国医大师李玉奇学识渊博，临床经验丰富，学贯中医各科，擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗，疗效显著，对肝病的治疗也有较独特见解。

对肝硬化腹水鼓胀，李玉奇认为肝血癖阻日久,而致肝脏质地硬变，形成肝硬化；脾主运化，湿热困脾，水湿不运，渍于脐腹，致脾水肿大热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久，必及于肾，肾与膀胱气化失职，致小便短涩。终致肝脾同病。若见腹水一味制水、利水而消肿，病因未除而水复来，水为津液所化，反复利水伤津耗液，损伤肝脾。

肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来，或因酗酒等病，都能导致肝硬化，日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾，即清利湿热使脾气得以运化，水湿得以解除。肝气郁结，肝木横侮脾土，使病情加重，脾又反克于肝，互为因果。肝硬化早期很难发现，因为没有明显的症状，患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味，肝功能检查亦无明显改变，因而忽视治疗。在临床中一经出现肝硬化腹水，多为中晚期肝硬化。李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极，脾津不布而生，水乃阴津，故不应见水而利下，利下伤及气阴而腹水复生，易使肝功能加速衰竭，亦不宜活血化瘀和过分行气，如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等，应慎用。治疗应肝脾兼顾，清利湿热以护脾，益气和血以保肝，以生津代替利尿，以养阴代替化癖，长期系统治疗阻止肝硬化的发展，促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝，亦是权宜之计，并非根治手段，暂时缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化癖，从养阴中润燥柔肝以存津液，使水气渐消，有益于脾气得以改善，以延长生命。

医案一

患者面容憔悴而无华，脉来弦实有力，舌质多淡，灰苔如云叠。消瘦与腹胀明显，少气无力，小便短涩，口苦，食少纳呆，呼吸短促，脐下部水肿明显，大便多溏，尿色多黄，午后低热，全身倦怠乏力。其病情演变规律是一段时间病情稳定并向好转方向演进，病人精神亦旺盛，一段时间后，病情突然加重，高热，吐血，腹满尿闭，病情恶化，如此反复进行。本病宜结合西医进行治疗，以挽救病人生命，延长生存期。

治则：养阴益气柔肝。

方药：柔肝饮子。

药物组成如下：黄芪40g，海藻(水洗)30g，牡蛎40g，鳖甲40g，昆布（水洗）20g，知母25g，茯苓20g，泽泻20g，白术20g，苦参20g，槐花40g，薏苡仁20g，王瓜皮50g，当归25g，胡黄连15g，王不留行20g。水煎服，1个月为1个疗程，一年半为1个治疗周期，期间系统监护。汤剂煎时，先用食用红小豆煮汁，滤出红小豆，用其汁代水煎药。

炙水蛭粉：每次服1g，日2次。累积用量不得超过200g，白开水冲服。

柔肝饮子中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药，是针对病久当虚，然虚极而生疲，气亏血必滞，若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪，既能助气又能破瘀。臣以海藻，咸苦而寒，咸能散结，苦能除热，可通十二经水道而利尿，可解黄芪之甘温平抑其温阳之气而益阴，佐牡蛎化痰软坚，清热除湿；仲景牡蛎泽泻散治大病愈后腰以下有水气，利水不伤阴液，施以鳌甲补阴而祛瘀，诸药合用可以益阴柔肝，清热利尿。值得指出的是知母利尿，其功益肺气以通调水道，下输膀胱，行水而不伤阴液；王瓜皮治皮水而不伤正气；王不留行通经活络以治肝；苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。皮肤轻微黄染，加浮萍15g，茵陈50g，大黄5g，荜薢20g，丹参20g，腹胀呃逆日甚，加白术，水红子，莱旅子，中晚期肝硬化多伴腹水和脾肿大，若治疗及时而得当，可延长生存期，但无治愈希望。

为继续服药巩固疗效，共服2个疗程停药，随访至今，患者病情稳定，并向好转方向演进，精神亦旺盛。

医案二

朱某，男，岁。诉患慢性肝炎已3年，于1998年经医院确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显，查体有明显腹水，经中西医治疗，腹水时消时长，反复无常，尿频而短，身体逐渐瘦弱，食少纳呆，大便偏溏，午后低热，干呕欲吐失眠，口干渴又不欲饮。于1998年10月来院就诊，经笔者四诊所见：面垢无华，神态憔悴，身体瘦弱，舌质淡、苔灰白而厚腻，腹胀如鼓。脉来弦实有力，沉取而涩。诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实，或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。

治则：柔肝软坚，渗利存阴。

方药：自拟柔肝醒脾汤。

药物组成如下：黄芪50g，昆布（水洗）25g，海藻（水洗）、知母25g，土茯苓20g，桃仁15g，鳖甲25g，当归40g，生地20g，旱莲草20g，黄柏10g，王瓜皮40g，茯苓20g，常山10g，槟榔20g，党参20g，苍术20g，鸡内金15g，柴胡10g。水煎服，以此为主方，随症加减。食少纳呆，加水红子15g，扁豆15g。呕血，加生赭石20g，茅根50g，藕节50g，青皮5g。水肿不消，倍王瓜皮，加丝瓜20g。一过性高热，加柴胡40g，生石膏25g，青篙15g，卷柏20g。

连服3个月至今，脾肿大明显好转，腹水己全消，精神状态良好，体重渐增，食欲大增。（徐子亮 山东省济宁市任城区中医院  刘华珍 山东省济宁市中医院）

肝病实脾，不忘滋水涵木

肝硬化腹水治验一则
摘自2025-6-6中国中医药报
患者男，50岁，因腹水于2021年5月6日就诊。患者自述脘腹撑胀，大便秘结，尿少色黄，牙龈易渗血，无恶心、呕吐、发热。望诊：面色萎黄，疲乏至极，神颓压抑，苔厚色黄。四肢瘦削，脘胁胀痛，肝部为重，腹部臌胀，腹皮紧绷，皮色光亮，脐部突出，上腹有隐隐青丝（蜘蛛痣）。切诊：腹部按之实满、拒按，脉弦细。
诊断：西医诊断为肝癌，门静脉癌栓，肝硬化伴结节，门静脉扩张，继发性周围侧支形成，肝胃间隙淋巴结转移，肝硬化，脾大，腹水，胆囊炎。中医辨证为气郁宿积，气滞血瘀，瘀水互结，标实体虚。
治则：疏肝化积，利水破瘀，行气活血，兼护脾胃。
处方一（自拟回春汤）：姜黄100g，商陆20g，半枝莲30g，陈皮10g，木香10g，草豆蔻10g，连翘30g，蒲公英15g，莲子心10g，合欢皮30g，生石膏10g。5剂，日1剂，1日3次。
处方二（自拟复康贴）：柴胡10g，香附10g，莪术10g，姜黄10g，鸡内金10g，三七10g，泽兰15g，益母草15g，车前子15g，大腹皮10g，黄芪15g，炒白术10g，茯苓10g，冰片3g，生姜汁适量。贴于脐部，24小时后取下（如果患者皮肤出现过敏反应可提前取下）。隔24小时续贴。
5月7日二诊：腹水稍退，继用原方。
5月10日三诊： 患者谓效果明显，继用原方。
8月6日四诊：腹水全消，继用原方。
2023年5月8日五诊：病情平稳，停药。
2025年3月9日六诊： 2024年患者吐血两次，经当地医院抢救吐血已止。随即再至我处治疗。刻诊：半夜腹胀难受。脚踝水肿，腹部胀大，但无蜘蛛痣，纳少便溏。疲惫无力，脉沉细，舌淡苔白。失血后虽经输血，但气虚严重，水湿困中，下流至足，胃气大伤，破损处修复尚不牢固，随时还有裂口的危险。肝硬化，腹水。拟处方：黄芪80g，黄芩30g，槐花30g，金银花30g（后下），茵陈30g，猪苓30g，三棱30g，粉防已30g，白术50g，生大黄5g，木香10g，砂仁10g。
至今继用六诊处方，患者仍在治疗中，病情稳定。
按 本案患者以肝癌、肝硬化腹水为主病，见门静脉癌栓、脾大等并发症，中医辨证属气郁宿积，气滞血瘀，瘀水互结，标实体虚。其病机核心为肝络壅滞，气血水互结，久病耗气伤脾。患者虽腹水臌胀、脉弦细示瘀实之象，然面色萎黄、疲乏无力则显本虚，故立法以疏肝破瘀、利水逐邪为要，兼顾健脾护胃，契合“攻补兼施”之治则。
腹水臌胀乃肝失疏泄，气滞血瘀，水湿不化，三焦壅塞所致。其脘胁胀痛、蜘蛛痣现、腹皮紧绷，皆为气滞血瘀之征；尿少色黄、苔厚色黄则湿热内蕴；牙龈渗血乃瘀热伤络。初诊主方“回春汤”以姜黄100g为君，破血行气、通络消癥；商陆20g峻逐水饮，合半枝莲30g清热解毒，共为臣药；辅以木香、草豆蔻、陈皮理气宽中，防逐水伤脾；连翘、蒲公英清肝解毒，莲子心、合欢皮宁心解郁，生石膏泻火，中和郁热。配合外贴“复康贴”于神阙穴，借脐部透皮吸收之力，内外合治以疏利三焦、逐水消胀。初诊至四诊，邪实为主，故以峻剂攻逐，5剂后腹水渐退，三诊显效，8个月腹水全消。
然肝硬化本虚，久病根深，六诊突发吐血，虽经抢救止血，终致气虚水泛，见腹胀便溏、肢肿脉沉。此时标虽见水湿困中，本已元气大亏，故转以黄芪80g为君，白术50g为臣，大补脾肺之气以固本；黄芩、槐花清肝凉血，防再出血；三棱30g破血消积，合粉防己、茵陈、猪苓利湿退肿，生大黄5g通腑泄浊，木香、砂仁醒脾和胃，体现“补气为主，攻补相济”之策。患者至今病情稳定，足见动态调方之妙。
本案成功之处有四：其一，初治紧扣“瘀水互结”，以姜黄配商陆，破血利水并进，速解标急；其二，外治与内服协同，脐贴通阳利水，助汤剂逐邪；其三，后期吐血后及时转补，重用黄芪、白术固护中气，防峻药伤正；其四，全程兼顾脾胃，木香、砂仁贯穿始终，守“见肝之病，知肝传脾”之训。然需警示的是，商陆峻下逐水虽效捷，但易伤阴动血，中病即止；黄芪补气虽有功，然腹满纳呆时需佐行气消胀之品，防壅滞气机。本案以“逐邪不伤正，补虚不留瘀”为纲，深合肝硬化腹水“本虚标实”之病机，可为同类病证之鉴。　　　　（赵保善）

　                                                                                                                                                           牛某，男，66岁，2011年7月27日初诊。

　　主诉：肝硬化伴呃逆2月余。患以肝硬化出血，在松原市医院住院，出血止后，一直呃逆不停，西药无法控制。请某中医诊治，连续服中药20余剂也无法减轻，在此期间因呃逆而引起消化道出血2次。患者在病床上忽想起多年前找我治过病，遂请家属前来求治。

　　诊时：卧床不起，患者1978年因肝硬化行脾切除术，此后经常消化道出血。最近1次出血后出现顽固性呃逆，晚上睡着不呃逆，但只能睡3个小时，醒来后，就不停呃逆，每分钟呃逆几次，呃逆声响亮，由于呃逆连吃饭都受到影响。频频呃逆不仅给自己带来痛苦，也给亲属带来不便和烦恼。现仍有腹水，大便日3次，稀便解利。

　　病机与治则：肝阳上亢带动胃气上逆。治以平肝潜阳，行气降气，安神止痉。

　　处方：钩藤12克，夏枯草15克，牡蛎、珍珠母各30克（另包先煎），天竺黄10克，菖蒲15克，厚朴10克，枳实4克，莪术12克，罂粟壳10克，车前子12克。水煎服，2剂，日1剂，少量频服。

　　方解： 该患者为晚期肝硬化。肝硬化为气郁血瘀，木克于土，导致脾胃病变。根据患者眠少，烦躁不安，呃逆频频，考虑肝阳上亢带动胃气上逆的可能性最大，故当以此试治。

　　本方以钩藤、夏枯草、牡蛎、珍珠母平肝潜阳，阳潜则胃逆气易下行；厚朴、枳实行气降逆，使胃气下行；佐以天竺黄、菖蒲涤痰安神；莪术活血行气；罂粟壳收敛止痉；车前子利水祛湿。上药合奏，平肝潜阳，行气降气，安神止痉之功。

　　7月29日二诊：服上药后呃逆大减。呃逆声音已低微，间隔时间延长，2~3分钟呃逆1声，晚上睡眠时间延长，前晚睡4~5个小时，患者精神明显好转。伴大便日2次，稀糊状，小便困难，量少不利。病已见效，仍用上方减车前子，加泽泻30克，茯苓30克主之。2剂，服法同上。

　　8月5日三诊：睡眠好，近4天已不膈逆，患者精神较前好，心情十分高兴。呃逆已愈，仍以上方2剂巩固之。

　　9月2日，患者家属路过医院来告诉笔者，患者呃逆一直未犯，现已出院在家休养。

　　按：呃逆一症，对于一般人来说虽带来很多痛苦，对于晚期肝硬化患者，则是危险症状。由于晚期肝硬化患者凝血差，消化道静脉怒张，故极易导致静脉血管破裂而大出血，危及生命。

　　呃逆的病机，有胃中寒凉、胃火上逆、气机郁滞、脾胃阳虚、胃阴不足等，这些只是常见病机。而该患者的呃逆，是肝阳上亢带动胃气上逆所致，只有肝阳下潜，胃气才有可能下行而呃逆止。

半剂镇肝熄风汤，医患双方笑开颜

 (2019-10-13 08:06:21)[编辑][删除]

　　这是我2014年春天诊治的一个晚期肝硬化住院病人，患者因大量腹水住院，经反复治疗后，发生下肢瘫痪，西医诊断为“肝性脑脊髓病”，西药治疗无效。

　　朱某，60岁，男，大量饮酒40年，每天饮酒半斤多，半年前查出肝硬化腹水后开始戒酒，腹水时重时轻，常因食荤菜而诱发肝性脑病，不食荤菜又致低蛋白血症严重，辗转多家医院予输白蛋白、利尿等对症治疗，病情渐重。2014年5月4日再因臌胀腹大、神志不清（肝性脑病）收入住院，入院后治疗予保肝治疗、利尿治疗、门冬氨酸鸟氨酸静滴、乳果糖口服溶液灌肠治疗肝性脑病，予人血白蛋白及血浆提高血浆胶体渗透压支持治疗，后神志转清，腹水好转。5月21日患者体温升高达38.8，查血培养结果为金黄色葡萄球菌（MARSA）感染，予哌拉西林他唑巴坦钠联合莫西沙星氯化钠注射液抗感染，后5天体温降至正常，复查血培养为阴性。

　　从6月3日起，患者出现肢体震颤，活动时加重，维持姿势时震颤明显，静息状态下减轻，上下肢肌张力增高，肌力4-5级，腱反射无明显亢进，四肢深浅感觉无异常，病理反射未引出。查头颅CT提示双侧放射冠缺血梗塞灶、脑萎缩。查肌电图提示：周围神经损伤。神经内科会诊意见认为，患者震颤急性起病，不支持帕金森病，患者有酒精性肝硬化，长期酗酒，肝功能失代偿，血氨升高，诊断应考虑为肝性脑脊髓病为主，酒精戒断综合征不能排除，建议治疗上加甲钴胺营养神经，补充维生素、门冬氨酸钾镁等。经治疗后，患者震颤无明显好转，且逐渐难以行走，瘫痪在床，生活不能自理。这时就出现了文章开头的一幕。

　　我突然想到患者症状属于“阴虚风动”，正合“镇肝熄风汤”。6月10日，我出差回到医院，见病人面色暗红，上肢及胸部赤丝血缕及肝掌、蜘蛛痣明显，肢体震颤，疲乏无力，不能直立，食纳尚可，夜寐欠安，小便可，大便偏干，舌体瘦小，舌质红，苔薄腻，脉细弦。四诊合参，证属阴虚风动，治拟“镇肝熄风，滋水涵木”，方选镇肝熄风汤化栽加减，处方如下：

　　白芍15克，生地黄60克，乌梅10克，鳖甲15克（先煎），代赭石30克，茵陈30克，牛膝15克，石决明30克，珍珠母30克，天麻20克，钩藤15克，潼、白蒺藜各15克，黄芩15克，僵蚕10克，乌梢蛇15克，当归10克，水牛角30克（先煎），白鲜皮15克，人中黄6克，生甘草4克。3剂，医院代煎，每剂煎两次，早晚分服。

　　患者当晚服一袋。次日早，我查房时大吃一惊，病人端坐在桌前自主拿筷子吃饭，谈笑、行走自如，震颤若失，自诉“全好了”，家属连呼神奇。本以为是治不好的疑难杂症，只服半剂中药竟然就好了。

　　经云“诸风掉眩，皆属于肝”，患者为老年男性，“年过五十而阴气自半”，长期饮酒耗伤肝肾之阴，久用利尿药致阴液更亏，终致阴不涵阳，阳亢化风，而出现头昏头晕、肢体震颤、难以行走等诸“阴虚风动”证，即“下虚则高摇”也。镇肝熄风汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，由怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草组成，具有镇肝熄风，滋阴潜阳的功效。经辨证，与此患者甚合拍，故仅用半剂就有明显疗效。（陈四清 陈广梅 王玉兰）