组成：炙甘草二两（6g），干姜一两半（6g），附子一枚，生用，去皮，破八片（15g）。

用法：上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

四逆汤常用于少阴病，虚寒下痢，心肌梗死，休克，胃下垂，高血压等。

少阴病

郝某，女，30岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。

病机：阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞。

方药：大剂四逆汤加减。炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。

虚寒下痢

王某，男，36岁。因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟。

病机：寒伤三阴。

治则：温脏散寒。

方药：四逆汤加味。淡附子3g，炮姜1.5g，清炒甘草1.5g，桂枝1.5g，1服即效，2服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多。

徐某某，男，7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4~5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7~8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。

诊断：（脾肾虚寒，邪热客于胃肠型）泄泻。

方药：本方煎剂（先将制附子1.5g，干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黄连9g，仍用微火煎至80ml，过滤后，加入糖适量，煮沸后备用），每次8ml，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4~5次，四肢已温，续服3天而愈。最近患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。

心肌梗死

赵某某，男，58岁。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗死伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，渐有神。急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。在治疗的105例急性心肌梗死患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后，停药血压下降的问题。

休克

李某某，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清，颜面苍白，肺部有湿性啰音，心率92次/分，血压80/50mmHg。经静脉注射四逆注射液2ml，2分钟后上升至90/60mmHg。20分钟后血压上升至100/60mmHg。6小时后血压仍维持在90/50mmHg，并持续2~3小时。在升压同时心跳强有力。抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。

胃下垂

用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14~43日不等，患者腹痛、腹胀、嗳气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。

高血压

刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。拟四逆汤加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，党参12g，龙骨12g。1剂后手足转温，仍心烦难寐。上方加黄连3g，服3剂，诸症悉除，渐能入睡。

按：四逆汤用于伤寒太阳病误汗伤阳，及阳明、太阴、少阴、厥阴病、霍乱病等证见四肢厥逆，恶寒倦卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微欲绝者，以及瘟疫、疟疾、厥证、脱证、痛证见有上述症状，属阴证者。现常用于心肌梗死、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多，各种高热大汗所致之虚脱，各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。

若服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。（朱文元 山东省枣庄市峄城区中医院）

张英栋用四逆汤治外感案一则解析
摘自2023-5-18中国中医药报
刘宁 山西中医药大学
近日张英栋老师运用经方四逆汤治疗笔者外感病获得速效，现将该医案整理分析如下。
笔者女，26岁，学生，2023年2月26日初诊，主诉：咳嗽、鼻塞、流涕加重1天。笔者于2月25日受风后感冒，表现为恶寒、乏力、汗出明显、呕逆，伴随咳嗽、咳白痰、喘，鼻塞流涕、色白质清，头晕头重，上半身热、下肢冷。2月26日诸症加重，自己诊断为太阳病，拟使用葱白连须4根，沸水泡服。张英栋老师四诊合参进行诊断之后提示：第一，“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳病的病机本质在“浮”，笔者脉沉与太阳病完全不符。第二，笔者平素小便频数，很容易汗出，康治本《伤寒论》第11条（对应宋本《伤寒论》第29条）谓“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反服桂枝汤。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，与甘草干姜汤，以复其阳……若重发汗者，四逆汤主之”。桂枝汤是解表方的代表，宋本《伤寒论》91条“救表宜桂枝汤”、164条“解表宜桂枝汤”、372条“攻表宜桂枝汤”皆可佐证；“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反服桂枝汤”，此误也，有里虚寒就不能用桂枝汤之类解表。第三，“重发汗者，四逆汤主之”，指很容易出汗或者反复误用了发汗的方法治疗者，用四逆汤。综上所述：本案脉沉、自汗出、小便数、恶寒，并非太阳病，不能用或者说不能单用解表的方法，可以考虑使用四逆汤。张英栋老师遂开具四逆汤为笔者治疗，方药如下：附子15g，干姜15g，生甘草15g。中药颗粒剂，2剂（4袋），嘱每天服用3次，每次1袋。并嘱咐希望服药后达到身体热、不汗出的目标。笔者询问老师是否可用葱白4根泡水送服，老师考虑到笔者平素容易汗出，卫表失司，表里皆不足，故言若控汗效果不好，则去葱白。
笔者当日服四逆汤第1袋（1/2剂）后半小时内喘息消失，咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕减轻，无汗，下肢发冷加重，6小时后下肢厥寒，寒热往来持续半小时后，小腿突觉热感向下窜动，并均匀汗出，而后下肢变暖，上半身热、下肢冷症状消失。
2月27日二诊：鼻塞消失，咳嗽、咳痰、流涕减轻大半。老师嘱咐以将息法服药——未达目标、没有不适则每次服药加1袋，四逆汤原方不变。
3月1日三诊：四逆汤服至每次最多3袋，共服四逆汤4剂后，诸症基本消失。老师遵《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之”之旨，嘱停药“候气来复”。
按 宋本《伤寒论》第92条“病发热头痛，脉反沉……当救其里，四逆汤方”，是对本案最好的注解。我们可以将人体的卫阳比作自行车外胎，当轮胎内胎气不足的时候，由于轮胎与地面接触面积变大，除了骑车时会吃力，还增加了外胎嵌入碎石、异物的风险，如此使用会导致轮胎过早报废。故需要：第一，及时对内胎充气，保持气压；第二，定时检查轮胎，把潜在漏气的地方补好，以防散气。“充适当的气、尽量使之不漏”是自行车轮胎使用和保养的常识。同理，在人体保养上，也需要“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”（《灵枢•本藏》）。即当机体感受外邪时，应先关注机体内部阳气是否充足，努力达到“正气存内，邪不可干”。如果以过度耗气为代价散邪外出来减轻症状，即使暂时得安，也会让疾病处于越治越难治的境地。很多同道认为四逆汤只能治疗“四肢厥逆”等危重病症，对于外感却鲜少思及，经本案用药后的实际情况及预后观察可知：里虚不可发表，应补不足之处，四逆汤治疗里阳虚外感的思路是经得起推敲的，张英栋老师总结为“当救其里，当复其阳”。
本案治疗周期仅3天，症状消失较快，效果较佳，并且后遗症状消失得也很快，出汗明显比原来要少。整体治疗符合广汗法“立足长效求速效”的原则。在此之前，笔者对类似症状的认识仅停留在太阳病，通常用葱白泡水、藿香正气水、通宣理肺丸等发散方法解决，服药2周左右症状才会逐渐减轻，但会遗留咳嗽、咳痰数月不消，缠绵难愈，并且出汗越治越多。
因此，学习经方必须回到经典的理论框架才有意义，不能将学习经方浅化为学习零散的、肤浅的用方经验。不仅要博采众方，更要回归经方本身，从整体上理解把握，才能真正用对、用好经方。