侯氏黑散方证辨析

　　侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”方药用法如下：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分，上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。”

　　喻嘉言称侯氏黑散为“中风门第一方”。需要明确的是，古代医家对风病是从广义的角度去认识，即因外感风邪而发病的称为风病，凡属病起急骤，见症多端，与自然界中风性善行而数变特征相似的，均认为属于风病。《中风历节病篇》中所述中风主要是以体虚外风入中立论，与后世金元时期单纯以内风立论有所不同。侯氏黑散虽以体虚外风入中立论，但是仲景亦兼顾到内风因素在其中的影响。

　　原文析要

　　脉证显示正虚邪痹

　　《中风历节病脉证并治第五》第1条曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”关于本条的理解，笔者非常赞同河北中医学院吕志杰的见解。他从文理语释、临床实践以及西医学三个方面论证了“但臂不遂”是属于中风的表现，即但臂不遂与半身不遂均为经脉被瘀阻所致，而非风寒湿三气杂至所致的痹证。不同的是，半身不遂为中风病典型重证，而但臂不遂则为中风病不典型的轻证。

　　从脉来看，脉微而数既是言脉象，又是以脉概理。吴谦说：“微者，正气虚也；数者，邪气胜也。”脉微是气血不足，正气亏虚所致，脉数是邪气痹阻之象。张仲景以脉象概括了中风病的病机，即正虚邪痹。

　　邪在络、在经、入腑、入脏

　　《中风历节病脉证并治第五》第2条曰：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”邪在于络是络脉受病，营气不能运行于肌表，以致肌肤不仁。若病变较重者，则可致主要经脉阻滞，气血不能运行，以致肢体重滞少力，不易举动；若病邪深入脏腑，脏腑气血痹阻，患者出现昏仆而不识人，待清醒后有“舌即难言，口吐涎”的表现。

　　治疗中风邪在于经

　　侯氏黑散所主之“大风”，历代文献多指疬风，即麻风病。笔者认为，此处“大风”亦可理解为中风病。四肢烦重是由于经脉阻滞，气血不能运行，以致肢体重滞少力，不易举动。而“心中恶寒不足”可以理解为心下胃脘部怕冷伴空虚感。因为《伤寒杂病论》中所涉及心多指胃脘，例如诸泻心汤类，《金匮要略》附方之九痛丸亦多为胃痛，心痛病在《灵枢·厥论》称为真心痛。由原文分析可知，侯氏黑散证的主症当是四肢重滞少力、不易举动，与上文“邪在于经”的表现相对应，因此笔者认为侯氏黑散可治疗中风“邪在于经”者。

　　病机分析

　　土虚木旺，风痰阻经

　　土者，中焦脾胃也，为气血生化之源。今土虚则气血生化不足，气血生化不足则无以充养肝血，“阳在外，阴之使也”（《素问·阴阳应象大论》），肝阴血不足则肝阳偏亢。脾胃化生营卫，脾胃虚则营卫化生不足，一者卫气不足则无以充肌固表，客气邪风则易中人，二者营血不足则无以濡养脏腑经络。又脾为太阴湿土，脾虚则运化无权，易生湿聚痰。机体处于一个内有痰湿，肝阳上亢，正虚易感的状态。外内风相合，与痰搏结，流窜阻滞于经络，发为侯氏黑散证。

　　方药解析

　　菊花、桔梗平制风木

　　本方主治大风，风木过亢，当制之以金，故本方重用菊花、桔梗。菊花用量最大（四十分），九月开花，得秋金之气，《本经》谓其“主治风，头眩”，在此方中为制肝木之君药。桔梗用八分，其味辛色白，采于秋季者佳，是秉秋金之气，金可平肝木之亢。黄芩，《本经》谓其“主治诸热”，与菊花相配以清热凉肝。牡蛎，《本经》谓其“主惊恚怒气，除拘挛”，怒气通于肝，而拘挛亦是肝风的一种表现，且牡蛎具有沉降之性，可防风木升发太过。

　　防风用十分，《本经》谓其“主治大风，头眩痛，恶风，风邪……风行周身”，能通治一身之风，如经方中薯蓣丸用防风疏散风邪以治风气百疾。桂枝祛风开腠理，《伤寒论》第16条曰：“桂枝（汤）本为解肌”，可见桂枝辛温发散之性，能调和腠理，可治疗在表之证；又《本经》谓其“辛、温……利关节”，其亦具温经通脉、通利关节之功，如桃核承气汤用桂枝温通经脉以行瘀，且制大黄、芒硝之寒；桂枝附子汤中用桂枝温经助阳、祛风化湿以利关节。

　　当归，《本经》谓其“主妇人漏下、绝子”，妇人以血为用，血和则漏下止，能生子，故当归能养血和血。川芎，《本经》谓其“主中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急”。张仲景用其外散风邪，内和气血，既能协助菊花、防风、细辛、桂枝疏散外风，又能配当归养血活血，达到血行风自灭的效果，且肝体阴而用阳，当归川芎相伍，养肝血以涵肝阳。

　　人参健运中土

　　人参，《本经》谓其“主补五脏……除邪气”，具有扶正驱邪之功，如经方中治疗虚劳诸不足，风气百疾的薯蓣丸，用人参来益气扶正驱邪。白术用十分，益气健脾，《本经》谓其“主死肌”，脾主肌肉，白术通过健脾燥湿来使死肌恢复。干姜，《本经》谓其“主温中”，与参、术相合益气温中。此为风木过亢，健运中焦，培土宁风之意。

　　茯苓化湿消痰

　　茯苓，《本经》谓其“利小便”，《名医别录》谓其“长阴，益气力”，实际上是说茯苓具有利湿健脾之功。张仲景用其治疗脾湿证，如当归芍药散用茯苓配合白术、泽泻健脾利湿。细辛，《本经》谓其“味辛、温，治百节拘挛，风湿痹痛”，辛温之性能温化水饮，如小青龙汤中用细辛。矾石，《本经》谓其“治寒热，泄利，白沃”，盖寒热泄利，皆湿热所为（《本草经疏》），因此有清热燥湿的功效，且矾石具有沉降之性，一者可防风木升发太过，二者可下气坠痰。

　　本方以温酒送服，以酒性走窜，引诸药至于周身经络。禁一切鱼肉大蒜者，恐其生痰生湿助热也。全方寒热并用，攻补兼施，共奏平肝祛风散邪、补虚化痰通经之功。

　　治中风验案

　　刘某，男，64岁。初诊自述半月前开始无明显诱因出现口角不自觉流口水，伴左侧脸麻木感，左上肢麻木。晨起较重，活动后减轻，后背部发沉疼痛，上窜至颈，下午头昏沉重，持续数分钟，心下闷塞感不适，喜温喜按。胃纳一般，大便每日两到三次，质溏，夜尿一次，解后再难入睡，右侧鼻唇沟变浅，体质略胖，面黄，脉弦滑，右寸有上溢感，左寸沉。舌淡红略暗，苔白，过往高血压史，糖尿病史，脑梗塞史。

　　辨证为土虚木亢，风痰阻经。

　　处方以侯氏黑散加减：杭菊35克，黄芩6克，细辛3克，党参10克，干姜6克，茯苓15克，炒白术15克，桔梗10克，防风10克，天麻10克，生牡蛎15克，当归6克，川芎6克，桂枝6克，枯矾3克（研末冲服）。14剂。水煎服，日3次，饭后半小时温服，并停服脑心康胶囊，仅服降压药和降糖药。

　　复诊：大便干结，左上肢已不疼痛，不流口水，心下闷塞感全部消失，原方炒白术易生白术15克，加大黄6克，继进7剂。再复诊述服上方后大便通畅，每日一次，精神状态恢复良好，故予上方加减制作散剂，巩固疗效，方便服用。

　　按：本案患者出现的口角不自觉流口水，伴左侧脸麻木感，左上肢麻木，后背发沉疼痛，头昏沉重等症状都表现在上半身。上为阳位，此为风木上扰。心下闷塞感不适，喜温喜按，为中焦脾胃虚寒。结合患者舌淡红，左寸沉，为气血亏虚之象，脉弦滑主风主痰，证属土虚木亢，风痰阻经，治以侯氏黑散，培土制木，化痰通经。

　　临证心悟

　　根据以上分析，可知侯氏黑散治疗中风邪在于经者，主要症状为四肢重滞少力，不易举动。然而此症似乎局限了侯氏黑散的运用。

　　笔者查阅相关资料发现，中风邪在于经者除出现四肢烦重、心中恶寒不足外，亦可常见肢体麻木、肢体少力、眩晕、舌强语謇、口歪舌偏、饮食发呛等。其诊断要点是发病年龄以中老年人为主，平素饮食肥甘、嗜好烟酒、喜卧少动、情志失调、生活失节等，既往常有高血压病、糖尿病、高脂血症、脑动脉硬化症等病史。凡是临床见以上情况而属土虚木亢，风痰阻经者，均可应用。

　　侯氏黑散历来争议颇大，许多医家认为这不是张仲景所创的方剂。但笔者认为此争议无关紧要，关键是临床有效，就应该学习应用。侯氏黑散治疗中风邪在于经者，证属土虚木旺、风痰阻经，具有平肝祛风散邪、补虚化痰通经的功效。（黄沛森 河北中医学院）

沈舒文学术临床经验（6） 纵擒宣摄法治慢性疑难病举隅 雷根平 许永攀 陕西中医学院附属医院 沈舒文名医工作室

纵擒宣摄法是通过宣泄与固摄功能相反的药物配伍，调节脏腑机能的太过与不及。所谓脏运不及，纵而宣泄，使其张之；脏运太过，擒而固摄，使其敛之，它是“宣可祛壅”“涩可固脱”两种治法的结合，具有宣泄滞壅与固摄精气的反向调节作用，使滞与泄相反的病机状态归于平复。     疾病在多数情况下，脏腑机能失调只表现为一种病势状态，但在有些慢性病症中可存在两种病势相反的状态，如肾病综合征既有精微下漏的尿蛋白，又有水湿潴留的水肿；在部分慢性结肠炎、肠易激综合征中既有肠津不固的大便稀，又有腑气滞壅的大便滞。慢性前列腺炎既有肾虚不固精的尿道口白浊，又有湿浊败精逗留精室的会阴部、尿道疼痛……此类关乎脏腑机能相反的病机态势，陕西中医学院沈舒文教授用纵擒宣摄法则调治。     肾病综合征     患者汤某某，男，48岁，陕西人，2012年6月4日以尿蛋白、反复浮肿6月，加重一周来就诊。阅前病例，患者6月前曾在西安某三甲医院住院做“肾穿”检查，病理报告：局灶增生型IgA肾病（Lee氏级）。诊为肾病综合征，治疗3周后病情减轻而出院。出院后遵医嘱继服强地松，每日4片。     近1周病情又复发，下肢浮肿，畏寒肢冷，腰酸困痛，神疲，小便黄尿少，不思饮食，尿中大量泡沫。查体：面色白光白，舌淡，舌体胖大有齿痕，脉沉缓。尿检：PRO（+++）、RBC（+++），血浆总蛋白63.4g／L，白蛋白28.4g／L。肾功正常。     辨证：水肿。肾虚不固精蛋白渗漏，阳虚不化水湿蓄留。     治法：纵擒摄宣法则，补肾擒精摄蛋白，纵泄水湿消水肿。     方药：熟地15克，山药30克， 山萸肉15克，沙苑子15克，芡实15克 ,鹿衔草15克，附片15克（开水久煎），黄芪30克，白术15克， 茯苓15克， 泽泻15克，怀牛膝15克，石韦15克，冬瓜皮30克。12剂，水煎早晚服。嘱：强地松1周后减量至每日10毫克。     二诊：下肢浮肿消失，尿量增多，畏寒肢冷减轻，尿黄，舌淡苔白，脉沉缓，尿检：PRO（﹢）、RBC（﹢﹢），肾阳恢复，肾络受损，大法不变，调整方药：6月4日方去附子、茯苓、冬瓜皮，生地易熟地，加茜草15克，旱莲草15克，白茅根30克。18剂，每日1剂，水煎早晚服，每服6剂，停药2天。嘱：强地松减至每日5毫克，1周后停用。     三诊：近日劳累后面部有胀感，小便黄，舌红苔黄，尿检：PRO（-）、RBC（+），首方去芡实、鹿衔草、附片，加桑白皮12克，鱼腥草15克。12剂，用法同前。     四诊：因感冒，困倦乏力，尿检：PRO（+），舌淡苔白，脉浮缓。上方去桑白皮，加覆盆子15克。12剂，水煎服，前6剂每日1剂，后6剂隔日1剂。     五诊：偶感腰酸困，余无明显不适。尿检：报告PRO（-）、RBC（-）。以上方继服6剂，巩固疗效。     按 肾病综合征，蛋白尿是其显著的临床特征，同时又有不同程度水肿。蛋白尿的出现是谷精泄漏（也有湿热逼谷精泄漏者），水肿多为脾肾温化水湿失常。若只着眼蛋白尿，固肾摄精太过，会使水肿更甚；若着眼于水湿，宣利太过，又会使尿蛋白漏泄加重，处于固与利两难之地。沈舒文教授常采用纵擒摄宣法，固肾擒精摄蛋白与纵泄宣利水湿并举。     方中六味地黄三补之药与沙苑子、芡实、覆盆子补肾擒精摄蛋白，附子温阳利水，黄芪益气利水，配泽泻、茯苓、石苇、冬瓜皮、白茅根纵泄宣利水湿。他告诫固精之药用之太过则擒水，疏利之药用之太过则纵精，临床要根据蛋白尿与水肿的孰轻孰重，确定组方用药。在尿中有红细胞时用旱莲草、茜草、地锦草之属滋阴化瘀止血，修复肾络。     慢性结肠炎     患者刘某某，男，54岁，陕西人，2014年5月10日以腹痛、腹泻，偶尔便带黏液2年，伴排便不畅1年为主诉就诊。患者3年来反复出现黏液便，脐周隐痛，便前加重，曾在当地县医院、西安市某医院多次住院病未治愈，近1年稀便加重，日排便3～4次，偶尔便带黏液，但排便不畅，每次排便蹲厕10多分钟仍有排不尽感，纳差，舌红苔黄，脉沉细弦。     辨证：脾虚肠失固摄，湿滞腑气壅郁。     治法：补脾固肠止泻，化湿行气导滞，擒而固肠，纵而通滞。     方药：生晒参10克，炒白术15克，干姜15克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，赤石脂30克,诃子20克，乌梅20克，黄连8克，椿根皮15克,枳实30克，槟榔12克，炒莱菔子15克，木香10克，炙甘草6克。18剂，每日1剂，每服6剂，停药2天。     二诊：诉脐腹疼痛消失，大便日1～2次，无黏液便，排便通畅，偶尔因饮食不慎出现稀便，查结肠镜报告正常。舌淡苔白，脉濡，上方去赤石脂、诃子、黄连。7剂，水煎服，隔日1剂，巩固疗效。     按 慢性结肠炎及肠易激综合征，不少患者在某一发病阶段可出现大便溏稀，同时又有排便不畅。此慢性结肠炎案即是如此。脾肾虚肠道不固则便稀，邪气壅腑气不降则便滞。     若着眼腹泻，用固肠止泻则便滞更甚；而着眼便滞，用通导腑气则泄泻加重。处于涩通两难之时，沈舒文教授用纵擒宣摄法则，涩肠与导滞并举。     组方用理中丸配补骨脂、肉豆蔻、赤石脂、乌梅等涩肠止泻，擒而摄之；配枳实、槟榔、炒莱菔子等通导腑气，纵而宣之。他认为便稀与便滞同时出现者多在证候虚实夹杂、正邪交夹的缠绵阶段。一般在疾病早期多湿热滞肠，当纵而通导，扭转病势由滞转通，不宜擒固；后期脾肾虚弱阶段，正虚而少邪无滞，肠滑谷流，当擒而涩肠，扭转病势由通转固，不宜纵通，只有在便稀与便滞同时出现时，方可擒而固肠与纵而通滞同时并用。     慢性前列腺炎     患者吴某某，男，15岁，陕西人。2013年3月6日以尿道口“滴白”、会阴部胀痛半年为主诉就诊，患者1年来会阴部不适，继而发现小便结束时或排便用力时尿道口有“滴白”，多处诊治，诊断为慢性前列腺炎。经治疗后症状有所减轻，但常反复，近期又出现“滴白”，会阴部胀感抽痛，抽及睾丸，小便不利。2周前前列腺液检查报告：卵磷脂子体（++），白细胞（++），脓细胞5～6个/HP。舌红苔白，脉沉细滑。     辨证：白浊，湿浊留滞精道，肾虚精关不固。     治法：补肾固精关，化湿通精道。     方药：菟丝子12克，山萸肉15克，沙苑子15克，芡实15克，金钱草30克，萆薢15克，菖蒲15克，土茯苓30克，王不留行15克，路路通15克，蒲公英30克，甘草6克。12剂，每日1剂，水煎早晚服。     二诊：尿道口滴白消失，偶尔会阴部有胀感，但睾丸抽痛未减。舌淡红苔薄白，脉弦。调整方药：上方去山萸肉、芡实、金钱草，加荔核、橘核各30克，乌药12克，蜈蚣2条。12剂，每日1剂。     二周后其父代诊，诉尿道口滴白未出现，睾丸偶尔抽痛，夜间盗汗。前列腺液检查报告：卵磷脂小体（+++），白细胞0～1个/HP。首诊方去芡实、金钱草、土茯苓、路路通，加知母、黄柏、乌药各12克，川楝子10克。12剂。     按 此案患者既有肾精不固的尿道口“滴白”，又有湿浊败精逗留精室的会阴部胀痛，小便不利。若着眼“滴白”而单用固肾精则湿浊留滞，排尿不畅，会阴部胀痛更甚；若只利湿浊疏通精道，则尿道口“滴白”难消。治疗固肾摄精与化浊利湿通精道并举，主用山萸肉、沙苑子、芡实擒而固精气，用土茯苓、萆薢、王不留行、路路通纵而利湿浊，从而使肾精固而精道通。 叶天士治顽疾【草根一生】     (2015-03-27 16:17:34)[编辑][删除] 标签：  娱乐 　                                                        http://pic31.nipic.com/20130721/302700_144916411304_2.jpg       有多少人经常腰疼、脖子疼、肩膀疼？又有多少人经常头疼、血压高、血脂高？清代名医叶天士又是如何运用一味药，来治疗这些痹证以及"顽疾"？ 　　中国中医科学院针灸医院院长吴中朝教您判断项背强痛的方法，并亲手教您"六个一"工程，舒筋活血，治疗和缓解关节肌肉的屈伸不利。并如何在叶天士的指导下，用一个简单的药材，治疗项背强痛等痹证。   http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090920_7972.jpg 桂枝加葛根汤 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090923_2942.jpg 葛根 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090926_2287.jpg 项背强痛表现 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090928_2189.jpg 项背强痛的轻与重 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090930_9525.jpg 经脉痹阻不通可导致 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090933_7812.jpg 经脉不通所导致对高血压的症状 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090935_1840.jpg 现场给观众进行按摩治疗 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090937_3149.jpg 葛根作用 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090939_3258.jpg 什么人不宜迟葛根 http://www.byb.cn/uploads/image/2012/02/120206090942_1250.jpg 葛根粉 顽症治验二则 摘自2025-4-18中国中医药报 雷辉 陕西省商洛市中医医院 顽症，大多指长期反复发作且难以治愈的旧疾，其病机大多虚实、寒热、表里、气血互相兼夹，临证多需仔细辨证，全面分析，善抓典型特征，方可获效。以下列举二例，以示说明。 血府逐瘀汤治不寐案 杨某，女，53岁，2025年1月4日诊。主诉：入睡困难3年余，伴梦多，喜俯卧，忆减，纳可，二便正常。舌暗红，苔白，脉细弦。 辨证：瘀阻心脉，心神失养。 治则：行气化瘀，宁心安神。 方用血府逐瘀汤加味：柴胡10g，赤芍10g，枳壳10g，甘草6g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，桔梗10g，牛膝10g，桂枝10g，首乌藤15g，柏子仁10g，百合30g。7剂，水煎服，日1剂。 7剂后复诊诉，首服上方当夜即酣眠7小时。因不便服汤剂，嘱续服血府逐瘀胶囊2盒。随访夜休可。 按 本案不寐属顽固性，经养血安神、化痰和胃等治疗效果不佳。本案着眼证候在“喜俯卧”，“俯卧”即“胸任重物”，是胸中有瘀血的征象之一，故以血府逐瘀汤以化解胸中瘀血，神安于府，故而取效。 益气聪明汤治眩晕案 杨某，女，74岁，2024年12月9日初诊。主诉：耳鸣3年，伴听力下降，双耳憋胀感，甚则脑鸣、头昏痛，胸闷、气短，双下肢乏力，口苦，纳减，二便正常。3年来辗转各大医院，取效甚微。1个月前在某院耳鼻喉科行鼓室内注射等一疗程治疗，效果不显，故而转中医治疗。舌暗红，苔白腻微黄，脉细弦。 辨证：气滞湿郁，中气虚伤。 治则：行气化湿，益气通窍。 方用益气聪明汤合通气散加味：黄芪30g，党参15g，蔓荆子10g，葛根10g，升麻10g，黄柏10g，炙甘草6g，白芍10g，柴胡12g，黄芩10g，姜半夏10g，川芎6g，香附10g，藿香10g，石菖蒲10g，牛膝10g，骨碎补15g。5剂，水煎服，日1剂。 5剂后，诉精神较前好转，耳鸣、头昏减轻，但仍时有头痛。舌暗，苔白腻，脉同前，守前方加吴茱萸6g。7剂后，耳鸣续有减轻，头不痛。舌暗，苔白，脉同前。守前方加豆蔻7g（后下）、磁石20g（先煎）、建曲15g，继服20剂。 4个月后，其女因“项痹”来诊，诉其母耳鸣已止，诸症缓解。 按 本案耳鸣属顽症，综合分析病机，乃起于气滞湿郁，蒙蔽清窍，病久累伤中气，成因实致虚之证。气滞，故以小柴胡汤、通气散以宣通气机；湿郁，故以藿香、豆蔻、石菖蒲之品以芳香化湿；湿郁化热，故以黄芩、黄柏清之；累及中气，故以党参、黄芪益之。