过敏性鼻炎也称变应性鼻炎，是机体暴露于变应原后，临床上以突然或反复发作的流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞为主要症状的疾病。笔者充分结合儿童的生理、病理特点，发作期辨证以肺经伏邪为关键，缓解期考虑存在气虚夹风痰，且恢复气机运行和活血化瘀，可贯穿过敏性鼻炎治疗始终。

　　疏风宣肺 通窍化瘀

　　根据“急则治其标”的原则，在过敏性鼻炎症状发作时，往往采用疏风宣肺、通窍化瘀之法，临证选用醒鼻宣窍汤作为基本方化裁治疗。

　　重在恢复肺的宣发肃降功能 鼻为肺之窍，肺的宣发肃降功能正常，则气机调畅，鼻窍通利。过敏性鼻炎急性发作时，外风引动肺经伏热，肺失宣肃，鼻窍不通，而反复出现鼻塞、喷嚏、流涕等。用方中可选用蜜麻黄，宣发肺气以承上，以苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，一宣一降、一上一下，清气升、浊气降，使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内，肺气和则鼻窍通利，诸症可解。

　　疏风清透为关键 儿童过敏性鼻炎的病机关键是伏风蛰伏于肺，且感邪以热病居多，故治疗方中常采用疏风清透法相结合。蒲公英可发挥清法的作用，重在清解热毒；辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风燥湿消肿，辛夷、白芷透达伏邪、宣畅气机；蝉蜕既可疏风，也可除热，徐长卿祛风除湿解毒，寒凉结合辛散，最终达到清透伏邪的目的。

　　行气活血之品不可少 过敏性鼻炎的发病与气血运行密切相关。肺气壅盛，久病入络，因此过敏性鼻炎患儿可有不同程度的气滞血瘀。方中常选用赤芍以清热凉血活血，丝瓜络行气通络，二者共为佐药，使得上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利。

　　权衡扶正与祛邪

　　过敏性鼻炎反复发作，迁延难愈，证候复杂多变。肺、脾、肾气虚是过敏性鼻炎缓解期内在病理基础，风痰交阻是其缠绵难愈的一个重要因素。此期常选用玉屏风散或黄芪桂枝五物汤为基本方，根据本虚标实的孰轻孰重，再予以灵活加减。常合二陈汤燥湿化痰、理气和中，蝉蜕散风除热，辛夷、白芷祛风通窍，僵蚕祛风化痰散结。儿童过敏性鼻炎病因病机冗繁，根据其发病特点可分为发作期和缓解期，发作期辨证为肺经伏邪为关键，治以疏风宣肺、通窍化瘀；缓解期气虚夹风痰，治以补肺益气、健脾温肾、祛风化痰，其中恢复气机运行和活血化瘀可贯穿治疗始终。

　　典型病例

　　患儿，女，6岁2个月，2018年1月11日初诊。诉反复鼻塞、流涕、鼻痒发作2年余，加重3天。患儿每于季节变化时鼻塞、流涕、鼻痒加重，2017年7月诊断为过敏性鼻炎，变应原筛查示尘螨(+++)。刻诊症见：鼻塞，流涕黄白相间，鼻痒，喷嚏连连，夜间睡眠时打鼾，咽痒不适，偶有咳嗽，痰黏难咯，纳可，大便偏干。舌边尖红、苔黄，脉数。

　　诊断：（肺经伏热，上犯鼻窍型）鼻鼽（西医称为过敏性鼻炎）。

　　治则：清宣肺气，通利鼻窍。

　　方药：蜜麻黄6g，苦杏仁6g，赤芍9g，蒲公英15g，辛夷9g，白芷9g，蝉蜕5g，射干9g，浙贝母9g，僵蚕9g，蒺藜9g，昆布9g，丝瓜络15g，川芎5g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

　　2018年1月18日二诊：鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏明显减少，夜间睡眠打鼾减轻，咽痒消失，无明显咳嗽，纳可，二便调。舌边尖红、苔薄黄，脉缓。初诊方去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅9g，防风6g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。

　　2018年2月1日三诊：夜间睡眠打鼾偶作，轻微鼻塞，喷嚏少许，活动后易汗出，无流涕、鼻痒，纳可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉缓。处方：黄芪30g，桂枝6g，白芍9g，防风6g，白术6g，辛夷9g，白芷9g，徐长卿9g，乌梅9g。14剂，每日1剂，水煎分2次口服。随访至2019年2月15日，患儿无明显不适，鼻炎暂未发作。

　　按：本案属中医学“鼻鼽”范畴。该患儿体质为异禀质，往往以肺、脾、肾虚损为本，结合其涕黄、大便偏干、舌边尖红、苔黄、脉数，考虑存在伏热，发作期风邪外袭为标，外邪引动肺经伏热，肺失宣降，津液停聚而致鼻窍不利。方中蜜麻黄宣发肺气以承上，苦杏仁肃降肺气以启下，二者共为君药，使清气升、浊气降，肺气和则鼻窍通利。赤芍清热凉血活血，蒲公英清热解毒，辛夷发散风寒、通鼻窍，白芷祛风、燥湿、消肿，四者共为臣药，以透达伏邪、宣畅气机。佐以蝉蜕疏风、除热、利咽；射干清热解毒散结、止咳化痰；浙贝母清热散结、化痰止咳；僵蚕祛风、化痰散结；蒺藜祛风止痒；昆布软坚散结、消痰利气；丝瓜络行气通络，使上下气机宣畅，气血通达，鼻窍通利；川芎辛温香窜，走而不守，引药直达病所。诸药合用，共奏清热宣肺、通利鼻窍之功。

　　二诊时患儿症状缓解，去射干、浙贝母、蝉蜕、僵蚕，加乌梅收敛肺气，化阴生津。

　　三诊时患儿进入缓解期，治以扶正为主兼以祛邪，扶正选用黄芪桂枝五物汤加减，加防风、白术又寓玉屏风散之意以加强健脾益气，兼以辛夷、白芷、徐长卿祛风、化湿、通窍，继以乌梅敛肺生津。正气存内，邪不可干，肺之宣发肃降功能正常，则鼻窍通利。（艾斯 郑健）

治小儿外感非轻不举

寇子祥 天津中医药大学附属武清中医院 陈宝贵名中医工作室

    小儿外感多见风寒、风热、风燥三型，三型中又以风寒居多。小儿体质本就多虚，加之语言尚欠表达，稍有不慎，易受风、受寒、受热等。陈宝贵教授治疗小儿外感，风寒者，常用苏叶、荆芥、防风等药，以祛风散寒；风热者常用金银花、连翘、薄荷、菊花等药，以辛凉头热；风燥者，常用杏仁、贝母、沙参、麦冬等药，以润肺止咳。兼咳嗽者，常用麻黄、桔梗、杏仁、前胡等药；兼咽痛者，加牛蒡子、板蓝根、元参等；兼鼻塞者，加辛夷、白芷等。

    陈宝贵指出：以上无论何种为治，应遵循“治上焦如羽，非轻不举”，治当“因其轻而扬之”的原则，药物上多选轻清上浮，善于疏散外邪之品，这样用药符合小儿生理病理特点。又，对于小儿外感发热的患儿，无论风寒风热，如果无汗，陈宝贵常加少量麻黄，既有利于汗出，对于风热证也取其辛散透表，有助解表的作用，犹如银翘散中荆芥、豆豉之作用，然取效较之更捷。以下是几则医案，供读者参考：

    案一 疏风散寒、宣肺止咳法治外感风寒

    李某，男，5岁，2007年11月1日诊。

    发热头身痛，恶寒，咳嗽有痰，鼻塞流清涕，舌淡，苔白，脉浮。

    证属：风寒束表，肺气不宣。

    治法：疏风散寒，宣肺止咳。

    处方：麻黄5克，杏仁6克，甘草3克，前胡5克，茯苓5克，辛夷3克，生姜2片。3剂，水煎服。

    1剂得微汗，热退咳减，又2剂即告痊愈。

    按：患者外感风寒，寒邪袭表，卫阳受遏故见恶寒；卫阳与寒邪交争故发热；卫阳失布，络脉失和故见头身痛；寒邪袭肺，肺气不宣故见咳嗽有痰，鼻塞流清涕；舌淡，苔白，脉浮俱为表寒之征象。依据舌脉症应诊断为风寒束表，肺气不宣之证。故治以疏风散寒，宣肺止咳为主。

    上方中麻黄、杏仁一宣一降，可以止咳，其中麻黄辛温解表可以退热；前胡降肺化痰；辛夷辛温，可宣通鼻窍；茯苓、生姜健脾温中，滋养胃气以助祛邪外出。案情不复杂，方解亦简。患者共服3剂而病愈。

    案二 散寒清热、消食止咳法治外感风寒兼胃有积滞

    袁某，女，3岁，2005年4月30日诊。

    咳嗽，咳甚则吐，发热，体温38.5，面浮，苔黄，脉数。

    证属：风寒外束，肺热壅盛，胃有积滞。

    治法：散寒清热，消食止咳。

    处方：杏仁3克，金银花6克，半夏3克，槟榔3克，葶苈子3克，苏叶3克，羚羊角0.6克（分三次服）。1剂，水煎150毫升，分早中晚3次服。

    二诊（5月1日）：服药后下午热减，体温：37.5，至就诊时测体温：37.0。又取2剂。药后病愈。

    按：风寒外束，卫阳与寒邪交争故见发热；肺气不得宣降故见咳嗽；里热上攻故见面浮；咳甚则吐为胃有积滞；苔黄、脉数为里有肺热之征象。依据舌脉症应辨为风寒外束，肺热壅盛，胃有积滞之证。治以散寒清热、消食止咳为主。

    上方中以苏叶外散风寒；杏仁、葶苈子清肺止咳；半夏降逆止呕；槟榔消积化食；银花辛凉清热，可治毒热上攻；羚羊角为清肺热之良药。全方共奏散寒清热、消食止咳之功效。辨证准确，用药对症，服3剂而病愈。

    案三 辛凉宣透、清肺泻胃法治风热侵犯肺胃

    周某，女，9个月，2009年9月13日诊。

    天气酷热，母携外出，归家后即发热，体温39.3，自服退热药，药力过后旋即又起。医院诊为幼儿急疹，于第二日来诊。症见：发热有汗，咳嗽，神疲，饮食欠佳，大便热泄，肛门红肿，咽红，脉浮数。

    证属：风热侵犯肺胃。

    治法：辛凉宣透，清肺泻胃。

    处方：蝉衣3克，牛蒡子3克，金银花5克，僵蚕3克，麻黄1克，枇杷叶3克，杏仁3克，炒麦芽3克。2剂，水煎100毫升，分早中晚三次温服，每日1剂。

    2剂后热退疹出，又服2剂而愈。

    按：风热之邪侵犯肺卫故见发热有汗；热邪扰肺故见咳嗽；热邪伤气故见神疲；风热之邪伤及胃肠故见饮食欠佳，大便热泄，肛门红肿；热邪上攻咽喉则咽红；脉浮数为感受风热之征象。依据舌脉症应诊为风热侵犯肺胃之证。治以辛凉宣透，清肺泻胃为法。

    上方中蝉衣、僵蚕、金银花辛凉宣透以清热，其中金银花又有解毒之效；麻黄、杏仁宣肺止咳，少量麻黄佐于辛凉方中有助于发汗退热；枇杷叶可清肺胃之热，又可止咳；炒麦芽消食开胃，促进纳食。全方共奏辛凉宣透，清肺泻胃之功效。患儿2剂服后即热退疹出，又服2剂病愈。

    “体若燔炭，汗出而散”，陈宝贵早年随柳学洙先生治疗流行性乙型脑炎，患儿高热不退，早期于银翘散中必加一二味辛温解表之药，使之汗出，热可渐退。西医给予物理降温或西药退热，热退后体温还会反跳升高，羁留不退，辛凉加辛温药汗后即不复热矣。