加载中…周仲瑛治疗流行性出血热医案三则
(2022-11-28 09:36:27)国医大师周仲瑛辨治外感热病经验
医案一
张某，女，40岁。1982年11月27日入院。4天前突起恶寒、发热，当晚寒罢，高热持续，头痛、眼眶痛、腰痛，烦渴，不思纳谷，大便干燥，小溲黄赤。诊断为流行性出血热发热期，收入住院。查体：体温39，软腭、腋下有出血点，酒醉貌，“V”字胸，球结膜充血水肿，两肾区有重度叩击痛。尿检蛋白（+++）。血检：白细细胞总数1.7×109/L，中性85%，淋巴15%（其中异淋6%），血小板68×109/L，尿素氮12.32mmol/L。经用免疫抑制剂、能量合剂，纠正酸中毒及水、电解质紊乱等，体温有所下降（波动在37.5～38）。但斑疹显露，密集成片，舌质红绛，苔黄中剥，脉细数。病未静止，乃转中医治疗。初从营血热盛治疗。方药：投犀角地黄汤（以广角粉冲服代替犀角）、清营汤加减未效。斑色加深呈紫赤色。
二诊（1982年11月30日）：病至第7天，口干不欲饮，舌绛无津，心烦不寐，腹部胀痛，大便秘结，小溲赤少，发热、少尿两期重叠。此乃病入营血，阳明瘀热里结，转方凉血活血、化瘀护阴，更加硝黄通腑，逐血分郁结之瘀热，方药如下：生大黄30g（后下），芒硝15g（分冲），枳实10g，桃仁10g，丹皮10g，鲜生地60g，麦冬30g，怀牛膝10g，白茅根30g。药后大便得解，色黑如羊屎，后为稀便，日行3次，腹胀痛消失。
三诊（1982年12月1日）：斑色转淡，原方去枳、硝，大黄改为10g，并加玄参、竹叶各15g，续服。斑疹渐退，小便增多，胃纳大增，舌质不复红绛，热退脉静。复查尿素氮3.78mmol/L，尿蛋白阴性，血小板90×109/L，白细胞3.6×109/L，中性74%，淋巴26%。继以竹叶石膏汤加减调治获愈，于1982年12月9日出院。
按：本例乃属气营两燔，热入营血的极期，先投犀角地黄汤、清营汤加减，尚难控制病势，不仅斑色深紫，热毒炽盛，且见瘀热里结，阳明腑实，转方凉血活血、化瘀护阴，配用硝、黄通腑，仿《温疫论》桃仁承气汤加味，便通热泄，取得逆转。
医案二
杨某，女，56岁。1985年12月31日入院，初诊。5天前突然畏寒发热，体温高达39.5，头痛、眼眶痛、腰痛、周身酸痛。病情日益加重，身热不解，腰痛明显，咳痰带血，大便秘结，两日不行，尿少（每日450ml）。查体：体温37.6（腋下），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg。精神萎靡，面色潮红，咽部充血，上腭见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点。心率88次/分，律齐，未闻及杂音，两肺（-），腹满无压痛，肝脾（-），两肾区叩击痛（++），神经系统检查（-），舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血检：血红蛋白160g/L，红细胞2.08×1012/L，白细胞6.12×109/L，中性65%，淋巴34%，异淋1%，血小板48×109/L，尿素氮13.57mmol/L。尿常规：黄微混，蛋白（++++），红细胞（+++），脓细胞少许。诊断为流行性出血热少尿期，证属疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。仿犀角地黄汤加减。方药如下：鲜生地60g，元参20g，丹皮12g，赤芍12g，丹参15g，紫草12g，半边莲30g，蚤休15g，大黄30g，玄明粉15g（冲），通草6g，白茅根50g，车前草30g，每日1剂。另：广角粉、羚羊角粉各2g，分2次调服。
二诊（1986年1月2日）：突然神昏不清，抽风，咯血、尿血，尿量日250ml，此乃瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍息风之剂，安官牛黄丸1粒，紫雪丹3g，化服，每日2次。
三诊（1986年1月3日）：夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约100g，小便黄褐，日350ml，舌光燥，多裂纹，脉细滑。原方加麦冬20g，猪苓15g，滑石15g，去玄明粉、通草继进。
四诊（1986年1月4日）：尿量增至日1050ml，色黄，大便稀溏，口渴欲饮，夜寐稍有躁动，上方再投。
五诊（1986年1月5日）：翌日小便24小时排出2710ml，病势已向多尿期移行。渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑。BP：160/80mmHg证属热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。方药如下：炙鳖甲30g（先煎），生地50g，元参30g，麦冬30g，北沙参15g，大白芍15g，丹皮10g，丹参15g，紫草15g，牡蛎30g，广郁金10g，莲子心3g，芦根30g。
六诊（1986年1月8日）：连服3天后尿量减至日行1500ml左右，尚有腹胀、泛恶，噫气纳差，口苦，舌苔根部焦黄、浊腻，质黯红，脉细弦。证属脾虚湿蕴、胃气不和。方药如下：太子参15g，焦白术、茯苓、川石斛各10g，黄连3g，法半夏、陈皮、竹茹各6g，茅根、芦根各30g。
连服6天，症状消失后停药，复查血、尿常规及肾功能均正常，于1986年1月17日出院。
按：本例证属疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，治以清营活血、解毒通腑利水，清泻并施。二诊证见惊厥，乃温毒内陷，邪犯心肝，瘀热动血，故再加开窍息风之品，安宫牛黄丸、紫雪丹，神志转清，便通尿畅，继以养阴生津、凉血解毒、健脾化湿等方药，调治善后。药随证转，使病情得以控制，越过多尿期，直接进入恢复期，痊愈出院。
医案三
李某，女，30岁。以“发热头痛5天”为主诉，1992年11月6日初诊。患者于1992年11月2日，因受凉后，畏寒发热，头痛，腰痛，全身不适，次日畏寒减轻，高热至39.2，全身疲劳乏力，头痛，腰痛，全身痛，胃纳差，恶心呕吐，腹胀等，在当地医院治疗无效，转来本院诊治。刻诊：头痛，腰痛，全身痛加剧，纳差，恶心呕吐，腹胀，腹痛，大便3天未解，小便赤涩量少，24小时50ml，体温38.7，呼吸22次/分，脉搏90次/分，血压80/70mmHg，精神萎靡，神志清楚，两眼球结膜充血、水肿，面部潮红，颈部及上胸部充血，口腔上腭黏膜有网状出血点，两侧腋背部见针尖样、条索状出血点及紫斑，心率90次/分，律齐，两肺（一），腹软，压痛（+），两侧肾区叩击痛（++），触痛（+），舌质红绛，苔黄燥，脉细数。血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞5.3×109/L，中性68%，淋巴29%，异淋3%；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），尿素氮30mg/dl。西医诊断：流行性出血热发热期、少尿期重叠。中医诊断：疫斑热，证属营血同病、瘀热水结证。治宜清营泄热，泻下通瘀。方药如下：大青叶30g，连翘10g，银花15g，淡竹叶15g，赤芍10g，丹皮10g，生大黄15g（后下），芒硝10g（分冲），炒枳实15g，桃仁10g，生地15g，麦冬10g，白茅根15g。药后12小时体温降至38C，嗜睡，烦躁，小便24小时50ml，肉眼血尿，有血性尿膜。
二诊（1992年12月8日），三诊（1992年12月9日）病情继续向好。
四诊（1992年12月11日）：24小时尿量1650ml，大便日行3次，尿血止，腰膝酸软，头晕，疲劳乏力，口干，两侧肾区叩击痛（+），触痛（+），舌燥，质红少苔，脉细滑。复查尿常规：正常。血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4×1012/L，白细胞5×109/L，中性62%，淋巴38%，尿素氮8mg/dl。证属肾阴亏虚，治宜滋阴补肾、调理善后。方药如下：生地10g，熟地10g，茯苓10g，丹皮10g，山萸肉10g，泽泻12g，首乌10g，枸杞子10g，怀牛膝10g，川石斛10g，炙女贞子10g，旱莲草15g。
连服4剂，诸症消失，于1992年12月16日治愈出院。
按：本例以发热期、少尿期两期重叠入院，既是营血同病的重证，又见热入下焦，瘀热水结，故治以清营泄热与泻下通瘀并施之方药。因瘀热里结阳明，热毒内陷心营，而复合通腑泄热、凉血止血、清心开窍等法，取得热降、便通、尿多、血止、神安的效果，继以滋肾养阴生津之剂调治善后。（摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）
国医大师周仲瑛辨治外感热病经验
医案一
沈某，男，12岁，学生，1988年8月2日初诊。患者以“突然发热（体温39.2）、头痛，伴呕吐2天“为主诉入院。入院后相继出现抽搐、神志不清，呼吸急促，诊断为流行性乙型脑炎重型极期。体检：体温38.6，呼吸22次／分，血压150/110mmHg，神志不清，面部紫绀，瞳孔等大，对光反射迟钝，颈项强直，两肺（-），心率110次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，腹壁反射消失，提睾反射未引出，克布氏征阳性，舌质鲜红、苔黄腻。血检：白细胞12×109/L，中性粒细胞80％。脑脊液检查：白细胞300/mm3。
辨证：暑温病，气营两燔证。
治法：清气凉营。
处方：药用清气凉营注射液（组成：大青叶、石膏、知母、银花、大黄、鸭跖草、赤芍、白茅根），每次30ml，每日2次，静脉点滴，同时配合西药补液，纠正呼衰、脱水等对症治疗。药后2小时额上出微汗，体温逐渐下降，32小时后体温降至正常，随之神志转清，能进流汁，5天后症状基本消失，颈软，四肢活动自如，神经系统检查（-），复查血常规白细胞7.6×109/L，中性粒细胞70％，以清暑益气汤调养1周后，于8月18日出院。
按：病毒性高热虽有温病卫气营血传变的一般规律，但其病理中心在气营，据此采用清气凉营法，治疗病毒感染性高热，主张到气就可气营两清。本例患者证属暑温气营两燔，治应清气凉营，阻断病邪进一步深入，后期用清暑益气汤调养善后。清气凉营注射液通过静脉给药，药后汗出热退，方中大青叶清热解毒，金银花清气分之热，石膏、知母清热泻火兼养阴，大黄泻火解毒、凉血化瘀、荡涤里热，鸭跖草清热化湿透邪，赤芍凉血化瘀，白茅根清热生津、利尿除湿，诸药合用具有清气泄热、凉营解毒、化湿透热之功，从而取得良好临床效果。
医案二
王某，男，44岁，2003年7月1日初诊。患者一年前患病毒性脑炎，经当地医院治疗，高热、痉挛期间曾服用妥泰预防癫痫，之后对往事部分失去记忆，外出不能自行回家，对老同学、老朋友已不能相识。时有烦躁，纳差，大便略溏，日解2次左右，舌质紫，边有齿印，苔淡黄薄，脉细滑。查Ｂ超示：右肾轻度积水。周仲瑛教授辨证为气阴两虚、痰瘀内生、清窍失养，治以益气养阴，化痰祛瘀。药用：葛根15g，太子参10g，麦冬10g，炒玉竹10g，丹参15g，郁金10g，石菖蒲10g，炙远志5g，莲子心30g，龟板（先煎）12g，知母10g。60剂。口干加生地、石斛，烦躁加百合、龙齿，寐差加合欢皮、炒酸枣仁。
二诊（2003年9月28日）：患者服药２个月，记忆力有明显改善，已能认识旧友，外出亦能自行返家，但尚未完全恢复，近事善忘，情绪稳定，食纳良好，寐安，二便调，苔薄黄，质暗红，脉细弦。周仲瑛继以此方出入加减调理２月余后，患者基本恢复正常。
按：本案为病毒性脑炎后遗症患者，就诊时虽无发热症状，以健忘、记忆力减退为主症。但医者需见病知源。周老认为，本案的原发病为病毒性脑炎，急性期高热抽搐，热毒炽盛，必然耗伤气阴，以致气阴两虚，肾精不足、脑髓失养，痰瘀阻窍，本虚标实。在恢复期，阴津一时难以恢复，故患者出现口干、烦躁的表现，根据“急则治标，缓则治本”的原则，周仲瑛教授以益气养阴治其本，又化痰祛瘀、开窍宁神治其标，标本兼顾。选方以太子参、麦冬、百合地黄汤、百合知母汤益气养阴，补肾填髓，宁心安神；远志、半夏、石菖蒲化痰通窍；丹参、郁金活血化瘀；炒酸枣仁、莲子心等养心安神。药病证相合，故疗效显著。
医案三
徐某，男，60岁。以“发热头痛、腰痛6天，尿少4天”为主诉来诊，1989年12月27日入院初诊。6天前突起畏寒发热，头痛，腰痛，全身痛，频发恶心、呕吐，食欲减退。刻下：身热不尽，口渴心烦，小腹胀满隐痛，大便2日未解，尿量明显减少，有血性尿膜，24小时尿量约80～100ml。査体：体温37.5，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，精神萎靡，神志清楚，目红，面部潮红，唇发绀，口腔黏膜有出血点，心率86次/分，律齐，两肺（-），腹部平，无压痛，两侧肾区有触痛，叩击痛（+++），舌质红绛，苔黄燥、焦黑、卷缩，脉细数。化验：白细胞17200/mm3，中性71%，淋巴13%，异淋16%，血红蛋白13.5g/dl，血小板30000/mm3，血尿素氮90mg/dl、血肌酐14mg/dl。
诊断：（瘀热水结，热郁津伤型）疫斑热（西医称为流行性出血热少尿期）。
治则：泻下逐瘀，清热利水。
方剂：桃仁承气汤、增液汤加减。
方药：生大黄30g（后下），芒硝10g，炒枳实15g，桃仁10g，丹皮10g，生地10g，麦冬10g，猪苓15g，茯苓15g，知母10g，白茅根15g，玄参10g，赤芍10g，车前子15g（包），甘草梢6g，泽泻15g。2剂。
二诊（1989年12月29日）：药后当晚大便1次，小便2次，每次约100ml，昨日大便3次，小便总量为800ml，身热已退，小腹胀、腹痛、呃逆消失，唯有纳谷不香，口渴心烦，精神萎靡，目红，面部、颈胸部潮红，口腔黏膜及腋下部有出血点，两侧肾区触痛（+），叩击痛（++），舌质红绛，苔黄燥干无津。化验：白细胞12000/mm3，中性74%，淋巴23%，异型淋巴细胞3%，血红蛋白14g/dl，血小板60000/mm3，血尿素氮70mg/dl，血肌酐7mg/dl。治以泻下通瘀、滋阴利水法。方药如下：生大黄20g（后下），芒硝10g，炒枳实15g，桃仁10g，丹皮10g，生地15g，麦冬10g，猪苓15g，阿胶10g（烊化），茯苓15g，白茅根15g，芦根15g，玄参10g，赤芍10g，车前子15g（包），川石斛10g，泽泻15g。2剂。
三诊（1989年12月31日）：昨日24小时尿量1100ml，血性尿膜消失，大便3次。刻下：疲劳乏力，口渴，纳差，舌质红绛，苔黄燥少津，脉细数。治以滋阴生津利水法，猪苓汤加减。方药如下：猪苓15g，阿胶10g（烊化），生地10g，麦冬10g，玄参10g，茯苓15g，白茅根15g，泽泻15g，丹皮10g，赤芍10g，芦根15g，六一散10g（包），川石斛10g，玉竹10g，天花粉15g，北沙参10g。3剂。
四诊（1990年1月3日）：昨日24小时尿量1600ml，大便日行1次。刻下：疲劳乏力，口渴，腰痛，腰酸，目干涩，胃纳略增，舌质红，苔薄黄，脉细数。复查血常规、尿常规、肾功能均恢复正常。病已越过多尿期进入恢复期。肝肾阴虚，拟以滋养调补。方药如下：生地10g，熟地10g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，制首乌10g，枸杞子10g，川石斛10g，炙女贞子10g，旱莲草15g，怀牛膝10g，泽泻15g，赤芍10g，炒六曲10g。5剂。
于1990年1月16日治愈出院。
按：热毒由气入营，热与血搏，血热血瘀，瘀热里结阳明，血蓄下焦，血瘀水停，则肾关不利。同时温邪最易伤阴，肠腑津伤，无水行舟，故大便秘结不行。热入下焦，肾阴耗伤，化源枯竭，故尿少或闭。因此，治以泻下通瘀、滋阴利水合法。通过泻下使热从里泄，因邪热从腑下泻，下焦壅结的瘀热得到疏通，则肾的气化功能也可相应改善。而滋阴不但可以“增水行舟”，而且可助肾化水，通利小便，达到存阴保津的目的。泻下通瘀法与滋阴生津法的配合，更有增液通腑、通瘀散结、滋阴利水等多种综合作用。故能使病情转危为安。
医案四
袁某，男，30岁。1993年11月16日入院，初诊。诉1993年11月12日突起畏寒发热2天，随之高热，头痛，眼眶痛，腰痛，全身痛，伴恶心、呕吐，纳谷不香，口渴，便秘，大便2天未解，来院就诊。查体：体温39.7，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压50/30 mmHg，精神萎靡，神志淡漠，目赤，面部及颈胸部潮红，上腭黏膜有网状出血点，腋下及背部见散在性出血点，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，两肺（-），腹软，有轻度压痛，双侧肾区触痛（+），叩击痛（++），下肢无出血点，舌质红绛，苔黄，脉细数。化验检查：血常规白细胞5.6×109/L，中性68%，淋巴22%，异淋10%，红细胞5.6×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板4.9×109/L，血尿素氮35mg/dl，血肌酐6mg/d1。尿常规：蛋白（+++），红细胞胞（++），管型3/HP，血性尿膜。
诊断：（气营两燔、热毒内陷型）疫斑热（西医称为流行性出血热发热、低血压期）。
治则：清气凉营、行气宣郁。
方剂：清瘟败毒饮、四逆散加减。
血压仍下降，为30/20mmHg，随后应用抗厥注射液（由枳实、山萸肉、丹参组成）60ml加入5%葡萄糖氯化钠注射液（GNS）500ml中，快速静滴，药后30分钟血压上升至60/40 mmHg。继续静滴改为每分钟50滴，加服清瘟口服液（由大青叶、生石膏、银花、野菊花、大黄、知母、赤芍等组成），1次10ml，1日4次，口服药1小时后，血压上升至80/60mmHg，体温39.2，药后2小时血压90/60mmHg，体温38.9，大便1次。服药后4小时血压100/60mmHg，体温38.8，大便1次，继用抗厥注射液60ml加入5%GNS500ml中，缓慢静滴，药后8小时解大便1次，体温38.2，血压110/70mmHg，随后停用抗厥注射液。
二诊（1993年11月17日），三诊（1993年11月19日，第8病日），患者病情持续转好。
四诊（1993年11月21日，第10病日）：腰膝酸软无力，头晕口干，舌质红，苔薄黄，脉细，24小时尿量1600ml，大便日行2次，复査血常规、尿常规、肾功能均正常，越过少尿期、多尿期进入恢复期。患者于1993年1月26日治愈出院。
按：本案为气分热毒炽盛，传入营分，症见气营两燔之候。燥热内结肠腑，而致伤津耗液。热毒内陷，热深厥深，阳气内郁，不能外达，气滞血瘀。故投清气泄热、凉营解毒与行气活血、扶正固脱之剂并用。清瘟口服液具有以下为清的作用，加之其解毒作用，控制了病毒血症，毒解则热自退。并取抗厥注射液行气活血、通利脉络，以助血压的回升，复合扶正固脱之品，保护细胞结构和功能，更能起到稳定血压的作用，有利于疾病恢复，故越过少尿期、多尿期，缩短了病程。（本文摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）
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