五神藏理论与脾主运化的内在联系

刘雷蕾 崔利娜 王韶 孟静岩 天津中医药大学

•五神藏指五脏无形之气者，五神藏理论是以五脏为纲领，并且通过五脏之间的相互协调作用，来具体阐述人的精神意志思维情志。

•精气是神的物质基础，脾主运化是精气血化生的关键，脾运化正常，则气血生化有源，五脏整体协调。

•五脏功能活动是七情产生的物质基础，情志活动可以反映内脏的活动变化，七情过极可以直接影响其所属内脏。

《素问·宣明五气》把神分为神、魂、意、魄、志，并将此五种具体神志活动分属到心、肝、脾、肺、肾五脏，因此中医学中又将五脏称为“五神藏”。神的产生有赖于五脏的整体协调及其共同作用。而脾在五脏中具有核心地位，在神志活动中也有着特殊的作用。且五神藏的物质基础是脾运化而产生的精气血，精气血分藏于五脏之中，故神亦分为五而藏于五脏。因此，脾的运化功能失常则会影响到精气血的形成及输布，进而引起一些神志异常；同样，七情过及又可以作为发病因素，影响脾的运化过程，导致五脏不安。本文通过生理、病理及临床案例共同阐明五神藏理论与脾主运化的内在联系。

五神藏理论及其物质基础

“五神藏”指藏无形之气者，《素问·六节藏象论》中指出：“心者，生之本，神之变也；肺者，气之本，魄之处也；肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；肝者，罢极之本，魂之居也；脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。”神志活动已经成为了藏象学说不可或缺的一部分。五神藏理论是以五脏为纲领，并且通过五脏之间的相互协调作用，来具体阐述人的精神意志思维情志。比如《灵枢·本神》中就明确提到：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思”，就是讲感知觉、思维、注意、记忆、意志、意识、情感等多个过程共同参与神志活动的产生，这些过程分别有所主脏腑，也就是需要各脏腑相互为用来确保神志活动的正常。

论述五脏之神，首先需要从神的产生来看，《素问·六节藏象论》记载：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五脏气。气和而生，津液相成，神乃自生”。即是指人体受天地的五气、五味滋养，气、味又经脏腑气化而产生精血津液，人的精神活动是在精血津液这些物质基础上产生的。《灵枢·本神》对五脏所藏之神物质基础又有具体论述“肝藏血, 血舍魂；脾藏营, 营舍意；心藏脉, 脉舍神；肺藏气, 气舍魄；肾藏精, 精舍志”。可见五脏先天禀赋而来以及生命活动中所产生的精、气、血、津液是“五神”化生的物质基础，且五脏精气血津液充足，则脏腑功能强健，而五神可安藏守舍。

五脏整体主神的理论依据

五脏所藏之魂、神、意、魄、志又非各自独立，而是通过五脏进行统一联系的。明代医家张介宾提出“五行互藏”的概念，且认为五脏中的每一藏又孕含着五脏。补土派李东垣在《脾胃论》中也曾提出“肺之脾胃虚”。明代周之干继承东垣之学，在《慎斋遗书》中又进一步阐述了“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，胃脾之脾胃”的观点。可见，五脏之间互有彼此。这反映了中医理论的整体观念。《素问·阴阳应象大论》以阴阳五行为中心对人体脏腑进行了详细论述“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……在志为怒，怒伤肝，悲胜怒；南方生热，热生火，火生苦，苦生心……在志为喜，喜伤心，恐胜喜；中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……在志为思，思伤脾，怒胜思；西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺……在志为忧，忧伤肺，喜胜优；北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾……在志为恐，恐伤肾，思胜恐”。这又进一步明确指出神志活动表现于外为喜、怒、思、忧、恐，分别对应心、肝、脾、肺、肾，也遵循五行理论，各情志之间彼此制约。

且在临床中，神志异常的产生机制也是非常复杂，常表现为多种精神活动异常，并不是可以简单的归属于某一藏所藏之神，也进一步说明了神是在五脏整体协调的基础上发挥作用，是五脏分藏之神、魂、魄、意、志整体来主宰神志活动。

五脏主神有赖于脾主运化

首先，精气是神的物质基础，脾主运化是精气血化生的关键。李东垣在《脾胃论》中指出：“气乃神之祖，精乃气之子。气者，精神之根蒂也。大矣哉！积气以成精，积精以全神，必清必静，御之以道，可以为天人矣”，其中的精包括先天之精和后天之精，后天之精由脾胃运化产生，可化生气血，进而充实五脏，使其“形与神俱”。《素问·经脉别论》详细论述了脾胃运化水谷精微的过程“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。营卫气血津液生成的物质基础便是这水谷精微，后经脾胃运化得以藏于五脏。《普济方脏腑总论》记载有“心肺在上，主脉气也；肝肾在下，藏精血也；脾居中州，又所以为精血脉气之养也”。张介宾《景岳全书》也记载“脾胃属土，为水谷之海。凡五脏生成惟此是赖者，在赖其发生之气运而上行。故由胃达脾，由脾达肺而生长万物，滋灌一身”。因此，中焦脾主运化，饮食水谷的消化吸收以及精微物质的输布全有赖于脾，而其他藏，如心肺所藏脉气，肝肾所藏精血皆是由此化生。

其次，脾胃功能正常是五脏和谐的前提条件。《灵枢·本神》指出：“心有所忆谓之意”，《难经·四十二难》又说“脾藏意与智”。意可以清晰地反映特定事物，而不被其余事物干扰，是一切精神活动的帀端，且伴随始终，如土养万物一般。周慎斋指出：“五脏和则能互为生克，相生相克，相制相化，而无过与不及之病，所谓气得其平也。……而以脾为要，盖五脏之气，皆能奉脾土归气于先天之原，万病俱消矣。……胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳，则多下陷，胃不得脾气之阴，则无以转运，而不能输于五脏，脾既不输，则心亦无以奉生而化赤，心不化赤，则心火弱不能制肺金，金既无制，则下降之令不行，于是五脏中失其和平者多矣。”因此，脾运化正常，则气血生化有源，五脏整体协调，神志活动也就不会偏颇。

脾功能异常影响情志活动

既然脾在五神藏中有着核心地位，脾对情志活动的影响也就不容忽视，如《灵枢·本神》记载“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀泾溲不利”，即脾病对其他脏腑皆有影响。而且，情志与五脏之间并不是简单的对号入座的关系，而是在上文五脏整体主神基础上，存在着一种相互影响相互制约的协同关系。在这种关系中，处于中央枢纽关键的脾胃功能发生异常则会影响到其他脏腑及其参与调控的神志活动。

《黄帝内经太素》卷六首篇注释：“脾为四藏之本，意主愁忧。故心在变动为忧，即意之忧也。或在肺志为忧，亦意之忧也。若在肾志为忧，亦是意之忧也。故愁忧所在，皆属脾也”。《甲乙经·精神五脏论》也注解说“脾者土也，四藏皆受成焉。故恐发于肝而成于肾，忧发于脾而成于肝……心之与肺，脾之与心，亦互相成也。故喜变于心而成于肺，思发于脾而成于心，一过其节，二藏俱伤，此经互言其义耳。”可见忧思伤脾，脾伤则可影响肝或心，造成两藏俱伤的结果。又有《灵枢·本神》指出：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”。杨上善在《太素》中又解释道：“怵惕，肾来乘心也。思虑，则脾来乘心。二邪乘甚，故伤神也。神为其主，……神伤则五脏皆伤也。”也就是说恐伤肾、思伤脾，二邪都可乘心，伤及心神，心为五脏六腑之大主，心伤则五脏所藏之精液失去统摄，出现流淫不止的现象。五神藏之间彼此关联，又因脾土为中藏，主运化，因此思虑过度常可以见到筋痿、心痹、崩漏、白淫等病，也可引发精神抑郁等神志异常的病证。

七情过及致中焦脾胃受损

中医学的七情学说是由五神藏理论派生而来的。五脏功能活动是七情产生的物质基础，情志活动可以反映内脏的活动变化。宋代医学家陈无择在《三因极一病证方论》中提出“七情，人之常性。动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”，进一步肯定了七情过极能引起内伤病，而且可直接影响其所属内藏，即陈氏所谓“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心胞，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。”然而，脾胃作为联通上下的中焦脏腑，它的运化功能同时也受到其他四藏的调控，因此，七情所致的各藏疾病都会一定程度上影响到脾的运化功能。

补土派李东垣认为“喜怒忧愁，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也”“先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食继之，则元气乃伤”。可见脾胃内伤病的形成常以精神因素为先导。具体原因之一是七情致病，首先影响的是脏腑气机，而脾胃为气机运转之枢纽，气机逆乱，自然会影响到脾胃的运转。如临床上癫狂症虽病位主要在心肝，也涉及脾胃，而表现出饮食锐减、肢体困乏、善悲欲哭等症状，治疗常用养心汤合越鞠丸加减来健脾益气，养心安神。再者，情志刺激不仅影响脾胃气机，而且伤及脾的运化功能，损伤气血精微的生成和输布。《素问·疏五过论篇》记载：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”，“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守”。这些都表明情志内伤是脾胃病发病的重要机制，同时，脾胃病又常伴不同程度的情志改变。

神志病从脾论治医案举证

《灵枢·本神》强调“凡刺之法，先必本于神”“五脏藏神”理论常用来指导疾病诊治。而脾胃则因其特殊地位常作为神志病治疗之关键。清代医家黄元御便把调理脾胃作为神志病治疗的基本大法。他在《四圣心源·精神》中指出“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金木废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也。培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣”。王洪图教授总结出在《名医类案》、《续名医类案》、《柳选四家医案》三部医案中，利用调理脾胃来治疗的神志病有 70例，占总神志病医案近 50%。

具体到医案中，古方甘麦大枣汤便是一例，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。甘草小麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。”分析病机：肺主悲，悲伤欲哭，病位在肺；数欠伸又提示人倦精神不济也，是因为脾阳不振；联系脾主运化，可知此病是因脾精不能运输至肺，而肺脏燥，肺阴虚，故悲伤欲哭。方用甘麦大枣，用意是令脾精上输于肺，充实肺阴，使精血可以贯注百脉，濡养皮毛，从而内外调达，气机舒畅，无抑郁不和之气，悲伤欲哭也就可以治愈。现代临床研究中，吴明阳等总结了李发枝教授治疗抑郁症的经验，指出抑郁症以七情内伤为致病因素，其关键病机在于思虑过度劳伤心神，既可耗伤心血，又可导致脾运化失常，进而气血生化无源，昀终形成心脾两虚，因此，李发枝教授善于运用归脾汤加减治疗抑郁症患者，且疗效显著。

脾主运化在五神藏理论中起着重要作用。作为物质基础供应站和中间枢纽环节，脾的生理病理都与其他四脏息息相关。所谓精化气，气生神，神御形，脾胃运化产生的精微可以充实脏腑气血，使五脏之神有所养，进而维持脏腑形态和功能。因此，在研究五神藏和情志病时，脾胃功能不容忽视。（刘雷蕾 崔利娜 王韶 孟静岩）