治脾胃病常守三法

　　脾胃病多由脾胃生理功能虚衰，加之因饮食、情志、寒湿等更伤之，或因脾胃本身气虚运化无力等，以致饮食积滞，湿浊困脾，形成本虚标实或虚中夹湿者居多。颜德馨治脾胃病常守三法：一是轻可去实，其剂宜轻，其量宜小，不可滥攻又不主张滥补。二是顾护胃阴，老年以脾胃为本，胃阴一伤则胃气必失，生机危矣。三是注重脾胃升降，尤其是治中焦疾病，视为最佳方法。

　　阳腑阳伤，温通胃阳 胃为阳土，多气多血，故有阳明阳腑之称。然诸多医家更重胃阴而忽视胃阳，叶天士提出“胃阴学说”。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”颜德馨宗《内经》之旨，尝谓“五脏六腑皆分阴阳，独胃腑无阳乎？”临床十分重视胃阳之作用，故凡见水谷积滞胃腑，阻遏不通而致反胃、恶心呕吐、泛酸诸症，多责之于胃阳不振、浊阴潜踞所致。用药非温而通者，不得复其阳，非通而走者不能祛其寒，法当釜底加薪，温通胃阳，常喜用附子、荜澄茄、荜茇、吴茱萸、公丁香、半夏、茯苓、枳壳、川朴等品。

　　阳腑津伤，酸甘滋润 前贤谓太阴之土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜燥恶湿，胃喜润宜降故也。临证见禀质木火之体，胃津耗伤，以致嘈杂灼热、胃脘疼痛、口干舌红等症，常用清养胃阴之法，药用酸甘滋润，如木瓜、白芍、乌梅、麦冬、石斛、沙参等品，口苦加蒲公英、山栀；脘胀加八月札、梭罗子、檀香、麦芽等，清胃而不伤津，理气而不伤阴。尝谓“胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺屡损胃气，不过甘寒或酸甘滋润以养胃阴，则津液来复，胃之通降即复矣！”

　　阴脏阳虚，温脾升清 颜德馨认为治脾之药宜动宜刚则运，温补极是，大忌阴腻静药。平素喜用附子理中、建中、黄土等方。同时认为，脾胃同居中州，是升降运动之枢纽，脾虚则清气不得宣升生发，浊气碍于停滞下降，经曰“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真 胀”是也，治疗当崇李东垣“升阳”之学，强调脾阳之生发，临床尤喜以“升麻、苍术”同用，以“升麻之轻而味之薄者，引脾胃之气上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣。”常配半夏、白术、茯苓、陈皮等品，胀甚则加檀香、砂仁、麦芽、枳壳。

　　阴脏阴亏，滋阴和营 颜德馨认为脾为太阴之脏，主运化，为胃行其津液，重在生化。故凡脾体本虚，胃强脾弱，胃火灼盛、耗伤脾阴，或老年肠燥，产后体虚，皆使脾气不得敷津，失其转输之能、滋润之性，即为脾阴亏损，则见消渴，中脘嘈杂，大便秘结，舌红脉细等症。治脾则当养阴和营。然滋阴诸药虽可补其阴液，但不能助其生化，唯有加入白术一味，以滋其化源，才是治法。《慎斋遗书》云：“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”此即颜德馨常谓“补脾不如健脾，健脾不如运脾”之意。

　　分型论治白血病

　　颜德馨认为急性白血病发病急，进展快，具高热、出血之特征，相当于瘟病的营血分证。慢性白血病，则可归属于癥瘕、积聚、虚损等证的范畴。本病在临床上虚实互现，变化多端，因此治疗上，颜德馨主张当扶正达邪，相辅相成。白血病前期多实，重在达邪，后期常虚，极宜扶正。达邪即祛除邪毒，以迅速抑制病情变化，截断病势发展。扶正之法，或补气补血，或滋阴壮阳，能提高免疫功能，促进病情缓解，使缓解期延长。根据其临床表现都不相同，将白血病的临床表现初步归纳为六种证型，即为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型、痰热型、瘀血型、温热型六种。

　　阴虚型 病程较长，消瘦乏力，持久发热，盗汗，口干喜饮，咳嗽气急，头痛头晕，耳鸣，舌焦，鼻衄，齿衄，紫斑，视网膜出血，遗精，四肢关节酸痛，咽炎，口腔炎，肝脾及淋巴结轻度肿大，舌红绛，有剥苔，脉数虚大，重按无力。此为骨体受损，内热伤阴，热灼血络，迫血妄行。辨证为正虚邪实，伤及营分。治则以养阴清热。急性者治疗宜速投犀角地黄汤；慢性者重在养阴、扶正达邪。其中血象白细胞偏高者，可用鳖甲饮（生鳖甲、黄芪、龟板、当归、太子参、丹参、生牡蛎、银柴胡、栀子、赤芍）。如为非典型性白细胞，骨髓粒细胞增生，而周围血象较低者，即服滋阴固本汤（生地、首乌、赤白芍、驴皮胶、地骨皮、黄芪、甘草、当归）。上述两方均系自拟，临床验证，可延长缓解期，且未见到副作用。

　　阳虚型 较少见。症见消瘦乏力，头晕，自汗，便溏，四肢浮肿或发麻，手足欠温，面色萎黄，唇白，爪甲不荣，舌边有齿印，或有四肢散在性出血，脉软弱无力或虚大，舌白而润，苔薄白。白细胞一般均降低。此系正气本虚，毒邪侵袭，脾肺亏损，肾阳虚竭。辨证为营卫失和、阳气衰竭。治以甘温益火扶阳。可用参仙八味饮，药用人参叶、党参、黄芪、仙茅、白术、丹参、巴戟天、补骨脂、甘草补肾益脾，补阳而不伤阴，对改善红细胞有一定疗效。不宜用附子、干姜之类，恐其性燥热，以致动血出血。

　　阴阳两虚型 症见：面色苍白不华，或面部绯红，爪甲不荣，乏力，自汗，盗汗，出血，发热，骨节酸痛，口槁，遗精，形寒或潮热，便溏或便艰，面浮，手心热，咳嗽，脉弦滑而数；或沉微无力，舌色淡，被有薄腻苔，舌尖部起刺，兼有阳虚型与阴虚型症状。有时则不必悉具，而出现偏阴虚或偏阳虚现象。本型遗精一症多见，遗精后症状往往可加重。此型也最易转化为温热型（急性发作）。本型如发热不退，宜及早投诸凉药，以防出血致变。一般情况下可用：首乌、人参叶、仙茅、太子参、丹参、党参、当归、赤白芍、甘草等组方。

　　瘀血型 大多见于慢性白血病。症见：胸闷胁痛，低热乏力，入夜多梦，关节刺痛，大便发黑，紫癜，肝脾显著肿大，妇女患者，则往往居经不行或月经过多；舌紫有瘀斑，脉涩数，白细胞可高至30万～40万以上。此因肾气不足，热毒之邪内侵骨髓营血，髓热熏蒸，煎熬阴液，故致瘀血盘踞于精体之间。辨证为瘀血内结，新血不生。治则以破瘀为主，兼以扶正。一般治疗可用桃仁承气汤、人参鳖甲丸、阿魏丸等。在临床上，曾自拟二方，颇有效验。一为内服方：龟甲化瘀饮（龟板、鳖甲、牡蛎、莪术、丹参、红花、三棱、太子参、仙茅）。一为外用方：消痞粉（水红花子30g，皮硝30g，樟脑12g，桃仁12g，地鳖虫12g，生南星15g，生半夏15g，穿山甲15g，三棱15g，王不留行15g，白芥子15g，生川草乌15g，生附子9g，延胡索9g），共研细末，蜜糖醋调敷脾脏，施用时另需加麝香1.2g，冰片3g，外用防潮纸罩住，以防污染衣衫。此药第二天仍可敷用，但麝香冰片需另换。曾以此外敷药治疗九例白血病患者，证实可使脾脏缩小，血象下降。另外，当归龙荟丸及由青黛中提炼之靛玉红片，对此型患者亦有疗效。

　　痰热型 淋巴细胞性白血病多属之。症见：头疼发热，淋巴结、扁桃体等明显肿大，咽痛，齿、鼻及皮下出血，大便不爽，肝脾极度肿大，舌苔厚腻，脉滑数有力。白细胞大致偏高。本型乃火不降，血不下而溢于口鼻，气不布，水不散而痰浊内结。辨证为正虚痰浊聚积。治则以化痰软坚，活血消积。本型病人多属慢性，用夏枯草膏、小金丹、金黄膏等化瘀软坚。急性退肿方用：板蓝根、西藏青果、黄药子、生牡蛎、昆布、海藻、僵蚕、丹参、赤芍、贝母、丹皮等。

　　温热型 多系急性白血病或慢性白血病的急性发作。症见：高热，急性发作，头痛，神昏状如温病；又有从太阳表证开始，循经而传，而后迅即出现阳明或兼蓄血症状，病邪深入营血，与三焦风火相煽，内窜心包，逼乱神明，以致昏迷不语或反呈兴奋状态；四肢有出血点，全身各部出血，尿血，便血，谵语，烦闷，口干而渴，手足瘫痪，舌绛、黄腻苔或灰黑稍绛，脉弦数、洪大无伦。此系热毒深入营血，内陷心包，闭塞脉络，迫血妄行。辨证为邪犯营血，内陷心包。治则以清营凉血，开窍宁心。方用羚羊角饮子，亦可用人参白虎汤、神犀丹、紫雪丹、安宫牛黄丸以及犀角地黄汤等。

　　一般而言，阳虚、瘀血，病势较轻，预后较好；阴虚、阴阳两虚，痰热，特别是温热型，病情多急，预后亦差。另需注意上述分型可以转化，而不是固定不变的，寒性各型症势较缓，若转为热性各型，则多为恶化之征兆。（本文摘自《海派中医——颜氏内科》）

国医大师颜德馨学术思想及临证经验

颜德馨诊治白血病经验