心动神摇 精关不固
桂枝加龙骨牡蛎汤证病机新解
摘自2025-6-26中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学
桂枝加龙骨牡蛎汤出自张仲景所著的《金匮要略》，其记载为：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”紧随本条之后，是桂枝加龙骨牡蛎汤与天雄散的药物组成、剂量及煎服方法，特别是天雄散缺主证，诸多医家皆以为上述条文亦为天雄散而设，认为此方主治阴阳两虚之证。
现笔者剖析相关经典著作，对桂枝加龙骨牡蛎汤的病机提出了新的诠释，认为其病机为“心动神摇，精关不固”。桂枝汤调和营卫以宁心神，龙骨、牡蛎安神摄窍，其用于治疗失精家是“损其心者，调其营卫”思想的具体体现。
主治病证
从主治病证来说，《金匮要略》中记载桂枝加龙骨牡蛎汤所治之病为“失精家”。“精”非男子所独有，“男子失精，女子梦交”，皆同病而异名也，同属于肾中所藏精微物质的丢失。而精既为血的升华，“失精家”也必然伴随着血的损耗，出现有形之精血的亏损。
至于其症状机制，因为少腹为足厥阴肝经所属，肝亦主筋，肝血亏虚不足以濡养筋脉，所以筋脉失其柔和之本质而现少腹弦急；因为前阴为宗筋之所聚，肾阳随精气而损耗，故精气不充特别是肾阳不充则见阴头寒；因为目为肝窍，瞳仁为肾水所主，肾之华在发，发乃血之余，肝肾精血空虚，其病现于目与发则为目眩、发落。
至于其脉象机理，因为精、血与气在生理病理上的密切联系，精血的亏虚也会导致气的亏虚，故脉见极虚之象；精血充足而能涵养阳气，精血亏虚，气无所归，阳无所附，阳气浮越于外，则脉象浮取明显且左右弹指，但毕竟为血少不能充盈脉管，则中取按之中空，故脉见芤象；其脉迟，则能反映病性之寒，是阳气内损之征，亦即《金匮要略心典》所言“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也”。而这些脉象，不仅见于“失精家”，亦可见于下利清谷、亡血之辈。“脉得诸芤动微紧”，芤主精血亡失，已无疑义，阳气衰少无力鼓荡血脉则脉见微象，其脉紧，则能反映病机之抑，是阳衰内寒之兆，唯其脉见动象，比较难理解其中机理。考仲景原义，“阴阳相抟，名曰动”。“抟”，音团，有聚合之义，本义是指把东西捏聚成团。这里“阴阳相抟”指的是一种病理状态，即阴阳杂糅、不能发挥各自作用的状态，这种状态反映在脉象上即为“动”脉。当然这里的“阴”和“阳”分别指代的是精血和阳气。张仲景又云“动则为惊”，是无形神气为病而致气机散乱、阴阳杂糅，故尤怡在《金匮要略心典》中说：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”因为心为神明之官，所以其“无形神气”主要指“心神”，心中欲念先动，而后神弛精泄，所谓“动于心者，神摇于上则精遗于下也”。
总的来说，桂枝加龙骨牡蛎汤所治之证，实为心动神摇、精关不固而泄于下，以致精血亏损渐及阳气衰少。盖心动神摇、神不摄精为本，精血亏虚、阳气内损为标。
治法方药
从治法方药来说，桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，观张仲景桂枝汤之用，既可用于外邪所致之太阳中风、营卫不和，亦可用于脏无他病之营卫自病不相和谐者，所以说桂枝汤是调和营卫治法的代表方。而张仲景用桂枝汤调和营卫之法以治疗心神动摇之证，是遵《难经•十四难》提出的“损其心者，调其营卫”之法。这里的“损”非专指虚损，而是指使失去原来的功能，即心的生理功能异常，可用调和营卫的方法来治疗。这是基于心与营卫之间的密切联系，即《难经集注》载“心者，营卫之本”，它们之间联系的集中体现则是“脉动”。
输布于心脏之气血流注于脉络者即为营卫，营行脉中，卫与之相随而行于脉外，每于平旦之时大会于气口，如此相随相贯，周而复始，荣养并护卫整个机体。正如《黄帝内经》所言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……气口成寸。”
龙骨、牡蛎既能重镇安神又能收敛固涩，张仲景治疗神志异常病变常用龙骨、牡蛎，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之烦惊、谵语、惊狂等。龙骨、牡蛎在方中作用有二，一为潜镇心神，使动摇之心神平复；二为固摄阴窍，防止精血继续损耗。
综上所述，桂枝加龙骨牡蛎汤治法方药，体现了“损其心者，调其营卫”的治疗思想。对于“心神动摇、神不摄精”之本，用桂枝汤调和营卫以治心神，加龙骨、牡蛎以安神摄窍，待心神得宁而精血流失源头自止，其继发之精血亏虚、阳气内损亦可随证调补而无徒劳之患。
类方鉴别
《金匮要略》中天雄散附于桂枝加龙骨牡蛎汤后，有方药而缺主证。《方药考》补充为“男子失精，腰膝冷痛”。对比两方主治病种虽然都是“失精家”，但药物组成截然不同，相对应地，其发病机理、临床表现以及关于失精的本症鉴别点也应该有所区别。
具体来说，桂枝加龙骨牡蛎汤证发病机理为心神动摇，精为神动而泄于下，继发精血亏虚，乃至阳气内损。至于其临床表现，因为精血亏虚、阳气内损是“失精家”的一般共性特征，其症象张仲景已有明文，而其心神动摇之征，可出现“动”脉，或可追问病史发现有导致“失精”的精神因素存在。正如《景岳全书发挥》有言：“少年多欲之人，或心有妄思……而精随以泄。”所以关于“失精”，本方证鉴别点为：多见于青壮年欲念妄动而素体不虚者，虽有少腹弦急、阴头寒、目眩发落、脉虚微芤迟等象，而脉多兼动或弦。故治疗以桂枝汤调和营卫以定心神，加龙骨、牡蛎以安神摄窍，以杜绝精血、阳气亏耗之源，而无一味补肾填精之药。
天雄散证发病机理为肾阳虚损，精关不固而泄于下，精血亦随之亏耗。至于其临床表现，肾阳虚损、精失固藏则无梦而遗，严重者泄滑无禁。因肾主腰膝，肾阳温煦荣养不足则腰膝冷痛，亦或有肾阳衰惫其他见症。所以关于“失精”，本方证鉴别点为：无梦而遗，或闻见异声异色而遗，腰膝冷痛，或可见身寒肢冷、颜面唇舌俱淡、小便清长、大便溏薄、脉微等症。故治以补阳摄阴之法，用天雄以温肾阳，龙骨以涩阴窍，白术、桂枝重用扶中气，以益其精血化生之源。
至于真正阴阳两虚的虚劳，其出现的失精，张仲景在《金匮要略》中则以小建中汤对治。其证梦交失精，里急腹痛，心悸衄血，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，最显著的特点就是阴阳同见、寒热错杂。张仲景遵内经之意，即《灵枢•终始》中所记载的“阴阳俱不足，补阳则竭阴，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。从生化机理顾护中焦脾胃，甘药“居中”联系阴阳，其性补而不偏，故采取甘温建中，兼以辛甘助阳、酸甘养阴的方法。其方主要用饴糖味甘以养脾营，桂枝合甘草有辛甘化阳之功，白芍合甘草有酸甘养阴之妙，合以辛温之生姜、甘润之大枣，使其营卫畅达以助气血周流，此即建立中气之义。
从以上三方的对比鉴别可以看出，桂枝加龙骨牡蛎汤所治“失精”之证多见于青壮年心神妄动而素体不虚者。其病位并未完全进入阴阳层面，治疗也是从心神入手，并无重剂温肾填精之药。
综上所述，可见张仲景立桂枝加龙骨牡蛎汤本意不是为阴阳两虚而设，实为调和营卫以宁心神，适用于“神不摄精”之证，是“损其心者，调其营卫”治疗思想的体现。而对于真正阴阳两虚的虚劳失精，则以小建中汤建立中气而求阴阳之和。至于后世治疗汗证、失眠、惊悸等用到桂枝加龙骨牡蛎汤，也是立足于营卫对该方的拓展运用，不属于张仲景本意。 无症状性反复血尿临床多见于老年女性，该类患者多无急、慢性肾炎或肾结石病史，多于体检时发现镜下血尿，受凉外感或久立、剧烈活动后加重，病情迁延难愈，日久因血红蛋白沉积于肾脏球管系统，影响其滤过及重吸收功能，导致肾功能损伤。由于患者无急、慢性肾炎或肾结石病史，且临床无明显症状，西医无确切治疗方法，中医辨治或无症可辨，或反复迁延，疗效欠佳。曾定伦老师在临床上根据反复血尿患者多见于老年女性，分析其病因病机为肾虚失于封藏为本，湿热夹瘀为标，采用通补兼施治疗该病，获得满意疗效。
典型病案
王某，女性，69岁，2013年10月4日初诊。
患者2013年8月26因“反复头昏，心悸，腰酸6月”于我院肾内科住院治疗。诊断为：1.慢性肾小球肾炎；2.腔隙性脑梗塞；3.颈、腰椎间盘突出症；4.白细胞减少症。经积极对症治疗后患者症状明显减轻，但住院20余日仍小便常规有隐血（++），镜检：红细胞计数和管型超标，时有腰酸，尿频等症，反复延医，症状未见好转，患者十分忧虑。刻下症见腰酸，稍做事则感上症加重，伴见腰痛，夜尿频多（每晚5~7次），口苦口干，夜间尤甚，双下肢未见明显浮肿，双肾区及双侧输尿管部无压痛及叩击痛，舌红嫩，有细小裂纹，苔薄黄滑腻，脉细弦。
中医辨证：湿热下注，肾阴亏虚，封藏气化失常。
治法：清利湿热，益气养阴。
方药：桑寄生30克，川牛膝20克，熟地黄20克，山茱萸30克，桑螵蛸20克，山药30克，泽泻20克，苎麻根30克，薏苡仁30克，白茅根30克，芦根30克，车前草30克，银花藤30克，蒲公英30克，大蓟30克，小蓟30克，茜草根30克，野菊花30克，金银花30克，连翘30克，乌药10克，龙牡各20克。6剂，水煎服，每日1剂。
并告之注意保暖，避风寒，防外感，勿食辛辣饮食，慎起居，节劳作，叮嘱调畅情志，清淡饮食，按时服药。
二诊：服药后患者腰酸、腰疼症状明显缓解，夜尿减少为每晚3～4次，口苦口干亦有改善，但夜间仍明显，精神状态有所改善，舌红嫩，有细小裂纹，苔薄黄滑，脉细弦。
中医辨证：下焦湿热得清化，肾阴、肾气得培补，肾封藏之能有所恢复。
治法：效不更方，继用上法：清利湿热，补肾气，养肾阴。
方药：苎麻根30克，薏苡仁30克，熟地黄20克，山茱萸30克，桑螵蛸20克，山药30克，泽泻20克，桑寄生30克，川牛膝20克，白茅根30克，芦根30克，车前草30克，银花藤30克，蒲公英30克，大蓟30克，小蓟30克，茜草根30克，野菊花30克，瞿麦30克，紫花地丁30克，乌药10克，龙牡各20克，杜仲20克。6剂，水煎服，每日1剂。
三诊：患者精神状态明显改善，腰酸、腰疼明显缓解，夜尿每晚3～4次，口苦口干明显改善，舌淡红嫩，苔薄黄，脉细弦。
中医辨证：患者现下焦湿热基本清除，该病例病程较久，目前治疗主要以培补肾阴、肾气，恢复肾主封藏功能。
治法：强腰膝，补肾气，养肾阴。
方药：桑寄生30克，川牛膝20克，熟地黄20克，山茱萸30克，桑螵蛸20克，山药30克，旱莲草20克，苎麻根30克，薏苡仁30克，白茅根30克，芦根30克，车前草30克，银花藤30克，蒲公英30克，金樱子15克，芡实30克，茜草根30克，杜仲20克，金银花30克，连翘30克，乌药10克，龙牡各20克。6剂，水煎服，每日1剂。
四诊：患者将上星期复查之小便常规带来，提示小便隐血已为（－），甚是高兴，继续予上方6剂，巩固疗效。
分析与体会
苎麻根、白茅根、麻黄根、车前草、银花藤五味药物合而为验方“三根一草一藤汤”。该方为成都中医药大学张文耀教授总结民间效方时得到的治疗尿血验方，临床中施用治疗各种急慢性泌尿系统疾病，疗效显著。曾定伦毕业于成都中医学院，在校期间得到诸多闻名全国的巴蜀名医指导，将各位名医学术经验及名方效方兼收并蓄，施用于临床，获得显著疗效。笔者在临证跟随师中，发现导师曾定伦应用“三根一草一藤汤”治疗各种泌尿系统疾病，特别是小便带血或隐血的泌尿道炎症疗效显著。方中苎麻根出自《名医别录》，功能利尿通淋，凉血安胎。《太平圣惠方》载其单用能治血淋及脐腹、阴茎涩痛，《斗门方》云：“其能治五淋”。白茅根始载于《神农本草经》“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便。”《名医别录》称其能“下五淋，除客热在肠胃，止渴，坚筋，妇人崩中”。车前草清热通淋，利尿消肿。银花藤能清热解毒，祛风通络。曾定伦将麻黄根换为清热生津、利尿止呕的芦根，五味药物合用，清热解毒，利尿通淋，凉血止血，对于临床上湿热下注所致之急慢性泌尿系统炎症性疾病疗效显著。
患者病程日久，反复迁延，湿热内蕴导致肾阴亏耗，肾阴不足则肾气生化乏源，肾气衰弱则肾失封藏，膀胱气化不足，故见腰酸胀，劳则腰痛，夜尿频多，反复尿血等症。曾定伦勘透病机，采用桑膝地黄汤和三根一草一藤汤加减治疗，桑寄生、川牛膝强腰膝，平补肾气而无温燥，滋腻之弊，地黄汤去丹皮、茯苓滋养肾阴，增补肾气，合之三根一草一藤汤清热通淋，凉血止血，湿热得清，肾阴得培，肾气得固，故尿频腰酸症状可痊，尿中反复之尿血、管型终愈。
人的生命过程是由肾气的变化主宰的，肾气由弱到强、再由盛转衰、由衰而亡，人生将经历生、长、壮、老、死自然过程。因此补肾尤为重要， 肾与冬令相应，有补肾功效的干果一族，有“肾之果”之称的板栗当作首选。栗子古代与桃、李、杏、枣并称“五果”，享有“干果之王”的美誉。其果实肥厚甘美，营养丰富，无论生、煮、蒸、炒，风味皆佳。
板栗为“人生果”性味甘温，本草纲目将板栗列为干果中的上品，其滋补功能可与人参、当归媲美。板栗具有养胃健脾、补肾止血、强筋活血、止血消肿等功效。可用于肾虚腰膝酸软、筋骨疼痛、身倦乏力、口舌生疮、反胃、吐血便血等症。
栗子是碳水化合物含量较高，能供给人体较多的热能。含丰富的不饱和脂肪酸和维生素、矿物质，有助于防治高血压病、冠心病、动脉硬化、骨质疏松等疾病。栗子含有核黄素，常食对日久难愈的小儿口疮和成人口腔溃疡十分有益。栗子含有丰富的矿物质，能够维持牙齿、骨骼、血管、肌肉的正常功能，对于延缓人体衰老，防病保健强身有很好功效。唐孙思邈谓“栗，肾之果也，肾病宜食之。”苏辙诗云“老去自添腰脚病，山翁服栗旧传方。客来为说晨兴晚，三咽徐收白玉浆。”将栗子的功效和食用栗子的妙处，形象道出，引人遐思。栗子食疗，以制粥为佳。
栗肉怀山粥：栗子肉、怀山药各30克，炒扁豆10克，大枣5枚，大米80克。将诸品共同加水煮粥，熟后加白糖调味，可作早餐或晚餐服食，每日1次。适用于脾胃气虚，大便溏泻。
栗粉大枣粥：栗子7枚，去壳后研粉，大枣5枚，大米50克。先将大枣与大米合煮成粥，加入栗粉调匀，再煮片刻即可服食。具有养胃健脾之功效，可治疗儿童消化不良性腹泻，小儿膝软无力和夜尿频多等症，亦适宜体弱无力之老年人服食。
花生是“长生果”花生的蛋白质高达30%左右，其营养价值可与鸡蛋、牛奶、瘦肉等媲美。富含脂肪、卵磷脂、维生素A、维生素B、维生素E以及钙、磷、铁等元素，起到滋补益寿的作用。花生所含的藜芦醇化物有助于降低癌症和心脏病的发生几率。
核桃为“乌发王”有养生、润肌、乌发功能。富含优质蛋白质，它是维持生命活动的基本营养素。磷脂成分能增加细胞的活性，对保持脑神经功能，使皮肤细腻，促进毛发生长等起到重要作用。所含的其他成分对冠心病、高血压、动脉硬化、气血虚亏、神经衰弱、习惯性便秘等均有疗效，核桃内多种维生素还能减轻组织胺诱发的支气管平滑肌痉挛，有镇喘平咳的功效。
松子仁为“果中仙品”。味甘性温，有补心肾、养血液、润肌肤、止咳嗽、润大肠之功效，宜于年老体弱、未老先衰、记忆减退、头晕目弦、习惯性便秘等症。唐代新修本草中记载：“此物润肠胃，久服轻身，延年不老。”取松子仁30克，同糙米100克煮粥，加白糖适量，早餐食用，延年益寿。
黑芝麻久服可轻身不老，为“仙家食品”。含丰富的卵磷脂、蛋白质、维生素E和多种矿物质。其性味甘平，入肝肾，滋补强壮之品。本草新编谓其“补肝肾、养五脏，乌须发、润肠燥。”
南瓜子为益智食品，除含有丰富的蛋白质外，还含有苯丙胺酸的成分是一种人体必备的氨基酸，是传达大脑和神经细胞往来的化学物质，在人体内会转变为新肾上腺素和多巴胺。二者都是属于刺激的传导体，可提高身体灵敏程度和活力。南瓜子主要有四大功效，即减低饥饿感;提高性欲;改善记忆力及提高思维敏捷度;消除抑郁情绪。
杏仁养护肌肤，有“美容食品”之称。内含苦杏仁甙、脂肪油、蛋白质和各种游离氨基酸。性味苦、入肺和大肠。《本草纲目》称其能“杀虫、治诸疥疮、消肿、面部风气湿疹”等。杨贵妃的美容汤：杏仁10克，麦冬30克，大米50克。先将杏仁、麦冬、大米用水淘洗干净后入锅，加水适量。用大火煮开后改用小火再煮30分钟即可食用。其中麦冬在本草纲目中称其“美颜色、悦肌肤”。两者为粥，对面部肌肤有治疗和美容奇效。
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(2022-11-17 03:26:49)