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(2022-11-05 08:19:57)——记津沽疮疡学派学术思想
津沽疮疡学派起源于清末民初津沽地区，至今历时一百三十余载，以中医内外结合方法治疗各种疮疡类疾病为主，兼治外科杂症，在不断发展过程中逐步形成了具有天津及周边地区地域特色的、疗效肯定的疮疡治疗体系。笔者作为第四代传承人，率领天津中医药大学第二附属医院中医外科团队获得了国家中医药管理局新中国成立以来第一个疮疡病学重点学科，并被评为天津市中医糖尿病足重点专病建设单位，担任学科及专科专病带头人至今。2008年5·12汶川地震期间，笔者受国家中医药管理局指派，作为专家组成员，发挥津沽疮疡学派优势，在四川指导伤口治疗工作，并荣获全国抗震救灾医药卫生先进个人及天津市“五一劳动奖章”。笔者长期从事中医外科临床、科研及教学工作，继承老一辈中医外科学家“去腐生肌”“给邪出路”等学术思想，创造性地提出了“化腐再生”“筋之血化”等理论，创立了电刀针洞式引流，化腐再生散靶向祛腐等特色疗法，促进了临床疗效的提高，现将学术思想及经验总结如下。
益气活血通络泄浊
气血行于脉中，气与血存在相辅相成相生的紧密关系。周围血管病的发生虽然是包括气血津液、脏腑经络、四肢百骸多种功能失常共同作用的结果，但最根本的病机是气虚。由于周围血管病患者大多为中老年人，多数存在气虚的症状。久病气虚之人，其脏腑功能失调，气机升降出入异常，气虚则无力推动血行，湿瘀则血液流动受阻，从而使血运不畅，甚则血脉瘀阻，最终导致气益虚，瘀益甚。在治疗过程中，应以益气活血为法，注重侧支循环的建立。此疗法之奥秘首推一个“和”字，多以四君、四物、山药、黄芪等平补之药为君，使气“微微有余而化少火”，以收到少火生气之效。以益气养血之法调理脏腑，补益精气，使本来紊乱的体内环境在气的充养流通下归于平和稳定。
研究发现，糖尿病周围血管病变多与“浊毒”有关。其中浊毒以湿浊、痰浊、瘀浊为主，多自外而内侵及气、液、血，呈叠加渐进式进展，最终造成病情的逐步加重。由于周围血管病患者大多为久病气虚之中老年人，其脏腑功能失调，气机升降出入异常，气为血之帅，血在脉中运行，有赖于气之统率和推动，气虚则无力推动血行。如糖尿病人饮食不节，损伤脾胃，导致中焦运化失常，湿浊内生，湿瘀则血液流动受阻，从而使血运不畅，甚则血脉瘀阻，导致脾气进一步亏虚，无力运化水湿，水湿运行阻滞，则结成痰湿。痰湿阻碍饮食精微正常传输布散，积蓄为浊。因痰湿由液入血致瘀，瘀毒瘀浊入络，则导致糖尿病周围血管病变进一步发展。在治疗过程中，早期应以祛湿为主，中期以祛痰为主，后期以祛瘀为主，在疏通大血管的同时构建新的侧支循环网络，以保证下肢末端的血液供养。同时采用藏红花酊剂外敷局部，促进局部血液循环，增加血液动力，使得血内瘀浊在运动中得以分散，并通过加速的体液代谢被排出体外。
从肺论治另辟蹊径
肺是与人体气血关系最为密切的脏腑之一。人体之气分为先天之气和后天之气，而后天之气一部分来自脾气运化的水谷之气，另一部分就是通过肺呼吸而入于人体的自然界清气。肺对于全身各处的气的流行都具有统帅作用，是气的汇集和发出枢纽。肺同血也有紧密的联系，聚集了大量的微小络脉，并直接进行气血的融合与交换，是气血的枢纽，络脉的血气在肺气的作用下朝会于肺，而同时肺气也推动络中血气向经脉方向流动。一旦肺的功能失常，则一身之气会因清气的减少而出现连锁反应，最终导致正气虚衰。同时久病入络，糖尿病发展到合并周围血管病的时期则属“久病”的范畴。因此络脉病变多于肺主气功能异常有关。内治补法以补母实子为法，脾肺同治，在补肺气的同时适当加入健脾药物，泻法多用葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。此外，根据“肺合皮毛”理论，通过中药的熏洗、热敷、浸泡双足及患肢，借微热透皮之功，使药物自皮毛入肺，进而直达病所，可最大限度发挥导引之功效。
化腐再生温和清创
化腐再生法乃继承我国著名疮疡病学家李竞教授之“腐去肌生”理论，结合现代医学手段，对于以糖尿病足为代表的慢性缺血性伤口进行综合治疗的一种独特的中西医结合疗法。此法从整体出发，以调动患者自身正气为根本。
当慢性创面坏死组织较少，但与正常组织结合紧密，局部血供不足，机械清创无法将其去除或强行去除容易产生二次伤害的时候，创面处于腐未去而肌欲生的创面床准备阶段，需要去腐生肌相结合治疗，因此在局部处理方面，需要采用较温和的去腐手段，即化腐再生法。临床中多采用菠萝蛋白酶和糜蛋白酶等酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、筋膜进行选择性液化并使之排出体外，同时结合益气活血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉，在促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境，进而促进创面愈合。研究发现，菠萝蛋白酶能液化坏死的肌腱和筋膜，起到化腐的作用，与可刺激表皮生长的传统的中药生肌膏合用，达到协同作用，改善创面外环境，使其尽快达到适宜创面生长的条件，促进创面愈合。
护场理论中药箍围
经进一步对护场理论进行探讨与发掘，笔者将护场理论应用到疮疡的治疗中，提出应在护场理论指导下顺应向心托举规律，以加速慢性难愈性溃疡愈合。顺应伤口愈合规律，采用必要的手段，使得慢性难愈性溃疡四周“邪”得以局限，肉芽组织自下而上填充伤口，即是中医外科学中所谓的护场形成。护场的形成对于慢性难愈性伤口愈合时间的缩短具有重要意义。至于阴证疮疡，可以通过箍消托补综合外治法可在疮周形成温性护场，从而促进疮疡由阴转阳，达到加速阴证疮疡愈合的作用。在促进护场形成过程中，采用中药箍围红肿消酊剂能够增加创周血供以抗感染、抗炎，促进皮肤脓肿尽早局限，并能缩短创面愈合，进而促进护场形成。
辨证施药干湿结合
糖尿病足坏疽有干性与湿性之分，多由局部血运及感染情况所决定，干性坏疽多因局部血供不足为主，而湿性坏疽则以局部感染为重。因此对于糖尿病坏疽不同类型伤口及同一伤口的不同时期，需要有针对性地采用干湿辨证法进行处理。而把握干湿转换的时机，适时辨证选择外用药物及清创手段是促进该类创面愈合的关键。糖尿病足湿性坏疽，发于足趾者可用手术线在正常组织与坏死组织分界线上方结扎，促使其迅速变成干性坏疽，防止感染灶继续向近端发展，减少毒素的吸收。同时在积极引流的同时，用酒精红花酊纱条或替硝唑纱条等覆盖坏死组织，加速其脱水向干性坏疽转变。待坏疽疮面局部血液循环改善之后，可采用保湿去痂后偎脓长肉的方法，促进疮面愈合。对于不同的糖尿病足坏疽创面，审证使用干性或湿性愈合疗法，或两种方法同时使用，对于创面转归至关重要。
筋之血化活筋保肢
临床研究发现，以糖尿病足为代表的伴有肌腱暴露的慢性创面基底部在创面床准备良好加之中药外用药合理干预的情况下，新生血管长入肌腱并与之粘连，可促使肉芽组织包裹肌腱，从而从根本上逆转糖尿病足感染延肌腱扩散，同时促进伤口的愈合，此为慢性创面肌腱的血管化。因此肌腱属于中医“筋”的范畴，笔者称之为“筋之血化”。化腐再生法内外治结合可促进变性坏死肌腱在局部血液灌注充沛，肌腱底部毛细血管长入并包裹肌腱，促进变性坏死肌腱的逆转，从而促进上皮顺利生长。化腐再生法为慢性难愈性创面的修复提出了一种新的设想和方法，对于糖尿病足肌腱坏死症的治疗及保肢具有重要意义。（张朝晖 天津中医药大学第二附属医院）
摘自2025-7-31中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•殊途同归现象的发生，至少说明了三个方面的问题：一是某些疾病的复杂性，存在着多病因、多脏腑、多环节的病变过程；二是中医临证思维的玄妙性，由于脏腑间多种形式的紧密关联，使得从不同的角度入手治疗都会有据可循；三是医者的学术观点对治疗角度的选择有直接影响。
•临证中的殊途同归现象，展现了中医理论体系的包容性与临证思维的丰富多彩。从辨证论治的要求而言，某一疾病的发生只要与某一脏腑或病因相关，相应任何角度的对证治疗都不足为奇。
《素问•异法方宜论》提及有一个现象，即“医之治病也，一病而治各不同，皆愈”，《素问•五常政大论》谓之“同病异治”。这种辨证论治下的殊途同归现象，在中医临证实践中相当常见。兹结合文献对这一现象作粗浅分析。
殊途同归机理之析
中医学具有非常特殊的理论体系，是将人文科学与自然科学相融合的产物，因而兼具自然科学与社会科学的属性。它借用本属于古代哲学的阴阳五行学说作为说理工具，以整体观念为认识论，以辨证论治为方法论，来阐释人体生命的生理结构与功能、病理变化与治疗。
临证中频繁出现的殊途同归现象，自然与其特殊性直接相关，主要涉及三个方面的因素。
整体观
在古代哲学“天人相应”“天人合一”观的基础上，中医的整体观认为人体是一个以五脏为中心的完整有机整体。其脏腑与形体、官窍等，在经络的联结下，构成一个上下内外互联互通的整体，在结构上密切联系、功能上协调为用、病理上相互影响。
脏腑系统犹如一个政府内阁，成员各居其位、各司其职、不得或缺。如《素问•灵兰秘典论》谓：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也。”脏腑之间相互配合、协调，遵循着阴阳、五行学说所揭示的规律，共同完成各种生命活动。
脏腑之间存在着千丝万缕的联系，其形式多种多样，如脏与腑之间的藏泻关系、表里关系，脏与脏之间的相生关系、相克关系，等等。正因于此，任何一个脏腑的功能活动都会受其他脏腑的影响，同时也会对其他脏腑产生影响。
辨证观
辨证及在此基础上的论治，是中医认识疾病和治疗疾病的一种临床思维方式和基本原则。辨证是运用望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，收集患者病史、症状、体征等信息资料，通过分析、归纳，明辨疾病的原因、性质、部位以及邪正之间关系，进而概括、判断为某种性质证候的过程，其证的结论能更全面、深刻、准确地揭示疾病的本质。论治则是根据辨证的结论，确定相应论治法则和施治方法的过程。
中医学认为，疾病的发生是邪气侵犯，正邪相争，正不胜邪，进而导致阴阳失衡的结果。具体过程则是病因作用于病位，导致相应病位的生理功能失常，进而出现不同性质的病理变化。由于一些疾病的病因复杂、多样，病位涉及多个脏腑，发展经历多个病变环节，加之患者的性别、年龄、饮食习惯、性情特点、居住环境等所形成的个体差异，很易出现同一疾病的证候类型有多种形式。
学术观
由于理论体系的抽象性与概念的模糊性，加之疾病的地域性与个体性，医者在长期的临证中会产生对同一问题的不同的见解，如“补肾不若补脾”与“补脾不若补肾”，“阳常有余，阴常不足”与“阳非有余，阴常不足”，“无痰不作眩”与“无虚不作眩”等。这些学术观点经过传播与传承，逐渐形成了一个个学术流派。如“寒凉派”“补土派”“滋阴派”“攻下派”，以及具有地域特色的“新安医派”“三吴医派”“孟河医派”“岭南医派”“海派”“龙江医派”，等等。
在院校教育开始之前，师承教育长期占据着中医教育的主导地位，家传或师徒授受是其基本形式。一般而言，习者跟师入门，即会在耳濡目染中潜移默化，受其师思维方式与学术观点的影响而日渐成为一种思维定势，对某一疾病的认识角度与治疗思路由模仿而演变成一种惯性行为。如创立了“脾胃学说”的李东垣，是“补土派”的创始人，尤为重视脾胃在人体的重要性，认为“内伤脾胃，百病由生”。其门生或私淑者在处理内伤杂病时便首先着眼于调理脾胃，并藉补土以生金、制水、伏火、固木等。再如被后世称为“扶阳派”或“火神派”开山鼻祖的郑钦安尤为推崇“阳主阴从”说，他在《医理真传》指出“阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞”“阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作；阳气散漫，则阴邪立起”“气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻”。而门生卢铸之更是在此基础上总结出扶阳心法，“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”。
殊途同归应用之识
殊途同归现象的发生，至少说明了三个方面的问题：一是某些疾病的复杂性，存在着多病因、多脏腑、多环节的病变过程；二是中医临证思维的玄妙性，由于脏腑间多种形式的紧密关联，使得从不同的角度入手治疗都会有据可循；三是医者的学术观点对治疗角度的选择有直接影响。也就是说，如患者的病情有个体差异一样，医者在辨证论治过程中也存在着个体差异。
关于疾病的诊断，中、西医有着各自的依据与标准。一般而言，中医的病名诊断主要依据通过四诊收集的主症、体征信息及判断出的病因、病机等，而西医的病名诊断则在临床表现特征之外，更为看重客观检查的结果。但无论是中医病名还是西医病名，中医的处理方法都是要在辨病的基础上进行辨证分型论治，此或可理解为随证立法的直接治疗。
上述列举的三个疾病，在《中西医结合内科学》中列出了其临床常见分型，如冠心病为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊痹阻、心血瘀阻、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰，高血压病为肝阳上亢、肝肾阴虚、阴阳两虚、气滞血瘀、痰浊中阻、冲任失调，糖尿病为燥热阴伤、阴精亏损、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀。尽管这些分型并未涵盖其全部证候，但也反映了中医辨治的基本思路与状况。
上述所列举的从不同角度对同一疾病进行探讨的观点，立足于脏腑间的整体关联，突出某一脏腑在这一疾病发生中的重要作用，其治法也自然多属于间接治疗。总体而言，这仍属于“同病异治”的范畴，但与传统意义上的着眼于个体差异的“同病异治”又不尽一致。
综上所述，临证中的殊途同归现象，展现了中医理论体系的包容性与临证思维的丰富多彩。从辨证论治的要求而言，某一疾病的发生只要与某一脏腑或病因相关，相应任何角度的对证治疗都不足为奇。但上述列举的从单一角度对某一疾病进行论治的方法，往往失之于以偏概全，与临证实际也有一定出入，且相互间难以比较优劣而引发争议不休。如此说来，这些不同寻常、别出心裁的“创新”探讨，最终的意义可能只是提供了一个治疗角度或技巧而已。
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