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合病与并病辨治心得

(2022-11-06 09:17:37)


时间:2021-06-30  来源:中国中医药报4版  作者:王海龙

《伤寒论》中将这些多经病变并存称为合病或并病。若不因病传,于发病之始,则表、里、半表半里中的二者或三者同时发病,即谓为合病,如太阳阳明合病、三阳合病等均属之,为便于理解和记忆,笔者将其喻为“齐步走”。若病当表里相传时,前证未罢,而后证即作,有似前证并于后证一起而发病,名为并病,如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之,亦可称为“前后脚”。

合病和并病虽概念不同,但在治疗上都是根据患者就诊时的刻下症而立法选方。当患者病情表现为表里同病时,治疗又应依据病情而定,或先表后里、或表里同治、或先里后表。在治法上,有两经或三经等同时治疗的也可称为“齐步走”,如表里同治和三阳同治;“前后脚”则是指通过先里后表或先表后里最后达到全部治疗的效果。

若患病机体正气相对不虚,治疗上就可以先表后里,如《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”又如《伤寒论》第104条:“伤寒十三日,不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”半表半里为表之内里之外,相对于里来说则属表,故此处亦是先表后里治法。

若患病机体里虚寒较甚,而复外感呈现出表里合病,宜先救里,而后治表。如《伤寒论》第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤;攻表宜桂枝汤。”

当患病机体正气相对不虚时表里同治为更好,比如太阳阳明合病的大青龙汤证、麻杏石甘汤证都是解表清里同治。再如表与半表半里同治者,如《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

《伤寒论》中还提到三阳合病,即太阳、少阳、阳明三经同时发病。如第219条:“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”还有条文虽未言及三阳合病之字,而其证确为三阳合病。

三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病,但邪气总有偏重于某经的倾向,选择方药先直解病重的一经可使其他两经的症状亦随之而解。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”从条文来看,身热、恶风为太阳病证,手足温而渴则为阳明病证,而胁下满为少阳病证。张仲景直解少阳,取小柴胡汤,可见少阳病重,即“三阳合病治从少阳”。再如“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明病证,身重、难以转侧为太阳病证,口不仁为少阳病证,阳明病证重,故以白虎汤治从阳明。这里虽以阳明病较重,但为无形之热迫津外泄,未有与有形糟粕相结,故其治以清法,并不悖于“少阳不可吐下。”

三阳合病时可以据邪气偏重来选择方药直解病重的一经,而当三阳病均重时,是否可以三阳同治?《伤寒论》中虽未给出三阳同治的方药,但可根据张仲景柴胡桂枝汤、小柴胡加石膏汤等,师其法而自拟合方,比如小柴胡合麻杏石甘汤,就可作为三阳同治之方,下面举案说明。

患儿,8岁。感冒发烧1天,自服布洛芬口服液及小儿氨酚黄那敏颗粒。刻下症:体温38.3,时而发热,时而发冷,鼻塞,流黄涕。晨起咳嗽伴干呕,无食欲。咽痛,口干思饮,口微苦,小便黄,大便1日未行。咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红,舌苔薄白。网诊无脉诊。辨六经:三阳合病。辨方证:麻杏石甘合小柴胡合桔梗汤。

处方:麻黄15克,杏仁10克,生甘草10克,生石膏45克,柴胡24克,黄芩12克,姜半夏15克,党参10克,桔梗10克,生姜10克,大枣4枚(掰)。1剂,水煎取400毫升,分次服用,每次50毫升,每4小时服1次。嘱其于第1次服药后喝热稀粥盖被微微发汗。患儿遵医嘱发汗1次后未再发热,第2日药尽后诸症愈。

该患儿发热、鼻塞、流涕等症状考虑为表证;往来寒热、干呕、咽痛、无食欲、口微苦等症状考虑为半表半里证;口干思饮、流黄涕、小便黄舌尖微红等症状考虑为里证。且患儿一派阳热证表现,故辨证为三阳合病,方从法出,法随证立。本案少阳证明显,如果先表后里,发汗以解外,必然会使变证百出。如《伤寒论》第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸。”又如第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本案患儿太阳、阳明证明显,只从少阳论治恐表不能解,阳明之热不能除。故综合考虑三阳同治。在解表药的选择上,笔者学习胡希恕先生及冯世纶先生经验,鼻塞说明表证仍重,为麻黄证。

与解表药配伍的清热药优先选用生石膏,且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以麻杏石甘汤解表清里。加用桔梗伍甘草为桔梗汤以利咽,药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下,应视病情而定,或直解病重的一经,或三阳合治。(王海龙 河北省保定市易县中医医院)

一 君主之官:心

  我们下棋的时候,不管是丢了车,还是丢了马,只要老帅还在,这棋就没输;但老帅被对方吃掉了,你的车马炮再多,也是输了。心在人体五脏中的地位就是棋盘中的老帅,因此《黄帝内经》称心为“君主之官”,掌管一身的气血运行。

  中医说心藏神,心的气血充盈,神得以涵养,那么人就头脑清楚、神思敏捷、睡眠香甜。反之,如果人记忆力下降,睡眠浅而多梦,那就表明心气、心血不够用了,要赶快补充。

  中医认为,大喜伤心。这就是说,过度惊喜会使心功能受损,比如范进中举就是大喜伤心的典型例子。

  心开窍于舌。中医通过观察舌的形态与色泽变化,还有语言表达的流利程度来判断心的功能状况。比如舍尖经常溃疡的人,就是心火旺;讲话时频繁出现断点,就是太疲劳了,心气虚弱不够用了;舌根下的静脉色泽紫黯而曲张,说明心血管多有动脉硬化。

  心火系统功能异常,常出现以下症状:心慌心悸、心前区疼、嘴唇指甲发青、口舌生疮、失眠多梦、神经衰弱、冠心病等。那么出现这些症状,中医有哪些好的办法呢?

  根据天人合一的五行养生文化,红枣、红椒、赤豆、樱桃、鸡鸭血、桂圆等红色的食品和呵(he)这个发音都与心相关,归属于心火系统,故能补心。清心火最佳的食物是莲子和苦瓜,他们都是苦味的,苦味入心经也归属于心火系统,能够清泻心火。日常生活中多发“呵(he)”这个音对心功能也有帮助。

  在身体内部我们可以通过敲心包经、摩内关、撞大陵、拍极泉的简易方法来推动心气、心血的运行。

  在众多的仙草中,活血化瘀治疗冠心病三七功效第一,灵芝有非常好的养心安神作用,石斛养心阴补心气效果最佳,安神助眠酸枣仁效力最强。由酸枣仁和灵芝配伍的睡宁胶囊可明显改善失眠多梦、神经衰弱;而心慌心悸、心律不齐、冠心病等人群,则适宜服用百通胶囊;作为补五脏气血的灵芝胶囊,则能明显调节心系功能异常而出现的各种症状。

  二  将军之官:肝

  《黄帝内经》把肝比喻为“将军之官”,用将军刚强急噪的性格来形容肝的生理特性。

  事实上,脾气急噪的人往往都是肝火旺。因此一个人发脾气时,你不要和他计较。为什么呢?因为他的肝气过旺而化为火气,他是克制不住的。易怒的人,常会拍着桌子叫,他一定要把这股气发出来,心里才会好受,否则憋在心里会害病的。等到这个气散了,自然而然也就心平气和了。但是如果一个人老是发怒,轻则血压偏高,重则促使肝纤维化。三国时的周瑜大怒之下剑伤迸裂、倒地而亡,就是“大怒伤肝”的典型案例。用宽容的态度对待别人和自己,生活中保持心态平和对于健康是非常重要的。

  肝藏血,我们可以从指甲与眼睛的状况来判断肝血的盛衰。人手上的指甲是肝血盛衰的晴雨表,如果指甲比一般人要薄、脆、白,那就是肝血不足。肝开窍于目,如果眼睛经常干涩,易迎风流泪,就表明肝阴血不够。

  肝木系统功能异常,常会出现口苦、头晕目眩、眼干涩、目赤肿痛、两肋胀痛、烦躁易怒、肝病、血压高、血脂高、指甲干枯等症状。

  那么我们如何调养呢?酸味、青色、嘘(xu)这个发音都与肝相关,归属肝木系统。因此乌梅、醋、山查等酸味的食品,薄荷、芹菜等青色的食品,都是养肝佳品。此外菊花、洋葱、荔枝、木瓜、桃、鲤鱼等食物也是养肝食物的代表。生活中多发“嘘(xu)”这个音对肝功能也有帮助。

  很多人发怒时,会感觉两肋位置胀痛。这是由于肝经从两肋经过。在中医养生文化中,拍打两肋有助于肝经气血运行,是养肝简便易行的好方法。对于肝火旺的人,常拍打两肋或者胆经,有助于清泄肝火。

  在众多的养肝仙草中,枸杞益肝明目第一,灵芝保肝解毒最佳,天麻平肝阳功效最显。对于肝系统功能失衡的人群,服用百通胶囊,可以缓解肝风上炎引起的高血压,减轻口苦、头晕目眩等症状;使用枸杞胶囊在滋补肝肾的基础上,能够减轻眼干涩、目赤肿痛等症状;而对于长期饮酒,有脂肪肝、酒精肝的人群,则需多服用久宝纳豆胶囊。

  三  后天之本:脾胃

  中医所讲的脾,并不是西医解剖学中的脾脏,而是概括了胃、小肠、大肠等器官的综合功能(其余的心、肝、肺、肾四脏,也都不是西医解剖学所说的心脏、肝脏、肺脏、肾脏,而是指中医学中的心火系统、肝木系统、肺金系统、肾水系统)。

  脾在五行中属脾土系统,是人体气血的“生产工厂”,生理功能为“主运化”,就是将食物消化成为营养物质(也就是气血),并将其运送到全身各处。

  历代医家均非常重视脾胃的养生作用。《黄帝内经》指出:“脾为后天之本,主运化,生气血。”这就是说脾胃是人体健康的“后天之本”,是五脏气血生化的源头。脾胃功能好坏与人的情志也有密切关系,过思则伤脾。比如,三国时期的诸葛亮之所以只活54岁就死了,就是因为他过于操劳、思虑过度造成不思饮食、脾胃衰弱,最终导致气血生成不足,撒手人寰。

  中医有一个了解人体气血盛衰状况的小窍门,就是观察口唇的色泽。因为脾开窍于口,口唇的色泽代表了气血的盛衰。如果口唇色泽苍白或者暗淡无色,就表明脾气不足,制造出的气血不足,这个人多半是气血亏虚。

  脾胃系统的异常,常表现为消化不良、食欲不振、食后腹胀、恶心、呕吐、打嗝、烧心、腹泻便秘、胃炎、胃肠溃疡等症状。我们可以通过这些症状的有无,来判断脾胃功能是否良好。如果出现了这些症状,说明脾胃系统出了问题,那么我们该怎么办呢?

  根据天人合一的五行养生文化,中医认为黄颜色、甘甜味、呼(hu)这个发音都与脾胃相关,归属于脾土系统,能够调养、补益脾胃之气。所以脾胃不好的人,适宜穿黄颜色的衣服,居室的颜色可多用黄色。饮食上应多吃黄色和有甘甜味的食品,如小米、番薯、玉米、南瓜、黄豆等都是滋养脾胃的佳品。日常生活中多发“呼(hu)”这个音对脾胃功能也有帮助。声音能治病,是不是太玄了呢?其实一点都不玄,中医的音韵养生与西医的音乐疗法有相似之处。《史记?乐书》中说: “音乐者,动荡血脉、流通精神。”可见声音的确能反映一个人的身体状况,也能够促进疾病康复。

  在我们身体里面也蕴藏着调养脾胃的力量。如民间就有“每天按摩足三里,等于吃只老母鸡”的说法,也就是说常拍足三里穴可以增强脾胃运化功能。除此之外,也可做腹式呼吸、摩腹部或者静蹲来强健脾胃系。

  在中药养生中,灵芝、人参、纳豆、白术、茯苓獐宝都是益气健脾的良药。经过高科技提取浓缩而成的中药保健品则更优于药材本身。如灵芝胶囊,通过调节五脏平衡而逐渐减轻消化不良、食后腹账、恶心呕吐等消化系统症状,促进胃炎、胃溃疡的修复;对于胃炎、胃溃疡症状明显者,则可选择胃康,来促进粘膜修复;小儿的脾胃系统较弱,常出现消化不良、食欲不振现象,而影响到小儿的生长发育,服用入脾胃系的獐宝可明显改善上述症状;对于大多数女性来说,便秘经常是困扰生活的一大难题,由便秘带来的皮肤晦暗、色斑、失眠使女性更加痛苦,选择通宁或者长青纳豆胶囊可以有效解决这一问题。

  四 人体的宰相:肺

  《黄帝内经》说:“肺系一身之气,司呼吸、主皮毛,开窍于鼻。”因此,肺被称为人体的宰相,掌管生命的气机运行。

  悲伤会阻滞人体气机的运行,故过悲则伤肺。多愁善感的林黛玉,整日郁郁寡欢、悲悲切切,最终因肺病而死,是大悲伤肺的典型例子。因此,我们应该保持乐观的心态,避免不必要的悲伤情绪,否则有害于肺。

  如果病邪犯肺,导致肺气宣降出入失调而不得解,常见以下症状出现:咳嗽、气短、咳血、易感冒、慢支、哮喘、鼻炎、慢性咽炎等。时间长了,气郁化火就会造成皮肤粗糙、痤疮等。

  按五行学说,白色、辛味、呬(xi 声同"细")这个发音都一与肺相关,归属于肺金系统。因此白色的银耳、百合、梨均是养肺阴之佳品;辛味的姜汁、洋葱、香菜等可开肺气,风寒感冒时服用最佳。生活中多发“呬(xi 声同"细")”这个音对肺功能也有帮助。

  在人体经络穴位中,迎香穴是治疗鼻炎的,常按摩这个位置,有效防止鼻炎;膻中穴是调理肺之气机的要穴,常敲打此处,对于多种肺部疾病均有良效。

  调养肺脏的仙草中,养肺阴枫斗第一;补肺气冬虫夏草最佳;灵芝功效最全,既能养肺气又能调理肺气。对于易感冒、咳嗽者和慢支、哮喘人群,可长期服用久润枫斗晶养肺阴而减轻呼吸系统症状。慢性咽炎人群适合服用以莲子、川贝母为主要成分的咽爽含片。由于肺主皮毛,患有家族性色斑的女性,通过调理肺气而减轻色素沉淀。

  五 先天之本:肾

  《黄帝内经》认为肾为“藏精之所,主骨生髓”,意即为生命的发动机,故古代医家又称肾为“先天之本”。

  肾藏精主生殖系统,如果生殖系统出现问题,比如说出现前列腺肥大,就说明肾的精气不足了,要赶快补充精气。

  老百姓常说“耳大有福”,背后的原理就是肾开窍于耳,肾气充足则耳大饱满、精力充沛,做事业自然拼劲十足、无往不利。曾国潘说“功名看气宇,事业看精神”即是此意。经常耳鸣或者听力下降的人,就是表明是肾气不够用了。

  什么是肾主骨呢?中医认为,人的骨骼强健与否,由肾精气盈亏所决定。骨质疏松的人要补养肾的精气,肾的精气足了,骨骼就强健有力了。

  人散步的时候会有很多生理反应,其中一个反应就是满口生津。这代表你的肾气、肾精得到补充了,因为在五行学说里面唾液归属于肾水。所以肾阴虚的人口里会经常干,缺少唾液,这就是肾精不足了。

  那么肾精气不足会出现哪些症状呢?常见的有腰膝酸软、手脚冷、体虚乏力、耳鸣、脱发、牙齿松动、骨质疏松、夜尿多、前列腺肥大、性功能减退、不孕不育、肾亏、更年期综合症。

  按照五行养生学说,黑色、咸味、吹(chui)这个发音均与肾相关,归属于肾水系统。咸味的海产品多补肾,以海参、海虾为代表;黑色的黑芝麻、黑小豆、乌鸡都是补肾佳品;另外猪腰子、核桃、韭菜也是补肾佳品。日常生活中多发“吹(chui)”这个音对肾功能也有帮助。

  腰为肾之府。中医认为腰膝酸软就是肾虚。经常转动腰,对肾就有好处,传统养生里面叫“晃龙”。太极拳或者气功站桩,都有一个要点叫松腰,就是通过松腰来调养肾气。在腰上有个要穴叫肾俞穴,经常拍打肾俞穴,对肾的精气有很好的调养作用。

  补肾仙草中,力量温和持久而不伤身的枸杞、玛咖为第一,对于肾气不足虫草最佳。元气藏于肾之间的命门,而灵芝大补元气,故久服灵芝可有效调养肾气。对于男性人群,可长期服用玛咖胶囊和枸杞胶囊,来补充肾气,提高体力、精力等。肾虚不只在男性常见,女性到了一定年龄也会同样发生,可服用枸杞胶囊来补充肾气,减轻腰膝酸软、手脚冷、耳鸣、眼花等症状。

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