加载中…高上林运用四逆散治功能性消化不良
(2022-12-08 04:07:30)摘自2022-12-7中国中医药报
季艳丹 裴瑞霞 陕西省西安市中医医院
全国名中医高上林是陕西省西安市中医医院主任医师，临证善用经方四逆散治疗脾胃病，笔者有幸跟师学习，现将自己的心得体会总结如下，以飨同道。
四逆散方义
四逆散一方首见于《伤寒论•辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”高上林以为，方中“四逆”是由于气机不畅、肝阳之气郁滞于里，不能宣达四肢所致，与四逆汤证的阳气衰微致四肢厥逆有着本质区别。四逆散之四逆病位在肝；而四逆汤之四逆病位在肾。因此前者用四逆散宣散气血之瘀滞，后者用四逆汤以温通肾阳。将四逆散放至少阴病篇中，特设鉴别，以示辨证论治。
四逆散由柴胡、芍药、枳实和甘草四味药组成。充分体现了经方方简而意深，药少而效著的特点。其中柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透；芍药养血敛阴，与柴胡相伍，一散一敛，使郁热透解而不伤阴；枳实行气散结，增强疏肝理气之功；甘草缓急和中，调和药性。四药辛、苦、酸、甘、寒，升清降浊，既有透解郁热、疏肝理脾之能，又具缓急止痛、调和气血之功。四逆散从方名来看，是治疗以四肢不温为主症的方剂，但在临床上，切不可拘泥于有无四肢不温症，运用时着眼于调理肝脾和气郁的病机。应用时用枳壳易枳实，枳壳与枳实功效虽然相近，但枳壳性较柔和，行气而不伤正。
功能性消化不良的辨证论治
功能性消化不良是指来源于胃及十二指肠的症状，并排除可解释该症状的器质性疾病。病位在胃，涉及肝脾，多因情志内伤、饮食不节、劳倦忧思导致肝失疏泄、脾胃虚弱，中焦气机升降失常。高上林运用四逆散辨证治疗功能性消化不良具体如下。
肝胃气滞证。胃脘胀满，胸闷喜太息、恶心嗳气、痛引胁肋、自觉咽中异物感、心情抑郁、纳呆，舌红苔薄白，脉弦。以四逆散为基础方，加姜半夏、厚朴、茯苓等和胃降逆。肝郁脾虚证。胃脘胀痛或不适，烦躁易怒，嗳气反酸，神疲乏力，纳少便溏，或便溏不爽，失眠多梦，舌胖大，脉弦细。以四逆散为基础方，加炒白术、茯苓、党参、炒山药等益气健脾之品。肝郁湿阻证。腹胀脘闷、两胁胀满、嗳气、神疲乏力、纳差便溏，舌淡苔白腻，脉濡。以四逆散为基础方加陈皮、茯苓、厚朴、姜半夏、砂仁、薏苡仁等健脾燥湿之品。肝郁胃热证。脘胁满闷、灼热疼痛、吞酸嘈杂、嗳气、口干口苦、烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦或弦数。以四逆散为基础方加厚朴、姜半夏、丹皮、郁金、竹茹、栀子等理气、清热之品。
典型医案
医案一 李某，女，27岁。2011年10月17日初诊。诉反复胃痛半年，与进食无明显关系，与情绪波动相关，嗳气，纳差，失眠多梦，便溏，小便调，舌胖大，脉弦细。患者未婚，平素性格内向，既往月经规律，末次月经2011年10月2日，5天干净，量色可，无腹痛及血块。
诊断：（肝郁脾虚型）胃痛。
治法：疏肝解郁，健脾益气。
方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、厚朴、炙甘草各10g，枳壳、党参各12g，炒白术、茯苓各15g，广木香6g，炒山药30g。每日1服分2次温服，早饭后半小时服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。服药6天，停药1天。嘱其注意饮食，调情志。
10月24日二诊：胃痛发作频率减少，余症同前。舌胖大，脉弦细。守上方，去广木香，6服。
10月31日三诊：胃痛减轻，纳渐佳，夜休可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。继用上方去广木香，柴胡调整为6g，6服后，胃痛愈。
医案二 白某，男，52岁。2011年11月10日初诊。诉反酸嘈杂，口苦口干，双下肢午后肿胀，大便偏干，舌红、苔薄黄，脉弦。
诊断：（肝郁胃热型）反酸。
治法：疏肝理气、清热和胃。
方用四逆散加味：柴胡、白芍、姜半夏、竹茹、郁金、厚朴各10g，枳壳12g，茯苓、丹皮各15g，薏苡仁30g，栀子、生甘草各6g。每日1服，分2次温服，早饭后半小时，服药约2／5，晚上临睡前服药约3／5。服药6天，停药1天。嘱其注意饮食，调情志。
11月17日二诊：口苦消失，口干减轻，余症同前，舌红、苔薄白，脉弦。上方去栀子，守方继服6剂。
11月24日三诊：口苦、双下肢肿胀消失，排便通畅，舌脉同前。继用上方去郁金、栀子，再给6服以固疗效。
按 上两例病位在胃，涉及肝脾，病初以肝郁气滞为主，继之以肝郁脾虚、肝郁湿阻、肝郁胃热为多见，久病则出现痰瘀互结等证。其中脾胃中虚是病理基础，而气机不畅则是病机关键。因此“健脾理气，通滞和胃”则是治疗本病的关键，而四逆散的运用体现了高上林“治胃不疏肝，其功不过半”的学术思想。
四逆散加减汤治腹胀
赵某，特别干瘦苍老，55岁，显老。自诉20多年腹胀，伴有心悸、头晕、失眠、四肢不温。查体：舌质暗，脉沉弦滑，左关尺弱，右关实。给以徐慎彦医师自拟的中药四逆散加减汤治疗，效如桴鼓。
3服汤药后，感觉症状都有缓解，尤其是脚不那么凉了。又来开了2服，再次复诊，自述腹胀好了，腹胀折磨20多年，如今感觉十分轻松。这些年，因为腹胀，心情一直也不好，家属都跟着受累，现在都好了。
按：通过患者自诉，结合望、闻、问、切，四诊合参，患者感觉心悸、头晕、失眠、四肢不温等症状，进行辨证：患者人很干瘦，考虑肝脾不和，脾失运化；舌质暗，则病程迁延已伤正气；脉沉弦，结合面色晦暗，病在里，肝郁气滞。四诊合参：此患者当属肝脾不和，肝郁气滞，气滞时久致心火上炎，心肾不交。四逆散加减汤（由柴胡、枳壳、白芍、青皮、郁金、川断、寄生、半夏、远志、百合、苏梗、天麻、甘草组成）调和肝脾、解郁散滞，调补肾精，方中柴胡为君，重在舒肝解郁，调和肝脾；臣药有枳壳、白芍助柴胡柔肝健脾；青皮、郁金、苏梗助柴胡开郁散气亦为臣药；川断、寄生调补肾精；远志、百合沟通心肾；半夏健脾和胃共为佐药；天麻、甘草为使，既调和诸药，又能使诸药走而不滞。该方能够调和肝脾、解郁散滞兼顾泻心火，调补肾精。（刘世婵 李晓峰）
功能性消化不良是临床最常见的消化系统疾病，是中医治疗的优势病种。
脾虚为本，揭示功能性消化不良的中医病因病机及证候规律
危北海教授等系统阐述了脾虚理论的发展源流，主持开展了我国第一批探索脾虚证本质的临床研究。田德禄教授等提出脾虚是功能性消化不良的发病基础，治疗勿忘升脾气。张声生教授等发现功能性消化不良与肝脾关系最为密切，脾虚气滞是其中心病理环节，提出“调肝理脾”的功能性消化不良治疗大法，并建立了“调肝理脾”国家中医药管理局重点实验室。刘凤斌教授等研制中医脾胃系疾病患者报告结局量表能够体现中医特色，适用于功能性消化不良的中医证候评价。
固化中医临床有效方剂，多角度开展临床研究提供循证依据
李乾构教授等将中医辨治功能性消化不良的理法方药进行梳理，开发了“健脾消胀冲剂”。赵荣莱教授等提出了从脾胃升降理论开发胃动力中药的设想，开展了“苍脂颗粒”治疗功能性消化不良的研发工作。在国家“十一五”科技支撑计划课题支持下，张声生教授等组织开展了以寒、热、虚、实为纲辨治功能性消化不良的多中心大规模临床试验获得高级别循证医学证据，同时固化有效方剂开发了院内制剂“仁术健脾理气颗粒”。
创新中医药治疗功能性消化不良机制的研究，阐明作用靶点
张声生教授团队首次建立功能性消化不良脾虚气滞证中医病证结合动物模型，并首次将五羟色胺、前列腺素E2信号通路和十二指肠黏膜屏障等引入调肝理脾法治疗功能性消化不良科学内涵研究，证明中药复方可通过激活不同的信号通路，协同放大激活靶蛋白功能，从而增加疗效。
建立功能性消化不良中医诊疗共识，规范临床诊疗过程
张声生教授团队牵头制定了《功能性消化不良中医诊疗共识意见》，并在全国范围推广应用。这成为我国脾胃病行业迄今共识度最高的、临床最实用的中医临床诊疗标准。在国家药品监督管理局支持下，同时牵头首次制定了“中药新药用于功能性消化不良临床研究指导原则”，使我国功能性消化不良的中药新药开发有法可依，规范了药物研发市场。 （张声生 赵鲁卿）
冯五金巧用莪术治功能性消化不良
摘自2022-7-27中国中医药报
秦建 宋文琴 马晶牧野 王怡嘉 山西中医药大学
功能性消化不良主要表现为胃脘胀痛、早饱、嗳气等，根据其主要临床症状及体征，可归属于中医“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。其主要病因有情志失调、素体脾胃虚弱、饮食不节等几个方面，是门诊上常见的消化系统疾病。到目前为止，其具体发病机制尚不明确。全国名中医、山西省中医院主任医师冯五金治疗功能性消化不良经验丰富，也常活用、巧用中药治疗各种消化系统疾病。
莪术是常用的中药，辛、苦、温，归肝、脾二经，具有破血行气、消积止痛等功效。莪术挥发油对多种癌细胞有直接抑制破坏作用，还能提高免疫，使机体获得显著的免疫保护效应。临床上莪术多用于各种肿瘤的治疗。中药的安全性是临床上必须考虑的问题，用量过大、配伍不当、久服等都可引起药物的不良反应。临床上关于莪术的不良报道屡见不鲜，尤其是经提取后的莪术制剂，诸如莪术油注射液等。莪术为峻猛破血药物，在临床上应正确辨证用药。
莪术为消食化积的常用药，在临床上使用时，应根据患者疾病的轻重缓急，结合舌脉、四诊合参，辨证准确，明确剂量，才能发挥更好的疗效，减少不必要的不良反应。现从两则用莪术治疗功能性消化不良的案例，说明莪术在临床上的应用及体会。
医案一
患者，女，55岁，2016年11月24日就诊。诉反复胃不舒10余年。就诊时症见：上腹胀满感，口干，晨起口苦，心烦，胡思乱想，食欲不振，眠可，小便可，大便微溏，舌红苔厚。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。
诊断：（脾虚湿阻型）痞满。
治法：燥湿健脾，行气和胃。
用药：柴胡12g，黄芩10g，白芍15g，党参15g，半夏10g，厚朴15g，苍术15g，陈皮30g，佛手12g，草豆蔻6g，连翘12g。7服，水煎服，日1服。
12月1日二诊：自诉食欲稍好转，余症状同前，于前方加莪术10g，7服，用法同前。
12月8日三诊：诸症好转，欲自行服用前方，以求去根。于前方去连翘，10服，嘱患者2日1剂，巩固治疗。3月后随诊，未再复发。
按
患者为中老年女性，胃镜显示慢性浅表性胃炎，并无严重器质性病变，上腹胀满、早饱、食欲不振是功能性消化不良最为典型的临床表现。脾在五行属土，居中焦主运化，脾失健运，胃有食积，故上腹饱胀感，食欲不振；胃中浊气上泛，则晨起口苦、苔厚；脾不散精，水湿不运，故口干，大便微溏。因此，辨证为痞满，脾虚湿阻证。方用柴胡、黄芩和解少阳，半夏、苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾、和胃除满，党参益气健脾，佛手、草豆蔻燥湿行气，连翘清胃。初诊虽辨证明确，但仅靠燥湿健脾之法，难以解决胃有食积的根本问题。因此加莪术10g消食化积，食积去，诸症俱除。
医案二
患者，女，47岁，于2016年3月24日就诊。患者诉1年前因家事气恼，后自觉吞咽时咽喉不适，缠绵不愈。就诊时症见：吞咽时咽中不舒，平时亦有异物感，如有痰阻，咽之不下，吐之不出，伴胃脘不适，心下满闷胀痛，心烦易怒，胡思乱想，食欲一般，眠差，二便调，舌红苔黄厚腻，脉弦细。
诊断：（气郁型）郁证。
治法：疏肝行气解郁。
用药：香附12g，川芎12g，苍术15g，栀子10g，神曲15g，合欢花10g，玫瑰花12g，柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，7服。水煎服，日2服，早晚各1次。
3月31日二诊，患者诉咽喉不适感好转，心烦、胡思乱想略有减轻，但胃脘仍满闷胀痛，嗳气，时泛酸，偶心烦，舌苔厚腻，脉细滑。于前方加莪术10g，7服，煎服法同前。
半年后随访，患者告知：3月31日方效果良好，自行药店照方买药，服用半月，半年里每当不适便服之，屡屡奏效。
按
患者1年前气恼而致气郁，肝失调达，肝气不舒，气机郁结于内而见脘腹满闷不适；肝气郁结，结于咽中，故咽中异物感，如有痰阻，咽之不下，吐之不出；气机郁滞，脾失运化，升降失常，食滞不化，则嗳气酸腐；气机不畅，不通则痛，故见胃脘憋胀疼痛；胃有食滞，浊气泛于上，则见舌苔厚腻。因此辨为（气郁型）郁证，治宜疏肝行气解郁。香附辛平入肝经，辛香走窜，长于疏肝行气，走脾经还具有宽中消食的作用；柴胡、白芍为条达肝气之常用药对；川芎辛温归肝胆经，是“血中之气药”，通达气血，行气活血，亦助香附疏肝行气；栀子苦寒，以化久郁之火；苍术味辛、苦，性温，能燥湿健脾，以运化水湿；神曲甘温入脾胃，健脾消食，以去食郁；枳壳理气解郁；合欢花、玫瑰花疏肝解郁安神。诸药相合，共奏疏肝行气解郁之效。初诊辨证明确，用药合理，但患者食积较重，单用一味神曲显然难以奏效，因此，冯五金在前方中加莪术10g，加强消食化积之效，得到理想的效果。
吴光炯应用翘荷四逆散治验二则
摘自2023-6-15中国中医药报
黄瑞峰
徐月芳 贵州中医药大学第一附属医院
全国名中医吴光炯是贵州中医药大学第一附属医院主任医师，长期从事临床、教学、科研工作，擅长中西医汇通治疗疾病。笔者有幸随师侍诊，并整理总结其临床应用翘荷四逆散经验，现介绍如下。
翘荷四逆散解析
翘荷四逆散是由翘荷汤及四逆散合方而成，吴光炯常将两方合用治外感热病合并气机不畅证。翘荷汤出自《临证指南医案》，由吴鞠通整理而得，收录于《温病条辨•上焦》。原方由“薄荷，连翘，生甘草，黑栀皮，桔梗，绿豆皮”组成。治燥气化火、清窍不利诸症。四逆散来源于东汉张仲景《伤寒杂病论》：“少阴病，四逆……或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成，起调和肝脾，舒畅气机之功。将两方合用，体现了吴光炯深谙中医基础理论及现代医学知识。
明•方以智认为中西学术间存在差别，应“随闻随决、随时录之，以俟后日之会通”，吴光炯认可中西医学术会通，发现中西医之间存在诸多融合点。例如肺主气，开窍于鼻，外感后，出现鼻塞流涕、出汗、耳鸣等症。与现代解剖学对于咽鼓管的认识具有相似性，咽部的炎症可通过咽鼓管而导致类似的症状出现。正是通过对中西医汇通的深入认识，吴光炯对于疾病的认识及方药的选择，具有自己的独特性，翘荷四逆散由此而产生。
典型医案
医案一
鼻窦炎案
赵某某，女，28岁。2018年7月11日初诊。因“鼻塞、咽痛3天”就诊。2年余慢性鼻窦炎病史，此次3天前因外感后，感鼻塞加重，伴有咽痛、汗出，血常规检查未见白细胞及中性粒细胞增高，口服抗生素治疗无效，遂就诊于中医门诊。刻下：鼻塞，咽痛，汗出，不恶寒，四肢不温，腹胀，纳差，二便调，月经量少，周期正常，舌质淡、苔薄黄，脉浮。
诊断：（外感风热，气机不畅型）鼻窒。
予翘荷四逆散加味：连翘15g，薄荷10g（后下），炒栀子10g，炒黄芩10g，竹柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，甘草9g。6剂，水煎服，每日1剂。
7月18日二诊：服用6剂后，鼻塞、咽痛明显改善，守上方继续服用5剂，电话随访，诸症消退而愈。
按
此乃外感后，出现鼻塞、咽痛等症，因其舌苔薄黄，脉浮，辨为风热外感；外感后，上犯于肺，肺开窍于鼻，清窍不利而感鼻塞；肺脏受邪，气机不畅，胃失和降，运化失常即感纳差、腹胀；吴光炯选翘荷汤四逆散加减治疗。方中以连翘、薄荷为君，配伍炒栀子、炒黄芩疏风清热、清利诸窍。栀子及黄芩炒制后，可防止其寒凉太过，损伤脾胃；纳差、腹胀则为气机不畅，配伍四逆散，调畅气机，选竹柴胡，取其擅治外感之义。诸药合用，共奏疏风利窍，宣畅气机之功。
医案二
耳鸣案
廖某华，男，46岁。2018年8月17日初诊。因“突发耳鸣1周余”就诊。1周余前出现耳鸣，耳闷不适，以左侧为著，听力正常，曾就诊于五官科门诊，听力学检查未见异常，头颅CT：未见异常，经治疗后症状未见改善，伴有流涕，咽痛，遂就诊于中医门诊。刻下：耳鸣、耳闷，流涕、咽痛，四肢不温，肢体困倦，饮食欠佳，情绪不良，二便调，舌红、苔薄黄，脉滑。
诊断：（外感风热，气机不畅型）耳鸣。
予翘荷四逆散加味治疗：连翘15g，薄荷10g（后下），炒栀子10g，炒黄芩10g，竹柴胡9g，枳壳10g，白芍15g，桔梗10g，泽泻15g，茯苓20g，石菖蒲30g，川芎9g，白芷15g，甘草9g。6剂，水煎服。
9月12日二诊：患者诉耳鸣服药后改善，继续守方加紫苏叶、薏苡仁治疗6剂而愈。
按
本例患者主诉为耳鸣，其为五官科常见病症之一，易复发。吴光炯临证时问患者是否存在外感史及咽痛的症状，若咽痛与耳鸣同时出现或咽痛先于耳鸣出现，则表明患者多存在咽鼓管的炎症反应。因咽鼓管为鼻咽部与鼓室的通道，鼻部或者咽部的感染可通过该通道侵入鼓室，从而出现耳鸣等症。诸药合用，外邪得清，气机调畅，湿邪得利，诸窍通利而解。
脾为后天之本，如果没有一个好的脾胃，各种各样的病都会找上门来；如果没有一个好的脾胃，治起各种各样的病也会特别费劲，往往达不到理想的效果。
董德懋老先生在四十年代的北京“四小名医”之首，董老认为，脾胃在整体中具有重要地位，重视调理脾胃，治病以调理脾胃为先务；同时也重视他脏对脾胃的影响。临床上正确掌握脾胃与五脏的辨证关系，调理脾胃以治五脏，或调五脏以治脾胃
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
五脏里面，董老最重视的就是疏肝健脾和胃法，特别注重肝脾功能在通调气机中的作用，尤其对于肝脾不调证，临床表现现象多在脾胃，而病机多属肝胆。怎样了解气机不畅是否适合董老的这个疏肝健脾和胃法呢？专家给列举了一些症状。
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
六君子汤加上四逆散的变化用法，用来进行肝脾同调。其中党参、白术、茯苓、甘草是补脾益气的，半夏、陈皮是和胃气的，柴胡、白芍、枳实、甘草是疏肝的，柴胡、枳实理气的基础上加上白芍养肝，又疏又养，甘草是调和的，这样就达到了疏肝、健脾、理气的作用。
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
两脏同治巧用药1－2肺气、调肺治肺、脾胃、疏肝健脾和胃法、肝脾同调
摘自2024-1-11中国中医药报
旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”这是针对汗不得法，或者是由于吐、下之误，虽表证已解，但是伤害了脾胃气机，胃虚气逆，升降失和而形成的“痰气痞”而制订的。
本方降逆之效，世所公认。对于该方的理解，刘渡舟先生将本方与生姜泻心汤做对比分析，考证方源，决断仲景公之心意，甚为精当，在此不想多述，录供诸君参考：“旋覆代赭汤方，于生姜泻心汤方中去干姜、芩、连三味，加旋覆花、代赭二味。如以方测证，则旋覆代赭汤无腹中雷鸣下利，而其逆上之气则较泻心汤证为甚。惟于扶持中气，宣化胃阳，如人参、半夏、甘草、大枣、生姜二方皆用，是知生姜泻心汤之心下痞硬、干噫食臭，为由于寒热之互结；旋覆代赭汤之心下痞硬、噫气不除为由于虚气上逆。无寒热，故不用干姜、芩、连；有虚气，故用旋覆、代赭以降逆，而参夏草枣所以益中虚也。”不难理解旋覆代赭汤证是由于痰气交作致使嗳气频作，心下痞硬。
何谓噫气？《灵枢•口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”故仲景公于《伤寒论》中称为噫气。现今人们又称之为“嗳气”，是由胃中气体上出咽喉所出的声响，像“打饱嗝”一样，其声冗长而缓，与短促冲击有声的呃逆不同，应当是胃肠自我调节的一种功能。根据声响，也可以作为临床辨证的参考。嗳气声频作响亮，气后脘腹胀减，发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃；气声低沉而继续，无酸腐气味，兼见纳呆少食者，多为胃虚气逆；嗳气频作，无酸腐气味，兼见脘腹不舒者，多因寒邪客胃。而旋覆代赭汤大多适用于痰饮内阻胃虚上逆所引起的痰气痞。
清代著名医家罗东逸认为：“仲景此方，治正虚不归元，而承领上下之圣方也。盖发汗吐下解表后，邪虽去，而胃气之亏损亦多，胃气既亏，三焦因之失职，阳无所归而不升，阴无所纳而不降，是以浊邪留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除。方中以人参、甘草养正补虚，姜枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石得土气之甘而沉者，使之敛浮镇逆，领人参以归气于下，旋覆之辛而润者，用之开肺涤饮，佐半夏以蠲痰饮于上。苟非二物承领上下，则何能使噫气不除者消，心下硬自除乎？观仲景治下焦水气上凌，振振欲擗地者，用真武汤镇之；利在下焦者，下元不守，用赤石脂禹余粮固之。此胃虚在中，气不得下，复用此法领之，而胸中转否为泰。其为归元固下之法，各极其妙如此。”对该方方义的理解，罗东逸领会得更为深刻。
与此解不同的是柯琴对旋覆代赭汤的注解：“伤寒者，寒伤心也。既发汗复吐下之，心气太虚，表寒乘虚而结于心下，心气不得降而上出于声，君主出亡之象也。噫者伤痛声，不言声而曰气者，气随声而见于外也。”李培生先生对此论作注解时，认为柯先生过于拘泥于“心”字为解，与医理不合，与病情不符，是不可从。
方中代赭石为重镇之品，用量殊轻，张锡纯认为本品乃方中主要药物，最少也当用至人参剂量的3倍。据古今临床实践，重用代赭石，有时亦可取得意外之效。张公的参赭培气汤是本方去生姜、甘草、大枣，加知母、麦冬、当归、苁蓉、柿饼霜而成；镇逆汤是本方去旋覆花、甘草、大枣，加青黛、白芍、龙胆草、吴茱萸而成。且不论该方加减后能否治胃虚上逆之痰气痞，就此方而论，是否还是旋覆代赭汤？刘渡舟先生认为：“代赭能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲究也。”（冯向东）
摘自2024-1-11中国中医药报
张可颐 袁红霞 天津中医药大学
吐酸病临床表现为烧心、胸骨后烧灼痛、反食、嗳气等，部分患者伴有夜间呛咳、咽部有梗阻感等症状。本病与现代医学胃食管反流病、慢性胃炎等疾病表现相似。目前主要从少阳论治，代表性的观点如清代黄元御《素问悬解》所说的“少阳火胜则金败，足少阳化气相火，相火上逆，热客于胃，神扰胆怯，故谵妄善惊。甲木刑胃，故烦心欲呕。木郁土歉，故呕酸善饥”，提示吐酸多因少阳相火旺盛，肝木克脾土，而导致胃气上逆，酸水返出。笔者在跟随天津市名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师袁红霞学习过程中发现，临床上吐酸病机制复杂，常见治疗方药效果欠佳，但从少阴辨证论治吐酸病，可取得良好疗效。
少阳为三阳之枢，少阴为三阴之枢。枢机不利则人体阴阳失衡，百病由生。胃酸之于胃壁二者亦可看作“攻守”双方、阴阳相对的模型。胃壁细胞分泌胃酸消化食物，同时机体的“抑酸屏障”也在发挥着作用，防止多余的胃酸损伤食道。当“泌酸”与“抑酸”二者的平衡状态被打破时，则出现反酸之症。明代张景岳《类经》云：“少阳之胜，相火盛也。热客于胃而上行，则为烦心心痛、目赤欲呕、呕酸善饥耳痛等病，下行则为溺赤。”少阳在这一平衡中的关键位置已不必多言。笔者认为少阴在这一平衡中的关键同样重要。一方面肾藏元阴、元阳，肾阴上济以制阳明过燥，可促进胃之和降。清代高鼓峰在《医家心法》中曰：“肾旺，则胃阴充足，胃阴充足则思食。”因此症见胃烷灼痛、嘈杂、饥不欲食、胃脘隐痛、大便秘结等属胃阴亏虚者，不能单用滋养胃阴的甘凉之物，可加用滋肾助胃的药物。
案一：少阴阳虚气阻证
杨某，男，53岁，2022年3月23日就诊。主诉：食道、胃脘胀痛，伴后背沉重1年余。现食欲不佳，食后反酸烧心，胸骨后有烧灼感，胃脘部有堵闷、不消化感，时泛恶，偶吐绿色苦水。口腔内唾液甚多，周身恶寒，神疲乏力，多眠睡，大便2日一行，排便费力，成形，小便调。自述情绪较急躁，舌暗红，苔薄白偏少，脉弦沉细。既往史：贲门胃底低分化腺癌。2021年8月30日胃镜检查结果提示食道内肿物、反流性食管炎。行全胃切除术、食管—空肠吻合术、腹腔淋巴结清扫术。
辨证：少阴阳虚气阻证。
治则：温中散寒，理气降逆。
方用小柴胡汤合四逆汤加减：柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜4片，炙甘草10g，大枣5枚，制附子10g，干姜10g，吴茱萸6g，当归20g，牡丹皮15g，麦冬20g，阿胶珠5g。7剂，水煎服。
3月30日二诊：反酸烧心已减，纳食渐增，恶心缓解，已不吐苦水，体力渐增，舌暗红胖，苔薄白少，脉细弦缓，大便2日一行，成形，通畅。守上方将干姜改为6g、当归改为30g、吴茱萸改为10g、牡丹皮改为10g、制附子改为15g。7剂，水煎服。食欲转佳，恶心呕吐几乎消失。大便每日1行，通畅，质不黏，小便调。舌暗红胖，舌边有齿痕，中部有裂纹，苔薄白，脉弦滑。
按 《伤寒论》第281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病阳虚里寒证表现为恶寒、肢厥、下利、神倦、脉微等。临床多见神情倦怠、畏寒、尺肤不温、口不渴或渴喜热饮、小便清、夜尿多、舌淡、苔白脉迟缓等症状。选方遵照《伤寒论》第324条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤”，又有《伤寒论》第309条“少阴病，吐利手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之”，故加吴茱萸6g。袁红霞以四逆汤回阳敛津，以小柴胡汤畅少阳气机，加吴茱萸温中降逆散寒，用当归、牡丹皮、麦冬、阿胶以清热凉血、养血补血，兼以平衡大队辛温之品的燥烈之性。
案二：少阴气滞水停证
马某，女，59岁，2021年5月6日就诊。主诉：右胁下闷痛拒按5个月余，饭后明显。自觉矢气少，矢气后痛减。若饮水少则反酸，时泛恶，晨起明显，偶咽痒咳嗽。纳佳，渴喜热饮，半夜口干，口不苦。情绪急躁易怒，发怒时舌根、舌尖有痛感。寐差，每起夜2~3次，醒后难以入睡，头晕阵发，白天亦小便频。大便每日1行，成形，质不黏，双下肢无力，畏寒。舌淡胖，有裂纹，苔薄白，脉沉弦。既往史：胆囊结石（直径1.2cm）、腰椎间盘突出症。
辨证：少阴气滞水停证。
治法：利水降气，散寒止痛。
方用猪苓汤合四逆散加减：猪苓10g，茯神10g，泽泻10g，滑石粉15g，阿胶珠5g，柴胡15g，白芍20g，枳实15g，炙甘草10g，郁金10g，鸡内金20g。5剂，水煎服。
5月11日二诊：药后诸症缓解，矢气增多，矢气后胃脘胀痛减轻，仍双腿乏力，小腹冷痛，喜温喜按，纳可，寐一般，易醒，大便排出困难，前干后稀，不黏，小便时尿道灼热，无尿痛。舌质偏暗，中部有裂纹，苔根稍腻，喜太息，口干甚，自觉服阿胶后口干加重。左脉沉，寸略浮，右脉弦。守原方将白芍改为30g，加海金沙10g、生白术30g，加导赤散（生地黄10g、通草6g、竹叶10g、生甘草10g）。14剂，水煎服。药后诸症几乎消失。
按 《黄帝内经》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”四逆散着眼于疏利调达三阴之枢机，为少阴之虚郁而设。邪气郁滞，正气不行，“阴阳气不相顺接”，四肢失于温养，故见四逆之证。患者由于少阴气机不利，枢转不力，故不能发挥其枢转阴阳的功能。气机的不畅，水道亦因之失常，水道不畅则小便不利。患者兼见渴欲饮水、不得眠等症，判断其为阴伤水热互结之猪苓汤方证，袁红霞又加郁金以活血止痛、行气解郁，鸡内金健胃消食、通淋化石。药证合拍，应手而效。
案三：少阴阳虚水泛、水停三焦证
唐某，女，51岁，2018年3月5日就诊。主诉：胃胀3日伴反酸。嗳气后则胀缓，胃中水声辘辘，口干喜饮，纳寐一般，鼻流白色浊涕，大便日行2~3次，质黏，不成形，小便调。舌淡胖，舌尖略红，苔薄白、有裂纹，脉弦细。既往史：2017年9月出现胃痞伴间断恶心、呕吐稀水，服中药后好转。
辨证：少阴阳虚水泛、水停三焦证。
治法：温阳利水，降逆和胃。
方用外台茯苓饮、真武汤合左金丸加减：党参10g，茯苓20g，生白术30g，枳实10g，陈皮10g，炙甘草10g，附子10g，白芍15g，黄连6g，吴茱萸3g，生姜20g。7剂，颗粒剂。
3月12日二诊：药后症缓，胃胀几无，纳转佳，寐可。大便日行1~2次，便溏，小便调，双手及面部胀，足底自觉凉，口干欲饮。舌红嫩，有小裂纹，苔根黄腻，脉弦细。守二方去左金丸，将制附子改为15g，加生黄芪20g、天花粉10g、益母草15g。14剂，颗粒剂。药后诸症减轻。
按 患者由于肾阳不足，不能化气行水，脾阳虚弱，不能运化水湿，以致水停三焦为患。三焦为人身之水道，下出肾系，上连于肺，中连脾，外达腠理，内及肠胃，皆与三焦相联。内犯脾胃，脾不治水则呕吐、腹泻。舌体淡胖、脉弦细提示水湿停蓄体内。真武汤为治少阴阳虚、水邪为患的有效明方。清代医家唐容川云：“病左胁痛，及呕酸苦者，肝火也，以金平木，清火生金，其理至妙。”（《血证论》）。明代医家吴鹤皋云：“左金者，黄连泻去心火则肺金无畏，得以行金令于左以平肝，故日左金。”（《医方考》）。袁红霞以外台茯苓饮运脾气、化脾湿，以真武汤化气行水、调畅三焦，以左金丸平肝降气，三方合用，行气利水，通调水道，效如桴鼓。
摘自2024-2-7中国中医药报
杨俏田 山西省忻州市中医医院
人体各脏腑、组织器官之间存在着广泛的、直接或间接的、功能或器质的、相互制约的网状管腔系统和调节系统。生理上进行着环流不息的运动变化和新陈代谢，病理上互相影响，若某一环节发生障碍，人体内的血、水、气、痰、寒、热、湿、毒、宿食、宿便等病理产物均以有形或无形的形式停滞在不同脏腑中，影响其脏腑功能的正常运转。中医认为，这些病理产物对人体的危害形式有停滞、郁滞、瘀滞之别。比较而言，其轻者为停滞，稍重者为郁滞，重者为瘀滞，更重者为堵塞、栓塞、梗塞。因此，治疗疾病，首先是要从疏通人体各种有形的管道、管腔和无形的气机开始，清理影响机体脏腑功能畅通的各种有形和无形的障碍，才能给人体创造一个和谐有序的空间环境，才可能达到“通则不病”的健康状态。
受中国工程院院士董建华关于脾胃病“通降论”学术思想的启示，学习中医内科学消化病专家、中国中医科学院副院长唐旭东关于脾胃病“生理上以降为顺”“病理上因滞为病”“治疗上以通祛疾”的治疗理念，联系朱丹溪在《金匮钩玄•六郁》中提出的“凡郁皆在中焦”的论述，笔者根据胃病的症状、病因、病机特征，提出“胃病的辨滞使通”思路。胃病源于胃滞，通滞就是治胃。而通滞之法，有消导通滞、理气通滞、清火通滞、消痞通滞、活血通滞、润燥通滞。笔者从医48年，深感临床通滞方法虽然不一，但诊疗胃病遵循“辨滞使通“的思路，多有较好的疗效，也能充分显示出通滞思路与通滞方药从多环节、多途径、多方位治疗胃病的优势。
食滞胃腑 消导以通
食滞的临床症状，可散见于胃痛、呕吐、泄泻、痞满病中。临床可见呕吐酸腐、嗳气厌食、胃脘不适、脘腹满闷、疼痛、呕吐不消化食物、大便臭如败卵、泄泻后疼痛减轻、舌苔厚腻等。不论是以胃痛为主症者或以呕吐为主症者，还是以泄泻、痞满为主症者，皆以保和丸为主方加减治疗。对于胃痛，通过消导行滞达到和胃止痛的疗效，协调胃腑的消化与运行。对于呕吐，通过消食化滞达到和胃降逆的功效，这是胃腑的升降协调之通。对于泄泻，一是通过消食以导滞，二是通过因势利导，根据通以通用原则，推荡积滞，达到邪去正安，这是胃肠的上下游之通。对于痞满，通过消导有形之滞，使胃和而痞满自除，此为因伤食而滞，消导以通，只不过是有的是以消通为主，有的是以导通为主，更多的是消导并施以通。
气滞胃腑 理气以通
气滞胃腑是临床上最常见的证型之一，以胃脘痞满、闷胀、两胁胀满、嗳气、喜叹息、食欲不振为特点。理气药可以调理气机，既能调理胃肠功能减弱时产生的气滞症状，还能通过舒肝解郁治疗气积在两胁的肝曲或脾曲综合征，中医认为气滞胃腑多与情志不舒有关，谓之肝郁气滞、肝胃不和、肝胃郁热。西医多认为与植物神经功能紊乱、交感神经偏亢、情绪激动有关。笔者的调节思路是用柴胡舒肝散类方药理气解郁，缓解情绪紧张，间接达到调节交感神经功能的作用。
调理脾胃最离不开的就是理气药。不论是寒证、热证、虚证、实证，只要是以气滞为主症者，都可加入木香、砂仁、陈皮、枳壳，这些药具有增强动力和促进蠕动的作用。需要说明的是，理胃腑之气，理的是无形之气，非有形之滞，所以药物用量要小，药味要少。如果患者年迈体弱，最好选玳玳花、厚朴花等轻清之品，疗效更佳。临床观察，理气药中的木香、砂仁、陈皮、白豆蔻、佛手用于胃腑气滞者效佳。乌药、枳实、大腹皮等药用于胃肠气滞效佳。尤其是木香与砂仁、陈皮与青皮、枳壳与佛手治疗胃腑气滞，相互伍用后的作用更佳。董建华治疗气滞型胃账、胃痛、胃痞的胃苏饮（苏梗、香附、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮）就是典型的理气除滞法，是临床治胃病最常用的一种通滞方法。
热滞胃腑 清火以通
热滞胃腑，症多见烦躁、多饮、口干、口渴、口臭、喜饮凉水，或口腔糜烂、牙龈肿痛、胃脘灼痛、大便秘结，或病毒性高热，或牙周感染、舌质红，类似西医所称的胃炎、糜烂、溃疡、出血，胃黏膜的红、肿症状以及消化道以外的热症为中医所称的阳明经热和胃火灼盛，方用清胃散、石膏知母汤、竹叶石膏汤、白虎汤加减治疗。清火法之所以能够取效，就是因为清除了停留于胃中的火毒，胃腑得通。同样，也可以通过清胃中火毒治疗胰腺炎、肠炎而取效，方用泻心汤、凉膈散、葛根芩连汤、香连丸、白头翁汤等，此乃“胃肠同治”“胃胰同治”“六腑以通为用”之意。
寒热滞胃 消痞以通
痞满一证，有实有虚，有寒有热，临床以寒热错杂型最为多见。症多见胃脘痞满，口干、口苦，疲倦，纳呆，舌质淡白，苔黄腻，治宜辛开苦降，笔者常以半夏泻心汤去人参、甘草、大枣治之。方中寒热并用，苦以清胃热，辛以温胃寒，一薄一厚，一阳一阴，一升一降，温清并用，相反相成，通过平调寒热、斡旋气机，使升降得调，寒热得除，气机得畅，气畅则通，通则结开痞消。待到结开痞消后，即不适症状消除、舌苔正常后，笔者才会针对老年患者和中气不足者轻补中气，这是笔者与古人的用药之别。临床观察发现，中青年的慢性胃病一半以上是寒热错杂之证，虚象并不明显，这与当代中青年群体的生活习惯有关，如嗜食辛辣冷饮或摄食过量，或暴饮暴食，或肥甘厚味，或食无定时，或饮食偏嗜等，“饮食自倍，肠胃乃伤”。临床上，慢性胃炎的主要病因之一还有幽门螺杆菌感染，且以脾胃湿热证型最多，笔者在上方的基础上加重清热祛湿药物，如黄连、黄芩等，同样可以达到清除湿热之邪的目的。
瘀滞胃腑 活血以通
按照疾病由浅入深的规律，血瘀证当属较深层次的器质阶段，所以病程长，治疗难。胃络瘀阻是胃病由功能到器质的病理改变，故疏通胃络是修复胃病的重要路径。
胃络瘀阻的证型特点为胃脘刺痛，疼痛剧烈，痛有定处，痛处拒按，久痛不已，舌质暗，或夜间痛甚，或痛涉胸背，或见黑便，或面色灰黯，或舌下静脉明显瘀阻，或舌有瘀点瘀斑，或脉弦涩，常见于中医胃脘痛、噎膈、痞满、嘈杂、呕吐、积聚、反胃、胃痞等病范畴，相似于西医的慢性胃炎、消化性溃疡、慢性幽门螺杆菌感染、胃癌、胃切除术后并发症等，常选失笑散、丹参饮、膈下逐瘀汤、桃红四物汤等活血化瘀方治疗，活的是胃络之血，改善的是局部血液循环，修复的是胃黏膜病变。
燥滞胃腑 濡润以通
燥为干燥之意，这里的燥是指内燥，即胃腑缺乏津液滋润，中医称胃阴虚。燥则干，干则裂，干则涩，涩则滞，滞则不通，故名燥滞，治以濡润以通。胃阴不足多见胃脘隐痛、灼痛嘈杂、痞满、口干、舌红、少津、饥不知食、苔少、大便干燥、口干不欲饮、无苔或苔有裂纹、脉细数、五心烦热等症，治以养阴益胃，方选益胃汤、沙参麦冬汤、一贯煎、竹叶石膏汤。临床上最常见的是萎缩性胃炎，多由浅表性胃炎长期不愈发展而来，其病机是由于部分腺体萎缩后胃酸分泌明显减少，导致其腐熟、蠕动、排空功能降低，属于中医的胃阴不足。中医补其阴，增其液，如同在干旱的土地上浇水，以恢复萎缩的腺体，如此才能增加消化液的分泌，恢复其自主腐熟、蠕动、排空功能。现代医学研究表明，养阴药的扶正作用在于调动机体的免疫功能，通过增加淋巴细胞、增强网状内皮系统的吞噬功能达到扶正祛邪、减轻或消除慢性炎症的目的，这就是中医为什么能逆转萎缩性胃炎伴大肠型化生（癌前病变）的原因。
摘自2024-2-1中国中医药报
关子赫 黑龙江中医药大学基础医学院
•枳实配伍槟榔或枳壳配伍大腹皮降气和胃。若体质偏实，宜用枳实配伍槟榔；若体质偏虚，宜用枳壳配伍大腹皮。
•扁豆配伍砂仁或木香配伍山药脾胃合治。对于脾胃不和，偏于胃部不适者，宜用扁豆配伍砂仁；对于升降失司，偏于肠腹不适者，宜用木香配伍山药。
•刺猬皮配伍九香虫脾胃分治，前者善治胃病，后者宜疗脾疾，一寒一温，一理一降，脾胃同调。
•麦冬配伍佛手或香橼五脏同调，麦冬入心、肺、胃经，可滋养心阴、肺津、胃液，佛手或香橼均可入肝、脾、肺，可调理脏腑之气滞。
中药药对是指在中医理论指导下，经过长期实践总结出的搭配合理、具有协同作用的中药组合。这种配伍不仅注重药物之间的药性、归经、气味等方面的协调，还考虑到对病症的综合治疗效果。使用中药药对是中医治疗的重要手段之一，能够发挥药物之间的增效、减毒作用。在中药方剂中，药对往往按照中医理论中的“性味”“归经”“升降”等原则进行组合。选取药对需根据患者的具体病情、体质以及中医辨证论治的要求，方可达到调和脏腑、疏通经络、平衡阴阳的治疗效果。
李敬孝系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，从事中医临床工作50余年，拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验，在治疗脾胃病方面独具特色。李敬孝临床善于辨证论治，用药轻灵，中病即止，师古而不泥古，擅长运用中药药对治疗胃脘痛，临床收效显著。下文兹列举李敬孝治疗胃脘痛的常用药对及临床验案，以飨读者。
常用药对
枳实配伍槟榔或枳壳配伍大腹皮 胃为六腑之一，具有“传化物而不藏”的特性，《灵枢•平人绝谷》言：“平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”阐释了水谷入胃后，经胃腐熟后入肠，进一步消化吸收的过程，概括一字即为“降”。李敬孝认为胃以降为顺，以通为用，通是降的表现，降是通的前提，降者方能通。若临床遇到胃痛甚且发病较急迫者，其病多滞，治疗以通为主，调气机，复通降，方能显效。临床常用药对为枳实配伍槟榔或枳壳配伍大腹皮。
枳实与枳壳为同种植物果实，只在采摘时期表现不同，枳实为未成熟期果实，枳壳为近成熟期果实。枳实味苦、辛、酸，性微寒，归脾、胃经，功善破气消积、化痰散痞。枳壳味辛、苦，性微寒，功善破气消积、利隔宽中。槟榔与大腹皮为同种植物果实的不同部位，槟榔为果实，大腹皮为其果皮。槟榔味苦、辛，性温，归胃、大肠经，善于杀虫、消积、行气、利水、截疟。大腹皮辛、微温，质体轻浮，辛温行散，专行无形之滞气而理气宽中、利水消肿，上述两组药对，一寒一温，一上一下，相互促进，行气消胀，利水消肿。在临床应用时可根据体质的虚实灵活选择，若体质偏实，宜用枳实配伍槟榔，可行气消胀、利水消肿、去滞除满，适用于腹胀大如鼓、腹水，湿热夹滞者；若体质偏虚，宜用枳壳配伍大腹皮，理气而不伤正，适用于虚痞胀满不通，纳呆便溏者。当气机顺畅，胃气得降，给邪以出路，则腑畅浊除，推陈出新，方能出入有序，寒热自除，阴阳得以调和。
扁豆配伍砂仁或木香配伍山药
前贤治胃，常以升阳益气为主，李东垣的补中益气汤即为代表方剂。脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃互为表里，位置上“脾与胃以膜相连”，生理上二者纳运相合，升降相因，病理上二者相互影响，常会发展为脾胃同病。因此当胃病、脾病或脾胃合病时，根据脾胃纳化、升降、燥湿、阴阳等不同特点制定出合理药对，恢复脾胃功能，方能达到治疗效果。李敬孝认为脾胃与人体气血的盛衰关系密切，脾胃相合，则易受纳腐熟水谷而化生气血营养全身。临床上常于补脾之剂中伍开胃之品，于通降方中佐升清之药，常用药对为扁豆配伍砂仁或木香配伍山药。
扁豆甘温和缓，补脾和胃而不滞腻，清暑化湿而不燥。砂仁辛散温通，芳香醒脾和胃，行气止痛，温脾止泻，理气安胎。木香味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，功善行气止痛、健脾消食，用于治疗胸胁脘腹胀痛、泻痢后重、食积不消、不思饮食等，其气味芳香，亦能升降诸气，善于泄肺气、疏肝气、和脾气，故为宣通上下、畅利三焦气滞的要药。山药味甘，性平，归脾、肺、肾经，功善补脾养胃、生津益肺、补肾涩精。生山药适用于脾虚食少、久泻不止、肺虚喘咳、肾虚遗精、带下、尿频、虚热消渴等。麸炒山药功能补脾健胃，适用于脾虚食少、泄泻便溏、白带过多等。两组药对均能健脾运胃、醒脾开胃、止呕止泻。对于脾胃不和，偏于胃部不适者，宜用扁豆配伍砂仁；对于升降失司，偏于肠腹不适者，宜用木香配伍山药。
刺猬皮配伍九香虫
虽然脾胃两脏在饮食物消化吸收方面具有协同作用，但脾与胃，一脏一腑，一升一降，一阴一阳，生理有别，故功能不同。二者虽同为后天，但古代医家多重脾而轻胃，如《临证指南医案》云：“盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。”李敬孝根据多年治疗脾胃病经验，认为脾、胃在临床上同等重要，胃的地位不能小觑，如《灵枢•五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问•平人气象论》云：“有胃气则生，无胃气则死。”胃为多气多血之腑，其病理要点常表现为郁滞，故需调理气血，调畅气机，疏通血络，以通为补，复其通降。脾胃病用药常以甘味为主，辛甘入脾，辛苦入胃，升降浮沉中，治脾当升，治胃宜降，脾胃同治，各有侧重。临床上常用药对为刺猬皮配伍九香虫。
刺猬皮味苦，性平，入胃、大肠经，功善降气定痛、凉血止血。九香虫味咸，性温，归肝、脾、肾经，功善理气止痛、温中助阳。前者善治胃病，后者宜疗脾疾，二者合用，一寒一温，一理一降，脾胃同调，共奏祛瘀血、通滞气、止痛止血之功。
麦冬配伍佛手或香橼
脾为五脏之一，脾胃一体，与其他四脏关系也十分密切。《景岳全书》云：“故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”临床上应注重脾胃与其他脏腑的生理病理关系，治疗上可以五脏同调，常用治法有从肝治胃法，包括疏肝和胃、平肝和胃、柔肝和胃法等；从心治胃法，如清心益胃法、补益心脾法；从肺治胃法，如宣肺降胃法、肃肺通腑法；从肾治胃法，如补火生土法、滋肾益胃法等。临床上常用药对为麦冬配伍佛手（或香橼）。
麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功善养阴生津、润肺清心。佛手与香橼为一物二种，性味、归经与功效大致相同。佛手味辛、苦、酸，性温，归肝、脾、胃、肺经，功善疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰。香橼味辛、苦、酸，性温，归肝、脾、肺经，功善疏肝理气、宽中、化痰。李敬孝认为胃痛牵及五脏者，虽归属脏腑较为分散，但若所选药物归经得当，治疗上亦可事半功倍。麦冬入心、肺、胃经，可滋养心阴、肺津、胃液，因其具有养阴生津之效而轻盈灵动，依据金水相生、滋水涵木的中医理论，故其作用不仅局限于心、肺、胃三脏，并且还可以扩展到整个五脏系统。麦冬通过滋润阴津，可帮助维持身体的水分平衡，增强五脏功能。而佛手或香橼均可入肝、脾、肺，可调理脏腑之气滞。上述药对配伍，养阴而不滋腻，理气而不燥烈，适用于五脏功能失调而胃痛者。
医案举隅
王某，女，51岁，2023年12月5日初诊。主诉：胃脘部固定疼痛反复发作2年，加重7天。患者于2年前曾出现胃部疼痛，病情时轻时重，近1周因饮食不节导致胃痛加剧，呈阵发痉挛性疼痛，食温性食物或饮温水后稍缓，伴有腹胀纳呆，大便黏腻，小便黄赤，舌质紫暗，舌下瘀青，苔黄腻，脉弦滑。曾在医院被诊断为胃及十二指肠球部溃疡。
诊断：胃痛（肝胃不和，气滞血瘀）。
治法：疏肝和胃，化瘀止痛。
处方：桂枝15g，白芍25g，炒白扁豆20g，木香15g，砂仁15g，佛手20g，麦冬15g，半夏15g，陈皮15g，生姜3g，大枣6g。7剂，水煎服。
12月13日二诊：药后胃痛较前减轻，食欲增加，胃胀亦减轻。守原方加炙刺猬皮5g、炒九香虫5g。7剂，水煎服。
12月21日三诊：胃痛已愈，吐酸止，饮食如常，大便亦较前顺畅。
按 本案患者胃痛已2年余，时轻时重，迁延未愈，已由急性胃病转为慢性胃病，亦或累及他脏。本次病情加重，空腹痛甚，食温痛缓，似为脾胃阳虚之证。但观大便黏腻、小便黄赤，亦有湿化热之象，舌质紫暗，脉象弦，又有瘀血阻滞之征，故李敬孝辨证为肝胃不和，气滞血瘀。因初病常在气，久病易入络，并兼见气血瘀滞之证，故拟以疏肝和胃理气、化瘀祛浊止痛法治疗。扁豆配伍砂仁，健脾理气而和胃；麦冬配伍佛手，养阴滋津以柔肝；枳壳配伍大腹皮，久病除滞不伤正；刺猬皮配伍九香虫，脾胃同调。上述药对一理一降，一滋一行，一寒一温，一气一血，理气行滞，化瘀止痛，对疼痛日久、入血伤络者，收效甚捷。
摘自2024-2-1中国中医药报
邓力 四川省成都市中草药研究所
《中国药典》（2020年版）收载有“木香”之名的药物只有三种，即木香、川木香和土木香。虽言“木”香，来源却非木本，而是来源于菊科草本植物的根。从药材质地而言，三者中只有川木香质硬脆、易折断，余者质坚硬、不易折断。从功效而言，三者皆有行气止痛之效，然木香另有健脾消食之功，土木香兼有健脾和胃、安胎之效。
从历代应用和市场流通品种看，还有其他有“木香”之名的中药，如广木香、云木香、青木香、祁木香、红木香等，以下逐一分说。
木香、广木香、云木香本一物。木香原主产于印度、缅甸、巴基斯坦等国，以自广州进口、形如枯骨的质量最好，故有广木香之称。《四声本草》也说木香“昆仑船上来，形如枯骨者良”，《本草图经》则言“今惟广州舶上有来者也，他无所出”。后我国大量引种，已有数十年的历史，尤以云南丽江地区和迪庆州产量最大、质量佳，故又有云木香之名。现临床处方用药时，多用广木香或云木香之名强调优质饮片入药。
木香，来源于菊科多年生高大草本木香的根，又有名青木香（《本草经集注》）、南木香（《世医得效方》）等。药材气香特异，味微苦。木香本名蜜香，因香气如蜜，后讹传为木香。《本草纲目》载言：“木香，草类也。本名蜜香，因其香气如蜜也。缘沉香中有蜜香，遂讹此为木香尔。”木香始载于《神农本草经》，列为上品，言“主邪气，辟毒疫温鬼，强志，主淋露。久服不梦寤魇寐”。木香辛散苦泄温通，芳香醒脾，有行气止痛、健脾消食的功效，临床常用于胸胁、脘腹胀痛、泻痢后重、食积不消、不思饮食。木香生用行气力强，煨用行气力缓而多用于止泻。《太平惠民和剂局方》木香汤，与青皮、姜黄、莪术、炒麦芽等同用，治食积气滞、胸膈痞塞、心腹刺痛、胁肋胀满、饮食减少、噫气吞酸、呕逆噎闷者。《太平圣惠方》木香丸，配当归、川芎、黄芩、桔梗等药，治小儿冷热不调、腹痛不可忍，或时寒热、下痢脓血者。《中国医学大辞典》香砂六君子丸，常与党参、白术、茯苓、砂仁、陈皮、半夏、枳实等药同用，治脾胃气虚、运化无力、脘腹胀满、呕恶食少、消化不良等症。因木香辛温香燥，易伤阴血，故阴虚、津亏、火旺者慎服。
质脆易折川木香。川木香，来源于菊科多年生草本植物川木香或灰毛川木香的根。因主产于四川省阿坝藏族羌族自治州及雅安等地而得名。气微香，味苦，嚼之粘牙。药材外皮脱落可见丝瓜络状细筋脉，根头偶有“油头”。呈圆柱形，习称“铁杆木香”，或成纵槽半圆柱形，习称“槽子木香”。川木香仅有行气止痛的功效，临床常用于胸胁、脘腹胀痛、肠鸣腹泻、里急后重。
祁木香亦为土木香。土木香为菊科植物土木香的根。气微香，味苦、辛。主产于河北，有祁木香之称（《河北药材》）。《蜀本草》中记载后蜀国主孟昶苑中曾种的“木香”，《本草图经》考证后认为“恐亦是土木香种也”。另有《本草衍义》中所称塞外所得青木香，亦为土木香。土木香有健脾和胃、行气止痛、安胎的功效。临床用于胸胁、脘腹胀痛、呕吐泻痢、胸胁挫伤、岔气作痛、胎动不安。《湖北中草药志》有用土木香治牙痛的记载，直接捣烂或嚼烂，含患处或入虫牙孔内即可。值得注意的是，血虚内热者要慎服。
古今青木香莫混用。今之青木香为藤本植物马兜铃或北马兜铃的根，而古之青木香乃木香的别名。《新修本草》中将马兜铃根称作土青木香，便是对木香的别称青木香而言。《本草纲目》明确记载木香“昔人谓之青木香，后人因呼马兜铃根为青木香，乃呼此为南木香、广木香以别之”。《本草蒙筌》将土青木香简作青木香，今通行之。因此在按古方用青木香时务必注意，切莫用错品种。如从苏合香丸拆方研究冠心苏合丸时，用的便该是菊科植物青木香而非马兜铃根青木香。马兜铃根青木香含有马兜铃酸，可引起肾脏损害等不良反应，不可用于中成药，饮片配方也应慎用，不宜久服。国家药品标准处方中含有青木香的中成药品种早在2004年9月30日前已将处方中的青木香替换为了土木香。《中国药典》2005年版及之后也已将该品种删除。目前仅有《广西中药饮片炮制规范》（2007年版）有收载该品种，言其有平肝止痛、解毒消肿的功效，用于眩晕头痛、胸腹胀痛、痈肿疔疮、蛇虫咬伤。
南五味子红木香。红木香为五味子科常绿木质藤本长梗南五味子的根或根皮入药，味辛性温，有理气止痛、祛风通络、活血消肿的功效。红木香始载于《本草纲目拾遗》，言“治风气痛，伤力，跌扑损伤，胃气疼痛，食积，痧胀等症，俱酒煎服”，主治气滞脘腹胀痛、筋骨疼痛、痛经、跌打损伤、无名肿毒等证，民间多用。红木香虽未被药典收录，却也被多省中药饮片炮制规范收录，如《安徽省中药饮片炮制规范》（第三版）（2019年版）记载红木香来源于南五味子的根或根皮，且言临床处方写红木香、紫金皮均付红木香。有《疡科选粹》一紫散，用紫金皮、生地黄治伤损眼胞，青黑紫色肿痛。
沉香化滞丸
摘自2024-2-21中国中医药报
尚学瑞 河南省辉县市中医院
春节假期刚过，李先生便打来电话，说他过节海吃海喝，把胃伤了，现在胃痛腹胀、大便不利，十分难受。他想吃点中成药调理，我问明情况后，推荐了沉香化滞丸，他服用仅一天，便觉好了大半。下面来解读这款药。
组成与功效
沉香化滞丸源于明代吴旻所著《扶寿精方》。原方由沉香五钱，蓬术（莪术）三两，炒香附、陈皮、木香、砂仁、藿香、炒麦芽、炒神曲、炙甘草各二两组成，为细末，酒糊为丸，绿豆大，每服五十丸，空腹开水送下。功能消积滞，化痰饮，去恶气，解酒积，治中满呕哕恶心。同代医籍《万病回春》又原方收录。之后此方得以不断充实与改进，版本较多。《重订通俗伤寒论》《中药成方配本》《北京市中药成方选集》《全国中药成药处方集》等书都有载录，成分大同小异。尤其《北京市中药成方选集》所载沉香化滞丸，是在原方基础上减去甘草、藿香、麦芽、神曲，加入大黄、厚朴、黑丑（牵牛子）、枳实、青皮、三棱、五灵脂、山楂、枳壳而成，加强了理气消导之力，用来“主治饮食停滞，胸膈痞闷，两胁胀痛，嘈杂吐酸”。
现行中成药沉香化滞丸采用《北京市中药成方选集》之组方，由沉香、大黄、香附（制）、厚朴（制）、莪术（制）、牵牛子（炒）、陈皮、枳实（炒）、木香、青皮、三棱（制）、砂仁、五灵脂（制）、山楂（炒）、枳壳（炒）共15味中药制成。主要功能是理气化滞，用于治疗食积气滞证，症见脘腹疼痛、胸腹胀满不舒、嗳腐酸臭、恶心欲吐、吐后痛减、饮食不下或厌食、大便不畅、舌苔厚腻、脉滑或弦。现代可用于急慢性胃炎、急慢性肠炎、功能性消化不良、消化性溃疡、习惯性便秘等见上述证候者。
中医有“六腑以通为用”之说，意即胃、大小肠、胆等传化之官要维持出纳、消化、转输、排泄等正常生理功能，必须保持其畅通无阻。若暴饮暴食，或过食肥甘厚腻，极易损伤脾胃，造成食积内停、气血凝滞，故治疗重在理气化积、消食导滞，这正是本方的立意所在。方中沉香辛苦而温，以行气和中，降逆止呕；大黄、牵牛子苦寒泻下攻积，清理肠胃积滞，共为君药。枳实、青皮、香附疏肝破气，散结消痞；山楂消食化积；木香、枳壳、厚朴行气宽中，消胀止痛，共为臣药。陈皮、砂仁理气健脾，化湿和中；三棱、莪术、五灵脂活血行气，消积止痛，共为佐药。全方配伍药多而不杂，重在理气又兼顾血，重在消食又配合攻下，可迅速达到胃肠通利之目的，使诸症消弭。
服法及禁忌
本药为褐黄色的水丸，味苦、辛。每袋装6克，口服一次1袋，一日2次。
服药期间，饮食宜清淡。胃痛、腹痛属脾胃虚寒者慎用。年老体弱及大便溏泄者不宜。女性患有功能性子宫出血，或平素月经量多者不宜使用。孕妇禁用。儿童应在医师指导和成人监护下服用。不宜与含人参成分的药物同服。服药3天症状无改善，或出现其他症状时，应停药并去医院诊治。
摘自2024-1-26中国中医药报
雷昌林 陕西省宝鸡市金台区中医医院
王某，男，76岁，2016年8月10日初诊。主诉：胃出血半个月。患者2016年7月25日突然连续呕血3次，每次约200ml，呕鲜红色血伴胃内容物，急入住某三甲医院，经各种检查诊断为消化道出血（胃恒径动脉瘤破裂出血？消化道恶性肿瘤破裂出血？）、失血性重度贫血、低蛋白血症、高血压三级（高危组）、脑梗死、冠心病。经过4日抢治，呕血得到控制，但仍便血（柏油便），患者身体已十分衰弱，医院下病危通知，并动员出院，建议回去安排后事。患者在绝望之中盼寻一线希望，遂来诊。刻下：患者面色晦暗无华，精神差，消瘦严重，全身无力，胃痛，纳少，腹胀，大便一日一行，仍柏油便，夜晚咽痒、咳嗽严重。查体：胃脘热胀有压痛，腹压之较胀，苔薄黄，脉细弦。
辨证：肝火犯胃，络破出血。
治法：清泄肝胃，补气化瘀止血。
处方：柴胡12g，黄芩12g，石膏30g，大黄（另包后下）7g，生芪20g，白术15g，土鳖12g，白及15g，棕炭30g，乌梅15g，瓜蒌12g。3剂，1日3次。
8月12日二诊：患者大喜，自述大便一日一行，已从黑便转为黄色软便，胃痛显减，咽已不痒，不咳，饮食增加，睡眠已好。查体：胃压痛显减，热胀减，腹胀减，苔白黄，脉细弦。大便镜检阴性，潜血阴性。守原方加莪术20g，改大黄为10g。8剂，1日3次。
8月19日三诊：患者精神好，面色明亮，纳增，较前有力，一直未出血，大便一日一行，为黄色软便，轻度咳嗽，白稀痰多，但18日大便稀，一日4次，伴肠鸣。查体：胃脘柔软，压之不痛不胀，脐左少腹有压痛，苔白，脉濡。考虑为肠炎所致，以清热利湿兼以清热祛痰治之。处方：生黄芪20g，柴胡12g，黄芩12g，黄连10g，车前子20g，肉桂10g，木香3g，棕炭20g，鱼腥草20g，半夏10g，桔梗10g。3剂，1日3次。
8月22日四诊：大便黄色，成形，一日一行，自感胃腹无异，咳嗽显减，但从昨日起咽痒、咳著、黄痰多。查体：脐左少腹已无压痛，苔薄黄，脉沉。此为外感肺热咳嗽，以补卫宣肺、清热止咳治之。处方：生黄芪20g，炙麻黄12g，鱼腥草30g，射干10g，僵蚕12g，瓜蒌12g，桔梗10g，石膏30g，莱菔子20g，扁豆12g，茯苓12g，土鳖12g。5剂，1日3次。
8月26日五诊：咽痒、咳嗽大减，已无黄痰，精神好，面色明亮，纳佳，眠佳，较前胖，已恢复到病前状态，大便一日一行。查体：胃腹部柔软，苔白黄，脉细。大便为褐黄色软便，镜检阴性，潜血阴性。守四诊方加减，继服。
9月9日六诊：随证调之，患者体质已逐渐恢复，精神好，面色正常，胃腹部柔软，饮食正常，大便一直未出血。苔白黄，脉细。为治疗彻底，建议患者继续调理1个月。
10月11日七诊：家属诉患者已如常人，纳、眠正常，已能到处赶会听戏，笔者听后甚感欣慰。
按 该患者病情十分危重，只有迅速控制病情，才能扭转危势。方中柴胡、黄芩、扁豆、石膏、大黄清泄肝胃之火；生黄芪、白术、土鳖健脾益气、化瘀通络；白及、棕炭收敛止血；乌梅、瓜蒌酸寒清热止咳。上药共奏清泄肝胃、补气化瘀止血之效。
摘自2024-1-26中国中医药报
张馨瑞 凌平 浙江中医药大学第二临床医学院 倪思忆 沈雁 钟继红 浙江中医药大学附属第二医院
胃食管反流病是胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种常见疾病。中国古代文献中并无关于胃食管反流病的相应病名记载，而多以症状来命名疾病，由于其临床症状主要表现为反酸、烧心、吞咽困难等，因此，本病多归属于中医“吐酸”“吞酸”“呕苦”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。本病病位在胃和食管，并与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关。
本病具有发病率高、症状复杂、易于复发等特点。随着现代生活方式的改变，本病发病率呈逐年上升趋势，且不断趋于年轻化。现代临床医学多以抑酸、促胃肠动力、保护黏膜、抗焦虑抑郁等治疗为主，但限于药物副作用、耐药性等问题，仍有不少患者长期受到病情的折磨。传统中医学在整体观念和辨证论治的指导下实施个体化精准治疗，在改善患者临床症状、减少复发、提高生活质量等方面具有一定的优势。
审证求因
中医理论认为，本病病因主要涉及素体虚弱，脾胃不足；饮食不节、喜食烟酒；情志不遂、忧思太过等方面。由于病程迁延、反复发作，久病多虚，本病多为本虚标实之证，以脾虚为本，痰、湿、热、郁、瘀为标。其中胃失和降、胃气上逆是本病的主要病机。《景岳全书》言：“吞酸嗳气……病在脾胃。”脾主升清，胃主降浊，二者同守中焦，交通上下，为气机升降之枢纽。脾胃运化失司、气机升降失调易受肝胆二脏影响。如《医宗己任编》云：“凡为吞酸，尽属肝木。”若肝郁气滞、肝胆失于疏泄，则木乘脾克胃使脾失于升清，胃失于降浊，肝脾不升，胆胃不降，气机升降失调，浊气上逆，形成肝胃、肝脾或胆胃不和。气郁日久，化火生酸，热扰胃腑，火气上犯，故反酸、烧心、口苦；热久灼津，炼液为痰，痰随气升，气因痰阻，形成痰气交阻结于咽喉，故患者时感咽部不适。因此，本病临证施治关键在于“通”“和”二字。
古方今用
被誉为“和方之祖”的小柴胡汤源于东汉张仲景所著《伤寒论》，临床应用广泛，常被用于治疗伤寒少阳证、黄疸、疟疾、妇人中风、热入血室等多种系统疾病，其中尤以少阳证为主。小柴胡汤主通利三焦、和解少阳，与本病病因病机高度相符。方证主邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利者，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，脉证仅见其一且病机相符者即可选用。君药柴胡辛苦微寒，疏少阳之郁，开胸膈之塞，寓推陈致新之意；臣以苦寒之黄芩，清三焦郁热，与柴胡相合，外透内泄，疏清并举，使气郁得通，火郁得发，枢机畅达，邪自消散；生姜、半夏辛温为使，调和胃气、降逆止呕；人参、甘草、大枣则固护中焦脾胃，以助正气鼓邪外出，是为佐药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使枢机得利，胃气调和。本方对胃食管反流病证属邪踞少阳、胆胃不和者取效尤良。
现代药理学证实，小柴胡汤能增加食管下括约肌压力、减少无效吞咽、调整食管运动的协调性、提高食管廓清率，从而有效治疗胃食管反流病。其中，柴胡中的有效成分柴胡皂苷可抑制胃酸分泌并促进胃动素分泌以加快胃排空；黄芩中的天然活性物质紫荽黄酮E可增加血清中5-HT的含量，改善并抑制抑郁情绪，减少焦虑程度，进而影响食管下括约肌的压力和胃食管动力；当归的主要化学成分挥发油可舒张胃肠平滑肌，降低肌张力；茯苓、党参在推动胃肠道蠕动，提高消化能力方面也发挥了重要作用。
名医治验
在临证中，常常单独应用小柴胡汤，或将其与西药联合使用治疗胃食管反流病，疗效较为确切。伤寒大家刘渡舟尤擅用小柴胡汤，他认为“柴胡”治疗疾病有三大特点：一是“柴胡”能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的升降出入；二是“柴胡”有“木郁达之，火郁发之”的特性；三是“柴胡”独具清热的特殊功能。他临证主张“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，只要见到“口苦”一证，必用柴胡类方。江西省中医院教授胡珂认为，当现代人生活压力过重，思虑过多，易气机郁滞，表现为咽中梗阻或异物感，此为肝胆气郁，湿热闭阻证，治疗当疏肝健脾，化湿开闭，方选小柴胡汤合上焦宣痹汤加减，调畅全身气机之升降。江苏省中医院教授顾勤认为本病病位在中上焦，以肝胆气逆犯胃、气机升降失常为本病核心病机，故而治当从调畅中焦气机着手，以和解中焦少阳枢机为其治则，以小柴胡汤为基础方，临证根据患者病情变化加减。北京中医药大学东直门医院教授田德禄主张本病的治疗应在中医辨证基础上，进一步借助现代胃镜检查并依据食管黏膜破损情况分型论治：内镜下食管黏膜破损型多属胆胃不和，常以小柴胡汤加减化裁治疗。
临床实践证明，胃食管反流病虽然病变部位在脾胃和食管，但其病机多与肝、胆等脏腑有关，因此临证时应谨守病机，审证求因才能个体化精准治疗。小柴胡汤加减治疗本病，理法逻辑缜密，疗效确切，副作用少，值得临床应用和推广。
摘自2024-1-26中国中医药报
邓力 四川省成都市中草药研究所
柴胡与银柴胡皆为《中国药典》（2020年版）收载。二者来源不同，柴胡来源于伞形科柴胡属植物，而银柴胡来源于石竹科植物。二者功效亦有区别，早在明代《本草经疏》中便对柴胡和银柴胡的功效作了区分，曰“按今柴胡，俗用柴胡有二种，色白黄而大者为银柴胡，用以治劳热骨蒸，色微黑而细者用以解表发散（柴胡）。”以下细说二者。
骨蒸劳热银柴胡
药典收载的银柴胡来源于石竹科多年生草本银柴胡的根，有清虚热、除疳热的功效，临床用于阴虚发热、骨蒸劳热、小儿疳热等症。最初的银柴胡，指银州柴胡，因古以银州所产柴胡为佳，故有银柴胡、银夏柴胡之名。《本草图经》便有记载柴胡“以银州者为胜”。而石竹科银柴胡最早明确记载是在明代《本草纲目》，言说“近时有一种，根似桔梗、沙参，白色而大，市人以伪充银柴胡”，可见当时石竹科的银柴胡被认为是伞形科柴胡佳品银州柴胡的伪品。及至清代《本经逢原》，石竹科银柴胡脱离柴胡，分条单项叙述。临床以其为治骨蒸劳热的专药。而对银柴胡（石竹科）的名称 “银”字解释，也从产地转向药材外皮色泽，金御乘便言“盖银指色言，不指地言，尤金银花白色者曰银花是也。”
寒热往来用柴胡
柴胡入药历史悠久，有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。早在马王堆汉墓帛书《五十二病方》中，便有单味柴胡煎服治头痛的记载。柴胡为伤寒常用之品，《滇南本草》言其为“伤寒发汗解表要药”，又多用于寒热往来。如《珍珠囊》载“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除”，又如《本草新编》载“虽然柴胡之症虽多，而其要在寒热往来……”。柴胡为伤寒少阳证之要药，如《伤寒论》小柴胡汤，常以黄芩、半夏、人参等配伍，治寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩等症。因柴胡既散风寒，又疏风热，且尤善退热，故临床多不究其风寒风热之别。又因柴胡性善条达肝气而疏肝解郁，是以柴胡也被视为疏肝解郁的主药、要药，如《景岳全书》柴胡疏肝散，配以白芍、香附、川芎等，用于多种肝郁气滞之证。值得注意的是，因柴胡性能升散，故肝阳上亢、肝风内动、阴虚火旺、气机上逆者不宜。柴胡主要含皂苷类、挥发油、多糖、植物甾醇及黄酮类等化学成分。现代药理研究表明，柴胡有解热、抗炎、镇静、镇痛、保肝、利胆、降血压、抗肿瘤等作用。
柴胡来源分南北
柴，古作“茈”，在古代本草中，柴胡多以茈胡为正名。《本草纲目》言说“茈字有柴、紫二音……茈胡之茈音柴。茈胡生山中，嫩则可茹，老则采而为柴，故苗有芸蒿、山菜、茹草之名，而根名柴胡也。”现代药典所载柴胡来源于伞形科多年生草本植物柴胡和狭叶柴胡的根，分别习称“北柴胡”和“南柴胡”。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区，质硬而韧，不易折断，断面显纤维性，气微香，味微苦，又称“硬柴胡”。又因其常于秋季采集，故又名“秋柴胡”。南柴胡主产于我国南方湖北、四川、江苏等地，其中产自四川者又名川柴胡。其质较轻软，易折断，不显纤维性，具败油气，又称“软柴胡”（北方地区）、红柴胡（《中国植物志》）。柴胡自古以来以根入药，如《本草图经》所说“二月八月采根”。目前全国虽大部分地区用根入药，然亦有不少地区以全草入药，如“春柴胡”〔《江苏省中药材标准》（2016年版）〕，江苏等地习用狭叶柴胡的全草入药。
柴胡品种多混乱
临床使用和市场流通的柴胡品种较混乱，除《中国药典》规定的2种正规品种外，不同地方又多有习用品种。如甘肃省将小叶黑柴胡、黑柴胡或黄花鸭趾柴胡的根和根茎作“黑柴胡”入药，将银州柴胡的根作“红柴胡”入药〔《甘肃省中藏药材炮制规范》（2020年公示或公告）〕。贵州则将竹叶柴胡、窄叶柴胡的全草作“竹叶柴胡”入药，为少数民族习用药材，临床处方写“竹柴胡”“竹叶柴胡”均配“竹叶柴胡”〔《贵州省中药、民族药药材标准》（2019年版）〕。重庆、四川则将竹叶柴胡、马尾柴胡、马尔康柴胡的全草入药作“竹叶柴胡”使用〔《重庆市中药材标准》（2022年版）、《四川省中药材标准》（2010年版）〕。陕西将银州柴胡的根入药作“银州柴胡”，将秦岭柴胡的全草入药作“金柴胡”〔《陕西省药材标准》（2015年版）〕。山东将烟台柴胡的根入药为“烟台柴胡”〔《山东省中药材标准》（2012年版）〕。特别强调的是，大叶柴胡及变种紫花大叶柴胡不可当柴胡药用。
苦寒清热诸柴胡。柴胡和银柴胡皆辛、苦，微寒。《本草汇言》对南北柴胡和银柴胡在清热功效上作了细致的区分，银柴胡清阴虚内热，北柴胡清伤寒邪热，而南柴胡清骨蒸肝热
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张效霞
山东中医药大学
西医学认为营养物质的吸收主要是在小肠内进行的，而中医学则认为这一过程是在胃部进行的。简言之，胃是吸收水谷精微的主要部位。
《内经》虽未明言胃能吸收水谷精微，但有诸多经文已蕴有此义。如：《灵枢·五味》云：“谷入于胃，其精微者。先出于胃，之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。”杨上善注云：“精微，津液也。津液资五脏已，卫气出胃上口，营气出于中焦之后，故曰两行道也。”张介宾注曰：“谷之精气，先出于胃，即中焦也。而后至上下两焦，已溉五脏。之，至也。溉，灌注也。两行，言清者入营，浊者入卫，卫行脉外，故营主血而濡于内，卫主气而布于外，以分营卫之道。”卫气究竟出于上焦，还是下焦，学术界至今仍聚讼不休，我们暂且搁置不论。但从“谷入于胃，其精微者，先出于胃”及上述三家所作之注释来看，该段经文之经义是：食物入胃之后，其精微物质先由胃吸收，然后输送到“两焦”，形成营卫二气，继之灌溉五脏，营养全身。《素问·经脉别论》亦曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，马莳注云：“所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺”张介宾注曰：“游，浮游也。溢，涌溢也。水饮入胃，则其气化精微，必先输运于脾，是谓中焦如沤也。脾乃散气，上如云雾，而归于肺，是谓上焦如雾也”可见，该段经文是说：饮入胃之后，其精微之气从胃“浮游”“涌溢”而出，然后上输于脾，继之上归于肺。“游溢精气”即“精气游溢”也，对此，廖育群曾精辟地说道：“应该注意到，被‘饮’之物并非只是水，还有酒、药、液体食物等各种，其中如含有醇、挥发油、芳香烃等物质，可由胃壁直接吸收，迅速发生反应，这才是‘游溢精气’的本意。”《灵枢·邪客》又云：“五谷入于胃也，其糟粕，津液、宗气分为三隧”，马莳注云：“五谷入胃，下焦为糟粕之隧，中焦为津液之隧，上焦为宗气之隧”。由五谷入胃即可分为糟粕、津液、宗气三种不同性质的成分，亦能推论出胃具有吸收水谷精微的功能。如若不然，形成宗气、津液的基础物质——水谷精微，又是如何到达上焦、中焦的呢？
小肠居胃之下，其接受盛纳之物当来自胃。因此，只要对小肠“受盛”之物的性质加以分析，则胃是否具有吸收水谷精微的功能，不彰自明。关于小肠受盛之物的性质，杨上善在《太素》中曾多次言及：“胃化糟粕，小肠受而盛也”“胃者，腐熟水谷，传与小肠，小肠受盛，然后传于大肠，大肠传过，是为小肠受秽浊最多”“脾胃糟粕，入于小肠，小肠盛受”。王冰次注曰：“（小肠）承奉胃司，受盛糟粕”；吴昆亦曰：“小肠受盛糟粕，乃传入大肠而出”。可见，小肠“受盛”的乃是由胃传入之糟粕。对此，从小肠“泌别清浊”之功能亦能得以证实。元代滑寿《十四经发挥》说：“胃之下口，小肠上口也，……脐上一寸，为水分穴，则小肠下口也，至是而泌别清浊，水液入膀胱，滓秽入大肠”。由“泌清”只是将水液渗入膀胱，“别浊”则是将滓秽传于大肠来看，小肠也只受盛水液、滓秽等糟粕也。不言而喻，水谷精微早已在胃部即被吸收了。
在《内经》中，还有大量的经文明确指出水谷入胃之后，“精气”或“清气”即直接从胃上升于肺。《灵枢·小针解》曰：“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊留于肠胃”；《灵枢·营气》曰：“谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧”；《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以（按《甲乙》卷一第十一作“气”。）传于肺，五脏六腑皆以受气”；《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注肺”；《灵枢·动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之”；明代虞抟则说得更为精详：“水谷入胃，其浊者为渣滓，下出幽门，达小肠而为粪，以出于谷道。其清者，倏焉而化为气，依脾气而上行于肺，其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也。其清中之浊者，下入膀胱而为溺，以出乎小便耳。”。所有这些，从另一个层面也证明胃确具吸收水谷精微之功能。正因如此，才有“胃者，水谷之海，六腑之大源也”（《素问·五脏别论》）；“胃者，五脏之本”（《素问·玉机真脏论》）；“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”（《灵枢·五味》）；“胃者，水谷气血之海”（《灵枢·玉版》）等将胃视为“脏腑之主”之论。或许也因为如此，《灵枢·经脉》才将胃的主病定为“是主血所生病者”。
《灵枢·平人绝谷》在描述了胃的大小、长短、容量之后，紧接着又说：“上焦泄气，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉诸肠。”在专论人体解剖的篇章中出现这么一段文字，是颇耐人寻味的。若联系《灵枢·营卫生会》“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中……下焦别回肠……”，是否可以认为：水谷精微从胃上口而出，在“两焦”分别形成卫气、营气，然后通过经络运行周身而各自发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”、“化而为血。以奉生身”的作用。
《内经》时代人们的确认为水谷精微的吸收是在胃部进行的，并且这种认识直到晚清时代的王清任亦仍旧如是：“幽门之左寸许，另有一门，名曰津门。津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路”，“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，先由津门流出，入津管”。（张效霞）
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