加载中…路志正：木土和合汤治胁痛
(2022-12-08 07:40:45) 国医大师临证经验
国医大师路志正经验方木土和合汤有疏肝解郁，理脾和中功效。主治肝脾失和的胁痛，来源于小柴胡汤和四逆散。由党参12克，柴胡12克，黄芩8克，佛手10克，郁金12克，炒枳实12克，炒白芍15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣4枚组成。小柴胡汤中柴、芩并用，可疏利枢机；柴、芩与姜、夏又成辛开苦降，可宣畅三焦；再配参、枣、草则是扶正祛邪、攻补兼施之剂。四逆散用柴胡疏肝利胆、透达阳郁，枳实降胃导滞、行气散结，二者一升一降，运转枢机，透达阳气；芍药平肝养营，甘草补中益气，二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。本证虽为邪陷少阴，阳郁不达，而治从肝考，乃因肝木条达，主疏泄气机之故。后世疏肝诸方，如柴胡疏肝散、逍遥散等皆是从本方发展变化而来。
路志正从临床经验出发，将二方合一，加佛手、郁金疏肝解郁，理气和中，而佛手和郁金亦可单独熬粥以作食疗，药性平和，不伤正气。
临床加减：肝木横逆、乘犯中焦戊己土，致肝脾不和证或肝气犯胃证，路志正统称之为木土失和，两证均属木旺乘土，均可出现胸胁胀满疼痛、情志抑郁或烦躁易怒等肝郁气滞表现，但因脾胃各有不同生理功能，肝木犯脾土与胃土的临床症状又各有不同。脾主运化，其气主升，因此肝脾不和证除见肝气郁结表现外，兼见腹胀、泄泻等脾运失健之症状；胃主受纳，其气主降，而肝气犯胃证除肝气郁结的症状外，还常伴有胃脘胀满疼痛、呃逆嗳气、吞酸嘈杂、呕吐等胃气上逆的表现。此木土失和，在临床上或单独出现或与他病兼夹并见，必然应有通治之法以应对。
路志正临证中常说，现代社会大多数人已能做到衣食无忧、生活优越、寒温得适，而与之相应的工作紧张、节奏加快、压力增大、欲望无边所带来的情志问题越来越多了，人们往往急躁易怒，忧思焦虑，时而怒气冲天、时而郁郁寡欢。由此肝气失于疏泄，横逆犯于脾胃，而成木土失和之肝气乘脾或肝气犯胃证。这种情况常出现在西医所称之抑郁状态。临床应用木土和合汤治疗此类患者常获良效。
验案
李某，女，57岁。诉左胁刺痛，稍一岔气即发作，达5~6年之久。见噫气连作、频频欲吐，纳食则痛、气上冲胃则呕吐清水，气攻少腹，则得矢气痛止，渴不欲饮，夜卧需以枕压左胁，始能少寐，否则心烦欲吐，通宵难眠，至黎明方减轻，常烦热汗出。
望诊：面见浮华，目无神采，肌肉瘦削。
闻诊：语声低微少气，舌淡红无苔。
脉诊：左手微细欲绝，右沉细无力。
诊断：胁痛（肝郁气滞，脾胃失调）。
治则：和肝胆，调脾胃，降逆气。
方药：柴胡汤与四逆散加减：台党参、竹柴胡、清半夏、陈佛手、炒白术、杭白芍、炒枳壳、紫丹参、明郁金、生姜3片为引。2剂，水煎服。
二诊：服上药，脘痛大减，睡眠亦增。唯左胁攻刺隐痛，呕吐清水如故，舌淡无苔，脉左沉细濡、右沉弦，治疗以温中降逆，和肝调胃：川朴、佩兰后下、清半夏、茯苓、吴萸、草蔻仁后下、陈佛手、炒枳売、杭芍、川楝子、明郁金、醋香附、黄连。3剂，水煎服。
三诊：左胁攻刺隐痛大减，呕吐清水亦止，夜卧亦能左侧卧，唯左胁按之欲吐，胃脘仍时隐痛。舌红质淡，脉右沉弦，左细弱。予方药：党参、旋覆花（包）、赭石（先）、清半夏、吴萸、川连、草蔻仁、川楝子、郁金、杭芍、香附、瓦楞子粉包。2剂，水煎服。
四诊：服上药，呕吐清涎止，能两侧卧。胃脘痛未大作，唯一按左胁仍噫气欲呕，时心悸，不欲饮，舌质紫滞，苔已渐生，为胃气上布之征，左边白腻、右边淡白，脉左沉细、右沉而小弦，拟以温胆汤加味：党参、青竹茹、清半夏、茯苓、陈佛手、竹柴胡、炒白术、炒枳实、草蔻仁（后）、生牡蛎（先）、生甘草、生姜2片为引。10剂，水煎服。
五诊：诸症均减，左胁按之不再噫气作呕，食欲增，睡眠亦安。面色红润，精力充沛，唯时心悸。舌质红，苔淡白，脉左沉细，较前少有力，右沉弦。方药：青竹茹、清半夏、茯苓、陈佛手、炒白术、炒枳売、生牡蛎（先）、生甘草、越鞠保和丸（包）。
胁痛致病因素有肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足等。其病变主要在肝胆。临证所遇胁痛证，多有夹杂，难有单纯如书中所言，此例胁痛，历时5载，证属难调，木郁伤中土，脾胃升降失司，故路志正立足和肝胆，调脾胃，两条主线，取法工稳，堪称胁痛治法之范本。（张维骏 高荣林 中国中医科学院广安门医院）
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