临证用经方重在善用与活用

董盛 陕西中医药大学附属医院

经方原指古代经验方的简称，是古人在长期医疗实践过程中反复验证行之有效的方剂。随着中医学不断发展完善，历代医家对其含义总结也不相同。《辞海》中指出：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉代张仲景《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”笔者认为经方配伍严谨、药物精简，临床疗效确切，不仅反映出中医学组方理论的原始面貌，故历经数千年经久不衰，成为后世方剂发展的典范；而且集中彰显中医药理论和实践的精华，故临证运用经方要思考、要善用、要活用，治疗上则易收良效。

精通并严格遵循中医理论

选用经方要根据药物的作用，推求全方的功效与主治病证。其中所推求的病机最为关键。笔者认为，应充分明确现证与经方原文的异同点，即使在原方证中有详细的病证描述，也要紧扣病机，选用经方。临证中，要精通并研究经方方药的功效，同时培养具备扎实的辨证论治、审证求机的中医思维能力。根据病机选方用药，可“异病同治”；尽量不要受到现代医学病名的影响，如高血压患者选用附子等药物。

把握病因病机与症状异同

临证中常常有这样的情况，有的名为选用某经方，但实际却对经方任意增减，而使经方“名存实亡”；有的取用经方中几味药，或选取其中的一种配伍，加之几味无关痛痒的药物作为陪衬；有的甚者加减一大推中药，喧宾夺主。笔者认为，选取主药必须紧扣主证的病机，这是基本的前提。如小柴胡汤，方中柴胡配黄芩清解少阳，人参配大枣、甘草益气健脾、扶正达邪，半夏配生姜和胃降逆，严格地说，缺少其中任何一味，都不能称其为小柴胡汤。精研《伤寒论》原文96条小柴胡汤的加减化裁看出，经方配伍与其适应证有着严格的界限，但少阳之主证—往来寒热、胸胁苦满的症状不变。临证中，若症状与经方不同，但经过化裁方义也要符合经方的病因病机。《伤寒论》中麻黄汤出现于多条病症的发汗治疗，这些原文所述症状均有所不同，有失治，有误治，有病情转归，但其病因病机相同，张仲景均用麻黄汤。因此，病因病机与经方相同，但症状不同，可化裁应用；而症状与经方相同，但病因病机不同，建议不宜用。

掌握组方机理与药物剂量

《伤寒论》原文35条：“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成。其中麻黄为君药，味苦辛性温，主发汗解表、宣肺平喘；桂枝为臣药，辛温，功效解肌祛风，能助麻黄发汗之功；杏仁为佐药，可宣肺降气，助麻黄平喘；甘草为使药，意在调和诸药，缓解麻黄之性，防止发汗太过。由此可见，仲景组方“立法严谨，紧扣病机，用药精专，各司其职，缺一不可。”笔者认为，临证中一定要深刻理解经方君臣佐使的组方机理，同时严格掌握经方组方的药物剂量。

辨证因人因时因地而活用

经方奠定了中医学的精华辨证论治，而辨证的理论基础也充分体现了中医学认识疾病的灵活性。随着现代社会快速发展，经济、文化、工作环境等要素，自然环境的变迁较古代差别更大，致病特点也错综复杂，如出现的社会职业病、社会综合征等。临证中若不认真识别，难免会出现“古今病不相能也”的窘境。加之当今患者情绪的不同、性格的差异、经历差异、社会环境的差别，以及抗生素滥用等原因，对疾病的发生发展也有不同的影响。因此，选用经方应与时俱进，因人因时因地辨证灵活应用。正如张元素所说：“运气不齐，古今异轨，古方新病，不相能也。”

笔者认为，在继承经方的基础上，更应不断创新和发扬经方。既要掌握经方的深刻内涵应用于临床实践，又要扩大经方在临床的使用率体现其历史贡献，还要对经方的配伍规律进行深入挖掘研究。不仅在理论探讨与临床运用上具有研究的必要性，在实验方法上具有操作可行性，而且在相同工作量的前提下，对其研究可较其他方剂取得更多的信息，达到事半功倍的效果。（董盛）