发热是临床常见症状，会引起人体内一系列变化，例如单核-巨噬细胞系统功能增强，白细胞增多，吞噬作用增强，抗体形成加速，细胞免疫功能提高，均有利于人体抗感染。而另外一方面，高热对各器官组织也有负面影响，对神经组织损害尤为明显，病者可有烦躁、头昏、头痛、失眠等症状，严重者甚至会出现幻觉、谵妄、昏迷乃至抽搐。身体虚弱者或某些感染伴发热者可能出现中枢神经系统受到抑制的现象，表现为淡漠、嗜睡等。

发热的基本环节是致热源作用于体温调节中枢，上调体温调定点，外周血管收缩以保持核心体温。《伤寒论·辨太阳病脉证病治篇》中主要讨论了体温上升期，即产热多而散热少的情况下的辨证论治。白虎汤证则主要反映了高温持续期的病理特点，即在发热的极期阶段，产热并未降低，散热过程增强，产热和散热在高水平代谢上重新维持平衡，阳明经证主要讨论的就是这一阶段的生理病理变化、辨证处方、传变预后、治法宜禁等内容。

从感染性疾病传变的角度来看，阳明经证属发热极期，此期的高热症状对机体有很大危害，但古人的生命支持手段并没有现代多，难以控制的持续高温容易造成机体衰竭，所以有效的控制体温、降低能量代谢成为此时保全生命的必要措施。如不能及时控制，则易造成失液性及感染性休克，转入少阴或厥阴，病呈危势。在发热极期，主要讨论两大类方法，分别対治阳明经证与阳明腑实证，即以石膏和大黄为代表性药物的白虎汤类方和承气类方。

从发病及治疗的过程来看，阳明病因何而来？笔者选数则条文以说明如下。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（《伤寒论》第185条）

这一条是说明在太阳病阶段，汗出不彻，机体虽代谢增强，但尚未激发足够的免疫力可以抵抗感染，机体新陈代谢进一步增强，体温继续升高，转而发展成为阳明病。

太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（《伤寒论》第181条）

这一条是说汗下利小便后，导致机体脱水，造成阳明腑实证。汗下本身会造成胃肠蠕动功能抑制，而感染性疾病亦会导致交感神经兴奋，抑制胃肠功能，双重打击造成大便停留，为后续肠道内容物腐败，加重感染埋下了伏笔。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（《伤寒论》第26条）

这一条是说太阳病服用桂枝汤后，机体代谢增强，进入发热极期，又因素体脾虚，故加人参以固脾胃。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（《伤寒论》第183条）

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（《伤寒论》第184条）

这一条是说得阳明病后体温上升期的过程，这里的恶寒需与太阳病相鉴别。这类患者感染后很快发展成阳明病，也就是发热极期，机体对疾病的反应不能再向更亢进的方向发展了，故称无所复传，再发展即将向阴证归转。

服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（《伤寒论》第97条）

这一条是说在少阳证的情况下服用了柴胡剂，调整了机体的免疫反应，使之增强，进而转变成阳明证，由虚弱状态下的感染模式转变成抗感染模式。

《伤寒论》高超之处在于全过程把握了感染性疾病的治疗。阳明病代表着机体代谢全面增强的局面，可以从太阳病、少阳病而来，也同样可以从三阴病得到充分的治疗后转归而来，根据机体对疾病的反应状态不同，三阴病也可能转归少阳、太阳。

在发热极期，机体机能得到全面的增强，循环系统呈高动力循环态势，散热增强，表现为汗出，此时产热并未减少，体温维持在较高的水平上，症状上表现高热、呼吸加快，皮肤潮红而灼热，此时体表血管扩张，表现为不恶寒反恶热。大量汗液的散发在带走体温的同时也造成了脱水的风险，为肠道大便干燥坚硬的形成创造了环境，将会造成胃家实的局面，为后续承气类方的应用埋下伏笔，所谓“阳明之为病，胃家实是也。”这里的胃，概指肠道。

发热极期的治疗首先要降温，避免过高的体温将机体推向衰竭的边缘。在身热，汗自出，口渴，不恶寒，反恶热，脉大的时候，张仲景给出的处方是白虎汤。这里的脉大是有力的，和虚劳的无力大脉有本质区别，必须为有力之大脉，方可用白虎汤，这是辨证的眼目。

因石膏在水中的溶解度较低，张仲景以米汤煎药，成混悬液，提高石膏在药液中的浓度。石膏有解热作用，可抗炎，同时可促进巨噬细胞的吞噬能力，其退热起效快但作用时间短，而知母解热作用慢但持久，除了解热抗炎作用，知母有抗病原微生物、抗病毒、抑制交感神经功能的作用，为解热多面手。另外，石膏口服后经胃酸作用变成可溶性的钙盐，吸收入血后，对神经及肌肉有抑制作用，并能降低血管通透性，可以解热、镇痉、抗炎，避免高热惊厥的发生。同时，石膏有抗凝作用，可以防止感染导致凝血功能障碍，避免进展成气营两燔、热沸血瘀之证。知母滋阴泄热，有肾上腺皮质保护作用，感染之后大量皮质激素分泌，容易造成皮质激素分泌节律紊乱、耗竭甚至肾上腺萎缩，加入知母可以有效避免其发生，还可保护肾上腺皮质免受外源性皮质激素的抑制作用。炙甘草中的甘草酸有拟皮质激素作用，严重的感染会造成多器官功能衰竭的中毒症状，这里用炙甘草可起到皮质激素的抗炎作用，但注意量不可多，否则抑制免疫，加重感染，可参考原方中用二两。如此，白虎汤中的四味药就精妙地组合起来了。

炎症反应严重的时候会导致感染性休克。如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，此条文出现在厥阴病篇，辨为热厥的冷休克，其表现为表有寒，四肢冰冷，但是脉滑，这时候要用白虎汤治疗热厥。白虎汤证既可表现为阳明经证，有身热、发热恶热；也可在厥阴病篇中表现为表有寒。需注意的是这两种情况都是实脉，洪滑大脉，虽症状不同但本质上都是感染的不同阶段，抗炎是其共同的治法。

持续的发热耗伤气阴，当表现为其背微恶寒甚至时时恶风，同时伴舌上干燥、烦渴的情况时，即加人参，成白虎加人参汤。当然，有表证的时候要先解表，不能用此方，必是洪大滑脉或在本脉的基础上较前弱些方可用。如果恶寒但脉浮，无汗，这是太阳病，不是白虎加人参汤证，即“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”条文所述，以资鉴别。

如果是热痹，则如白虎加桂枝汤法治之，如《金匮要略》“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”所讲。桂枝辛温，可解热镇痛，加入白虎汤中则宣经通络，寒温并用，这在经方体系中很常见。

白虎汤法是阳明经证治法的代表，典型的阳明经证不会持续过长时间，所以在治疗感染性疾病属此期者时，要把握住时机，避免能量透支，保存阳气，保存生机。（赵杰 山西省中西医结合医院）

《内经》中无“盗汗”一词，其表述卧寐时汗出的情况称之为“寝汗”，如《素问·藏气法时论篇》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风”；又，《素问·六元正纪大论篇》：“太阳所至为寝汗，痉”，指出了“太阳所至”可见到“卧寐汗出”的“寝汗”，多是营卫不和，经气不固所致。

 

《伤寒杂病论》中，首次明确提出了“盗汗”，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。”指虚劳病中男子阴虚而见盗汗。又《金匮要略·水气病脉证并治》：“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。”“劳气”病盗汗，属气虚表疏，阴阳两虚，故有食后汗出以及盗汗，若汗出后即发热，津液进一步耗伤，肌表失养，天长日久就会出现皮肤粗糙，肌肤甲错。

 

在《伤寒论》中，有三阳病“盗汗”的明确记载，兹述如下。

 

太阳病盗汗

 

《伤寒论》第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”

 

“太阳病，脉浮而动数”，与伤寒中风的浮紧、浮缓明显不同，不缓不紧而动数，且冠以太阳病，应属太阳温病范畴。脉浮为风，脉数为热，脉象浮数属于风热。“动则为痛”指头身疼痛；“数则为虚”，是和有形实邪相对而言，属无形风热邪气。条文首提太阳病, 且脉浮为太阳病本脉，动为阴阳相搏主痛，浮为阳盛主热，动数之脉与浮并见，为风热在表，里无实邪，故云“数则为虚”。头痛发热恶寒是表未解，属太阳表热证，又见“微盗汗出”是入睡后，在表风热邪气随卫阳入营，营卫失调，津液外泄而致盗汗。

 

太阳病“盗汗”，除有发热恶风、脉浮数等表证表脉外，还应有口渴、舌红、苔薄黄等热证征象。

 

太阳病风热表证之所以会见到“微盗汗出”，是由于风热并于卫阳，营阴相对偏虚，寐时卫阳入于营阴，风热挟营阴外出所致。而太阳风寒表证中，中风表虚证本因营卫不调而徐徐自汗出，形成自汗，无论醒时还是睡时均有汗出；伤寒表实证则因卫表闭塞，营阴郁闭，加之体表高热而见无汗，无论醒时还是睡时均无汗出。

 

阳明病盗汗

 

《伤寒论》第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。”

 

脉浮而紧，一般多为伤寒表证，但本条冠以“阳明病”，可知已非表证，而是阳明实热邪结，此处脉浮是热盛的表现，而紧脉则是指脉象的力度，其力度较强而现紧脉，说明邪气结滞，因邪实结滞，热邪亢盛，故脉象浮紧；正邪交争必然出现潮热发作有时，21nx.com是阳明邪热盛实的表现。如果但见浮脉而无紧实之像，则是无形邪热有从里向表的趋势，邪热炽盛，未成里实，随阳气而进退，当入睡后热邪随阳气入于阴分，蒸腾营气津液，迫津外泄，从而见到盗汗。

 

少阳病盗汗

 

《伤寒论》第268条“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”

 

本条原文见于《辨少阳病脉证并治》篇，“目合则汗”即是盗汗的另一种表达方式。太阳病脉浮，阳明病脉大，浮大之脉上至“关上”，即关之上，指下感觉遍及寸关尺三部，通体弦象，故虽冠以“三阳合病”，实则是少阳热盛，枢机不利，气机不畅，阴阳失和，而导致睡眠汗出。因少阳为三阳之枢，开则为太阳，阖则为阳明，将卫气枢转到太阳，将阴津枢转到阳明，少阳邪热亢盛，其枢转失常，尤以睡眠中因其当政之时，阳热逼阴而不能潜藏，从而导致汗出。

 

三阳病盗汗异同

 

三阳病虽然都有盗汗，都是邪在经表，导致阴阳营卫出入的失常，但其盗汗的病因病理则不相同。

 

其中，太阳病盗汗，是太阳风温表热之邪当睡眠时随卫阳入于营阴，迫使营阴外泄，虽属太阳病，实属太阴风温，故治疗时宜辛凉发散外邪，诸如麻杏甘石汤之类。

 

阳明病盗汗，是经表无形邪热亢盛，清醒时邪热在表，并随体温弥散，故可不见汗出，但在睡眠时，邪热入于阴分，逼津外泄，故治疗时宜辛寒清散内热，诸如白虎汤之类。

 

少阳病盗汗，则是热伤气郁，枢转不力，少阳相火入阴而迫汗外出，治疗时宜和畅气机，清解少阳，诸如小柴胡汤合黄芩汤之类。

 

三阳病盗汗，病位相同，均在各自经表；病性相同，均属热邪；治疗虽有清散、清解、和解不同，但均以寒凉清热为主。（梁兴龙）

自汗盗汗脐疗方【草根一生】

   (2015-09-25 19:10:39)[编辑][删除]

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可用五倍子30克、朱砂3克，研细，睡前敷脐或涌穴上治盗汗。

日晡双颊红热案析（转）【草根一生】

   (2015-09-29 16:25:48)[编辑][删除]

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                                                                                                                     患者张某，女，56岁。于2014年7月13日初诊。

 

主诉：双颊发红发热2月余。患者无明显诱因,出现每日下午3点至5点自觉双面颊发热发红，形体困顿，精神不佳，乏力懒动，纳呆食减，伴大便微溏，小便正常，睡眠正常。患者绝经3年余，曾于2年前出现类似情况，但未医治而自愈。此次发作2月余，曾间断服用中西药物治疗近1月，疗效甚微，进行西医检查却无任何异常病变。刻诊，患者双面颊部微红如涂丹，用手触碰不觉其热，体温测定36.7。舌尖红苔薄白，脉弦弱，左关稍旺。

 

辨证：肝郁脾虚化火。

 

治法：疏肝健脾清热。

 

方药：丹栀逍遥丸（中成药）一盒，按药品说明服用。

 

二诊（2014年7月18日）：患者服用丹栀逍遥丸后，自觉面颊部红热减轻，精神状态好转，纳增，大便微溏。舌尖红苔薄白，脉弦细略数。

 

辨证：少阳阳明合病。

 

治法：和解少阳，兼泻热结。

 

方药：小柴胡汤加减。柴胡9克，黄芩10克，清半夏12克，党参8克，炙甘草6克， 制大黄3克，厚朴6克。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

 

三诊(2014年7月21日)：患者服第一剂后即觉面颊红热大减，服完第二、三剂后，已无任何不适感。嘱患者注意饮食和情志调摄，防止复发。

 

按：此例患者日晡时分，双颊定时发红发热，类似日晡潮热，然“潮热若发则身体、手足、胸腹、各处之热，无不充满。”（《皇汉医学》之语），此例仅觉面部发热发红，实非其类。初诊因患者脉弦弱，左关稍旺，知其有肝体不足，而肝用过亢之嫌，肝主疏泄恶抑郁，肝失疏泄则易向上冲犯，加之患者有纳呆便溏的表现，笔者为稳妥起见，先拟肝郁脾虚化火为治，用丹栀逍遥丸以投石问路。

 

初诊后，笔者对于投石之笔惴惴不安，于是广泛寻求该证之治法，幸在《张氏医通·潮热》条下见载有“若胃气消乏，精神憔悴，饮食减少，日渐尪羸，病虽暂去，而五心常有余热，此属虚证，宜逍遥散、小柴胡等加减”之语，始觉稍有宽慰，所幸初诊之方虚实既明，丹栀逍遥丸虽不甚切合病机，但虽不中，亦不远矣。及笔者阅及《伤寒论》104条时，见其言：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，21nx.com日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”始才恍然开悟，本证实为少阳枢机不利，阳明燥实微结。表面上看双颊日晡红热虽与日晡潮热表现不同，然其病机则相同，属于异病同治的范畴。

 

初诊时，笔者过于墨守，未得进一步窥其病机而只得开出平和之方，实医生之大忌也。由此可见，在中医治疗当中，必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机，对应才能准确无误。因此，方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更全面地拓展经方的运用范畴。至于小柴胡汤加大黄、厚朴者实为引阳明之热下行。二诊之方，病机与方药相当，始收桴鼓相应之效，其效之信，诚如古人所言，如风来吹云，明乎若见苍天，豁然而畅。