干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫疾病，临床除有涎腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他脏器受累而出现多系统损害的症状。古代中医无此病名记载，从其临床表现来看，本病隶属于中医“燥痹”“燥毒症”“虚劳”等范畴，如《素问玄机原病式》提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。《素问·五常政大论》云：“燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。”《仁斋直指方》云：“炎火上熏，脏腑生热，燥气炽盛。”由此可见，燥痹之乃燥邪郁久化热成毒，耗伤津液，损伤脏腑，致机体津液匮乏，病情缠绵难愈。安徽省名中医、安徽中医药大学第一附属医院国家临床重点专科风湿病科、国家中医药管理局中医药重点学科中医痹病学科学科带头人刘健立足经典、结合临床、运用中医理法方药，在治疗时每获良效。现撷取经验，介绍如下。

　　病因病机

　　阴虚为本燥热为标 刘健认为本病起于先天禀赋不足、素体阴虚或感染邪毒而致津液化生不足，清窍、关节失其濡养而出现口、眼干燥等临床表现。如《丹溪医论选》云：“人之生也，体质各有所偏……偏于阴虚，脏腑燥热。”干燥综合征患者多为阴虚体质或久病体弱之人，复感燥热邪气，致使机体津液亏虚，虚热内生，燥热内盛。马武开等在探讨干燥综合征病因病机时认为本病在先天禀赋不足的前提下，在调摄不慎或久病失养的基础上，外感风、暑、燥、火四邪，更易伤津耗液，导致阴津亏虚而发为本病。黄绥心等探析近三十多年间中药治疗干燥综合征发现，使用最多药物为麦冬、生地、甘草、沙参、玄参等滋阴润燥为主。

　　热毒瘀阻是病机关键 刘健认为燥邪损伤气血津液而致阴液亏虚，日久阴虚化热，热蕴血瘀成毒，此为证治机要。冉雪峰亦提出“燥甚化毒”之说；叶天士言“燥邪延绵日久,病必入血分”，明确指出“血瘀致燥”的病机，认为燥邪为病，伤津耗液，津血同源，日久必由津液枯竭而致血液枯少，所以燥邪非独伤津，亦伤营血，营血不充，易为瘀血，津枯血瘀，郁而成燥，燥瘀搏结，燥盛成毒，毒、瘀日久亦加重燥热，终致病程冗长，缠绵不愈。

　　证治特色

　　SS病情纷繁复杂，临床表现不一，辨证分型尚未能统一。刘健着眼于SS阴虚的本质，燥、毒、瘀的病理性质，在临床上从审主症、次症及舌脉，加以辨识，能灵活把握其证候特性，施以治疗大法，临床辨证分型如下：

　　阴虚热毒证 口干、眼干、目赤，咽痛，鼻干鼻衄，腮肿，色鲜红，颌下肿痛，常伴有低热，大便干结，小便黄溺，舌干红或有裂纹，苔黄燥，脉滑数。治法：清热解毒，滋阴润燥。方选化斑汤加减。药用石膏、知母、蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、水牛角、赤芍、麦冬等。加减：若持续低热者，加用青蒿、地骨皮、银柴胡滋阴退热；若胃热明显，口臭、牙龈肿痛、大便干结者，加黄连清泻胃火。

　　阴虚血瘀证 口干，眼干，关节隐痛，肌肤甲错，肢体瘀点瘀斑，舌质暗或有瘀斑，口唇紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀，滋阴通络。方选：滋阴清热通络汤。药用桃红、当归、鸡血藤、石斛、麦冬等。加减：若关节疼痛明显者可加路路通、桑枝、忍冬藤等加强通络；对于瘀血明显者常加水蛭、土鳖虫、穿山甲等虫类药，加强化瘀通络。

　　阴虚津亏证 燥邪所伤脏腑不同，所分证型亦不同。朱浩涵等认为本病由于阴虚津亏，日久耗伤肺脾胃肝肾之阴液，各脏腑表现不同。刘健认为在本类证型的治法上，以滋阴润燥为基础，根据脏腑的不同临床表现，注重针对相应脏腑的治疗，如肺燥者，则用药宜轻清，补肺而不温燥，润肺忌滋腻；如脾胃燥者，则注重健脾化湿、益胃养阴；如肝燥者，则调补肝肾，常选用的药物为五味子、白芍、山楂等；如肾脏燥时，则以清热润燥，滋补肝肾为治则。

　　气阴两虚证 口干、眼干，神疲乏力，腹胀、纳呆、便溏，舌淡，苔白，脉细弱。治法：益气养阴。方选：生脉散加减。药用太子参、麦冬、五味子等。加减：心悸明显者加瓜蒌皮、薤白；便溏者加山药、茯苓健脾止泻；乏力明显者加太子参、黄芪等补气血。

　　验案举隅

　　方某，女，38岁。诉口干、眼干3年余，外院查抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+），ANA>1：320，唇腺病理活检示淋巴细胞灶>1个/4mm2。于2013年8月15日时，以口干多饮，口唇肿裂，双目干涩为主诉初诊。刻见：腮肿牙痛，双侧腕关节肿痛，活动稍受限，伴有胸闷心慌，纳尚可，便干寐差，舌干红，有裂纹，苔少，脉细数等症状。

　　诊断：（阴虚热毒型）燥痹（西医称为干燥综合征）。

　　治则：清热解毒，滋阴润燥。

　　方药：蒲公英30g，白花蛇舌草30g，紫花地丁20g，黄芩20g，生大黄10g，茯苓15g，薏苡仁15g，陈皮15g，山药15g，黄精20g，麦冬20g，酸枣仁20g，焦山楂15g，瓜蒌皮15g，甘草5g，水煎服，每日1剂，分早晚饭后服。另配合中药复方院内制剂新风胶囊（由黄芪、薏苡仁、雷公藤和蜈蚣4 味中药组成）、黄芩清热除痹胶囊（由黄芩、栀子、威灵仙、薏苡仁、桃仁等组成）均为1次3粒，1日3次。

　　服药10天后，诉仍有口干多饮，双目干涩，腮肿改善，关节肿痛好转，无心慌、胸闷，大便稀，次数多，寐差。拟前方去生大黄、瓜蒌皮、紫花地丁，加玄参、五味子各15g，养阴生津止渴。服药后口干、目干明显好转，但出现乏力症状，寐少，加用太子参15g，补气生血；夜交藤15g，养心安神。随证辨治1年，诸症改善，基本无口干、眼干，关节无肿痛，夜寐安，二便调。患者自初诊后至今已有3年时间，一直坚持中药治疗，症状控制良好，2014年2月复查示“抗SSA抗体弱阳性、抗SSB抗体阳性，ANA<1：180”。

　　按：患者素体阴虚，复感温邪，损伤津液，使机体津液亏虚，口干多饮、双目干涩；脾本湿，虚则燥，脾失健运，则津液不布，痰湿内停，同时加上燥邪日盛，蕴久成毒，湿毒互结，致腮肿、关节肿胀；燥邪日久，津不上承，则见舌红苔少等，热毒伤阴耗液之象。

　　所谓无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结。刘健认为治燥毒清燥解毒为首要，润燥在其次，古有“治燥必用甘寒”之说，故用蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、黄芩等甘寒凉润解毒之品。由于患者热毒明显，刘健善用清热解毒利湿药配合生大黄泄热存阴，并嘱患者大便日行2~3次属于正常范围之内，使邪毒有去路之意，防止燥毒化热。同时刘健认为脾胃在燥痹的病机中占有重要地位，脾胃气机调畅，则水液运化正常，故加用薏苡仁、茯苓、陈皮、山药、焦山楂等益气健脾；脾胃之阴不足，可见口干、舌干红、苔少、不寐等，故方中加用黄精益脾阴、麦冬益胃阴。服用一段时间后，热毒已去大半，患者诸症好转，以阴虚症状为主，故去大黄、紫花地丁等，恐日久伤阴，加用玄参、五味子养阴生津。

　　先天禀赋不足，燥邪易生，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是发病的重要条件，邪易留伏机体，正气日益亏损而邪毒日益亢盛，故刘健在临床辨证施治时常注重扶正与祛邪并举，SS以阴虚为本，燥、毒、瘀为标，在解毒化瘀的同时，配伍补气血健脾胃之品，防止邪气祛而复来。刘健自创的复方芪薏胶囊，在临床治疗干燥综合征时，取得重要疗效。研究表明复方芪薏胶囊不仅可以降低患者临床指标，还可以改善患者生活质量。

　　《素问·五常政大论》记载“太阴在泉，燥毒不生”，由此可见中焦脾胃在燥痹中的重要作用。刘健认为脾胃为后天之本，若后天失养，则阴津无以化生，同时脾脏喜润恶燥，燥热邪毒困遏脾土，脾胃化生津液功能不及，导致津液不能布散五脏百骸。在临证时除了补脾阴、养胃津外，还要注重调畅中焦气机。脾胃气机调达，则运化功能自然如常，故常加用炒二芽、白扁豆、焦山楂、生大黄、生石膏等，行中气、通气腑之品，使气机顺畅。

　　刘健在SS治疗中，宗“燥者濡之”之旨，予滋阴润燥之方药。但燥毒贯穿于疾病始终，配合清热解毒之药，二者相辅相成，阴津充足，五脏六腑重得以滋灌，功能恢复如常，有助于及时清除体内的燥毒之邪，同时若毒邪得以祛除，则津液复，燥痹竭。刘健在临证过程中，审证求因，认为痹症的发生病程长、病位深、病情缠绵难愈，日久必致气血亏虚，故创立“从脾论治”痹症的理论。所以在重视治燥痹的同时，不忘扶正祛邪、固护脾胃，在临床取得满意的疗效。（文建庭 安徽中医药大学第一附属医院）

卢芳从脾胃论治干燥综合征
摘自2023-2-27中国中医药报
齐堉潼 黑龙江中医药大学 朴勇洙 黑龙江中医药大学附属第一医院
干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。SS临床除有唾液腺和泪腺受损，呈现口干、眼干外，另有其他外分泌腺体器官遭到损害，呈现多系统损害症状。干燥综合征是西医病名，是一种原因未明的罕见病，干燥综合征病因有以下几类：感染因素：常见的如EB病毒、丙肝病毒、HIV病毒等；遗传因素：本病的发生呈家族聚集性，可能与遗传基因有关；免疫因素：一般认为，本病的发生和发展与免疫功能紊乱相关。该病以口腔、眼干燥和类风湿关节炎三联症存在二项就可确诊。西医无较好的治疗方案，中医常将其分为气阴两虚、阴虚津亏、阴虚火旺、阴虚热毒、阴虚夹瘀、阴虚夹湿等不同证型治疗。
国医大师卢芳是黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。卢芳长期从事临床工作，遍读历代中医古籍，善于创新，学验俱丰，自成风格，以道驭术，对内科疑难杂症有独到的见解，特别是在辨治干燥综合征上经验丰富。他根据多年临床经验辨证施治，运用加味平胃散为主方治疗干燥综合征，临床疗效明显，愈后较好，不易复发。笔者有幸跟诊，现总结其经验如下。
病因病机
干燥综合征在中医典籍里并无记载，根据其病因病机及临床表现，多属“燥痹”的范畴。关于燥痹的论述最早见于《黄帝内经》，如《素问•阴阳应象大论》提出“燥胜则干”。可以看出燥痹的发病机制主要为津枯液涸。《素问•宣明五气论》中提出：“脾为涎。”由于脾开窍于口，涎出于口，故脾阴不足，则口干舌燥。由此可见，燥痹的病因与脾的关系密切相关，津液乏源。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”燥痹最早是由于先天禀赋不足、外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳倦过度等疾病传变，从而导致脾气亏虚，气血津液生化不足。《素问•五常政大论》首先提出“燥毒”之论，指出燥盛煎灼津液，阴损益燥。燥性干涩，易伤津液，可致津液亏虚，脾主运化，运化水液功能失司，导致脾失健运，津液亏虚是本病的病机关键。清代董废翁在《西塘感症•口渴》中云：“又有得之劳倦内伤者，乃脾胃元气大虚而渴也。”因此指出口干可由于脾胃气虚所致。周之干《慎斋遗书•亢害承制》认为：“胃不得脾气之阴，则无转运，而不能输精于五脏。”脾阴为诸阴之首，有“濡润”五脏之效，是后天阴液的主要来源；脾阴不足，导致各脏腑阴液化生不足，加重机体干燥之象。
卢芳认为，干燥综合征发生的主要病因可分为内、外两方面。外为感受风热之邪，内为湿邪中阻脾胃，致使津液输布失常。脾胃为后天之本，如李东垣在《脾胃论•脾胃盛衰论》中提到：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主运化，津液的生成有赖于脾胃及相关脏腑对饮食水谷的运化及吸收，脾将胃腐熟的饮食水谷转化为水谷精微津液，津液的运化依赖脾脏将其转输到全身脏腑，以营养五脏六腑、四肢百骸，从而发挥正常生理功能。脾在液为涎，涎为口津，具有保护口腔黏膜，濡润口腔的作用，若脾失健运致使水液代谢异常，津液不能上承于口和输布于全身外达至皮肤，故而造成口干、眼干、皮肤干等一系列干燥症状。因本病病程较长，久病必瘀，络脉阻塞，故津液运行不畅。《血证论》云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”提示血瘀内停，气机受阻而津液运行失常。
治疗原则
历代医家对于治疗此病有不同见解：国医大师路志正教授认为，本病病机以阴液亏虚为本，在治疗上采用益气养阴为治燥大法。安徽中医药大学第一附属医院刘健教授认为，干燥综合征的病因病机总属本虚标实，阴虚为主，燥热为标，阴虚燥热，热毒内生，治疗上应以清热解毒、滋阴润燥为主。中日友好医院阎小萍教授认为，干燥综合征的病位在肝肾，治疗上以补肾清热育阴为法。湖南中医药大学第一附属医院旷惠桃教授总结病机为气血阴津亏虚，燥瘀毒邪互结，治疗上重在养阴清热，润燥生津。清代名医唐容川认为，脾阴就是阴液。治疗用药多选用甘凉濡润之品润燥生津，如沙参、石斛、党参等。山东省临沂市中医医院周明爱主任医师认为，干燥综合征主要以情志抑郁不舒为主，治疗以疏肝理气，透邪达郁之四逆散佐以滋阴益气之法治疗。中国中医科学院中医门诊部主任医师曹洪欣认为，治疗干燥综合征应以养阴扶正为本，兼以活血祛瘀为标。成都中医药大学附属医院高永翔主任医师认为，干燥综合征主要以阴阳失调为主，用桂枝汤加减方调和阴阳治疗干燥综合征。浙江中医药大学附属第二临床医学院王新昌教授认为，燥热是干燥综合征的主要诱因，主张治疗上以“益气滋阴，活血祛瘀”法。南京中医药大学金实教授认为，干燥综合征主要以阴虚络滞、肺失宣布为病机，治疗上强调从络论治，以滋阴通络、宣肺布津为法。
卢芳认为，本病的病机为湿邪中阻脾胃，当燥湿化痰，然痰湿性重着黏腻不易祛除，故祛湿化痰的同时也要着重健脾。《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，主要是指脾气将水饮化为津液，并将其吸收、转输至全身脏腑，濡润全身脏腑的生理机能。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得以滋养则病愈。若脾失健运，津液生成不足而见津亏之证，又因脾其华在唇，在窍为口，在液为涎，从而出现眼干、口干等一系列干燥症状。卢芳认为治疗干燥综合征应着重以健脾燥湿为主。
用药特色
卢芳治疗干燥综合征方，常用加味平胃散加减。药物组成：炒苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、葛根、乌梅、青葙子。平胃散最早见于宋代周应的《简要济众方》，平胃者，取平胃中食滞，祛除胃中湿邪之意。湿邪得去，脾胃健运，则津液滋润于脏腑形体官窍。方中炒苍术为君药，归脾胃经。其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。《本草纲目》中提到：“治湿痰留饮……及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风。”厚朴，苦燥辛散，长于行气燥湿，除满化湿，《药性赋》称其苦能下气除胀满，温能益气调中。二者为伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。陈皮为佐助药，辛苦温，归脾肺经。理气健脾，燥湿化痰，《本草纲目》中提到：“橘皮苦能泄能燥，辛能散能和，其治百病。”助苍术、厚朴行气运脾之效。炙甘草甘平入脾经，益气和中，调和诸药，为佐使，李中梓在《雷公炮制药性解》中所言：“甘草味甘，性平，无毒。入心、脾二经，生则分身、梢而泻火，炙则健脾胃而和中。解百毒，和诸药，甘能缓急，尊称国老。”诸药相合，升降有序，气机调畅，脾健而胃和。脾气行则中焦气机通畅，因气能生津液且能推动津液运行，气机宣畅则津液输布正常而濡养全身。加味平胃散在平胃散的基础方上加葛根30g，乌梅10g，青箱子10g。葛根甘凉，于清热之中又能鼓舞脾胃清阳之气上升，而有生津止渴之功。乌梅酸收，善生津液，止烦渴从而缓解口燥咽干的症状。青箱子微寒味苦，清肝明目退翳，如《滇南本草》中所言：“明目。治泪涩难开，白翳遮睛。”可见治疗眼干青葙子必不可少。
典型医案
患者张某，女，48岁。2017年8月15日初诊。因“反复口干、眼干半年，加重1个月”。半年前无明显诱因出现眼干、口干，并伴有猖獗性龋齿。于当地医院诊断为“干燥综合征”，未予系统治疗，间断口服氢氯喹等药物，症状有所缓解，近1个月症状明显加重，发现讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，今日为求系统治疗遂到医院门诊就诊。
现症见两目干涩，口干不欲饮，四肢乏力，脘腹胀满，肢体困重，小便频数，大便稀溏。舌淡，苔白腻而厚，舌边有齿痕，脉缓。实验室检查：抗SSA（+++）、抗核抗体（+）、抗“O”（+）。
诊断：（脾虚湿盛型）燥痹。
治法：燥湿运脾，行气和胃。
药用加味平胃散加减：炒苍术20g，陈皮15g，厚朴15g，炙甘草10g，乌梅10g，葛根20g，生麦芽50g，神曲30g，青箱子15g。7服，日1服，水煎服。早晚饭后温服。
8月22日二诊：患者口干眼干稍有缓解，脘腹胀满、乏力减轻，偶有手指关节疼痛，遇冷加重，效不更方，原方加白芥子20g，桑枝10g，14服，日1剂，水煎服。早晚饭后温服。
9月5日三诊：口干、眼干好转明显，胃脘无胀满感，手指关节疼痛好转，纳可，二便正常，舌淡苔白，舌边无齿痕，脉浮缓。病情较为稳定，继续给予原方巩固治疗。