“柴胡劫肝阴”之说，自温病大家叶天士之后，虽时有各医家论述，却始终未给予足够重视。近期，笔者遇一例服柴胡后引发口大渴的临床案例，乃感前世医家论述之精准。兹总结与诸同道分享。

    病案举例

    袁某，女，62岁，既往有高血压3级高危、椎基底动脉供血不足、颈椎病、骨性关节炎等病史，长期服用降压药物，但仍常反复发作头晕。近因家事繁忙，午后受凉后出现头晕加重，站立不稳，自服姜汤后未缓解，于2015年2月2日以“反复头晕15年，加重伴乏力1天”为主诉来诊。刻诊：头晕伴视物旋转，不敢睁眼，睁眼则旋转加重，站立不稳，伴怕冷，乏力，口苦，颈腰部及膝关节酸痛，二便正常，纳呆，寐差，舌红，苔薄黄，脉弦细。给予常规补液、降压、改善微循环等对症处理，头晕稍缓解，但不明显。建议配合中药口服。

    辨证：患者年过花甲，气血已虚，复感外邪，寒邪郁表，枢机不利，寒饮内停上泛，蒙蔽清窍，导致头晕目眩，如坐舟车，站立不稳；疏泄失职，胆汁不循常道而上溢，故口苦；枢机不利，阳气被郁，故怕冷；邪滞经脉，经气不利，故循行所过部位酸痛；舌质红，苔薄黄，皆为肝郁胆热之象。病位在脑，涉及肝脾，病性为脾虚肝郁，虚实夹杂，以实为主。

    治则：和解少阳，畅达气机，健脾化饮，降逆止眩。

    处方：小柴胡汤合泽泻汤加减：柴胡18克，黄芩12克，法半夏9克，太子参12克，炙甘草6克，泽泻20克，白术10克。3剂水煎服，每日一剂，早晚2次温服。

    二诊：（2015年2月3日）：次日查房，患者诉服用第一服中药后即出现口大渴，饮水不解，夜里多次渴醒，含漱后方稍微缓解，然晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻，已无视物旋转、恶心、欲呕等症，但口大渴。嘱其停用原药，另予减少柴胡剂量为6克 ，加用柔肝养阴之白芍15克，并加大太子参的剂量为30克。患者煎服后，口干症状明显缓解，继服5剂后诸症基本消退。

    按：患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等，即古人所说“劫肝阴”之症。柴胡性微寒，味苦辛，归肝、胆经，能解表退热、截疟、疏肝解郁、升举阳气，为清燥之品。

    临床运用柴胡，多取其三大功效：一是解退和热，以柴胡为主药治疗外感发热的方剂，如小柴胡汤，功用和解少阳，治疗寒热往来，要达到退热、宣解外邪目的，根据发热程度及患者体质强弱，临床柴胡用量一般在15~30克左右。二是疏肝解郁、调和脾胃，以柴胡为主药治疗肝郁气滞引起的胸胁疼痛、口苦目眩、两侧头痛的方剂，如柴胡疏肝散，柴胡的剂量选中等即可，用量一般在6~10克左右，如用过量，则易使肝气疏泄太过，适得其反，且可能导致阳气受伤和或肝阴被劫。三是柴胡与人参、黄芪同用，具有升举阳气之效，方如补中益气汤，柴胡用量宜少，一般用3~5克即可。

    总之，对于柴胡的应用，一是不宜单用，应在经方复方中按比例应用，则不致耗阴；二是中病即止，不宜长期大量应用；三是临证应善于思考，区别对待。

石恩骏《本经》发微释百药

柴胡：疏肝透热 升清降浊 推陈致新

    柴胡“气味苦平无毒，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精。”（《本经》）

    柴胡气味清新，透表泄热，疏肝解郁，升举阳气，乃临床最常用药物。

    余治急性胰腺炎、急性胆囊炎，常用仲景大柴胡汤，此方能通便，解热，抗炎，利胆，抗菌，护肝，镇痛，能疏泄肝胆胃肠郁滞之浊邪，亦即心腹胃肠中结气及饮食积聚。柴胡常用至60克，量少则效不明显。

    大柴胡汤治胰腺炎、胆囊炎早为医界所广泛运用，而柴胡用量仲景书中本已明确。余用柴胡量多在30克以上，并不耗元气，复不伤阴津。

    如为慢性胰腺炎、慢性胆囊炎，余则常用柴胡桂枝汤取良效。炎症明显者则稍加败酱、连翘、苏梗、公英等。

    肝硬化者，乃气血结聚，少用活血化瘀方剂而多以小柴胡汤合香砂六君子汤。坚持半年以上，每有稳定效果。治慢性肝炎，少用清热解毒药，而常用四君子汤、参苓白术散加柴胡，长期坚持也有显效。此柴胡可以行气血故也。

    余治尿路感染及多种妇科炎症，常用柴胡加入清热利湿解毒方中，以利少腹郁滞之气血流动，疗效较好。

    余临床常见冠心病者，上腹剑突下多有饱胀憋闷者，此心腹中结气也，每用柴胡桂枝汤，可行滞塞之气血而病即渐缓。

    今贤陆鸿宾医师有柴胡越鞠丸方治气、血、痰、湿、食等郁结所致多种病证，较之《丹溪心法》越鞠丸更切实用，则系对柴胡升清降浊功用之切实理解。

    治疗外感风寒表虚证，发热头痛，汗出恶风，鼻流清涕，或喷嚏干呕，口不渴，舌苔薄白脉浮缓，余常用柴胡桂枝汤略汗而愈。

    若为温病发热，无论是否挟湿，无论表里，抑或半表半里，余常以柴胡、黄芩、连翘、青蒿，或加入白虎汤、三仁汤诸方中，可透泄表里之郁热，且无伤阴恋湿之弊端。可知柴胡治寒热邪气也。

    余治习惯性便秘，必用大剂量柴胡合理气健脾方，有显效。柴胡可使气血流通，精气上行，浊邪下泄，全身代谢趋于正常。推陈致新，轻身明目益精，此之谓也。

仲景柴胡用量探秘（转）【草根一生】

    (2015-08-19 09:37:57)[编辑][删除]

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                                       http://www.pharm.or.jp/dictionary/img/saikozai.gif                   •仲景柴胡大量用至八两，此时柴胡药势往外往表，故可用于治疗寒热往来，胸胁苦满而呕。

 

•柴胡用量中等（大约二两~四两），药势则弥散扩展，能上能下，用于镇痛解热，止呕醒神。

 

•柴胡用量小（大约五分~十分），药势则往上走，具有通阳突破之性，故可散结治疗癥瘕，亦可升提阳气，治疗泄利下重。

 

《伤寒论》与《金匮要略》中运用柴胡，有大、中、小三种用法：大剂量用柴胡八两，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏栝楼根汤；中等剂量用柴胡四两，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以及柴胡加芒硝汤，用柴胡二两十六铢；小剂量中，鳖甲煎丸柴胡用六分，而四逆散中柴胡和其他药物等分，方后云各十分，但作为散剂，捣筛后白饮和服方寸匕，可知分量极小，用量应该不会超过鳖甲煎丸。

 

仲景用大量柴胡主治

 

小柴胡汤治“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”(96)；“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”以及“呕”(97)；“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者”(99)；“腹中急痛”(100)；妇人寒热“如疟状，发作有时”(144)；“呕而发热者”(379，149)；“伤寒差以后，更发热者” (94)；“胸满胁痛者”(37)；“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”(230)；“脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”(231)；“胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者”(266)；“胸胁满而呕，日晡所发潮热”(104)；“诸黄，腹痛而呕者”（十五）；“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者”（二十一）；“产妇喜汗出者……大便坚，呕不能食”（二十一）。

 

大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者”(165)；“呕不止，心下急，郁郁微烦者”(103)；“热结在里，复往来寒热者”(136)；“按之心下满痛者”(十)。

 

柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”（147）；“疟寒多微有热，或但寒不热”（四）。

 

柴胡去半夏加瓜蒌汤治“疟病发渴者，亦治劳疟”（四）。

 

据南京中医药大学黄煌教授统计，有关小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏瓜楼根汤的23条条文中，有发热性症状者17条，胸胁及上腹部症状13条，呕者11条。

 

由上可见，柴胡类方可见柴胡主要用于“寒热往来，胸胁苦满而呕”者，而其中“往来寒热”与“胸胁苦满”为柴胡主治所特有。《伤寒论》中“往来寒热”见于6处，1处无处方，5处分别为小柴胡汤（3处）、柴胡桂枝干姜汤（1处）、大柴胡汤（1处）。由此可以看出，柴胡用量大用至八两，此时柴胡的药势是往外往表，故而用于治疗寒热往来，胸胁苦满而呕。

 

仲景用中量柴胡主治

 

柴胡桂枝汤治“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”（146）；“发汗多，亡阳谵语者，不可下”（辨发汗后病脉证并治第十七）；“治心腹卒中痛者”（腹满寒疝宿食病脉证治第十附方）。

 

柴胡加龙骨牡蛎汤治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”（107）。

 

柴胡加芒硝汤治“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。”

 

以上5条中，有疼痛症状者3条，或肢节烦疼，或心腹卒中痛，或一身尽重不可转侧。发热症状2条，或发热，或日晡所发潮热。呕者2条，或微呕，或胸胁满而呕。谵语2条，或亡阳谵语，或谵语。

 

由上可见，柴胡中等剂量主要是用于镇痛解热，止呕醒神。适用于表证未解夹杂里证，如柴胡桂枝汤方后注云：“和其荣卫，以通津液，后自愈”，用于解表和营卫通津液。柴胡加龙骨牡蛎汤方后注云：“本云柴胡汤，今加龙骨等”，用于和解少阳且加龙骨、牡蛎以清阳明内热。柴胡加芒硝汤方后注云：“《金匮玉函》方中无芒硝，别一方云，以水七升。下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服，以解其外，余两升加芒硝、大黄、桑螵蛸也”，再者柴胡加芒硝汤条云：“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”，用于下里实，故而柴胡用量中等药势则弥散扩展，能上能下，用于镇痛解热，止呕醒神。

 

仲景用小量柴胡主治

 

鳖甲煎丸治“此结为癥瘕，名曰疟母”。

 

四逆散治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。

 

以上两条两条未有重复症状，但从中可以看出柴胡用量小药势则往上走，具有通阳突破之性，故而可以散结治疗癥瘕，亦可升提阳气，治疗泄利下重。