•《内经》对消渴病证发生机理的认识，主要见之于相关篇论，一是消渴病的发生，与其特定体质有关；二是因为饮食不节。

　　•《内经》不仅有针刺治疗消渴病证的方法，而且在其全书列举治病13方的情形下，还有一首专治本病的兰草汤方。

　　《黄帝内经》（简称《内经》）中有14篇涉及消渴病，有9个相关病证名称及相关概念，经过对相关原文整合，可窥其明确的发病机理，以及典型的临床表现特征。中唐时期的王焘，在《外台秘要方》中有专章传载，首次提出消渴病的三焦分证以及辅助饮食论治的思路，为后世临床研究该病提供诸多启迪。

　　《内经》消渴病相关概念

　　消渴病是由于先天禀赋不足，复因情志不遂、饮食不节等原因所导致的、以阴虚燥热为基本病机，以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦，或尿有甜味为临床特征的疾病。其发病率高，病程长，合并症多，可导致全身多脏器损害，严重影响机体健康的疾病。在世界医学史中，中医学最早对此病有所认识而以其主症命名为“消渴”（《素问·奇病论》），且有详细描述，因其病机复杂，临床表现多样，故《内经》又有多种名称。

　　消渴 消渴，因饮食不节，恣食肥甘厚腻所致，以中焦热盛，表现为多饮、多尿、多食、消瘦为特征的病证（《素问·奇病论》）。

　　风消 风消，是指风火内郁，精血虚少，而致发热、形体消瘦，常伴有肌肤瘙痒或麻木为特征的病证（《素问·阴阳别论》）。

　　脾瘅 脾瘅，因过食肥甘，湿热蕴脾，运化失司，以发口甜黏腻为主症的病证（《素问·奇病论》）。

　　热中 热中，多因素所致阳气偏亢，邪热内聚，以发热、发黄、多饮、多食、多尿，或疮疡为特点的病证（《灵枢·五邪》《素问·风论》）。

　　消瘅 消瘅，因五脏柔弱，气机刚强所致，以身热、消谷善饥、刚燥易怒、眼球凸出为特征的病（《灵枢经》的《邪气脏腑病形》《师传》《本脏》，《素问·通评虚实论》）。

　　食 食，亦称“食亦”，是因热而致，以多食、消瘦、疲惫为特征的病证（《素问·气厥论》）。

　　消中 消中，因热郁中焦所致，以多食、善饥为主症的病证（《素问·腹中论》）。

　　鬲消 鬲消，因鬲上热郁所致，以烦渴、多饮为特征的病证（《素问·气厥论》）。

　　肺消 肺消，因阳虚肺寒而致，病情转化而成，以多饮、多尿为特征的病证（《素问·气厥论》）。

　　《内经》对消渴病证之所以有不同的名称表达，一是缘其病程不同阶段，核心病机发生的脏腑部位不同所致，如湿热蕴脾者，名曰“脾瘅”；热邪聚于中焦，故名“热中”“消中”；邪郁于肺者，名为“肺消”；病在膈上者，命名“鬲消”等；二是缘其临床症状多样之故，如因其主症见口渴多饮，故名“消渴”；有多食易饥，反见疲乏、消瘦，故名“食”；因其常并发肌肤瘙痒或麻木等风邪走窜症状，故名“风消”等。

　　《内经》论消渴病发生机理

　　《内经》对消渴病证发生机理的认识，主要见之于相关篇论，一是消渴病的发生，与其特定体质有关，如“五脏皆柔弱者，善病消瘅”（《灵枢·五邪》，以及《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·本脏》）；二是因为饮食不节，过食膏粱厚味，损伤脾胃，而致热郁体内之故，如指出消渴病是“肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”（《素问·奇病论》）“消瘅……高梁之疾也”（《素问·通评虚实论》）；三是情志不遂，气郁化热而致，如“心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中畜积，血气逆留，月宽 皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”（《灵枢·五变》）；四是认为外感疾病日久，可以转化为此疾，如“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅”（《灵枢·五变》）；五是药物因素，如过服“芳草石药”，既能化热，也可伤津化燥而成此疾；六是劳伤过度，脏腑精气耗损而生此疾，《灵枢·邪气脏腑病形》所论五脏病证脉象“微小”，均可致“消瘅”，就蕴涵这一病变机理。

　　《内经》对消渴临床特征的认识

　　消渴病是以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦，或尿有甜味为临床特征的疾病。《内经》对其主要临床表现已有明确记载。

　　口渴多饮 由于此证有胃中燥热，消灼津液，无以上乘，火热之邪耗伤津液，故见 “苦渴、数饮、身热”（《素问·刺热》）之症状。

　　多食易饥 易饥多食是较多饮、多尿更早出现的症状，是胃热的集中体现。 “中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥”（《灵枢·师传》）。这是缘于中焦胃热，使水谷消磨腐熟加速，故而易饥而多食。

　　小便频数 小便频数是消渴病证的常见症状之一，是体内水液代谢失序而致的临床表现，可见之于“肺消”，以及后世所论的肾消（或曰“下消”）证。原文认为，“肺消者饮一溲二”（《素问·气厥论》）。此乃病邪在肺，郁而化热，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无权，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏等。

　　乏力消瘦 消瘦乏力，是由于本病虽然多食，但是所食水谷并未转化为人体所需之能量，反而成为郁积体内的病理产物，如痰湿、瘀血、邪热，继续在体内伤正作祟，所以病人虽有多食易饥症状的同时，反而会有疲乏无力，甚至消瘦。正因为其改变了进食可以增强正气的常态规律，这是将其命名为“食”的理由，故有 “善食瘦人，谓之食”（ 《素问·气厥论》）之论。

　　《内经》消渴病的临床辨治

　　《内经》不仅有针刺治疗消渴病证的方法，而且在其全书列举治病13方的情形下，还有一首专治本病的兰草汤方，足见其对该病的重视。后世但凡临床研究消渴病者，莫不遵循《内经》所论该病发生机理而予以治之。其证治思路，总以该病主症为辨证为“抓手”，然后予以论治施方。

　　口渴多饮 凡以口渴、多饮为主症者，医家总以热郁上焦为病机，诊断为《内经》之“肺消”“鬲消”。唐代王焘称其为“上消证”，用《千金》茯神汤，《广济》疗消渴口干燥方，《千金》枸杞汤，及口含酸枣丸治疗。刘完素治以“补肺平心，用黄芪汤”（《河间六书·消渴》）；戴元礼治以“专补肺气，用黄芪饮”（《证治备要·消渴》）；周慎斋认为“上消百杯而不止渴，宜清肺，麦冬、五味、黄连煎服；条芩、杏仁、栝蒌、栀子、元参、干姜各三钱，诃子、人参各五钱，丸服”（《慎斋遗书·渴》）。张介宾认为，“上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也……宜降火清金，可用人参白虎汤、玉女煎，或加减一阴煎之类主之，兰香叶、白葵花、黄柏、知母，少加升麻以引清气上升，而渴自止”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》）。

　　多食易饥、心烦、消瘦 若症见多食易饥、心烦消瘦者，王焘以后多辨证为热郁中焦之证，相当于《内经》之“消中”“热中”“脾瘅”，此乃热郁于中焦脾胃，既使水谷消磨腐熟加快，又有阴津消灼；虽有多食易饥，都缺不能化为机体所需之精微，肌肤肉凑无以充养，故而疲乏、消瘦；心神无以为养，又有热邪内扰，故而烦乱。临证治疗，总以清胃泻火润燥为法。王叔和用调胃承气汤或三黄丸泻热，周慎斋“专补脾阴之不足，用参苓白术散”或“用山药、归身、茯苓、陈皮、甘草、苡仁；或清脾火，大黄、栀子、石膏、枯芩、连翘、乌梅各二钱，诃子、人参各五钱；或用黄连五分，入猪肚内煮熟食；或川连、白术等分，丸服”（《慎斋遗书·渴》）；喻嘉言以大黄、甘草与人参合用（《医门法律·消渴门》）。张介宾认为，“中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也”，宜用“三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类，皆可择而用也”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》），

　　小便频数 若以多尿、尿频为临床特征者，当是热郁于肾而为“下消证”。《内经》认为是病在肾之“消瘅”（《灵枢·邪气脏腑病形》）。周慎斋认为，“下消因色欲而玉茎不萎，宜清肾。黄柏、知母；或黄柏、知母、泽泻、栀子、生地，五味各二钱，诃子、人参各五钱”（《慎斋遗书·渴》）治之。张介宾认为，“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也……宜补而兼清，以加减一阴煎，或补阴丸、大补阴丸，或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之……若下消而兼涩者，宜补宜利，以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主”（《景岳全书·杂证谟·三消干渴》）。

　　《外台秘要方》对消渴病的贡献

　　之所以在此引出《外台秘要方》对此病证的学术贡献，是因为该书卷十一专列18门，传载8家31条文献，方82首，第一次以上、中、下三消而论此证，并汇集其病因病机、主症与合并症、辨证用药、调养方法、饮食宜忌等，均有详述。其学术贡献可以归纳为：

　　1.认识到该病的主要临床特征为口渴多饮、多食、多尿、消瘦、尿有甜味等。

　　2.认为该病的发生机理主要有饮食不节，积热伤津；年迈体衰，五脏虚弱；房劳过度，肾精亏耗；过服温燥药物，伤津耗阴；久病伤及内脏，津伤化燥等。

　　3.总结出消渴病后期常见合并症有痈疽；性功能障碍：早期出现阳强，晚期则有阳痿；肾主水功能障碍，伴尿血、淋闭不通、浮肿；伤及肝之阴血而有视力障碍，或者动风而有肌肤麻木等。

　　4.重视消渴病的饮食疗法，列8个食疗方，宜少吃麦面等主食，多吃蔬菜，口渴可饮栝楼根、葵根、榆白皮、豆藿、栝楼粉、蔷薇根、冬瓜、浮萍、竹沥汁、桑根白皮、枸杞根皮所煎汤汁。

　　综上，对《内经》14篇与消渴病相关的9个概念相关的原文予以解析，运用“纵横联系”的解经方法，整合相关原文旨意，归纳了经文对消渴病发生机理的认识；“结合实践”，凝练出典原文所论的该病的症状特点。由于《外台秘要方》处于该病研究历程中的“关键节点”，所以简要介绍其学术贡献，并结合后世医家对该病的论治，延伸经典论述消渴病的临床意义。（张登本 陕西中医药大学）

消渴病专方“缫丝汤”考证
摘自2023-7-27中国中医药报
姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室 张钟文 山东第一医科大学第一附属医院
缫丝汤是中医学治疗消渴病的专病专方，方简效显，历代医家论述丰富，然今多湮没不用。通过对缫丝汤的方剂来源、方名组成、功用主治等内容进行论述，为此方临床应用提供一定的参考依据。
方源考证
缫丝汤一方历史悠久，记载丰富。《儒门事亲》《丹溪治法心要》《本草衍义补遗》《寿世保元》《万病回春》《本草蒙筌》《医学正传》《本草害利》《本草述钩元》《冯氏锦囊秘录》《惠直堂经验方》《医学从众录》等近20本著作均收录此方。历代医家对此方赞誉有加，然多晦于出处，唯朱丹溪《本草衍义补遗》一书载：“按《究原方》治消渴，以此方饮之。”《究原方》是南宋医家张松撰写的一部临证集验方书，已佚。从现存文献可知《究原方》一书创作于南宋嘉定六年（1213年）。《冯氏锦囊秘录•消渴大小总论合参》载“丹溪曰：消渴宜饮缫丝汤”，则为沿袭朱丹溪之论。现存最早可查缫丝汤一方的文献，为金代张从正《儒门事亲》一书，《儒门事亲•消渴三十五》载：“夫三消渴，《内经》曰：三消渴者，肺消、膈消、风消也。上以缫丝煮茧汤，澄清，顿服之则愈。”可知缫丝汤一方首见于《究原方》，《儒门事亲》为现存可查最早记载缫丝汤的著作。
方名释评
缫丝是把蚕茧制成生丝的过程，也指代生丝。缫丝汤一方仅一味缫丝，故得名。《医学正传》又有原蚕茧汤一名，盖“如无缫丝汤，以茧壳、丝绵煎汤，皆可代之”。缫丝为蚕茧的加工品，其性味、功效、主治与蚕茧相同。蚕茧味甘，性温，归脾经，具有止血、止渴、解毒疗疮的功效。《朱氏集验医方》记载治消渴以煮蚕茧汤，每服一盏。其中煮蚕茧汤即原蚕茧汤。蚕茧是治疗糖尿病的要药，现代药理研究发现蚕茧壳水解物有降血糖的效果，这也揭示了缫丝汤被历代医家推崇用于消渴病治疗的原因。
功用主治
缫丝汤之功效，《寿世保元•消渴》载：“大能泻膀胱中伏火，引阴水上潮于口而不渴也。”泻伏火，引阴水，即滋阴泻火也，虞抟等皆执此解。缫丝汤功能滋阴泻火，《冯氏锦囊秘录•消渴大小总论合参》载“盖蚕与马同属午也，心也，作茧退藏之义，能抑心火而止渴也”，指出抑心火而止渴，与龚廷贤等泻膀胱中伏火略有不同。
缫丝汤主治消渴，此为历代医家之共识，然消渴又有上、中、下三消之分，历代医家亦各有细论。《古今医鉴•消渴》载“下消者，加黄柏、知母、熟地黄、五味子以滋肾水，又当间饮缫丝汤为上策”，指出缫丝汤用于下消。《寿世保元•消渴》载“论治三消渴神效”“论阴虚火盛，烦渴，引饮无度”，指出三消皆可用此方，并对症状表现做了进一步描述，指出其适用病机为阴虚火旺。《医学正传》则指出：“治肾消白浊，及上中二消，饥渴不生肌肉，其效如神。”综上所述，缫丝汤是治疗消渴病的专方，具有滋阴泻火的功效，主治消渴病，尤适用于下消。
至于缫丝汤的煎服法，多乏记载，唯有《古今医鉴》配合他方“间饮”，及《万病回春•消渴》“无时饮之，大效”，可知此方饮不拘时候。其煎煮，张从正言汤液“澄清”，可供参考。
缫丝汤一方，以蚕茧为材，取药便捷，一味成方，方简效佳，文献丰富，可深入挖掘研究，以期研发中成药新品。

【《运气七篇》就是《黄帝外经》】

李文瑞辨治糖尿病思路

  (2023-01-03 07:48:25)[编辑][删除]

时间：2022-12-29 　来源：中国中医药报4版 　作者：李怡 李秋贵 黄飞

•李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，标本同治，攻补兼施。

•李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念，根据中西医各自优势发挥长处。

国医大师、北京医院主任医师李文瑞临证擅治糖尿病，本文主要介绍其辨治糖尿病思路。

病因病机

糖尿病属中医“消渴”范畴。在古代中医典籍中早有涉及，并详细阐述了消渴的病因病机以及治法方药。《素问·奇病论》论述：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”此条概括了消渴病的发生、发展、病因、病机、治则及方药。张仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”；“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”；“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之”；“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”；“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。这些条文详细论述了消渴病的病因病机及治法方药，为后世治疗消渴病奠定了坚实基础。

李文瑞结合多年临证经验总结，糖尿病主要是由饮食失常、情志失调、房劳不节、先天不足等多方面因素造成的，现分述如下。

饮食失常，脏腑失调：过食肥甘、醇酒、厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失司，湿浊内生，积于肠胃，酿久生内热，消谷耗液，津液不足，脏腑失调，发为本病。故《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”阐明嗜食肥甘之人易滋生糖尿病，即所谓“糖尿病是吃出来的”。

情志失调，五志化火：长期过度的精神刺激，情志不遂，肝气郁结，郁久化热，火热炽盛，上耗胃津，下损肾阴，津液内耗，而为消渴。《灵枢·五变》说：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌；血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此其人暴刚而肌肉弱者也。”阐明精神因素对糖尿病的发病有重要影响。

房劳不节，肾精亏损：恣情纵欲，肾之精气虚耗，虚火内生，耗津伤液；肾虚固摄失权，气不化水，则消渴而小便反多。《诸病源候论·消渴病诸候》说：“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。”阐明房劳不节，耗伤肾精，致精亏而发为消渴。

先天不足，脏腑内虚：《素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也……”五脏虚亏则精气不足，气血虚弱。而五脏之中，脾、肾二脏至关重要，肾为先天之本，主一身之精，脾为后天之本，为气血生化之源。若脾、肾二脏调摄失宜，终致精亏液竭，气血耗损，发为消渴。故《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？”阐明先天禀赋不足、后天调摄失宜也是引发糖尿病的重要原因之一。

分型论治

李文瑞根据现代中西医对糖尿病的认识和研究进展，结合多年的临床实践，认为可将无明显慢性并发症的型糖尿病分为气虚（夹湿）、阴虚（夹热）、气阴两虚、阴阳两虚四型论治较为合适。因瘀血贯穿于糖尿病整个过程，故在各型中适当加入活血化瘀药物有助于提高疗效，防治和延缓并发症的发生、发展。

气虚（夹湿）型

主要表现：神疲乏力，短气，自汗，口不渴，纳食不香或正常，小便清长或不利，大便溏软，形体正常或肥胖，寐宁或嗜睡，舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑。胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常。

证候分析：脾为生化之源，肺主一身之气。过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾虚及肺而致脾肺气虚，则见神疲乏力，短气，寐宁或嗜睡，或自汗；脾失健运，则见大便溏软，小便清长；肺脾气虚而无燥热，则无消谷善饥等而见纳食不香或正常，口不渴，形体正常；若气虚夹湿则见小便不利，形体肥胖。舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细弱或细滑，胰岛素、C-肽分泌明显升高或正常等，均为气虚（夹湿）之象。

治则方药：益气健脾，燥湿活血。方拟自制降糖汤：生黄芪30~60g，苍术15~30g，制何首乌10g，五倍子10g，黄连10g，莪术6~10g。

方解：方中生黄芪，性微温味甘，补气升阳，益气健脾，以降血糖，现代药理研究证实黄芪主要是通过保护胰岛B细胞功能和改善胰岛素抵抗而发挥降糖作用的；苍术，性温味苦，燥湿健脾，以助黄芪健脾益气；制首乌，性温味苦，补精益血，滋补肝肾，伍黄芪以补先后天之本；五倍子，性寒味酸涩，敛肺泻火，协黄芪敛汗以治自汗，黄连性寒味苦，清热燥湿，助苍术燥湿，且五倍子与黄连合用，酸苦抑甘，以降血糖；莪术，性辛温微苦，行气破血散结，现代药理研究证实其可扩展血管而改善微循环，与黄芪相伍，益气活血，破瘀而不伤正。现代药理研究证实上六味均有降血糖作用。诸药相伍，共奏益气健脾、燥湿活血之功。

阴虚（夹热）型

主要表现：口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽，或五心烦热，寐多不宁，舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低。

证候分析：长期饮食不节，过食肥甘厚味、醇酒、辛辣之品，中焦燥热炽盛，伤津耗液，则见口渴引饮，消谷善饥，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或不爽；若阴虚复生内热，则见五心烦热，寐多不宁。舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉细数。胰岛素、C-肽分泌明显减低等，均为阴虚（夹热）之象。

治则方药：养阴生津，清热活血。方拟自制降糖汤：生地30~60g，玄参15~30g，知母15~30g，黄连5~15g，乌梅10g，葛根15~30g。

方解：方中生地，性寒味甘微苦，滋阴润燥，凉血清热，现代药理研究证实其具有明显降糖作用。玄参，性寒味苦微甘，滋阴清热；葛根，性凉味甘，益津液；知母，性寒味苦甘，清热泻火，滋阴润燥；三者相伍清热而不伤阴，以增强生地滋阴润燥、凉血清热之功，现代药理研究证实三者均有降低血糖作用，葛根又有扩展心脑血管与改善微循环功能。黄连，性寒味苦，清热燥湿，泻火解毒；乌梅，性平味酸，固涩生津；二者相合，酸苦抑甘，以降血糖。诸药相协，共奏养阴生津、清热活血之功。

气阴两虚型

主要表现：神疲乏力，短气，或自汗，口渴欲饮，纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便通畅或稍干，或自汗，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦，舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱。胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间。

证候分析：阴精亏损，肺、脾、肾三脏元气不足而致气阴两虚证。肺脾气虚，则见神疲乏力，短气或自汗；胃肾阴虚，则见口渴欲饮，或盗汗，或有五心烦热，欲寐多梦；气阴两虚而燥热不甚，则见纳食稍多或正常，小便稍多或正常，形体消瘦或正常，大便稍干或通畅；舌质淡红或微红，或有瘀点瘀斑，苔薄少津，脉细弱，胰岛素、C-肽分泌减低，而介于前两型之间等，均为气阴两虚兼有瘀血之象。

治则方药：益气养阴，清热活血。方拟自制降糖汤加减：黄芪30~60g，生地30~60g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g。

方解：方中用黄芪配生地降血糖，乃取黄芪补中益气、升阳、固表与生地滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转阴；苍术配玄参降血糖，用苍术取其敛脾精、止漏泄的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可展其长而补其短。上述两组药对，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、玄参滋阴固肾，总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖，确有效果；葛根配丹参生津止渴，祛瘀生新，降低血糖；糖尿病患者多瘀，血液黏稠度高，血液循环不畅，两药配伍，相互促进，生津止渴，通脉活血，使气血流畅，藉以提高降血糖之效。三组药对相伍，益气养阴治其本，清热活血治其标，相辅相成，且现代药理研究证实方中六味药均有降糖之功效。

阴阳两虚型

主要表现：小便频数，甚至饮一溲一，口渴，腰酸腿软，下半身常有冷感，舌质淡胖，脉沉微。

证候分析：肾为先天之本，主藏精纳气。肾虚不能摄纳水液，则小便频数，甚至饮一溲一；肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液上承，则口渴；肾之阴阳两虚，则阴不濡、阳不煦，气血虚空，故腰酸腿软，下半身常有冷感。舌淡胖，脉沉微均为肾阳虚衰之象。

治则方药：温阳育阴，益气生津。方拟金匮肾气丸加味：生熟地各15~30g，山药10~15g，山萸肉10~15g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，肉桂3~6g，制附子8~15g。

方解：方中肉桂、附子温补肾阳，蒸发津液于上，为主药；生熟地滋阴补肾，培阴血于下；山萸肉涩肝肾之精；山药补脾气；泽泻清泻肾火，以防地黄之滋腻；丹皮清肝火，并制山萸肉之温；茯苓淡渗利湿，以助山药之健运。山萸肉（酸微涩）配生地（味苦），山萸肉（酸）配丹皮（苦），酸苦抑甘，增加六味地黄丸壮水之主、以制阳光之效。诸药相伍，共奏温阳育阴、益气生津之功效。

总之，李文瑞临证治疗糖尿病，以益气、养阴、清热、活血为其大法，其中益气为主导，养阴为根本，清热、活血为辅助，四者合用，则达到标本同治、攻补兼施之目的。

中西互参

李文瑞临证治疗糖尿病及其并发症，强调“中西互参”“宏观与微观相结合”的诊疗理念。他认为应根据中西医各自优势，发挥长处，如西药降糖效果好、起效快，中药改善症状好、降糖作用持久。其临证注重中医辨证与西医客观指标结合，辨病与辨证相结合指导施治，以提高疗效、缩短疗程。例如：一部分患者经过胰岛素或口服降糖药治疗后，血糖、尿糖得到控制，但仍有乏力、便干、失眠、多汗等，经过辨证用中药可弥补其不足；对于胰岛素抵抗患者，胰岛素和口服降糖药往往均不能使血糖下降，此时采用中医药治疗往往可获佳效。

李文瑞在临床实践中，面对大部分初诊患者，在其燥热较甚、血糖较高时，一般先选用中西医的各种方法，包括饮食控制、运动、中药、口服降糖药或胰岛素等，以尽快控制血糖；待血糖控制满意后，则将治疗重点转为防治和延缓各种并发症的发生、发展。其在临床治疗糖尿病时，适当结合胰岛素、C-肽的分泌水平进行辨证论治，即所谓宏观与微观相结合。具体言之，对于胰岛素、C-肽分泌正常或升高而气虚者，应施以补气为主的治疗，补气之剂可通过改善胰岛素抵抗而起到降低血糖的作用；对分泌明显减低而以阴虚为主者，予以养阴为主的治疗，养阴之剂可通过刺激胰岛素分泌起到降低血糖的作用。介于两者之间者，即气阴两虚者，以气阴双补为主治疗。活血化瘀法兼用于各型之中，活血化瘀药物可通过改善体内微循环而起到降血糖作用。

李文瑞认为，中西医结合治疗糖尿病是可取的方法和策略。其临证治疗的糖尿病患者，多数已用过口服降糖西药或胰岛素等，但血糖控制不稳定，或高或低，而经配合中药治疗后，多数病例血糖渐呈稳定且有下降趋势，数月后血糖并不回升。临床实践证明，中医药治疗糖尿病有两大优势：一是中医药的作用温和而持久，二是在降糖的同时，具有整体治疗作用，可以活跃微循环，降低血脂和血液黏稠度，在抗氧化、改善外周胰岛素抵抗等方面都有良好作用，可以有效地防治和延缓糖尿病并发症的发生、发展。（李怡 李秋贵 黄飞 北京医院）

刘喜明谈糖络病（1）【草根一生】

   (2015-03-14 13:45:50)[编辑][删除]

 广安门医院内分泌科主任医师，博士生导师刘喜明  他是国医大师路志正的博士后、学术继承人，先后跟随朱良春、周仲瑛等国医大师学习。潜心研究糖尿病15年。

             调理脾胃和糖尿病关系非常密切

   糖尿病和饮食有关系，是吃出来的，所以要调理脾胃。调节脾胃的功能正常了后，他的体质的状态才能恢复，剩余的热量就不吸收了，所以吃多了以后就少吸收点，吃的少了就多吸收点，所以其实是调整一种功能状态。

   另外，糖尿病到后期阶段可以出现许多继发性的疾病，如脾胃不好，心脏不好，
所以调理脾胃可以治一些继发性疾病。

             我国糖尿病状况
   中华医学会糖尿病分会最新的流行病学调查，公布最新的结果：我国糖尿病患病人数是9200万，还有糖尿病前期患者是一亿四千八百万左右。每十个人中大约有一个糖尿病患者。
   过去糖尿病是中年以后得的，现在二型糖尿病在青年人中，年龄有越来越年轻化的趋势。20岁就有得糖尿病的，更严重的是儿童也有得二型糖尿病的.所以说糖尿病现在是严重危害人类健康的，一种慢性的重大疾病。已经受到医疗卫生部门和全社会的高度关注。
    我国成人，男性的发病率在10.6%，女性是8.8%平均患病率是9.7% 男同志吃饭喝酒，吃得多，喝的多。女在绝经期前后，跟她的内分泌功能失调关系非常密切。

    现在糖尿病里，心脏病的死亡率占糖尿病的大约70%，因为糖尿病脑血管的发病率是正常人的4到10倍。因为老年人本身都容易形成动脉硬化，都容易出现心脑血管疾病，加上血糖高了以后就更容易发生血管并发症，就是心脑血管病。血糖高，血粘度就高，血管里就容易产生淤滞，所以就容易形成并发症。

                      介绍两种药物

    水蛭，土名叫马鳖，又叫蚂蟥。它的特点是可以入于血脉。现在目前这个药是中药里虫类药物中最强的活血化瘀通脉的药物。
                             

上图中的主是主要的意思，逐是驱逐的意思。

恶血就是血腐败了，可以导致许多其他的疾病，如疮疡一些其它疾病。
淤血就是血流缓慢了，凝在那里的血。引起淤血有好多原因，如受凉了以后，血管一收缩，血流变慢了。还有受热了，血液浓缩了，水分少了。气虚没有推力了引起淤血。湿与滞不通了，它也可以导致淤血。痰也可以导致淤。水蛭可以治疗各种淤血。
临床有两种方法用水蛭：
1）熬汤
2）碾成粉喝
水蛭里面含有水蛭素，它是不溶于水的。所以熬汤时药效不容易发挥，粉剂药效比较好。

    三七 它是目前用的最多的一个活血化瘀的药物。许多中成药里都有三七。三七能活血，又能止血。它是活血止血的一个药物。
    水蛭入血脉，三七活血化瘀，两者配合起到进一步增强活血化瘀的效果。病人在补气的基础上，再用这两味药。三七粉每次3克，每天一次，早上服。水蛭粉剂晚上服，起到活血化瘀，疏通心脉。

刘喜明谈糖络病（2）【草根一生】

    (2015-03-14 13:44:13)[编辑][删除]

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 广安门医院内分泌科主任医师，博士生导师刘喜明

    山萸肉是一个很好的补肾，收敛的药物。收敛小便，补肾固涩收敛。目前许多药里都用，如六味地黄丸，金匮肾气丸，麦味地黄丸，杞菊地黄丸，左归丸，右归丸，左归饮，右归饮，地黄饮，济生肾气丸，济生肾气汤，所有这些方子里边都有山萸肉。凡是补肾的中药和汤剂几乎都离不了山萸肉。
    山萸肉是治疗糖尿病非常好的，尤其是对肾病 眼病一个非常好的药物。
    中医把肾分为肾精 肾阴 肾阳和肾气，山萸肉无论对肾阴 肾阳肾气肾精等都有很好的补肾作用。
    糖尿病可以引起微血管并发症，微血管出现在两个部位，一个是眼睛，一个肾。
气血更不容易到达微血管，血液更容易淤滞。中医说糖尿病第一和气血流通有关，失调，血容易淤滞。第二肝开窍于目，腰为肾之府肝肾同源。肝和肾都在下焦，所以叫同源，它两个是互相相生的。中医经常说：肝肾阴虚。
  微血管比小血管还要小，微血管病变也要活血，补肝肾适当加活血的药物，补肝肾以治眼睛的药物为主，如吃点枸杞子，菊花。
  菊花有一种还没怎么开的，就是含苞待放的菊花，购买时要买这种菊花。花开大了药用价值就小了。介绍两个方子：
                          

枸杞子 养肝明目 滋养肝肾，还有治疗脱发的作用。
四大怀药，怀山药，怀地黄，怀牛膝，怀菊花。
菊花是很好的药食同源的药物，它能明目，清利头目。
 第一个方子是补和散结合在一起的，菊花桑叶都是辛凉的。有头胀的，视物模糊不清的，可以用这个方子。
 第二个方子 桑椹子是明目的，能乌发使头发变黑。车前子止泻，利小便，还能明目。
有些小便不通的，尿少的，拉肚子的用车前子。视物不清楚的也用车前子。决明子清肝
明目，通大便。当眼底视网膜病变有渗出的时候，中医说是有湿，利湿用车前子。
  糖尿病视网膜病变导致失明的，是正常人的25倍。
  糖尿病肾病产生尿毒症的，是正常人的17倍。
  治疗糖尿病肾病，山萸肉是必不可少的药物，它有什么作用呢？
1）它有补肾作用，糖尿病患者容易出现肾虚。
2）这个药物它能收敛，可以减少尿蛋白的渗出。
3）糖尿病患者小便次数多，它能收敛小便。中医说肾司二便
  糖尿病肾病包括肾阴虚，肾阳虚。肾阴虚病人表现口干，五心烦热，盗汗，面色潮红等。这时用六味地黄丸，或者在这里重用山萸肉，不能按常规量。
  肾阳虚的时候，怕冷，尿频，腰酸，腰痛，小便是清长的。要用山萸肉。
  金匮肾气丸就是肾阴阳虚双补的药。这里也要重用山萸肉。
  肾不好的，或者眼睛不好的，可以单吃山萸肉，每天15克，泡30分钟炖水代茶饮。有很好的预防肾病和视网膜病变的作用。血糖不高的时候，甚至没有糖尿病的人，凡是肾不好的，小便次数多的都可以用这种方法。
    有特殊情况可以加其他的药物。如肾阳虚，可以加菟丝子。就是特别怕冷。阳虚特别重的，四肢末梢怕冷，小便又白又长的。用3克菟丝子研成面，配合山萸肉喝。
达到补肾阳，温肾气的作用。
    肾阴虚的人，可以用黄精，这也是补肾的药物。它不但补肾，还是药食两用的药物。可以当饮食充饥。中药有个叫九转黄精丹。就是黄精在黄酒里浸泡24小时后上锅蒸，再洒上黄酒再蒸，这样反复蒸九次。一般偏于肾阴虚的人，或者脱发，口干，都可以用这个方子。一般的人都可以用。大家用的时候，就用黄酒泡蒸一次，有利于吸收。

刘喜明谈糖络病（3）【草根一生】

    (2015-03-14 13:41:36)[编辑][删除]

   今天介绍藤类药物，在我国这类药物有200多种。加入藤类药物来提高疗效。这种藤对于糖尿病的四肢出现麻木疼痛的时候可以应用。中医说：凡藤蔓类之属，就是凡是这个藤和攀岩的蔓类药物，都能通脉入络。

   神经性的病变也分为许多种:
1）中枢性的 大脑 2）周围性的 手脚 四肢是最典型的， 还有内脏：胃 肠 膀胱 甚至心脏，它与大脑相比较都叫周围性的。
  糖尿病四肢的神经病变是在糖尿病微血管病变里边发病比例最高的。60%到80%的
糖尿病人最后的并发症都要有这种神经病变。它的表现：
                      

四肢麻木，四肢末梢的刺痛，可以出现感觉的障碍，皮肤跟蚂蚁爬一样，这些都叫糖尿病末梢神经炎。颈椎病压迫神经只有一道神经麻木，糖尿病的麻木是全部手指的麻木。
   糖尿病的麻木可以出现单个神经的麻木，如腿的一块，就这一块麻木，这叫糖尿病局部神经病变。颈椎病也好，腰椎病也好是很少见到这样的。
   气血虚亏的时候最容易出现手 脚这些地方麻木。一块地方的麻木，中医认为是有痰，有湿，有淤化不开了。这时就用补气 养血 化痰 去瘀通络走下肢的方子。
                      

这个方子用了7味藤类的药物。这个方子出自《金匮药略》，它是治疗血痹的.它的原文是血痹阴阳俱微，肌肤不仁，就是麻木不仁。麻木不仁就跟糖尿病的神经病变麻木表现是一样的.
什么叫营气，卫气？中医叫营主血，营跟血液是一体的.卫气是走肌表的，卫气属于气.营气和卫气两者经常是在一起的，是不分家的。营气虚，则不仁,肢体就麻木不仁。卫气虚，则不用,不用就是无力。
该方中，黄芪是补气的，所以以补为主。

       芍药是入肝的，是养肝养血的，它有养阴的作用。
       桂枝它有解表通阳气的作用。白芍是收敛的，入肝的。桂枝是辛温的，是散的。两个一散一收，配合黄芪达到补气养血，调和营气和卫气的作用。
   临床上不单用这个方子，还加入一些藤类的药物，就像向导一样，使药直接达到四肢的末梢。一个能舒筋活络，一个能直达病所。
鸡血藤 性辛温，它不单纯舒筋活络，还有养血的作用。在糖尿病麻木疼痛的时候，有血虚的时候，就加入它。
忍冬藤 又叫银花藤金银花，它有清热解毒的作用。糖尿病不但麻木，而且某个地方红肿，或者皮肤有灼热就用它。
络石藤 性辛凉，它有舒筋活络的作用。还有清热消肿的作用。
丝瓜络 有活络作用。主要入肝经。肝是主筋的，所以我们四肢的筋脉感到不舒服，胀，手麻木，这时用它，单纯泡水也行。性属辛凉，它能治疗疮疡疱疹带状疱疹，把丝瓜络烧成碳，碾成面，用香油调和一下，装包敷在带状疱疹上，有很好的止疼作用。病人失眠烦躁四肢红肿可以加丝瓜络。
青风藤 性温 糖尿病手脚容易发凉的，麻木的，用它有辛散，辛温的作用。
糖尿病在黄芪桂枝五物汤的基础上，根据病人不同的表现，适当的加入这些藤类的药物，在临床上收到比单纯用这个方子更好的效果。

   给大家介绍个简单的方子，有些患者不会区别寒热，就用下面的方子：
                      

鸡血藤 通络 活血，养血 活血，代替了黄芪桂枝五物汤了。它能养血通络。
桑枝  桑叶是桑枝的叶子，它的根叫桑白皮，桑椹子补肾，明目，桑叶疏风解表，明目。桑树全身都是宝。桑枝疏筋活络有止疼的作用。它性偏凉所以要炒制。
地龙就是蚯蚓，能通12支经脉，能入全身各个经脉，能上通下达，可以入于四肢，在这里它起到舒筋活络，可以引这两味药直接入络脉中。

   这三个药物可以很好的配合，适合病人在家养病，或者自己寒热说不清的，各种麻木都可以用。

刘喜明谈糖络病（4）【草根一生】

    (2015-03-14 13:38:36)[编辑][删除]

   糖尿病人得了胃病，是个什么情况呢？
                 

是胃轻瘫。是糖尿病引起的糖尿病胃病。

  中医认为病在脾虚，胃气不和，所以要健脾和胃，化湿醒脾 消食。
  现在的人都希望补，没有几个人喜欢吃点泻药的。

糖尿病患者在饮食上有许多误区：
 有人以为肉不升高血糖.肉是高热量，它产生的能量比米饭 馒头高多了。
能量是守恒的，所以糖尿病人要控制饮食.
第一 要平衡饮食。吃的和消耗的达到平衡，这个时候血糖就不至于升高。另外，要能进行正常的工作生活和学习。
第二 要主副合理
第三 要粗细搭配
 要定时定量，多吃新鲜的蔬菜，富含维生素的，这样营养就全面，病人饮食控制得比较好.
   无糖食品就是不含碳水化合物的淀粉的，不含蔗糖的食品。现在市面上无糖食品有很多种，木糖醇的，南瓜的等等，有无糖月饼，无糖饼干，木糖醇饼干，这些说的是不含糖，只是不含白糖红糖这类糖。但是还是有淀粉油脂这类东西，吃多了后仍然产生能量，导致血糖的升高。
   选无糖食品时，先要看热量是多少？然后吃饭时要减少主食，用这个无糖食品去替代，糖精是阿斯巴甜。还有植物性的，如甜叶橘，是从橘子或玉米中提纯出来，它的甜度是白糖的几百倍，所以不能加的太多，否则对人体有害，这些东西在升高血糖上占了主要成分。
  给糖尿病人开香砂六君子汤。
                   

方的名字君子取自《易经》，叫天行健，君子以自强不息。是在四君子汤上加了2味药。四君子汤：人参，白术，茯苓，甘草。来源于宋代的《和剂局方》这四味药都是以补为主的。茯苓有健脾渗湿的作用，但是补的力量比较强。行气的力量比较弱，也是以健脾为主，但是没有和胃的药。后来医家在此基础上加了两味药：陈皮，半夏，有化痰 行气祛湿和胃的作用。这个就叫六君子汤。又有补气向上的，又有降胃气向下的。

后来发现此药还有局限，有些胃口不开，食欲不好的，胃部有痰湿的。古代有本医书《古今医统》香砂六君子汤。香砂养胃是很好的，木香有行气和胃的作用。砂仁有芳香化浊，醒脾和胃祛湿。它是调理脾胃，是以补为主的，以和胃为辅的一个方子。
   三十年陈皮如黄金。新橘皮有燥烈之性，放久去了燥烈之性，有理气和胃的作用。平时胃胀，打嗝用两片陈皮泡点水喝。