顾中欣为全国基层名老中医药专家工作室建设项目专家，治百合病以补虚清热，养血凉血，用百合地黄汤、百合知母汤等方。兹将临证治疗百合病一例介绍如下。 患者王某某，女，26岁。2015年12月16日初诊。刻诊自诉怀孕时常感孤单、胸闷不适，善悲欲哭，忧愁思虑，胸胁胀痛，常不能自主控制。自产后开始感尿道灼热，排尿时明显，小便黄，会阴部及少腹坠胀，心悸，持续到产后六月余。情绪变化时症状加重，夜寐差，常常整夜不能入眠，纳食不馨，查见舌质红，苔薄，脉细弦数。多次检查尿常规未见异常，心电图示：窦性心动过速（107次/分）。自发病来，多处求诊，口服多种西药，效不佳。就诊全程声泪俱下，哭诉已影响正常生活，新婚家庭不保。顾中欣详细问诊，拟方如下：柴胡10克，郁金10克，制香附10克，炒枳壳10克，佛手10克，橘叶6克，橘核10克，生黄芪30克，菟丝子20克，升麻10克，煅龙牡各30克（先煎），远志10克，甘松10克，茯神15克，生鸡内金10克，山药20克，乌药10克，徐长卿10克，石韦15克，萆薢10克，甘草6克。7剂。水煎服，日1剂。嘱其勿忧愁思虑太过，多与人沟通，避免独处胡思乱想。 二诊：一周后该患者复诊，已能正常沟通，未再哭诉，自诉尿道灼热感、心慌、夜寐及纳差等症已明显减轻，情绪基本能自己管理好，开始正常地工作，舌红苔薄，脉细弦。调整方药如下：百合20克，柴胡10克，郁金10克，制香附10克，炒枳壳10克，生黄芪20克，升麻10克，煅龙牡各30克（先煎），菟丝子20克，佛手10克，桔叶6克，桔核10克，远志10克，甘松10克，茯神15克，乌药10克，徐长卿10克，石韦15克，萆薢10克，甘草6克。7剂。水煎服，日1剂。 三诊：一周后复诊，患者诉尿道灼热感、心慌等症已全部消失。 顾中欣认为百合病可由多种病因导致，发病形式也多样，治法不可拘泥成方，辨证论治可获良效。该病人由于孕产特殊时期，耗伤气伤血，本为气阴两虚，加之自身情绪管理不佳，气机郁滞，气郁日久，化火伤阴，导致阴虚愈重，滋生该病。顾中欣在治疗该病人时选用柴胡疏肝散和百合地黄汤加减，既疏肝解郁治标，又补虚清热治本。《本草纲目》曰：“急则治其标”，故初诊时重于疏肝解郁治标，兼顾清虚热治本。药以味辛、苦、寒之柴胡、郁金、香附，入肝胆二经，取“苦能降，辛能散”之功，共用以疏肝理气、解郁宽中；桔叶、桔核疏肝行气散结；佛手、乌药、甘松又入脾胃经，开郁醒脾，与健胃消食之山药、生鸡内金同用，降苦调和；生黄芪可补一身之气，与升麻共用，升阳举陷，解会阴及少腹坠胀之苦；石韦、萆薢清热利尿；茯神、远志均归心经，可宁心定悸，合重镇安神之煅龙骨共用，增宁心安神助眠之功；现代药理研究徐长卿有镇静作用，诸药合用，有疏肝、解郁、安神，兼具补虚之用。二诊时患者肝郁症状已明显减轻，《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”，此时加用仲景百合地黄汤中主药——百合，其入心经，性微寒，可清心除烦，宁心安神，用于热病神思恍惚、失眠多梦、心情抑郁、喜悲伤欲哭等病症。成书于清代康熙三十年，刘若金出版的《本草述》曰：“百合之功，在益气而兼之利气，在养正而更能去邪”，此时用以清气分之热，补中有清，清中寓补，无论阴伤与邪热之多寡，统而治之。并减轻生黄芪用量，防温热太过。顾中欣未选用生地黄，是考虑患者并未出现烦热燥扰、吐衄发斑等血分热症。（葛勤 李雪峰 吴祝平） |
中医所谓清法，是指用气味寒凉的药物为主要部分所组成的方剂，以治疗热证的治病方法，具有清热、泻火、凉血、解毒的功能。《内经》云：“热者寒之”“治热以寒”，即是指清法而言。《金匮要略》对清法的运用，较为慎重，因治热方药，多属寒凉，易于损伤人体阳气，对于平素虚寒患者，仲景更是慎用。但后世医家对于清法应用有很大的拓展。
清热生津 《金匮要略》痉湿暍病篇第二十六条：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”本条所论实为感受热邪所出现的典型证状，太阳中热即中暍，亦即伤暑。《素问·生气通天论》说：“因于暑，汗烦则喘渴。”暑为阳邪，其性本热，故伤人之初即现汗出，热、渴耗气伤津之证。故此病初起，即见汗出，汗出则表卫空疏，故其人恶寒。
《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇第六条：“百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合洗方：以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。”第七条：“百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。瓜蒌牡蛎散方：瓜蒌根、牡蛎（熬）等分。上为细末，饮服方寸匕，日三服。”百合病日久而证见口渴的，是由阴虚内热较甚，仅用百合地黄汤，药力尚有所不及，必须配用百合洗方，渍水洗身。因肺合皮毛，其气相通，洗其外，亦可通其内，可收养阴清热之功，煮饼即淡熟面条，有小麦粉制成，能益气养津，除热止渴，为本病患者最适宜的食物。这说明若能调节饮食，适其寒温，也可帮助除热止渴，并不是说非食煮饼不可，勿以盐豉，因咸能耗津增渴。
清热除烦 《金匮要略》呕吐哕下利病篇第四十四条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。”本条亦见于《伤寒论》厥阴篇374条，为利后胃脘余热致烦之证候和治法，它与《伤寒论》太阳篇83条：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”相比较，是两种截然不同之病证，彼为脾胃虚寒之大便溏，故不宜服苦寒的栀子以伤阳气。此为邪热下利，利后之郁热致烦，故为适宜。
清热泻火 《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇第十七条：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。泻心汤方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”心为君火，化生血液，血生于火，火主于心，故火升则血升，火降则血降。包络为相火，邪热客于包络，引起心气不定。心火亢盛，迫血妄行，因而发生吐血或衄血。
泻心汤方中黄连泻心火，黄芩泻相火，大黄直泻上炎之火，使之逆折而下行，共奏清热、泻火、解毒之功。邪去则正安，热毒解则心气定而自宁。因血随气行，气火下降，血行亦趋宁静，从而达到止血的效果。
清热利湿 《金匮要略》黄疸病篇第十三条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”本条是论述湿热谷疸的证治，谷疸在没有形成之前，有一段时间的病理过程，形成这种过程主要是脾湿胃热交互郁结所致。本证最先表现的是寒热不食，因为脾胃为营卫之源，营卫之源壅塞不利，所以发生寒热，但这种寒热，与一般表证不同，而是湿热交蒸所致。湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，所以食欲减退，假如强与进食，则脾胃不能运化，反助湿热，湿热不能下行，反而上冲，上冲于头，所以“食即头眩”，上干清阳之位，致心胸阳气不布，故见“心胸不安”，由于在形成谷疸之前，有这样一个郁蒸过程，所以说“久久发黄为谷疸”。谷疸由于湿热内蕴，脾胃清浊升降失常，以致气机阻塞，“胃中苦浊”这种病情，属热属实，治当清导湿热，通利气机，可用茵陈蒿汤。此方具有利小便和通大便的作用，方中茵陈清热利湿以退黄，栀子清利三焦之湿热，导邪从小便而去，配以大黄，既能增强清利之功，同时又能荡泄阳明胃肠之瘀热而消积滞，从大便排泻，但以利小便为主。故方后注云“一宿腹减，黄从小便去也”。二便通利，湿热下行，则气机复常，诸症可愈。
茵陈蒿汤的适应证是：身热有汗，发黄，小便不利，大便难，口渴，头错目眩，腹满，脉滑数等，此外本方除用于杂病黄疸外，对急性热病中并发黄疸者，疗效亦甚显著。
《金匮要略》黄疸病篇第十五条：“酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豉一升。上四味，以水三升，煮取二升，分温三服。”酒疸的病机为湿热蕴于中焦，上蒸于心，所以心中懊憹，湿热中阻，气机不利，不通则痛，故观心中烦热而痛。心中热痛是心中懊憹进一步加重的结果，是里热太重所致。这是酒疸从热化的证候，为酒疸实热瘀结的重证，故用栀子大黄汤苦寒开泄，清除实热。方中栀子、豆豉清心胃中之郁热而除烦，大黄、枳实荡泄胃肠之积热，导胃肠之热下行，气下而血分之热解，使瘀热积滞随大便而去，酒疸或其他黄疸之偏于热胜者，均可用此方治疗。
《金匮要略》呕吐哕下利病篇中治疗热利的白头翁汤（清热凉血），肺痿肺痈咳嗽上气病篇附方中治疗肺痈的《千金》苇茎汤（清热排脓），中风历节病篇附方风引汤（清热息风）等，皆属清法范围。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
《金匮要略》下法临证应用
所谓下法，属于中医治疗实证，特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃，泻下大便，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞，泻热存阴，攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥，肠胃积滞，寒实内结，蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨，请同仁参阅斧正。
寒下法
《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿，可与大承气汤。”表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病，里热壅盛，所以胸部胀满，热盛劫烁津液。柯韵伯所说：“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展，就须保留病人本身津液。此时，若阳明里热不除，则津液难存，其筋脉亦难舒缓，故可与大承气汤通腑泄热，急下存阴以解其痉。
“可与大承气汤”意在提示审慎运用，并非定方，临证必须辨证施治，而总以顾护津液为要，实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药，有一定法则，仲景不泥证用药，有时提出两种不同方法，供选择，譬如本篇第二十二条“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。主之者，方证切合，毫不犹豫，即所谓定法，而本条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”可与者，己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤主之”一症两方，通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这是说明利小便是共同目标，而如何能达到这个目标，应当考虑采取何种手段，是健脾以行水？还是温肾以化水？再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”，同样情形，在同一目标下，要选择更合适的方药，不能拘泥于一病一方。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条：“腹满不减。减不足言，当须下之，宜大承气汤。”条文中“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，此腹满乃里实证，系气滞与燥屎内结所致，即实证，当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻，但也“不足言”亦即微不足道，“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对，在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”相对照，是一虚一实的辨证法，必须认识清楚，才能对其条文有正确理解。
温下法
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治，所谓寒实，即滞积属于寒者，多因素体虚寒阳气不运，积滞内停所致，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结证候。非温不能散其寒，非下不能去其积，所以当用温下法，本条文字虽全无大便不通字样，但指出“以温药下之”可知有大便不通之症，此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例，大黄附子汤属温下之法，方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛，说明本条所寓之大便不通，是由寒实内结所致。
润下法
《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治，所谓脾约，是指因脾的功能受胃热津伤的约束，既不能为胃行其津液，也不能传输水津上归于肺，由于水津不能四布，胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束，故称脾约。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛，表示胃阳实，胃气强，涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足，表示脾阴虚。脾阴不足，则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱，水只向下行，所以小便数，则肠道失润，胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病，治宜治热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁，杏仁润燥滑肠，芍药敛阴和脾：大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便，以蜜为丸意在甘缓润下，阳明燥热得泄，大阴津液得滋则脾约可愈。
逐水法
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第二十二条：“病悬饮者，十枣汤主之。”悬饮证候，以胁下支满，痛引缺盆，为其主证，脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是饮邪留伏于胸胁之间，病在于里。故脉见沉弦，胸胁牵引而痛。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第三十二条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。咳家，是指长期咳嗽患者，水为阴邪，弦为阴脉，故脉弦为饮脉（为有水）。若久咳而见弦脉，则知痰饮为患无疑，其咳是由膈间或胸胁停水，水饮射肺所致。斯证其标在肺，其本为饮，所以条文说“为有水”，饮邪不去，则其咳不愈，饮邪结实，又非攻不去，宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治，由于水走肠间，饮邪结聚于肠，故腹满，饮结则气阻，水气不能蒸化津液，津不上承，故口舌干燥，从导致腹满的原因分析，如为虚寒腹满，则很少有口舌干燥之证；如为实热腹满，又往往有口渴引饮之症，仲景恐人误诊，续以“此肠间有水气”一句，突出本病主因是由于停水，饮邪结实之证，法宜攻逐，故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿，椒目下水气，两药合用，辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈开上窍，大黄通地道，合用则攻坚逐壅，使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸，一日三服，是采用小剂的方法，服后水去阳通，脾气转输，津液自出，故方后云“口中有津液”，此乃饮去病解之证，为好转现象。若服药后反加口渴，则为饮邪之结实不能破除，且有郁热内结，饮阻气结更甚，故治当加芒硝软坚破结，以加重破坚之力。（朱文元 东省枣庄市峄城区中医院）
所谓下法，属于中医治疗实证，特别是中西医结合治疗急腹症常用之法。下法是指通过荡涤肠胃，泻下大便，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种治疗方法。具有攻下积滞，泻热存阴，攻瘀逐水等作用。适应于热盛化燥，肠胃积滞，寒实内结，蓄水蓄血等里实之证。仲景先师对下法的运用较为重视。现将《金匮要略》中有关下法的主要内容作一简要探讨，请同仁参阅斧正。
寒下法
《金匮要略》痉湿暍病篇第十三条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚孪急，必齘齿，可与大承气汤。”表证失于开泄，邪气内传，郁于阳明，热盛灼筋，亦致痉病，里热壅盛，所以胸部胀满，热盛劫烁津液。柯韵伯所说：“不燥不成痉”即云此理。要使得燥实现象不继续发展，就须保留病人本身津液。此时，若阳明里热不除，则津液难存，其筋脉亦难舒缓，故可与大承气汤通腑泄热，急下存阴以解其痉。
“可与大承气汤”意在提示审慎运用，并非定方，临证必须辨证施治，而总以顾护津液为要，实为治痉重要原则。《金匮要略》辨证用药，有一定法则，仲景不泥证用药，有时提出两种不同方法，供选择，譬如本篇第二十二条“风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。主之者，方证切合，毫不犹豫，即所谓定法，而本条“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”可与者，己含有酙酌之意。又如《金匮要略》胸痹心痛短气病篇第五条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤主之”一症两方，通补殊意。又如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第十七条“夫短气有微饮。当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这是说明利小便是共同目标，而如何能达到这个目标，应当考虑采取何种手段，是健脾以行水？还是温肾以化水？再如第二十三条“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”，同样情形，在同一目标下，要选择更合适的方药，不能拘泥于一病一方。
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十三条：“腹满不减。减不足言，当须下之，宜大承气汤。”条文中“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，此腹满乃里实证，系气滞与燥屎内结所致，即实证，当用大承气汤攻下里实。若有时虽有减轻，但也“不足言”亦即微不足道，“不足言”是否定腹满有减轻之意。与前句“不减”之肯定词相对，在于加强实证的辨证。“减不足言”与第三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”相对照，是一虚一实的辨证法，必须认识清楚，才能对其条文有正确理解。
温下法
《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇第十五条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”本条是论述寒实内结的腹满证治，所谓寒实，即滞积属于寒者，多因素体虚寒阳气不运，积滞内停所致，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结证候。非温不能散其寒，非下不能去其积，所以当用温下法，本条文字虽全无大便不通字样，但指出“以温药下之”可知有大便不通之症，此即属“证从方略”或曰“寓证于方”之例，大黄附子汤属温下之法，方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛，说明本条所寓之大便不通，是由寒实内结所致。
润下法
《金匮要略》五脏风寒积聚病篇第十五条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条是论述脾约的证治，所谓脾约，是指因脾的功能受胃热津伤的约束，既不能为胃行其津液，也不能传输水津上归于肺，由于水津不能四布，胃热盛而脾阴弱所产生的大便燥结小便短数之证。意谓弱者为强者所约束，故称脾约。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛，表示胃阳实，胃气强，涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足，表示脾阴虚。脾阴不足，则不能为胃行其津液而偏渗于膀胱，水只向下行，所以小便数，则肠道失润，胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便短数而黄之症。此即胃强脾弱的脾约病，治宜治热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁，杏仁润燥滑肠，芍药敛阴和脾：大黄、枳实、厚朴泄热导滞攻下通便，以蜜为丸意在甘缓润下，阳明燥热得泄，大阴津液得滋则脾约可愈。
逐水法
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十一条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”第二十二条：“病悬饮者，十枣汤主之。”悬饮证候，以胁下支满，痛引缺盆，为其主证，脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是饮邪留伏于胸胁之间，病在于里。故脉见沉弦，胸胁牵引而痛。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第三十二条：“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。”第三十二条：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。咳家，是指长期咳嗽患者，水为阴邪，弦为阴脉，故脉弦为饮脉（为有水）。若久咳而见弦脉，则知痰饮为患无疑，其咳是由膈间或胸胁停水，水饮射肺所致。斯证其标在肺，其本为饮，所以条文说“为有水”，饮邪不去，则其咳不愈，饮邪结实，又非攻不去，宜用十枣汤攻逐水饮。饮去则肺气宁而咳嗽自愈。
《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第二十九条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈、大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。”本条是论述痰饮腹满证治，由于水走肠间，饮邪结聚于肠，故腹满，饮结则气阻，水气不能蒸化津液，津不上承，故口舌干燥，从导致腹满的原因分析，如为虚寒腹满，则很少有口舌干燥之证；如为实热腹满，又往往有口渴引饮之症，仲景恐人误诊，续以“此肠间有水气”一句，突出本病主因是由于停水，饮邪结实之证，法宜攻逐，故治以己椒苈黄丸。方中防己去水湿，椒目下水气，两药合用，辛宣苦泄，导水从小便而去，葶苈开上窍，大黄通地道，合用则攻坚逐壅，使肠间水气从大便而出。服法为每服一丸，一日三服，是采用小剂的方法，服后水去阳通，脾气转输，津液自出，故方后云“口中有津液”，此乃饮去病解之证，为好转现象。若服药后反加口渴，则为饮邪之结实不能破除，且有郁热内结，饮阻气结更甚，故治当加芒硝软坚破结，以加重破坚之力。（朱文元 东省枣庄市峄城区中医院）
《金匮要略》汗法临证应用
汗法，亦称解表法。汗法能开泄腠理，调和营卫，促使排汗，从而达到逐邪外出，解除表邪治疗表证的目的。运用汗法治疗偏上偏表的水液停滞诸证，如风湿、水气、痰饮等病证的一些方剂，也都是温振阳气之方，发汗的作用也寓在温振阳气之中。
发汗祛湿
湿为六淫之一，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。湿邪为病有外湿、内湿之分。外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，居处潮湿等外在湿邪侵袭人体所致。《素问·阴阳应象大论》云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《金匮要略·脏腑经络先后并脉证治第一》亦云：“雾伤皮腠，湿流关节。”明确指出了湿邪侵袭人体肌表皮腠关节，致成湿病的主要病因。内湿则是由于脾失健运，水湿停聚所形成的病理状态。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中主要论述外湿及其兼证。
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十八条：“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗。汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也，若治风湿者，发其汗，但微微似汗出者，风湿俱去也。”明确提出了风湿（外湿）的治疗原则，当以“但微微似欲汗出者”为治疗大法。
外感风湿，大都首犯体表，客于肌腠，流走关节，卫外之气痹阻，故出现一身尽痛，此时治疗当以汗解，使外入之邪仍从外出则可愈。若值天阴雨不止，则外湿尤甚，更可汗解无疑。但在使用汗法时，应照顾到风湿的特点，不可大汗，只宜微汗。因风为阳邪，性轻扬而易表散；湿为阴邪，性黏滞而难骤除。如汗出太多，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，还使卫阳耗伤。故治疗风湿病用发汗法，必须使阳气内蒸而不骤泄，于肌肉关节之间充满流行，湿邪自无地可容。使其微微似欲汗出，才能使风湿俱去。
第二十条：“湿家，身烦疼。可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”如外感寒湿在表，证见发热恶寒，无汗，一身烦疼的表实之证，则用麻黄加术汤，方取麻黄汤以解散风寒，加白术以除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，并行表里之湿，故能取微似汗出而解。
第二十一条：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”外感风湿在表，证见一身尽疼。发热而日晡增剧的表实证则用麻黄杏仁薏苡甘草汤。方中用麻黄、甘草，微发其汗；杏仁、薏苡仁利气祛湿，以轻清宣化，解表祛湿，风湿并治。方后注云：“温服有微汗，避风。”故本方当属微汗之剂。
上述两证，虽皆属外湿犯表，同有身疼、发热等主症，均须微发其汗，使邪从表解。但在病因、兼证和具体治疗上，有明显区别。前者乃寒湿在表之证，其身疼较剧而重着不移。发热一般较轻，且无早暮微甚之分。药取麻黄配桂枝辛温而量重，以温化在表之寒湿，后者乃风湿在表之证，其身疼轻而走掣不定，发热一般较重，并有早暮微甚之分。药取麻黄配薏苡辛凉而量轻，以轻清宣化在表之风湿。
第二十二条：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”若见脉浮身重，汗出恶风的风湿表虚之证，则用防己黄芪汤益气祛湿。方中防己、白术去风湿，配以益气固表之黄芪，更能托卫阳而益气祛湿，甘草、生姜、大枣调和营卫，以顾表虚，体现了扶正祛邪，标本兼顾的配伍形式，此方仍属微汗之剂。
第二十三条：“伤寒八九日，风湿相搏。身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”若见身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩的，为表阳虚而风湿偏胜者，则治宜温经助阳，祛风化湿，用桂枝附子汤。方中重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、生姜、大枣调和营卫，以理表虚，使风湿之邪仍从外解。若其人一身烦疼，不能自转侧，又兼大便坚，小便自利的症状，属表阳虚而寒湿偏胜者，则宜温经祛湿为法，用白术附子汤。方中白术、附子共逐皮间寒湿，温经复阳；甘草、生姜、大枣调和营卫。本方仍为助阳逐湿，微取发汗之剂。使寒湿之邪从肌肉经脉而外出。
第二十四条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”骨节疼烦，掣痛，不得屈伸。近之则痛剧是风湿挟寒邪痺于关节筋脉，病情较上条为重；“汗出短气，小便不利”是里阳虚，湿蓄于内；“恶风不欲去衣，身微肿者”是表阳虚，风湿滞于外湿胜则肿，故身微肿；湿性黏滞，阳虚而气化不行，故小便不利。以上病情说明本证为风湿俱盛，表里阳气皆虚，故治疗方法宜助阳温经，益气散风祛湿，用甘草附子汤。方以甘草为名者，取其甘以缓急，协白术能益气祛湿，附子、桂枝助阳温经。方中桂枝、白术、附子并用，兼走表里，助阳行湿。本方仍为助阳逐湿兼以微汗之剂。
发汗散饮
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》第二十三条：“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”溢饮乃四饮之一，是水饮溢于肌表，当汗而不汗出，常伴有身体疼重等症。由于溢饮之饮邪由肠胃而外溢于肌表、四肢，其势外趋，治宜因热而利导之，故应发其汗使饮邪从汗出而解，大、小青龙汤，均为发汗散水的方剂，故并主之。二方虽同治溢饮，但各有所主，用大青龙汤的目的，在于发汗散水清热。用于新病，饮从热化，证见身体疼重，肺部有热而烦躁者。用小青龙汤的目的，在于发表散饮温肺下气。用于久病，饮从寒化，症见身体疼重，咳嗽喘满，肺部寒盛而心下有水气者。二方服后宜取微汗，令内积之痰饮徐徐外达，以俟病根尽去。
发汗消肿
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十四篇》云：“师曰：诸有水者，腰以下肿当利不便，腰以上肿，当发汗乃愈。”腰以上为阳，阳易外泄，故当发汗。水气虽有风水、皮水、正水、石水之分，但适用于汗法者，主要是风水和皮水。正如《医宗金鉴》所说：“风水得之内有水气，外感风邪。风则从上肿。故面浮肿。骨节疼痛恶风，风在经表也。皮水得之内有水气，皮受湿邪。湿则从下肿，故腑浮肿，其腹如鼓，按之没指，水在皮里也。非风邪，故不恶风，因水湿故不渴也，其邪俱在外，故均脉浮，皆当从汗从散而解也。”
第二十三条：“风水，脉浮身重。汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者，加芍药。”本条与痉湿暍病篇第二十二条，仅“湿”与“水”字。一字之差，尤在泾说“水与湿非二也”。因水与湿同属阴邪，均有表虚不固，水湿停滞肌表及脉浮身重，汗出恶风等为特征的临床表现，故可用益气固表，行水除湿的防己黄芪汤主治。
第二十六条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”所谓里水，即皮水，水气在皮肤中，症见一身面目黄肿、脉沉、小便不利等。病情较重，挟里热的用越婢加术汤。病情较轻，无里热的用甘草麻黄汤。甘草、麻黄甘辛相伍，是取辛甘发散之义，使水气从表而出。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）
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百合病出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》一书，“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然……口苦，小便赤……如有神灵者，而身形如和。”现今中医学教材认为百合病的病机是心肺阴虚内热，多发于热病之后，也有因为情志不遂，日久郁结化火销铄阴液而成。自古多数医家推崇“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”。顾中欣为全国基层名老中医药专家工作室建设项目专家，治百合病以补虚清热，养血凉血，用百合地黄汤、百合知母汤等方。兹将临证治疗百合病一例介绍如下。 患者王某某，女，26岁。2015年12月16日初诊。刻诊自诉怀孕时常感孤单、胸闷不适，善悲欲哭，忧愁思虑，胸胁胀痛，常不能自主控制。自产后开始感尿道灼热，排尿时明显，小便黄，会阴部及少腹坠胀，心悸，持续到产后六月余。情绪变化时症状加重，夜寐差，常常整夜不能入眠，纳食不馨，查见舌质红，苔薄，脉细弦数。多次检查尿常规未见异常，心电图示：窦性心动过速（107次/分）。自发病来，多处求诊，口服多种西药，效不佳。就诊全程声泪俱下，哭诉已影响正常生活，新婚家庭不保。顾中欣详细问诊，拟方如下：柴胡10克，郁金10克，制香附10克，炒枳壳10克，佛手10克，橘叶6克，橘核10克，生黄芪30克，菟丝子20克，升麻10克，煅龙牡各30克（先煎），远志10克，甘松10克，茯神15克，生鸡内金10克，山药20克，乌药10克，徐长卿10克，石韦15克，萆薢10克，甘草6克。7剂。水煎服，日1剂。嘱其勿忧愁思虑太过，多与人沟通，避免独处胡思乱想。 二诊：一周后该患者复诊，已能正常沟通，未再哭诉，自诉尿道灼热感、心慌、夜寐及纳差等症已明显减轻，情绪基本能自己管理好，开始正常地工作，舌红苔薄，脉细弦。调整方药如下：百合20克，柴胡10克，郁金10克，制香附10克，炒枳壳10克，生黄芪20克，升麻10克，煅龙牡各30克（先煎），菟丝子20克，佛手10克，桔叶6克，桔核10克，远志10克，甘松10克，茯神15克，乌药10克，徐长卿10克，石韦15克，萆薢10克，甘草6克。7剂。水煎服，日1剂。 三诊：一周后复诊，患者诉尿道灼热感、心慌等症已全部消失。 顾中欣认为百合病可由多种病因导致，发病形式也多样，治法不可拘泥成方，辨证论治可获良效。该病人由于孕产特殊时期，耗伤气伤血，本为气阴两虚，加之自身情绪管理不佳，气机郁滞，气郁日久，化火伤阴，导致阴虚愈重，滋生该病。顾中欣在治疗该病人时选用柴胡疏肝散和百合地黄汤加减，既疏肝解郁治标，又补虚清热治本。《本草纲目》曰：“急则治其标”，故初诊时重于疏肝解郁治标，兼顾清虚热治本。药以味辛、苦、寒之柴胡、郁金、香附，入肝胆二经，取“苦能降，辛能散”之功，共用以疏肝理气、解郁宽中；桔叶、桔核疏肝行气散结；佛手、乌药、甘松又入脾胃经，开郁醒脾，与健胃消食之山药、生鸡内金同用，降苦调和；生黄芪可补一身之气，与升麻共用，升阳举陷，解会阴及少腹坠胀之苦；石韦、萆薢清热利尿；茯神、远志均归心经，可宁心定悸，合重镇安神之煅龙骨共用，增宁心安神助眠之功；现代药理研究徐长卿有镇静作用，诸药合用，有疏肝、解郁、安神，兼具补虚之用。二诊时患者肝郁症状已明显减轻，《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”，此时加用仲景百合地黄汤中主药——百合，其入心经，性微寒，可清心除烦，宁心安神，用于热病神思恍惚、失眠多梦、心情抑郁、喜悲伤欲哭等病症。成书于清代康熙三十年，刘若金出版的《本草述》曰：“百合之功，在益气而兼之利气，在养正而更能去邪”，此时用以清气分之热，补中有清，清中寓补，无论阴伤与邪热之多寡，统而治之。并减轻生黄芪用量，防温热太过。顾中欣未选用生地黄，是考虑患者并未出现烦热燥扰、吐衄发斑等血分热症。（葛勤 李雪峰 吴祝平）
时间：2020-09-24 来源：中国中医药报4版
作者：崔书克
《伤寒论》乃首部理法方药完备、理论联系实际之医学巨著。非但外感疾病，亦为临床各科阐发病证方药规律，于后世医家最有启发。复因其药少方精，出神入化，起死回生，效如桴鼓，而被誉为“方书之祖”。仲景才高识妙，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，而被后世尊称为“医中圣人”。 《伤寒论》溯源 《伤寒杂病论》包括伤寒、杂病两部，成书于东汉末年。彼时，社会矛盾丛生，外戚宦官轮替登场，封建割据，战争频仍，几经兵燹，而使该书散佚不全。后经晋王叔和将原书伤寒部整理成册，名为《伤寒论》。然东晋、南北朝分裂对立，该书时隐时现。至唐孙思邈撰《千金要方》，对该书少有征引，未窥全貌，故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。唯孙思邈晚年撰《千金翼方》，《伤寒论》全书方载于其中，亦为《伤寒论》最早之版本。孙思邈提出“旧法方证，意义幽隐，览之者造次难悟”，故主张“方证同条，比类相附”，方随证立，证随方呈，方证由不相顺接，而变为“方证互相对应”，链在一起，互不分离。“方证相对论”系孙思邈之改革创新，为后学者视为有效学习方法与登堂入室之捷径，乃唐代伤寒学一大发明。 迨宋复经林亿等加以校正，全书分十卷，计三百九十七条，除重复和佚方外，计一百一十二方。现流行《伤寒论》一则宋版本，另一则金成无己注解之成注本。至于原书杂病部，经整理为《金匮要略》。明、清两朝继成无己之后，整理注解《伤寒论》者如雨后春笋，见仁见智，对仲景学说代有昌明。近读《临证指南医案》，言简意赅，立法妥帖，用药灵活，颇中肯綮。《临证指南医案》为叶天士门人所作。叶天士生平无所著述，是门人华岫云等取方药治验，分门别类，集为一书，附以论断，“未必尽桂本意也”。既为门人，华岫云等必受叶氏“匪面命之，言提其耳”，其辑集编撰最为允当。然一句“未必尽桂本意也”既是无奈之语，亦是中肯之言。“未必”二字道出总结前人经验如此之难。以上历代诸家距仲景千余年，成长经历、临床实践各有不同，其从不同角度之释注，岂可与叶氏门人相论耶？可谓一家之言，尚需在临床实践中一一验证之。 晋皇甫谧《针灸甲乙经》序文说：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”从生平年代论，皇甫谧与张仲景相差不足百年，其言可信。 《神农本草经》与《伊尹汤液经》为经验方之最早典籍。由《神农本草经》知，古人首用单味药治病，累积单方方证经验，其后渐识疾病更须二味、三味……组成方剂治疗，即为复方方证经验。反映此发展历程者《汤液经》，《汉书·艺文志·方技略》中有“《汤液经法》三十二卷”记载。书中简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”东汉社会历经变革、动荡、地震、疫疠与战争，仲景救治疾病，累积经验，又勤求古训，探幽发微，寻求病证规律，博采众方，结而成集，名曰《伤寒杂病论》，此书既出，则辨病规律、证治经验方得流传，此即仲景之圣功也。由此而知《神农本草经》《汤液经》与《伤寒杂病论》实乃一脉相承。 《伤寒论》六经异于《内经》 《伤寒论》为《伤寒杂病论》之伤寒部。溯源伤寒，结合临床，笔者针对单味、二味、三味乃至多味药物治病演变规律，提出“六经辨病、病证相应，证方一体，方药对证”诊疗思维，以期方家指导。六经乃六种疾病之总纲，诊断治疗之六种路径。六经辨病思维即先诊断疾病，诸般疢难，不外太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病；再辨别方证，寻找方证对应线索。如是，则病下是证、证下是方、证方一体、药随方出，病证方药一气呵成，减少主观臆测与经验偏差，提高诊疗水平。 《伤寒论》之六经，乃基于《素问·热论》六经分证而名。然两者又有异同。《素问·热论》之六经，虽以六经作为分证纲领，然只论热证、实证，未论虚证、寒证，治仅汗、下两法。《伤寒论疏义》曰：“所谓三阴三阳，不过表里寒热虚实之意，固非脏腑经络相配之谓也。”《岳美中医学文集》亦云：“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奥。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。”是故《伤寒论》之六经，实乃六种疾病之谓。临证时，但把握病证规律与方证特点，即可快速做出准确诊断。 六经辨病规律 太阳病关键在于表证阳证，多与肺脏有关。徐大椿言：“脉浮头项强痛而恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疬杂病，皆当仿此，以分经定证也。” 阳明病多为阳气偏亢、邪热极盛证候，故其关键在于里热实证，包括实热、痰热、湿热、瘀热、水热互结在里，多与胃肠有关，故尤在泾说：“胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热。热犹火也，火必就燥，所以邪气转属阳明也。” 少阳居于太阳阳明之间，既非太阳之表，又非阳明之里，其关键在于半表半里阳证，多与肝胆有关，包括寒热往来、气滞、肝郁、胆火上炎、诸孔窍疾患、淋巴结炎等。成无己说：“足少阳，胆经也。《内经》曰有病口苦者，名曰胆瘅。《甲乙经》曰胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使。少阳之脉，起于目锐眦，少阳受邪，故口苦、咽干、目眩。” 太阴病以“腹满而吐，食不下、自利益甚、时腹自痛，若下之，必胸下结硬”为提纲，其关键在于里虚寒证，包括虚寒、水湿、血虚、气虚等，多与脾胃有关。程扶生“此言太阴总证也。太阴之脏为脾，太阴之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也。食邪在腹，则秽行而利减，此寒邪在脏，故自利日益甚也。阳邪所干，则痛而暴烦。此阴邪在腹，故腹时自痛也。盖邪逼于上则吐而食不下，邪逼于下则利甚而腹痛，上下交乱，中州无主，此但可行温散，设误下之，则在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下结硬。” 少阴病关键在于里虚证，多值六经病后期危重阶段，与心肾相关。《医宗金鉴》言：“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也，此少阴病之提纲。后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。” 厥阴病见于六经病末期，病情复杂而危重，其关键在于半表半里阴证，虚实并见，寒热错杂，多与肝脾有关。厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食、食则吐蛔，下之，利不止”为提纲。《医宗金鉴》说：“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。” 六经辨病确定疾病方向 太阳、阳明、少阳，谓之三阳；太阴、少阴、厥阴，谓之三阴。从病之属性，三阳病多属于热证、实证，概为阳证；三阴病多属于寒证、虚证，概为阴证。从邪正盛衰论，三阳病正气盛，抗病力强，邪气实，病情亢奋；三阴病正气衰，抗病力弱，病邪未除，病情虚衰。故曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”六经辨病甫定，即可病中筛选方证。方证一出，方剂药物水到渠成，所谓“六经辨病，病证相应，证方一体，方药对证”者即是。如此，病证方药，环环相扣，一气呵成，既有行云流水之妙，亦有循证链条之实。六经辨病确定疾病东西南北方向，方向既定，选方用药方能更加精准。 六经辨病亦可喻为“六个篮子”，分别为太阳病篮子、阳明病篮子，依此类推。临证时，先诊病入适当篮子，再据标准化诊断要点，寻找方证，匹配方药。每个篮子皆有若干方证，比如，太阳病篮子有桂枝汤方证、麻黄汤方证、大青龙汤方证、小青龙汤方证等。如此诊疗具有精准性与可重复性，用“靶子理论”解释即是“命中靶子，常中靶心”。 传统中医千人千方，从四诊采集、病因病机分析、证型判定到处方用药，皆取决于医家主观性能，其知识结构、用药经验、学派传承、思维创新等皆为影响因素，故而不同医家辨证论治结果显著差异。然六经辨病创客观标准与诊断指南法式检押，对号入座，避免诊治大开大阖，甚则天马行空，减少主观臆测与经验偏差，亦无时方理法与方药有缝对接之弊。纵经方之墙数仞，亦能破其门而入，可见“宗庙之美，百官之富”。此柯韵伯所谓“仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入”之言也。 六经辨病需兼容其他因素 《伤寒论》秉岐黄之学，发汤液之旨，非但总结六经辨病规律，亦厘定主证、兼证、变证与夹杂之证。六经主证乃辨病核心，决定全局占主导地位，先抓定主证，方能突出辨病重点，解决主要矛盾。主证既抓，则纲举而目张，主证既除，兼证、变证、夹杂证迎刃而解。此外，六经辨病应与脏腑、经络、气化、病位等有机结合，综合研判。脏腑乃人体功能核心，影响周身各部，而各部功能从属脏腑，故而脏腑病变应从多方因素研究探求；经络根源于脏腑，网络全身，运行气血；气化乃脏腑经络功能活动总括，人体罹患疾病，则气化活动必有变化，气化离开脏腑经络即无物质基础，脏腑经络离开气化即无功能活动；至于疾病部位，每每亦有显著特征，准确把握，总收事半功倍之效。 证之精微之处，古人称之为机，凡事物初现端倪即有机义。医者因象识变、见微知著，非但勤奋好学、师良友益，亦赖其多思善悟。仲景每览越人入虢之诊，望齐侯之色，慨然叹其才秀。然见侍中王仲宣，候色验眉，亦可谓预知生死神乎其神。从其“色候固非服汤之诊”而言，乃凭色脉之诊而知，所谓月晕而风，础润而雨，一叶落而知天下秋也。古人云“医者意也”，非教条也。“意”字道出医家圆机活法、神思妙用、追求工巧神圣之特质。仲景“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化极难，自非才高识妙，岂能探其理致哉”之叹亦应是此意。 古人云：大道至简。“六经辨病”乃伤寒论诊治思维探赜，至平至易，庶几为仲景心法。（崔书克 河南中医药大学） 三部六病学派时间：2020-09-21 来源：中国中医药报4版
作者：周洁 张俐敏
三部六病学说是刘绍武先生（1907~2004）多年研习《伤寒论》提出的新学说，至今已有70多年。该学说吸纳辩证唯物主义理论和现代自然科学的优秀成果，形成了一套独立的认识和治疗疾病的完整体系。经过后世弟子的不断发展与传承，现已成为特色鲜明的学术流派。 三部六病学派的形成 刘绍武早年受《皇汉医学》启发逐渐放弃时方而专攻经方。1944~1945年，三部六病学说初步成形，张辅轩根据刘绍武的讲课笔记整理成《仲景学术观》《仲景证治观》《仲景药能观》三本书，后不幸在战火中轶失。1962年，由刘绍武讲述，李子魁整理的《仲景学说观》油印成册，这是三部六病学说首次在中医界曝光。后由于时代原因，刘绍武屡遭批判，直到1971年三部六病学说才重新开始教授。20世纪80年代以后，在山西中医学院、山西医学院、首都医科大学陆续自发成立了三部六病学术团体，继而掀起了一阵学习和研究三部六病的学术热潮。 三部六病学说的思想渊源 刘绍武通过多年的研究探索，发现当时很多医者混淆了经络辨证和汤方辨证的界限，造成了以经解病的混乱局面。《内经》与《伤寒论》本是中医的两大经典著作，因为各自研究对象的不同，分别奠定了经络针灸治疗体系和汤方辨证论治体系。但由于古代文献资料的失传和后世医家的妄解，把《内经》的经络观念强加于《伤寒论》，从而导致了这种局面。 刘绍武认为《伤寒论》即寓“三部六病”，其指导思想应源于《周易》而非《内经》。《周易》“一分为二”的阴阳属性论是《伤寒论》辨证分型的总纲，阴阳二者的对立统一是宇宙的普遍法则；《周易》“一分为三”的三级结构论是《伤寒论》辨证定位的基础；《周易》的“三级六爻”思想是《伤寒论》三部六病的渊源，将“三级六爻”思想引入辨证论治以后，就形成了三部（表部、里部、枢部）六病（太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病）。 三部六病学说的主要思想 刘绍武运用系统论的观点，将人体的三个新陈代谢系统分为表部、里部和枢部。与外界直接接触的部位和支撑机体的躯壳系统属于表，基于“肺与皮毛相表里”的理论，因此把体表与肺脏都归为表部，皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统和外周神经都属于表部的范畴。表部的功能是适应外界环境，并与之发生密切关系，从而完成生命的呼吸、运动、体温调节和外界的信息互换。与饮食物相接触并行消化、吸收、排泄的腑系统属于里，从口腔至肛门，即《伤寒论》中所谓的“胃家”是也，包括了胃、小肠、大肠，摄取水谷之精微，将初步腐熟的食糜充分消化、吸收，排泄出无用的糟粕，这都是里部的作用。枢部也称为半表半里部，它介于表部和里部之间，通过大血管与心脏相连，完成人体血液循环和细胞自身代谢。枢部的范围很广，包含中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾和内分泌腺体等，沟通内外表里。枢部以心为主导，将表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微输注于心，奉心化赤而为血，血液又在心脏的推动下濡养全身。 《素问·阴阳离合论》有云：“三阳之离合也，太阳为开，阴明为合，少阳为枢”，“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”。开、合、枢是三部的生理属性，当功能失调，就会形成六类不同性质的症候群，称为六病，它们分别是表部的太阳病、厥阴病，里部的阳明病、太阴病，半表半里的少阳病和少阴病。 刘绍武把人体分为整体、系统、局部三个层次，“三部六病”是针对“系统”层次提出的辨证论治体系，治疗疾病还需从整体和局部两方面考虑，因此，刘绍武又提出“整体气血论”和“局部结构观”。整体气血论认为气血长期反复较规律的慢性偏逆会导致一系列慢性整体性疾病。颅腔、胸腔、腹腔、盆腔是人体重要脏器所在地和气血调配的“集散地”，这些地方的气血运行障碍会表现出血涌于上、血郁于胸、气滞于中、寒凝于下四种形式，见于寸口则分别形成溢、紊、聚、覆四种脉象，治疗整体病使用协调疗法。局部病的治疗依据病变影响范围分为局部病局部治疗、局部病系统治疗、局部病局部整体双关治疗三类。至此，三部六病学说形成了针对机体三个层次辨证论治的理法方药体系。 三部六病学派的传承 刘绍武一生广收良徒，弟子众多，如今已经传到了第四代，各弟子们因不同的学习背景对三部六病学说形成不同的研究方向。“师承弟子”对三部六病学说和《伤寒杂病论》进行了全面、完整、系统的继承、整理、应用、挖掘，代表人物有胡连玺、闰云科等，著有《伤寒一得》《临证实验录》《经方躬行录》等。“西学中弟子”以郭维峰、刘惠生、宿明良为代表，他们将传统医学与现代医学相结合，成果有中医刘绍武三部六病电子计算机诊疗系统、芪味糖平胶囊、中医四脉脉诊测量仪等。“中医弟子”有臧东来、康守义和马文辉，他们对三部六病学说进一步继承与发展，著有《中医·三部六病翼·试习伤寒论》《刘绍武讲评〈伤寒杂病论〉》《刘绍武三部六病传讲录》。 如今，三部六病学派的影响力已从山西逐渐辐射至全国，它鲜明的学术特点必将吸引更多的学者及中医药爱好者，学派为推广研习经方，丰富中医学流派，振兴发展中医药事业贡献着自己的力量。（周洁 张俐敏 山西中医药大学） 时间：2020-10-12 来源：中国中医药报5版
辨证论治，全凭纲要。纲者两纲，曰阴、曰阳；要者六要，曰表、里、虚、实、寒、热。徐灵胎言之甚详，亦即张景岳之所谓“两纲六变”者也。人之疾病，千变万化，但总不外乎阴阳。故：医者临症，必须先审阴阳，因证脉与药皆有阴阳，阴阳既明，治自无差。 证之阴阳，简言之则在表为阳，在里为阴；热者为阳，寒者为阴；在上为阳，在下为阴；属气为阳，属血为阴；动者为阳，静者为阴；多言为阳，少言为阴；喜明为阳，欲暗为阴；阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳者不能俯，阴者不能仰。 脉之阴阳，则浮、大、动、滑、数皆为阳，沉、涩、微、缓、迟皆为阴。 药之阴阳者，则升散为阳，敛降为阴；辛热者为阳，苦寒者为阴；行气分者为阳，入血分者为阴；性动而走者为阳，性静而守者为阴。 其间且有错综现象，阴中有阳，阳中有阴，二者相间，彼此多少，疑似之间，更须明辨。若再进而求之，则疾病之部位有表里，正邪之消长有虚实，疾病之征象有寒热。其问亦有复杂现象，如由表入里，由里达表，寒热错综，虚实互见，亦须审慎辨识。总之，表、实、热三者，可赅于阳；里、寒、虚三者，可赅于阴。 故阴阳者，医道之总纲领也：六要者，病变之关键也。医者既须提纲挈领，又要把握关键，则病无遁情，了如指掌矣。 然每见今之医者，开口辄言八纲，而将阴、阳、表、里，虚，实，寒、热八者平等齐观，此岂非将无所不包之阴阳贬为局限乎！若谓八纲虽然平列，而阴阳自是万物之纲纪，变化之父母，依然不失其为总纲，然则既是如此，而又偏将两纲六要平列成为八纲，岂非不伦不类乎，故余认为，凡说八纲者，乃人云亦云，习焉不察也。 或曰：“两纲六要之说，本诸灵胎，乃谓阴阳足以赅括表、里，寒、热、虚、实，病之表、里、寒、热、虚、实能明，则阴阳亦寓于其中矣。广义之说，固然如此，但狭义言之，阴乃指肾脏之水，人体之真阴；阳乃指命门之火，人体之真阳。八纲平列，亦有其理，不见阳明热极，白虎加人参是清热以救阴，大承气是急下以存阴乎？少阴寒胜之附子汤，用附子以壮阳，四逆汤用姜附以回阳乎？经云阴平阳秘，精神乃治。曷未思之耶？”按阳明热极，有积、无积之分。脉洪大者，为有热无积，其里不实宜白虎，若白虎证因热伤津液而来，心下痞硬者，则白虎加人参；若见有便闭、少腹硬满或硬痛、潮热、谵语、脉沉实或沉而滑疾有力者，为有热有积症，属里实，宜大承气。此仲景之大法，据表、里、寒、热、虚、实以辨证论治者也。至于少阴寒邪鸱张，身疼痛、手足寒、骨节痛、脉沉，乃君火里虚，皆以附子汤主之；手足厥冷、吐利、小便复利、下利清谷、脉微欲绝者，宜四逆汤，此亦仲景之大法，据六要以辨证论治者也，当然皆与阴阳有关，因阴阳为总纲领也。若阴阳平列为两纲，只赅肾水命火，此诚贬阴阳为局限矣。要知辨证论治，独恃阴阳亦未尝不可，盖以总纲所包括极广，不过亦必顺序而分之部位、邪正趋势、征象变化，方能得出结果。是以表、里、寒、热、虚、实亦在其中矣。事实如此，岂能取而平列之。必须从阴阳两纲之下而划分六要，则辨证之法斯备。唯两纲相联，六要互系，两纲六要之间均密切关联，两纲包容六要，六要上属两纲，明乎此则足应万变。故统言八纲，为吾所不取。（文章摘自《孔伯华医集》）
真武汤治杂病验案三则 |
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