中医对睡眠的阐述已有二千余年，早在《黄帝内经》就有记载，主要通过阴阳、营卫气血学说对“寐寤”进行了比较深刻朴素唯物的阐述。有“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧；阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑。阴气尽而阳气盛，则寤矣”等描述。此后历代医家对此进行了临床与理论方面的补充，丰富和发展了中医睡眠医学。但睡眠问题仅作为“症”来讨论，并不是作为一个“病”或重症考虑，常被人忽视。而如今，科学技术日新月异，竞争压力不断增多，睡眠障碍中失眠尤甚众多。中医药在治疗本病上具有疗效好、现将本病的中医理法研究简单介绍如下：
早在《内经》、《伤寒论》等书就对失眠相关的疾病进行了详细论述，开创了失眠症的辨证论治,创立了半夏秫米汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等多首名方，历代医家沿用不衰并加以不断发展。
《素问·逆调论》有“阳明逆,不得从其道,故不得卧也”之说，指“不得卧”的原因，是阴阳的相通“不得从其道”，阳不入阴，心神失养，神不守舍；又有“胃不和则卧不安”之说。《景岳全书·卷十八·不寐》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”痰热生火，上扰心神，则夜寐不宁。王清任《医林改错》有“不寐一证乃气血凝滞”之说。
对于本病的病因病机认识包括4个方面：化源不足,心神失养；阴虚火旺，阴不敛阳；心虚胆怯,心神不宁；痰热、实火扰动心神等。病位主要与心、肝、脾、肾关系密切。某些学者提出更进一步的见解，认为湿热之邪亦属本病的病因之一，有的认为气滞血瘀是导致本病的病机之一。而祝味菊、徐小圃、陈苏生等3位近代名老中医临床经验,提示肾阳虚衰,虚阳浮越亦是导致本病的病机之一。全国名老中医王翘楚教授认为五脏功能失调皆能导致不寐,而其中尤以肝为主。于是在中医辨证论治研究上有的学者提出营阴不足、郁结浊滞是不寐的基本病理变化,进而认为育阴开郁是治疗不寐的大法、采用自拟育阴开郁汤治疗取效较好。
祝味菊、徐小圃、陈苏生等3位老中医用温肾潜阳法治疗不寐的经验。高洁等依据《内经》“胃络通心”理论,应用心胃同治法治疗宿食停滞,痰热扰心的不寐取得疗效。裘昌林强调从整体出发,临床按邪正虚实辨证将本病分为9型，其中虚证分为心脾两虚、心胆气虚型;实证分为肝郁气滞型、心火亢盛型、痰热扰心型、肝胆湿热型、食积胃气不和型。虚实夹杂者分为阴虚火旺型、心肾不交型。虚证以补气养血,养心安神为法;实证以疏肝理气、清热泻火、涤痰化湿、消食和胃、活血化瘀等为治则;虚实夹杂则补虚泻实,揆度阴阳以安心神。王翘楚对临床多变的失眠症，遵循“天人相应”的中医基础理论，对“失眠症”进行系统临床研究，形成了一整套从肝论治的诊疗方案体系，并对“昼开夜合”的落花叶、萱草花、合欢叶进行了生药、药理研究，丰富和创新了中医药科研方法和学术观点。以八证三型而分治。八证即肝木偏旺、肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝胃不和、肝气横逆、肝郁化火、肝肾两亏、心虚胆怯。其中肝木偏旺为失眠症的发病基础,而肝郁瘀阻是其病理转归。三型即虚型、实型、虚实夹杂型,并指出临床上以肝郁瘀阻最多见,故治则需着重于平肝解郁、活血安神。
由此可见，《内经》奠定睡眠理论的基础，主要从阴阳营卫之气和脏腑论及处，后世又从血从湿从痰论治睡眠之为病。而当今以王翘楚教授领衔的课题组，以天人相应为理论指导，认为睡眠是人适应自然，合乎自然的一种状态，它反应了人体阴阳营卫的变化，也受阴阳营卫变化的影响。认识到睡眠－觉醒规律与大自然交替规律的统一性，把睡眠与关系人体健康的营、卫即与人体体质，免疫功能联系在一起。传统的辨证论治实际上就是一种因人而异的诊治手段，然而，无法硬般照套在每个患者的身上，所谓”古方今病,不相能也”。从目前中医治疗失眠的临床报导看来，失眠人多数是因为精神压力大而导致失眠，致脏腑气机失调，阴阳失衡。治疗的关键还是在调理气机，疏肝解郁。因此，疏肝解郁的方剂治疗失眠得到较明显的疗效。
阴虚火旺证
华某，男，39岁，失眠伴周身乏力5年。经常彻夜不眠，依赖佳乐定维持睡眠。近1月耐药性增加，每夜睡1小时，疲倦乏力，精神不振，健忘，自汗盗汗，心烦易怒，头晕，耳鸣，大便干，小便黄。舌质红，苔薄黄少津，脉细数。未见器质性病变及病理征。自服补肾健脑、人参蜂王浆等品，效果不佳。
辨证属阴虚津亏，虚火内扰。治宜滋阴泻火，安神定志。 方选知柏地黄汤加减：知母15g, 黄柏9g, 生地黄20g,
丹皮12g, 泽泻15g, 百合30g, 女贞子, 旱莲草, 白芍, 麦冬, 玄参各15g, 磁石, 合欢皮,
夜交藤各20g,水煎服。服药6剂，症状明显减轻，体力增加，同时渐减佳乐定用量。效不更方，继服12剂，诸症愈，体力睡眠均正常。嘱患者少食滋补辛辣食物，以防助火伤阴。
按：朱丹溪谓：“阴常不足，阳常有余”。随自然界气候逐渐变暖，风、寒、暑、湿、燥、火六气侵袭人体，易化火伤阴；七情内伤，五志过极易化火伤阴；世人又多嗜食烟、酒、油炸、炙烤、辛辣肥腻食物，皆易化火伤阴；或阴虚体质者病后没有及时补阴，或过用参芪香窜燥烈之品，以助火耗津。阴虚生热，水亏不能济火，火热耗气伤津，更加重阴亏之势，阴虚火旺，内扰心神，神明失养，神不安宁而证见疲乏无力，彻夜不寐，心烦易怒，健忘多梦，多虑善忧，日渐消瘦，口苦口干，便秘，小便黄。舌红少苔少津，脉细数均属阴虚火旺之象。方用滋阴泻火，安神定志之知柏地黄汤加减，往往取得满意疗效。
气虚胆怯证
百某，女，35岁，心悸失眠半年余，加重1周。平素易感冒，五心烦热，盗汗。半年前感冒后出现心悸胸闷，气短乏力，夜眠渐减。自服复方丹参滴丸、宁心安神丸效果不明显。1周前患者又感冒，心悸胸闷加重，自觉心中空空然有下坠感，纳可，彻夜难眠，恐惧，二便调。舌红少苔脉结、代。心电图示：频发性室性早搏。
证属气虚胆怯，治宜补气养心，镇惊安神。
处方：柴胡，党参，黄芩，黄连，半夏各9g，丹参20g，玫瑰花9g，白芍15g，炒栀子12g，百合30g，泽泻15g，黄柏6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，磁石20g，炙甘草6g，水煎服。服6剂诸症减轻，24剂后失眠诸症尽除，心电图正常。
按：《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，“胆者，中正之官，决断出焉”。心气安逸，胆气不怯，虽忽若有惊，或登高涉险，自可泰然处之。若心虚胆怯，则处事易惊，梦寐不宁。患者素体质虚弱，阴虚内热，复因外邪犯肺，化热化火，内陷心包，心神不安致失眠，当责之于心虚胆怯。此类证型用小柴胡汤透达半表之邪，疏解气机，加用清热化痰，重镇安神之品随手而瘳。
痰热扰神证
孙某，男，52岁，失眠伴头昏乏力10余年。工作劳累，饮食不规律，夜间入睡困难，睡则多梦易醒，平素头昏，心烦，胸闷，疲倦，乏力，纳差，二便调。患者形体肥胖，既往有糖尿病病史5年，口服二甲双胍，空腹血糖控制在7.5～10.5mmol/L。舌红，苔黄腻，脉弦。
证属痰热扰神，治宜清热除烦，化痰安神，
处方：陈皮12g，半夏9g，黄芩12g，黄连9g，栀子9g，茯苓12g，泽泻15g，白术15g，枳壳，竹茹，远志各12g，合欢皮20g,夜交藤20g，炙甘草6g，水煎服。服20剂诸症减轻。
按：《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满”。《丹溪心法》曰：“酒面无节，酷嗜炙煿，……炎火上升，脏腑生热。”过食肥甘厚味不宜消化，日久成积，湿食生痰，郁痰化热，扰动心神，则为失眠。此型病人多为壮年人，见于形体肥胖者、嗜食膏粱厚味而工作压力大者，临床颇为常见。以黄连温胆汤加味，伴头晕者加泽泻、白术，加强健脾利湿，祛痰湿之标本；伴耳鸣者加磁石、珍珠母重镇潜阳；伴血压高者，加石决明，伴便秘者加大黄。
中医脑病诊治思路探析
(2016-12-04
14:09:23)[编辑][删除]
国医大师 张学文
中医脑病学是中医内科学的重要组成部分，我们学术团队以中医基础理论为指导，力倡脑当为脏论，并重新阐发脑的生理病理、病因病机，以期指导临床实践。
倡导脑当为脏论
脑为元阴元阳之脏，统辖五脏六腑、四肢百骸，调燮七情六欲。
脑当为脏的理论依据 《内经》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脑藏精气而不泻，满而不能实，理应为脏。《内经》言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《内经》亦言：“诸髓者皆属于脑；诸血者皆属于心；诸气者皆属于肺。”
脑贮藏精气功同心、肺等脏的功能。《内经》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”不论是从先天或后天来看，脑皆具有藏精气而不泻的脏的特性。
脑的生理功能 脑位于颅内，其位最高，统领诸神，为元神之官，生命之主宰。脑藏髓，主神志，智能出焉。脑协调五脏六腑，统辖四肢百骸，开窍于五官，灵机现于瞳子，应于语言，经脉为任督二脉而统帅诸阴诸阳。脑依靠五脏六腑化生的精、气、血、津液的濡养、温煦、推动，从而保证其正常的生理功能。
脑与五脏的关系 从生理和病理看，脑依赖五脏精华之灌注，六腑清阳之气以濡养。脑中气、血、津液、精等物质充足，方能髓海充盈，神机敏锐，协调五脏六腑及统辖四肢百骸的功能健旺。
脑病的生理病理特点
“诸阳之会”阳易亢
头为诸阳之会，手足三阳经均循行于头面，“诸阳之督”的督脉也入于脑。头为诸阳会聚之处，阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢、火热证较多。阳明腑实、热结肠腑证常表现出躁扰不宁、谵语、昏迷等；少阳火郁、胆热痰扰证常表现出头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等；肝火上炎、风阳妄动、肝阳上亢证常表现出昏迷、耳鸣、耳聋、癫狂等；阴虚火旺证常表现出不寐、健忘、耳鸣、眩晕等；六淫之邪侵扰清空常表现出头痛、眩晕、痉证、闭证、颅脑痈、暑病、急惊风等。
“清灵之窍”窍易闭
脑窍贵在清灵通利，一旦痰、瘀、水、湿、火热之邪交结为患闭阻脑窍，则脑神失养，神机不运而变证丛生。因痰瘀热邪闭阻清窍，火扰元神者，则见健忘、昏迷、癫证、痫证、狂证、厥证等；因痰湿蒙闭清窍，元神被扰者，则见昏迷、癫证、痫证等；因卒冒秽浊之气，浊邪害清，清窍闭塞，元神被乱者，则可卒发闭证；因气滞血瘀，痰瘀交阻，脑脉瘀阻，清窍不利，易卒发中风之脑络痹阻证；因络破血溢，致瘀血内停，水津外渗，水瘀互结，脑窍闭塞者，则见中风、解颅之颅脑水瘀证。
“元神之府”神易伤
主要是神志或神机病变。痰火上扰，元神逆乱者，可见头痛、失眠、癫证、痫证、狂证等；元神被痰湿所蒙扰者，可见郁证、嗜睡、癫证、痫证；七情过极过激导致元神失常者，可见郁证、厥证、脱证、脏躁等；汗吐下太过，元气暴脱，导致元神无所依附者可见脱证等；颅脑外伤，伤经损络或络破血溢，侵扰脑神，可见中风偏瘫、口眼歪斜、头痛、眩晕、痫证等。
“诸髓之海”髓易虚
脑为髓之海，髓海不足之源有如下四因：（1）先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故而髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”“五软”等；（2）因年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕、耳鸣、痴呆、嗜睡等；（3）因五脏气血阴阳耗脱亡散，波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证；（4）瘀血痰浊，癥积压迫，如脑岩等致精髓升降出入之道壅塞失畅，阴阳气血津液难于上奉于头，日久必致髓海空虚，表现出“大实有羸状”之情形。
“诸脉之聚”脉易损
脑脉的损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻。若肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑可致络破血溢；或血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，皆可导致中风病之发生，病理过程中出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互结的格局，从而致使脑脉受损，脑髓失养，清窍闭阻，神机失用。临床常见于中风的络破血溢，脑脉瘀阻、颅脑水瘀证。
脑病的临床辨治经验
脑病常见证候 表现：（1）神明失主；（2）神机失用；（3）七情失常；（4）九窍失司。
望闻问切四诊并重，尤重于舌诊 舌象是中医辨证论治的主要依据。颅脑病变痰瘀多见，舌苔常见白腻、黄腻或灰（黑）腻苔，或见舌体胖大，边有齿痕，舌质紫暗，或淡紫，舌下脉络粗曲，散布瘀斑瘀点瘀丝。脉象可见弦滑、弦硬或沉细而涩。
脑病常用治法
（1）益气活血法（适于气虚血瘀证），强调脑血栓形成病因病机主要为因虚致瘀，治当益气活血、疏通经络，以补阳还五汤加减制成通脉舒络液静脉滴注，加服通脉舒络汤。
（2）清肝活血法（适于肝热血瘀证），中风病因病机为肝热血瘀，治当清肝活血、化瘀通络，用清脑通络汤。
（3）醒脑通窍，活血利水法（适于颅脑水瘀证），可服用脑窍通口服液。水瘀交结、脑窍闭塞证，其基本病机为颅脑瘀血与水湿痰浊互阻脑窍，使神明失主、肢体失用、七窍失司。治法为醒脑通窍、活血利水，并视其病机不同，酌情加用益气、补肾等法相得益彰。(张学文)
陕西中医药大学国医大师张学文学术思想与临床经验研究所 李军
诸多脑病在发病过程中极易形成颅脑痰瘀交结证。痰瘀交结证一旦形成，治疗必须化痰活血，双管齐下，才是正治。此治疗方法不能简单地一概而论，而要根据证情适宜配合温清消补诸法精确施治，方可取效。颅脑痰瘀交结证的常用治法归纳如下：
清热化痰、活血息风法 适用于痰火瘀热上扰清窍证。症见急躁狂乱，骂詈叫号，伤人毁物，不避亲疏，或语言错乱，哭笑无常等，舌质红紫，舌苔黄腻或黄厚而干，或舌下散布瘀丝瘀点，脉滑数或弦滑。常用方有礞石滚痰丸、羚角钩藤汤合犀角地黄汤（犀角用水牛角代）化裁。
益气活血、健脾化痰法 适用于气虚血瘀兼挟痰浊交阻脑络证。症见半身不遂，神疲乏力，口眼歪斜，口角流涎，言语不利，肢体重滞肿胀，舌淡紫，苔白腻，舌下散布瘀丝瘀点，脉滑重按无力。
理气活血、开郁化痰法 适用于气滞血瘀、津聚成痰、阻闭神明证。症见精神抑郁，表情淡漠，寡言少语，或喃喃自语，喜怒无常，甚则忿不欲生，不思饮食，胸胁闷窒，面色滞暗或青紫，咯痰白黏而量多，舌紫黯，苔白腻，舌下可见瘀丝瘀斑，脉弦滑。常用方有血府逐瘀汤合顺气导痰汤加减。
清肝活血、化痰消浊法 适用于肝热血瘀痰浊滞留脑络证。症见头晕目眩，急躁易怒，头痛如蒙似箍，胸胁胀满，肢体麻木，或一过性偏瘫、视物黑蒙，语言蹇涩，大便秘结，舌质紫黯，苔厚腻，舌下脉络粗曲发紫，散布瘀点瘀丝，脉弦滑或弦硬。常用方为清脑通络汤化裁。
通腑化痰、活血醒脑法 适用于痰瘀滞闭脑络，兼胃肠腑实粪毒上扰清窍之证。症见半身不遂，躁扰不宁，言语不利，口舌歪斜，偏身麻木，口黏痰多，口气秽浊，腹胀便秘，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。常用方为星蒌承气汤合桃红四物汤化裁。
通窍活血、化痰利水法 适用于瘀血闭阻脑窍，水津外渗，聚而不散的颅脑水瘀证。症见神识恍惚，或昏聩不语，痰涎壅盛，言语错乱。小儿可见头颅膨大畸形，囟张不合，头面青筋暴露等症。舌质黯红或青紫，或舌体胖大边有齿印等，脉象弦滑或硬，或沉细而涩。常用方为通窍活血汤合五苓散加减。
破血逐瘀、化痰软坚法 适用于顽痰瘀毒交阻颅脑之脑瘤病证。症见头痛剧烈，如劈如箍，痛处固定不移，或头皮抽掣麻木，甚则神昏谵妄，或呕吐痰涎，抽搐震颤，舌质淡紫，舌体胖大，苔白腻，舌下散布瘀斑瘀点，脉滑。常用方为导痰汤合通窍活血汤加减。
温经活血、化痰通络法 适用于痰浊瘀血阻滞脑络，脑阴阳平衡失调，阳气郁遏不得外展而致的严重恶寒等。症见精神萎靡，彻骨寒冷，虽值暑季也着冬装，面色灰滞或青紫，唇舌紫黯，苔白腻，舌下散布瘀丝瘀点，脉沉涩或沉伏。常用方为脑泰通颗粒或通窍活血汤合二陈汤，加附片、桂枝、鹿角胶等。(李军)
广东省中医院张学文学术经验传承工作室 孙景波
张学文教授活血化瘀十法如下所述。
理气祛瘀法 适用于气机郁结，脉络瘀滞的血瘀证。“血随气行，气为血帅”，故血瘀先有气滞。治疗法则应“疏其气血，令其条达”，常以丹参配伍柴胡、木香、香附等。以宣通气机，破除滞气，推动血行的丹参饮、血府逐瘀汤为代表方剂。
温经化瘀法 寒凝可引起气滞血瘀，“寒则泣而不能流，温则消而去之”。治疗上采用温经化瘀法，丹参配以温经散寒之品，如桂枝、附子、细辛等。方剂如温经汤、少腹逐瘀汤等。
清热化瘀法 用于热灼伤络，或热盛迫血妄行等证，症见衄血、便血、吐血、皮肤黏膜出血等。此外热毒内蕴还可引起局部气血循环失畅致疮疡、红肿等。治宜用丹参配合清热解毒、凉血止血之药物。方如犀角地黄汤、清营汤、大黄牡丹皮汤等。
祛风化瘀法 “治风先治血，血行风自灭”，在临床治疗某些病证，如因风中脏腑经络，引起半身不遂，语言声涩；或肢体顽麻不仁，皮肤瘙痒不止等血虚生风证，常以丹参配合祛风通络药物。方剂如大秦艽汤、蠲痹汤等。
祛痰活血法 痰浊郁阻络脉，以致血瘀痰浊互结，阻于肺络，则喘逆唇青；流窜经络，则痰核生成；留于脏腑，则成癥瘕痞块；上蒙清窍，则癫痫狂乱。常以丹参配伍化痰散结之品，如半夏、天南星等。
渗湿活血法 “血水同源”“血不利则为水”，血瘀往往导致停水，水湿停滞亦能引起血瘀。临床常见水肿兼有唇色青紫，面色晦暗，舌质胖嫩而有瘀斑、瘀点，舌下脉络暗紫粗张。常以丹参配用渗湿利水药有益母草、泽泻、茯苓等，方剂如益肾汤等。
攻下化瘀法 适合于瘀血内结，腑实便闭病证。在治疗时运用活血化瘀兼通里攻下之药，如大黄、芒硝等。方如桃仁承气汤，具有化瘀散结、通腑清热的作用。
养阴化瘀法 用于热病之后，阴虚体弱而夹有瘀血之证。多见于心肺阴伤、肝肾虚损、瘀血阻滞的病证。常见头晕目眩，潮热盗汗，腰膝酸软，面黄少华以及复发性口疮、尿血等症。常以丹参配合补血养阴药物。
补气化瘀法 用于病程日久，阳气不足，血行不畅，气虚血瘀，阻滞经络之证。血瘀症状伴有头晕、气短、倦怠乏力等气虚症状及中风后遗症等。常以丹参配合补气助阳药物，方剂如补阳还五汤等。
祛瘀止血法 用于咳血初止，仍有紫血咳吐而出；胸脘部闷胀而痛，舌质紫。常以丹参配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鲜藕汁等。(孙景波)
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