国医大师晁恩祥教授是卫生部中日友好医院肺病（呼吸）科首席专家，全国中医肺系学科带头人之一，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国“优秀中医临床人才研修项目”指导老师、国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴。晁恩祥善于总结经验，重视临床观察，他从临床实践出发，结合中医理论，认为肺间质纤维化的临床表现与中医肺痿相近，在临床诊疗过程中，采用调整肺气的方法治疗肺纤维化，显著改善了此病患者的临床症状和生活质量。

　　肺间质纤维化属于肺痿范畴

　　肺间质纤维化，以特发性肺间质纤维化为多见，又称肺间质病变，其发病病因不明、以弥漫性肺泡结构紊乱为特征，常表现为原因不明的劳力性慢性呼吸困难，并伴有咳嗽、运动后喘憋、疲乏无力、消瘦、纳差等，多数患者有吸烟史。血气分析常表现为低氧血症，肺功能以弥散功能减低，限制性通气功能障碍为主。晁恩祥认为肺间质纤维化是以咳、喘、唾、涎为主要临床表现的慢性虚损性难治病，属于中医“肺痿”范畴。

　　《内经》没有提及“肺痿”这一病，但在《素问·至真要大论》记载：“诸痿喘呕，皆属于上。”肺为华盖之脏，提出诸“痿”病位归于肺，在《素问·痿论》有“肺热叶焦……著则生痿辟足也。”将肺与痿相联系。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》详细论述了肺痿肺胀肺痈，肺痿以咳嗽、吐涎沫、脉虚数为主症；肺痈以咳嗽、咯吐脓血、喘不得卧为主要表现，常伴有振寒、胸痛、脉滑数或微数；肺胀以咳嗽、上气为主症，常见有气喘、面目浮肿、烦躁等证，脉浮大或浮。

　　肺痿与气化失常相关

　　晁恩祥认为肺痿的产生与气化失常相关，尤其是肺的气化失常相关，应重视气化在此病中的作用。气化是指气的运动及其气化运动中产生的各种变化，包含有升降出入的气机的运动，其理论在《黄帝内经》中就已经有系统的论述。《素问·阴阳应象大论》曰：“水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化。精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味”。《素问·天元纪大论》曰：“火有五藏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐。”气化是人体脏腑及其精气所发生的一切生理变化以及能量、信息的转化，气化失调和（或）气机失调是人体疾病发生的基本病机之一，而肺的气化功能失常，则会出现咳、喘、短气等呼吸异常等症状表现。《素问·宣明五气第二十三》指出“五气所病，在肺为咳”。《黄帝内经灵枢集注·卷七》云：“肺主气而司呼吸，故有余则咳喘上逆，不足则呼吸不利而少气也。肺除了统管呼吸之气外，对人体一身之气也有重要调节作用。营卫之气、元气、宗气的盛衰和生成均与肺有密切关系。故《素问·六节藏象论》指出“肺者，气之本”，《素问·五脏生成篇》有“诸气者，皆属于肺”，所以应重视“肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肺气宜宣宜降，肺为娇脏”的生理规律。晁恩祥认为肺失宣降、肺肾两虚、气阴不足为肺间质纤维化（肺痿）的主要病机，治疗以降气平喘、益气养阴为基本方法，间以宣肺疏风、清热化痰，临床上取得良好临床疗效。

　　肺间质纤维化用药经验

　　晁恩祥治疗肺间质纤维化呼吸困难患者以养阴益气、降气平喘为主，基础方药：苏子10克，白果10克，地龙10克，太子参15克，山萸肉10克，麦冬15克，黄精15克，五味子10克。

　　在此基础上，喘憋者加蜜紫苑15克、杏仁9克、苏叶12克；咽痒干咳无痰者加牛蒡子15克，蝉蜕10克，炙把叶15克，百部10克，杏仁10克；咳嗽有白痰者加橘红15克，百部10克，莱菔子10克，白芥子6克；痰黄者加黄芩12克，鱼腥草25克，金荞麦25克，前胡10克，浙贝母12克；呼吸困难兼有舌下迂曲紫暗之象者，加丹参10克，川白芍10克，赤芍10克；肺热咳喘者加白前、黄芩、白茅根、侧柏叶等。

　　太子参，微温，性甘苦，益气生津，具有补益脾肺的作用，配麦冬补肺并润肺养阴，用治肺阴亏虚的肺虚咳嗽最宜。《本草分经》云：（麦冬）“微苦微寒，甘、润肺清心，胃经正药，泻热生津，治嗽行水，化痰止呕”；《本草易读》云：（麦冬）“无毒，微寒，甘，平，入肺胃二经。润肺清心，泻热除烦，消痰止嗽，利水生津。定肺痿吐脓，解时疾热狂。呕吐痿痹之疾，经枯乳闭之”。五味子敛肺止咳，用于肺肾两虚之虚咳，其入肺肾二经，可以定喘纳气，滋肾阴。黄精为平补肺脾肾的良药，其性平质润，既能润肺养阴，又能益肾健脾补气，善治肺肾阴虚之劳嗽久咳。山萸肉有收敛作用，补肾益精，兼具补益肾阴和肾阳作用。《本草正》曰：“紫菀，辛入肺，苦降气，治咳嗽上气、痰喘”。其温而不燥，可以润肺下气止咳，尤宜于肺虚久咳，用量大于25克时，有通便作用。橘红、黄芩、鱼腥草化痰清热。杏仁味苦，微温，有小毒，归肺、大肠经，有降气止咳平喘，润肠通便的作用。苏叶辛，温，入肺经、脾经，有宣肺止咳、理气宽中、解表散寒的作用。

　　晁恩祥用药平和，常选无毒或毒性小的药物，一方极少超过15味，且都是常用剂量，病人服用后气喘、乏力症状却往往改善明显。晁恩祥强调“要准确辨证，用药贴切，平淡之方亦有效”。对于肺痿这样等需要长期治疗的慢性病，小方子可以有效防止药物蓄积，减少药物不良反应。（罗斌 北京中医药大学第三附属医院 王雪京 中日友好医院王辛秋）

名医名方
肺纤方
摘自2023-2-8中国中医药报
朱启勇，男，汉族，1952年出生，江苏省中医药研究院（江苏省中西医结合医院）主任医师，博士生导师，江苏省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证擅长中西医结合治疗呼吸系统常见病和疑难疾病。
组成：丹参15g，麦冬10g，赤芍10g，桃仁6g，水蛭3g，青果10g，木蝴蝶3g。
功效：活血化瘀，养阴利咽。
主治：肺纤维化引起的反复咳嗽，以干咳为主，咳嗽伴有气短胸闷不适，可有午后潮热、五心烦热、咽干咽痒、局部刺痛，舌质红或紫暗，或舌有瘀点，脉细涩或细数。
用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。
方解：肺纤维化乃阴虚血瘀，咽喉不利，肺失宣肃，发为咳喘。本方乃朱启勇经验方。本方中丹参为君药，味苦微寒，活血祛瘀。麦冬为臣药，味甘微苦，养阴燥湿。赤芍酸敛阴柔，养阴行瘀；桃仁味苦，活血祛瘀，止咳平喘；水蛭味咸苦，破血消积。三者辅佐丹参活血化瘀，共为佐药。青果味涩酸甘，利咽生津；木蝴蝶味苦甘凉，利咽润肺。二者共助麦冬润燥利咽，为使药。全方共奏活血化瘀、养阴利咽之功。
加减运用：喘息连连，甚则气急气短不能平卧，加用炙麻黄、石韦、钩藤等宣肺止咳平喘；鼻塞流涕，加用荆芥、防风、薄荷疏风解表清热。疾病日久，考虑肺肾两虚，可予以补肺益肾。朱启勇多用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉补肾阳兼祛风湿，用老鹳草祛风通络兼以活血，用黄芪、红芪补气升阳固表。
验案举例：李某，男，60岁，2018年8月初诊。反复咳嗽、咳痰伴有气喘10年。查胸部CT提示间质性肺炎伴纤维化改变。就诊前两天患者因感冒出现咳嗽症状加重，干咳为主，伴有口干，气喘胸闷，喉中可闻及喘鸣音。舌质淡、有紫气，苔少，脉滑数。辨证为阴虚血瘀，治当活血化瘀、养阴补虚。处方用肺纤方加减：丹参15g，桃仁6g，水蛭3g，红花10g，炙麻黄6g，石韦30g，南沙参12g，北沙参12g，天冬12g，麦冬12g，老鹳草30g，仙灵脾15g，巴戟天15g，肉苁蓉10g，炙甘草6g。7剂，常法煎服，每日1剂。二诊：诉服药后咳嗽好转，气喘改善，去石韦、炙麻黄，续服14剂。三诊：患者诉近期服药后病情稳定，无明显咳嗽咳痰，稍有活动后气喘。继续给予养阴活血方剂治疗。 （谌晓莉 整理）

沈桂祥辨治肺纤维化验案解析
摘自2023-3-1中国中医药报
张敏红 江苏省无锡市惠山区康复医院
结缔组织病如类风湿关节炎、系统性硬化症等均可累及肺，产生肺间质纤维化的病理、影像学和临床表现，可合并有胸腔积液。早期患者可能无明显临床症状，一般采用肾上腺糖皮质激素作为首选治疗药物；后期肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，但不伴有心、肝、肾病变，年龄小于60岁者，可考虑肺移植。
肺间质纤维化一病，中医典籍无明确记载，根据该病临床症状、体征，可归属于中医“肺痿”“肺痹”范畴。《素问•痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。“肺痿”是肺热叶焦、肺叶枯萎不荣、痿弱不用，引起憋闷气短、咯吐浊唾涎沫等症的肺脏慢性虚损性疾病。根据《素问•痹论》《素问•玉机真脏论》的相关论述，“肺痹”的形成是日久内外合邪和风寒之邪长期侵袭的结果。
笔者跟师江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥，现将其运用经方加减治疗该病验案一则整理分析如下。
患者张某，女，70岁，2022年5月16日初诊。诉咳喘、多泡沫稀痰3年余。晚间吸氧加用呼吸机维持血氧饱和度，服艾司唑仑片1片高枕倚床而眠。纳可。大便日2~3次，成形，无力排便，需开塞露辅助。2018年冬至翌年春，畏寒肢冷，咳嗽痰多，清稀色白多泡沫，病情逐渐加重，先后在多家医院以肺部感染、肺炎诊治半年余，乏效。2020年10月15日至11月2日入住某人民医院，出院诊断：结缔组织病肺间质纤维化；骨质疏松；肺部阴影；高血压病3级；2型糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎，不伴有δ因子。因确诊“结缔组织病肺间质纤维化”，即以激素等药物治疗，致血糖异常，患2型糖尿病近2年。刻诊：咳喘，甚或张口抬肩，咳咯较多白色泡沫稀痰，胸闷心悸乏力，活动尤加。体表有皮疹，无杵状指趾，中指关节肿大畸形拘急。咽不红，双扁桃体无肿大。两肺底闻及较多干湿啰音及少许哮鸣音，以右下肺为多。轻微跗肿，耳鸣失聪，体温37.4，血压126/94mmHg。苔薄白，脉虚弦沉数。沈桂祥四诊合参，辨为肺脾肾阳气虚衰，痰浊水饮内生，证属外感风寒、内停水饮。遵《伤寒论》“无热恶寒者，发于阴也”（7条）；“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（301条）；“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”（40条）。亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤加味，以温阳化饮、止咳平喘。处方：炙麻黄6g，北细辛10g，熟附片8g（先煎），光杏仁20g（打），川桂枝10g，白芍10g，干姜10g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓30g，炒白术15g，葶苈子20g，五味子10g，石菖蒲15g，紫丹参30g，鱼腥草30g（后下）， 野荞麦根45g，炙甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服。每剂分3次，于饭后1小时温服（下同）。
5月23日二诊：西药治疗同前。家人陪同拄拐杖步行前来就诊。气喘减，不咳，白色泡沫稀痰减少。晚间撤去呼吸机，吸氧，脉搏血氧饱和度95%~97%，心率115次/分，哮鸣音及右下肺干湿啰音减少，右上肺偶有较大水泡音。5剂药7天服完，疗效出乎意料。然患者久病体虚，虚实夹杂，治宜步步为营。前方加鬼箭羽、雷公藤。7剂。
5月30日三诊：喘咳大减，吸氧次数显著减少。脉搏血氧饱和度96%~97%。两肺干湿啰音递减。精神体力递增，口不渴，大便费力改善，跗肿消减。扶正祛邪，前方加黄芪、浙贝母。7剂。
6月8日四诊：喘息平，咯痰极少。徒步前来就诊，不喘。诉指趾麻木，或见左大腿外侧麻木。纳好，眠同前，大便正常，夜尿3次。脉搏血氧饱和度95%~96%，平稳，心率110次/分左右，舌脉如前。能外出自由活动，谓患病以来从未如此轻松过。呈外寒内饮欲解之象。上方加全瓜蒌、当归、鸡血藤、麦冬。7剂。
6月16日五诊：跗肿消失，自初诊至今，精神体力逐渐恢复。脉搏血氧饱和度、心率平稳。西医嘱醋酸泼尼松减量。此后守方随证加减，前后调治3个月。
12月27日患者因新冠病毒感染入住江苏省无锡市惠山区康复医院内科病区，12月31日上午笔者和沈桂祥老师赶去病房进行回访。患者反馈：自8月26日停服中药至今，无咳喘，呼吸平稳，不吸氧，脉搏血氧饱和度96%~98%。西药减量续服，血压、血糖平稳。感染新冠病毒住院后，夜间脉搏血氧饱和度88%，必须吸氧，但不需上呼吸机，服药安眠同前。
2023年1月26日电话回访，患者因肺CT检查无明显异常，已于1月7日出院，此后逐渐恢复至新冠感染之前状态，锻炼循序渐进，状态良好
按 本案初诊亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤，加杏仁下气止咳平喘，另加鱼腥草、野荞麦根清热祛痰肃肺以为辅佐，甘草调和诸药。肺朝百脉，宗气司呼吸，贯心脉而行气血。加葶苈子强心泻肺平喘，药理研究证实葶苈子有很好的强心作用，能使心率减慢，心输出量增加，改善心衰水肿。合五味子收敛肺气、宁心安神，加石菖蒲、紫丹参开心气而治耳聋、化瘀通脉而利肺气。患者高年体虚，慢病日久，肺、脾、肾三脏俱虚，因此健脾肾以煦养宗气的治疗大法贯彻始终。本案辨证详明，对结缔组织病肺间质纤维化的治疗进行了有益探索，经验足资借鉴。