八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候的总称，以之形成的八纲辨证是中医学最基本的辨证论治方法。清代程钟龄在《医学心悟》中提到：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”阴阳的偏胜和出入的失衡使机体形成虚实状态，而寒热则是虚实最直观的表现形式，临证问诊时也总是将“问寒热”放在首位。

寒热定义

寒热具有两层含义，一为症状之寒热，二为病机之寒热。首先是症状之寒热。寒就是畏寒、肢冷、精神差、出虚汗、腹泻等虚弱性症状的概括；热指发热或自觉发热、恶热、心烦易怒、上火、便干、口臭气粗等实性症状的概括。《黄帝内经》称之为：“阳胜则热，阴胜则寒。”《医学心悟》总结寒热具体表现为：“病之寒热，全在口渴与不渴、渴而消水与不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也。假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。”

其次是病机之寒热，《内经》云：“寒则气收，炅则气泄”。又云：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”寒则气收，热则气泄，寒使人毛孔闭，不出汗，使人趋向于实；热使人毛孔开，汗大泄，使人趋向于虚。这里寒热相当于《伤寒论》中反复使用的“伤（中）寒”“中风”的概念，寒与热代表病机，寒代表收引、实，热或风代表疏泄、虚，这与平时理解的寒多虚、热多实是有区别的。《伤寒论》《金匮要略》中有多处运用寒性收引、热性开泄原理的例子，在不明寒热的情况下看似有些违反常识。如三物白散方后注：“不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”《金匮要略》外台桔梗白散：“若下多不止，饮冷水一杯则定。”均是运用寒性收引原理针对汗出、腹泻等开泄过度的疾病。再如桂枝汤后“啜热粥以助药力”，五苓散后“多饮暖水汗出愈”，是运用热性开泄的特性治疗汗不出、小便不利、周身拘急等气机郁结的病症。总结来说对于气机郁闭的疾病，热性有助外出，对于开泄太过的疾病，寒性有助收敛，故用麻桂温热以发散，白虎寒凉以收敛，《内经》云：“发表不远热，攻里不远寒。”笔者在门诊常会遇到一些患者，前一天晚餐吃了辣椒后，第二天必然出现腹泻症状，这就是因为平素内有湿热，辛辣引动故腹泻，即热则气泄。

寒热转化

《素问·水热穴论》云：“帝曰：人之伤于寒而传为热何也？岐伯曰：夫寒盛则生热也。”《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”

热则气泄，气泄则虚，故出现畏寒。寒则气收，气收则实，故出现发热。虽然称作伤寒，但症状表现为发热极重，受寒越重则发热愈重。寒与热并非如冰与炭一般势如水火不两立也，而是相互转化，互为因果。“寒盛则生热”看似有违于常识，故后世医家解读时用了“入里化热”一词。只要明白“寒则气收，热则气泄”，就可理解寒郁一定会生热，热一般也是因为寒造成的，所以有《素问·热论》中所言“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《伤寒论》中关于太阳伤寒证“或已发热，或未发热”的论述亦是此道理，先有受寒的外因，继而表热出现，进一步发展就可能出现表寒里热、表里俱实，治法上首用麻黄汤继以出现大青龙汤证、小青龙加石膏汤证、小柴胡加石膏汤证等。而暑热证虽为热，但汗出身常虚，清暑之剂如清暑益气汤、白虎加人参汤多有补虚之药，即《内经》所言“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑。”刘完素在《素问玄机原病式》分析寒热发生关系时说道：“《经》言：‘人之伤于寒也，则为病热。’盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。故伤寒身表热者，热在表也。宜以麻黄汤类甘辛热药发散；以使腠理开通，汗泄热退而愈也。凡内伤冷物者，或即阴胜阳，而为病寒者。或寒热相击，而致肠胃阳气怫郁而为热者；亦有内伤冷物而反病热，得大汗热泄身凉而愈也，或微而不为他病，止为中酸，俗谓之‘醋心’是也。法宜温药散之，亦犹解表之义，以使肠胃结滞开通，怫热散而和也。若久喜酸而不已，则不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去则气和也。所以中酸不宜食黏滑油腻者，是谓能令阳气壅塞，郁结不通畅也。如饮食在器，覆盖，热而自酸也。宜餐食菜蔬，能令气之通利也。”刘氏之论可谓深得《内经》之旨，无怪乎后世称“热病宗河间”。

由上面的论述联想到物理学中的热力学第一定律，又称为能量守恒定律。简单描述为“能量既不会凭空产生，也不会凭空消失，它只会从一种形式转化为另一种形式，或者从一个物体转移到其它物体，而能量的总量保持不变。”人属恒温动物，有自我调控的机制，始终使自身趋向于能量的大体稳定，当身体中进入了过多的能量，就要想方设法的排出，趋向于出入平衡，比如发热、出汗、二便等；还会有易怒、失眠等症状，这是通过活动及情绪排出能量；或会出现皮疹、溃破等症状，这是通过皮肤释放能量；或会通过流泪、遗精、月经淋漓来排除能量；来不及排出的能量暂时转化为脂肪的形式储存在体内，就造成了肥胖。进入人体内的过多能量不会凭空消失，只能会从人体排出或者以另外一种形式呈现，呈现的形式也就是一些生理的表现或者病理的症状，多是人体负反馈代偿机制试图将能量归于平衡。由此可见，人体出现的病理症状并不能通过简单对抗使之消失，而是要溯本求源、正本清源。内热会导致大便稀、次数多，这是人体通过增加排便次数减轻内热，不能用收涩药来止泻，原因有二：一则，此类腹泻难以止住；二则，腹泻稍减轻内热就会另寻出路，可能以咽痛、多汗、心烦等症状来呈现出来，故此类泄泻要用通下清利的药物治疗。

寒热只是疾病的外在形式，“寒者热之，热者寒之”在部分情况下不能完全成立，还需准确辨证。如张仲景的辛温除大热，李东垣的甘温除大热，亦或是刘完素辛凉、辛寒解热，王太仆壮水之主、益火之源。阴阳虚实才是疾病的本质，只有明白阴阳盈缩之机，不被表象所迷惑，才能见病知源，准确施治。（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）

寒温辨证合用，可治疑难发热
——成人斯蒂尔病治验有感
摘自2025-10-15中国中医药报
卢雪莲 湖北中医药大学

成人斯蒂尔病（成人still病）是一种罕见的、发病机制不明的自身炎症性疾病，临床以发热、关节炎或关节痛、一过性皮疹等为主要症状表现，常伴随白细胞、C反应蛋白等炎症指标的升高。本病无特异性诊断方法，通常是基于以上临床症状，排除其他疾病后得出诊断，以非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗为主，但是临床复发率很高，病程迁延，难以痊愈，远期疗效不佳。

中医药在诊治外感发热性疾患中有明显优势，特别是外感疑难发热，不局限于感寒之类宜用六经辨证、病温之类宜参卫气营血辨证的一般通例，采取寒温辨证合用的方法，常能取得良效。现笔者分享1例成人斯蒂尔病的诊治思路，试说明其中道理，以期能为同道提供思路。

程某，男，49岁，2020年8月3日初诊。主诉：反复发热5月余。患者5个月前无明显诱因出现发热，体温在37.5~38.3之间，伴有双下肢关节疼痛，医院检查排除风湿、结核、肿瘤等疾病，考虑是成人斯蒂尔病。予以非甾体抗炎药、糖皮质激素等对症治疗，用药后发热能退，但旋即反复，周而复始，遂转向中医治疗，前医考虑是湿热所致，予以三仁汤、甘露消毒丹等方加减治疗，效果不显。刻下：发热，每日下午出现，初始体温37.3，23点左右达到高峰（38.3），而后体温逐渐下降，晨起体温降至正常（36.7~37.1），伴随头部轻微汗出。发热之时轻微怕冷，伴双下肢关节疼痛而重，尤以双膝明显。食欲差，不知饥，食则胃胀，大便日1~2次，水样便与酱油样便交替出现，黏厕。小便次数频，但每次量不多，色稍黄。眠浅、梦多，精神差。家人补充：自反复发热以来，人也偏急躁，逻辑混乱，经常言不及意。较之病前温和从容、逻辑清晰、语言精准有明显反差。舌体胖大质淡青，苔较紧密白底浮黄，舌中裂纹明显；脉整体偏缓弱，边界欠清晰。

诊断：卫分风湿，气分水饮、湿热，营分郁热，以少阳兼太阴为主。

治法：和解少阳枢机，以助表祛风湿、达里除水湿，兼以清透郁热。

方用柴胡桂枝汤合清脾饮加减：柴胡15g，黄芩8g，法半夏10g，生姜3片，大枣10g，秦艽15g，白芍10g，青蒿15g（后下），厚朴10g，茯苓15g，炒白术10g，草果10g，干姜6g，丹参15g，连翘10g，赤小豆20g。10剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

8月14日二诊：服药4剂后，热势反见增高，体温升至39.7左右，但发热持续时间缩短至每日2~3小时，随后汗出而热退，汗出能达到腰部。继服6剂，热势渐退，但略有反复，偶有下午或夜间低热，体温在37.5左右，但持续时间不足1小时，热退时汗出能到达膝部，双膝关节疼痛沉重感减轻。饮食渐增，大便转细条状，仍黏厕，小便量较前增。睡眠转佳，自觉精神体力转佳。舌质暗红，苔转松散色白满布，舌中裂纹不显；脉细缓，力度较前增。考虑水饮渐除，而湿浊消退慢，增强芳香化湿、苦温燥湿。上方去干姜、草果、厚朴，加藿香15g（后下）、白豆蔻6g（后下）、炒苍术10g、芦根20g。再服5剂。

8月21日三诊：服药5剂后，体温平稳降至正常后未再反复，双下肢关节疼痛消失，人也无其他不适，语言表达及逻辑皆已恢复，能胜任工作。二便可，但饮食不慎易发胃胀。舌质转淡红而嫩，苔转薄白，脉细略弦。考虑调体为主，宜健运脾气、条畅气机，转以小柴胡汤合六君子汤加减，服用月余以善后。

3年后回访：至今未再反复，饮食睡眠皆正常。

按 本案患者发热一症的形成主要有三重机制，一者卫分风湿郁热，风湿留于肌表以致卫气不得畅达于外，卫阳蓄积而与风湿邪气相争则发热。其发热之时轻微怕冷、身疼重可供鉴别。二者气分（水）湿遏热伏，热为水湿浊等阴邪所遏难以透达，午后之时其热较盛，转蒸其水湿浊邪则发热。其发热午后显现、温度不高但缠绵难已可供鉴别。三者营分热扰，夜晚属阴而人身营（血）分应之，营分有热则于夜间转现其热。其发热夜间显现、眠浅梦多可供鉴别。

发热一症总属人身气血抵抗病邪的应有结果，其呈现明显的时间规律与人体气血状态密切相关。阳明为多气多血之经，下午正是阳明经气旺时，相应地人体在这个时候气血相对偏盛，与邪抗争比其他时候都要剧烈，发热也于此时显现或最甚。另外，《伤寒论》明言“太阴病欲解时，从亥至丑上”，即21点到凌晨3点为太阴经气旺时，反应在疾病上则是在其经气旺时而与邪气抗争，正气胜邪而病获痊愈，正邪分争、互不相让则症状加剧，所谓得旺时而愈、得旺时而剧。其发热于23点达到高峰的机理即是源于此，这也是确定病位在太阴的有力证据之一。

由于少阳三焦实质为胸膈腹膜之腔器，其外连腠理、内裹脏腑而为表里内外出入之地带，且生理上为水、火、气机的通道，故其为病易有表里寒热虚实并发之机，而本案患者表之卫分与里之气营分、寒象与热象、脾虚与湿浊水饮并发之机恰是考虑病位与少阳相关的佐证之一。

其汗出仅限于头部的机理有二，一者在表之风湿郁遏卫气，郁热迫津液从诸阳之会的头部而出；二者在里之水湿阴邪下趋使阳气不能下达而不易得汗。水样便与酱油样变交替出现是水饮湿浊下注所致，前医用甘露消毒丹、三仁汤无效，实是未能考虑水饮为患，且清凉太过有损阳气，治疗自然也就不能取效。因生理上少阳焦膜与心包络以膜相连，水饮湿浊停聚在少阳焦膜影响心包之气的正常出入，导致心包代心用事之神志功能出现异常，则病后性情急躁、语言逻辑混乱。脉边界欠清晰属湿邪为患的典型特征。湿性弥漫、黏滞，弥漫充斥于脉管之外的皮肤、肌肉等组织之间，黏滞气血于脉管之内，以致脉管充盈度欠佳，而呈脉形模糊、边界欠清之象。

发病机制既已明确，治疗宜选取柴胡类方以和解少阳枢机，助表达里，兼温散水饮、除湿透热，以应对表里寒热虚实并发之机。用柴胡桂枝汤减去走太阳经脉、温通经脉之桂枝，易为走少阳经脉、祛风除湿之秦艽，使其专走少阳，于转利枢机之中而达助表祛风湿之功。清脾饮出自《济生方》，为治水湿郁热、阳气受伤之良方，为脾虚邪实而立，正如《医方考》所言“方曰清脾者，非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也”。其中，去青皮是防其破气之甚，有损伤脾气之弊，加干姜是取其守而不走、温暖脾阳之功。丹参、连翘、赤小豆三味药，是专为营分湿浊郁热而设，加青蒿既能辛香透散以化湿浊、又能苦寒清泄以除营热。服药4剂后热势反现上升之势，当为水饮散去、湿浊渐减而热气透达的正向反应，病势为顺。继服6剂，热度逐渐下降，是邪气渐微、正邪相争之势渐减，偶有反复亦是湿浊难以速除而其性缠绵使然。其汗出由仅限于头部渐至腰部、膝部，是水饮湿浊等阴邪渐去、阳气逐渐下达所致。

二诊去辛温燥烈之干姜、草果、厚朴等药，是水饮既已消退，则不宜再行温化以助长邪热、耗伤津液，增芳香之白豆蔻、藿香，苦温之苍术以加强驱散湿浊之功，加芦根则是取其凉润之性以杜绝化湿诸药温燥太过、耗损阴液之弊。再进5剂，湿邪业已除净，而诸症痊愈。但湿浊之形成莫不关乎脾土，正如《素问》所说“诸湿肿满，皆属于脾”，是脾土先衰、健运不及，湿邪始能为患，而患者饮食稍有不慎即发胃胀，是脾气虚弱、健运不良之机已显，方用小柴胡汤合六君子汤加减以健运脾气、条畅气机，故能湿除而不复，回访三年亦未反复，是成人斯蒂尔病终告痊愈。