加载中…王绵之治疗脑病用药特点
(2022-11-01 15:43:21) 国医大师王绵之是我国著名的中医学家、中医教育家，是方剂学科的主要创始人之一。王绵之精研经旨，注重实践，在70年的临床生涯中，始终在“悟”字上下功夫。本文所述的脑病不是一般的功能性脑病，如头痛、头晕，而是指西医诊断明确、目前尚没有好的治疗方法的疾病，如脑梗死、脑出血后遗症、多发性硬化、视神经脊髓炎、脑肿瘤、帕金森病、癫痫、运动神经元病、橄榄桥小脑萎缩、脑外伤后遗症、病毒性脑炎后遗症等等，王绵之对这些疾病的辨证论治有独到之处，笔者侍诊学习，体会总结如下。
对脑结构、生理、病理的认识
王绵之认为，在结构上：脑为髓海。《灵枢·经脉》指出：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾主骨生髓，髓汇于脑为髓海。《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”所以，脑由肾所生之髓汇聚而成。同时，脑靠五脏六腑精气上注充养才能完成生理功能，如《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”将视觉的生成、变化与脑紧密联系起来，脑之精源于五脏六腑。故脑为元神之府，需要气、血的滋养。气血充足，神清目明；脑也离不开髓之充养，《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度。”王绵之认为，虽然在《黄帝内经》时代没有明确提出脑为元神之府，直至明代李时珍、清代王清任才提出脑是灵性、记性所在，但是在《素问·脉要精微论》中记载“头者，精明之府”，精明二字指出元神的功能，所以在中医学中，心脑同主神明。病理上，由于髓海不足、气血不荣，使元神失养而出现各种症状，《灵枢·海论》中记载有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”等，均是说明脑失所养而出现的各种症状。
脑藏元神，为清虚之地，元神依靠精、气、血充养。脑怕寒怕热，寒则伤髓易头痛，热则扰神便神昏；寒从何来，《素问·奇病论》指出：“有所犯大寒，内至骨髓。”热从内生，或大怒血瘀，心肝火炎，或阳明腑实，邪热内干神明；后世温病学中浊邪害清，清窍被蒙，多见于痰湿、痰热、湿热；瘀血阻于脑络，气血失养，易致头痛头晕。肝之疏泄助脾之升清以荣脑，然疏泄太过则肝阳上亢，每可挟痰化风，内乱起矣。王绵之认为，脑病的病机特点为易虚易实，虚证多系精、气、血不足，实证多表现为痰、火、血瘀、阳亢；从脏腑关系而言，虚多与肾脾有关，实则与心肝胃关系密切。
治疗用药特色
常用补肾益气、养血活血、理气化痰等治法
补肾常用生地黄、熟地黄、怀牛膝、肉苁蓉、炒杜仲、桑寄生、天冬、麦冬、枸杞子、鹿角霜、鹿角胶等，平补温补，补而不燥，盖肾是水火之脏，两水涵一火，虽曰水火之宅，实偏阴，所以即是补肾阴药物也是偏温，旨在燮理阴阳水火之关系，但温药补肾易挑动命门相火，故常配牡丹皮防止相火上炎，用砂仁防止熟地黄等补肾碍胃，影响脾胃运化。
补气用四君，四君健脾益气，王绵之尤其喜用生黄芪，盖生黄芪补而升，补脾肺之气，有升清荣脑之意，常配川芎等。川芎为血中气药，“上行巅顶，下达血海”，此处取其上行的特点，两药相合有补气行气活血的作用，使脑气之虚得补，脑络之郁能达，气血运行通畅，脑之元神得养；然升清切忌过度，过度每致化火助阳生风，血压高者、阳热体质者不宜，如欲使用，可配合怀牛膝补益肝肾，活血化瘀，引血引火下行，磁石重镇补肾益精，两药既补肝肾治脑髓之虚，又利用其下行特性防止生黄芪、川芎升发太过。四药结合，气血精兼补，气行血活，脑之元神自然恢复正常功能，这是王绵之治疗脑病的深邃思想所在，是他组方配伍的神来之笔。
活血养血用桃红四物汤，补活兼顾，或结合丹参，内寓四物之功、心脑并调之意。当然，生地黄配熟地黄、赤芍配白芍、桃仁配红花是王绵之临证喜用的配伍药对。
重镇之品，针对肝阳而设，如生石决明、生龙骨、生牡蛎、生龙齿、珍珠母、磁石、代赭石、炙龟甲，虽然均有潜阳作用，使用时也有讲究，生石决明兼清肝明目通便，生龙骨、生牡蛎、珍珠母兼安神宁心，磁石兼补肾填精。赭石、龟甲、龙齿也是重镇之药。王绵之指出：“赭石是阳明经的药，是冲脉的药。冲为血海，所以凡是气血上涌者，用赭石治是个好药，比磁石好些，但它是阳明经的药、肝经的药，是镇而不补”。实际临床上，“龙骨、牡蛎作用太缓，如果作为镇肝息风来用，头胀痛得厉害，有中风先兆的时候，用龙齿和生石决明更好”。这是王绵之几十年临床经验的结晶。
清肝息风药用天麻、钩藤等，王绵之的处方用量比较小，一般天麻3g，钩藤6g，老师认为，如大量使用，这些熄风药性外散，有助风之嫌疑。对于如川芎、羌活等辛温香燥的升散药物，即祛外风药物，使用时一定要量小，同时要配性凉沉降之品来牵制，达到升降有制，以免升散助阳，伤津动风。
不同脑病用药不尽相同
治脑瘤，在活血的同时，注重化痰，盖痰瘀是瘤之本。化痰喜用二陈汤、涤痰汤，石菖蒲配生蒲黄是王绵之治疗脑瘤的经典药对，石菖蒲豁痰开窍，生蒲黄活血化瘀，两药合用，痰瘀并治；痰瘀胶结还常配虫类通络，如全蝎、僵蚕、地龙，利用虫类走窜，剔络透邪外出。
对于多发性硬化、炎性脱髓鞘病，注重补肾，盖肾主骨生髓，髓灌于脊柱为脊髓、上汇于脑为髓海。补肾切忌蛮补，主张少火生气，阴中求阳，阳中求阴，切忌蛮补而动命门相火。如熟地黄、山萸肉、制首乌、天麦冬、五味子等。多发性硬化反复发作后，髓鞘不断损伤，无法修复，运动功能受限而无力行走，王绵之将之归入“痿证”范畴，在补肾同时，也兼顾调治阳明气血。
老年帕金森病、小脑共济失调者补益肝肾之阴为要，常用生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、玄参、生龙骨、生牡蛎、炙龟甲等，有滋阴息风之意。
运动神经元病，肢体肌肉、舌体痿软萎缩，精血大亏，在补元气基础上，每用鹿角霜、鹿角胶等血肉有情之品，补益精血。补气以健脾为主，因脾为气血生化之源，后天之本，主四肢肌肉，四肢肌肉无力，健脾为要。
对于癫痫病，多责之肝责之痰。儿童癫痫脾虚痰湿为多，以半夏白术天麻汤之意出入；阴血不足，肝体失养，肝阳化风者，用生地黄、白芍、当归、石斛、白菊花养肝，以生石决明、磁石、夏枯草清肝平肝，以天麻、地龙通络息风。
脑血管病包括脑梗死、脑出血，急性期后血瘀，其共同的病理特点，在辨证的前提下，加强活血化瘀，甚至用破血逐瘀药，如土鳖虫、水蛭等。王绵之认为，离经之血即是瘀血，所以脑出血治疗也要活血化瘀，而且要早，但血液的运行必须靠气之推动，气足则血行，所以往往补气活血并用。这一治法对脑外伤也适用。王绵之指出：“偏瘫在左侧比右侧容易好，下边（下半身）的症状比上边（上半身）恢复得快，如果是手屈而不伸，更不好治”。诚是经验之谈，今天验之临床仍然适用。
对于如头痛、头晕、麻木、颤抖、抽搐等神经系统疾病常见的症状，予辨证治疗，如头痛、头晕，早晨起床时明显，稍活动后减轻，但继之又加重，王绵之认为，此系气虚所致，因为方醒之时清气未升，清窍失荣，头痛头晕表现明显，活动后清气上升荣脑，故头晕头痛减轻，但劳则气耗，继续活动气虚愈明显，头痛头晕又加重，所以常用补中益气汤加减。麻木乃营卫之行失常，肌肤失养所致，王绵之常用桂枝汤出入调和营卫，桂枝用量较小，或者用黄芪桂枝五物汤加减补气活血通痹。颤抖、抽搐常责之阴虚血少，筋脉失养，肝风内动，取吴鞠通的三甲复脉汤或大定风珠加减治疗，临床有较好疗效。
典型医案
患者某，男，35岁。初诊时间：1994年9月30日。诉走路不稳伴语言不利半年。患者半年前无诱因出现走路不稳，伴见语謇，症状逐渐加重。在外院查头MRI示橄榄-脑桥-小脑萎缩，给予对症治疗无明显好转。近1个月来走路日益困难，已经无法行走，语言謇涩难懂，且小便频数，夜尿益甚。刻诊：走路困难，自己勉强能站立，缓慢挪动2~3步，且摇晃不稳，下肢微肿，语言謇涩，小便急，夜尿多，时有失禁，舌质淡红，边有瘀点，苔薄白，中有黄腻苔，脉细。
诊断：（肾亏血少，气虚痰瘀，虚风内动型）喑痱证（西医称为橄榄-脑桥-小脑萎缩）。
治则：补肾益气，养血活血，化痰息风。
方药：生黄芪30g，怀牛膝10g，川芎3g，磁石（先煎）25g，僵蚕6g，炙远志6g，茯苓18g，全蝎3g，石菖蒲12g，红花9g，桃仁9g，当归18g，肉苁蓉12g，炒枳实9g，天麻3g。10剂。
1994年10月11日二诊：上方服10剂，药后下肢力量增加，药前走2~3步，药后能走20~30步，脚肿消，走路轻，尿频减。上方取效，加丹参12g，继进30剂。
以后连续治疗4个月，症状继续好转，能连续行走50米，在室内慢走较以前稳，能自行上厕所，脚不肿，语言较前清晰，小便急改善，每夜小便从5~6次减为2~3次。
按橄榄-脑桥-小脑萎缩是遗传性共济失调疾病之一，以慢性共济失调为特征，目前临床无有效的治疗办法。中医病名为喑痱，以语言不利，走路不稳为特征。肝肾主下焦，筋骨痿弱则不能行走。《素问·脉解》曰：“太阳所谓……入中为瘖者，阳盛已衰，故为瘖也。内夺而厥，则为瘖俳，此肾虚也。少阴不至者，厥也。”说明本病肾虚是本。水亏于下，则风摇于上，所以走路不稳。肾开窍于二阴，主膀胱之气化开阖，肾虚则膀胱气化失司，故小便急，夜尿频。当然，肢体痿废、语言不利也与气血不足有关，气血不足，肢体与舌体皆为之不用。气虚血行无力则生瘀，气虚津液运行无力则停聚成痰、水饮，舌边瘀点、舌苔中黄，为有痰、有瘀；下肢肿有水饮内停。治疗宜补肾益气、养血活血、化痰息风。用大量生黄芪补气，补而能升；川芎辛温，乃血中气药，走窜力强，上行下达，无处不到，配黄芪补气活血，上达至脑，配当归补气养血活血，使脑中气血得养得行；怀牛膝补益肝肾，活血化瘀；磁石补肾益精，两药既能补肾以治本，又可因其下行特性，防止生黄芪、川芎升举过度，助火生风；肉苁蓉补肾润肠；石菖蒲、炙远志、茯苓，化痰开窍、宁心安神；僵蚕、天麻、全蝎虫类药，善入络，入络剔邪，化痰息风；炒枳实行气，化痰消痞，有助活血消痰。诸药合用，药证对应，补泻兼顾，服10剂即见效，以后适当调整服药4个月，症状不断改善，能在室内慢走，二便自理。
综上可见，王绵之主张脑心同主神明学说，脑病有易虚易实、易寒易热的特点，虚以脾肾虚、气血虚为主；实以痰瘀湿为患。治疗病证兼顾，补脾肾，益气血，化痰瘀，取得了满意的临床疗效，其余症状均减轻。（樊永平 首都医科大学附属北京天坛医院）
岐黄学者学术思想（12）张允岭
观整体抓主次辨治脑病
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张允岭，1963年生，神经内科主任医师、教授、博士生导师。现任中国中医科学院西苑医院常务副院长。国家重点学科中医脑病带头人，国家临床重点专科脑病带头人，中国卒中学会中西医结合分会主任委员。获中国中医药十大杰出青年称号，全国百名杰出青年中医称号，北京市突贡专家称号，享受国务院政府特殊津贴专家。主持国家重大基础研究课题（973）2项，主持国家自然科学基金3项，主持国家中医药公益性行业专项3项，主持科技部国际合作科技专项1项，主持教育部新世纪优秀人才支持计划等省部级项目10余项。获国家科技进步二等奖1项，教育部科学技术一等奖1项，二等奖2项。发表论文200余篇。
笔者从事中医脑病教学、科研及诊疗工作30余载，教学认真严谨，科研成果突出，临床诊疗经验丰富，擅长诊治脑病常见病及疑难杂症。临证病证结合，四诊合参，辨证论治，重视经典，疗效明显，形成了自身治疗脑病的独特思想体系。
重主症，抓兼症，整体并进
临床疾病的治疗过程中，应当善于抓住疾病的主要症状与兼夹症状，治疗主次有别，先后有序，整体并进，从而改善疾病症状，提高患者生活质量。
在帕金森病的临床诊治中，其主症以运动症状为主，如静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常等，但随着病程的进展，还会出现一系列非运动症状如精神心理障碍、认知功能障碍、自主神经功能异常等，而这些非运动症状往往会大幅度降低患者的生活质量，严重影响其生活、学习、交流等方面。因此治疗上不仅要关注其运动症状的改善，也需要密切关注其非运动症状的出现与进展，期间根据各自对病人生活质量的影响程度，调整其主次地位，治疗偏重适时调整。
在帕金森病的中医治疗方面，目前多以肝肾不足为其主要证型，但疾病是错综复杂与进展多变的，其证候也是错杂的，有主证，有兼证，主次兼夹，治疗也定当根据病人的疾病发展阶段定其主次。因此在帕金森病的治疗过程中，当理论与实践相互结合。
根据《素问·至真要大论》病机十九条：“诸暴强直，皆属于风；诸风掉眩，皆属于肝；诸痉项强，皆属于湿；诸湿肿满，皆属于脾；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸寒收引，皆属于肾”，结合帕金森病临床症状与治疗疗效反馈观察，笔者认为应当根据患者病情状态充分运用“肝风、脾湿、肾寒”的病机理论指导帕金森病的临床治疗，分清各自主次偏重，选择相应方药治疗。其中肝风当分虚风、实风，虚风当补，当以阿胶、熟地、山茱萸、醋龟甲、白芍等滋阴潜阳，柔痉息风；实风当镇，当以生龙骨、生龙齿、川牛膝、钩藤、黄柏等重镇潜阳，清热息风。脾湿当分外湿、内湿，外湿当除，当以羌活、独活、防风、秦艽、豨莶草等除湿通络，祛风散寒；内湿当运，当以白术、苍术、厚朴、藿香、白豆蔻等健脾化湿，疏通气机。肾寒当分虚寒、实寒，虚寒当补，当以肉苁蓉、巴戟天、益智仁、肉桂、肉豆蔻等以温肾养阳，助阳化气；实寒当散，当以麻黄、桂枝、制附子、干姜、细辛等以辛温散寒，解表达邪。
帕金森病中医证候要素以肝肾阴虚为主，而湿邪兼夹并不少见，其临床表现常以双下肢沉重、懒动、大便黏滞、舌苔厚腻、痰黏难咯、流涎多、汗出如油或黏汗等症状出现。而临床观察发现，兼夹湿邪是影响帕金森病治疗效果的阻碍因素，重视辨证祛湿是提高帕金森病治疗效果的促进因素。因此重主症，抓兼症，整体并进，对疾病的临床诊治才会疗效可观。
补不足，损有余，补泻同调
临床疾病多虚实夹杂，虚中有实，实中有虚，同时在病程各个阶段其虚实比例以及虚实成分也不同，因此临床治疗当虚则补之，实则泻之，补中有泻，泻中有补，以补不足，补人体所需之正气如气血阴阳，损有余，损人体致病之邪气如风痰湿瘀。
紧张型头痛是最常见的原发性头痛，在中医上属于“头风”“首风”“脑风”的范畴，其疼痛绵绵不断，严重影响患者的生活质量。其头痛反复发作必有邪气不去，正气已伤，治疗应当补不足，损有余，补泄同调。因紧张型头痛患者多以头部两侧疼痛为主，其疼痛常有紧箍感或压迫感，轻到中度强度，绵绵不休，根据六经辨证，头部两侧为少阳经循行部位，而其紧箍感的疼痛性质、同时痛势绵绵不休符合中医湿邪致病特征，如《素问·生气通天论》有：“因于湿，首如裹”，若不能及时祛除湿邪，导致邪气阻滞气机，津液代谢失调则生痰湿，日久脉络闭阻，瘀血内生，如《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；而痰瘀互结化热，日久阴血亏耗，正气亏耗，基于此，当明确紧张型头痛的主要病机为“邪犯少阳，痰瘀互阻，阴血不足”，治疗当以“达邪通络，活血化痰，清热养阴”为治法，以补其阴血之不足，损其风寒湿之有余。
在用药指导方面，当用风药畅气化湿，调达一身上下之气机，《医碥·头痛》中云：“以高巅之上，惟风可到也。故不论内外邪，汤剂中必加风药以上引之”，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿伤肉,风胜湿”，临床当选祛风散湿之药，如蔓荆子、荆芥、防风等；盖邪气居于少阳半表半里之间，当用柴胡、黄芩直达病所，疏利少阳之病邪，清解少阳之风寒湿邪闭阻之郁热；头痛日久，痰瘀互结，患者多表现为头昏沉，舌暗，脉弦涩，当用川芎活血行气止痛，半夏、白芥子、天麻祛痰通络；头痛日久，阴血亏耗，当用酸甘养阴之药，如白芍、百合、当归等，既可补养阴血，又可防止风药太过，燥烈伤及阴血。诸药共奏，兼顾正邪两端，补不足，损有余，补泻同调。
急则标，缓则本，标本兼顾
在脑血管病的治疗过程中，因其发病迅速，时间窗短，症状严重，病情多变，应当急则治其标，缓则治其本，因此在脑血管病急性期应抓住致病的关键病邪，急则标以祛邪为主，而在恢复期应重视素体调养，缓则本以扶正气为主。其重要性可见《素问·标本病传论》言：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”
以缺血性脑卒中为例，其发生多为阴阳失调，逆乱之气血夹杂其他病邪上犯于脑，以至出现半身不遂、口舌斜、言语不利、偏身麻木等主要临床症状。对其认识，唐宋以前，多以“外风”学说为主，强调内虚邪中；而唐宋以后，特别是金元时期，认为中风多因“内风”所致。
笔者带领团队通过临床研究认为缺血性脑卒中急性发作的关键病机在于“火毒”，因其具有酷烈性、正损性、暴戾性、损络性、多损性等特性，易导致脑卒中急性期发作迅速，症状严重，因此治疗上应急则标，以祛除火毒为主，同时结合临床经验与实验研究发现，脑梗死的第3~5天是病情变化的拐点，因为此时患者存在明显的热势较盛、毒邪变化剧烈等火毒证的证候表现，而团队通过对中风病急性期火毒证患者临床致病特点、宏观表征及微观指标的总结和提炼，已经建立了急性脑梗死火毒证的临床辨证规范体系，在急性期治疗中以清热解毒通络为治法，代表药物有安宫牛黄丸、清脑滴丸以及苦碟子注射液等。而在缺血性脑卒中的恢复期、后遗症期，因缺血性脑卒中患者素体多肝肾不足、气血不调、痰瘀互结，故治疗当以调补肝肾、疏通气血、活血化痰为治法，当用肉苁蓉、龟甲、鳖甲、山萸肉、益智仁等药以滋补肝肾；黄芪、太子参、党参、当归、白芍等药以补气养血；路路通、鸡血藤、川芎、赤芍、三七等药以活血化瘀；法半夏、胆南星、竹茹、石菖蒲、远志等化痰开窍；炒栀子、淡豆豉、郁金、薄荷、连翘等药以清宣郁热。因此在缺血性脑卒中的治疗中根据患者临床分期不同，在“急则标”“缓则本”中有所侧重，时刻注重标本关系，从而做到标本兼顾，整体协调。
补先天，固后天，相互滋生
脑病临证过程中，应重视先天与后天关系，先天养后天，后天养先天，先后天相互滋生。因肾为先天之本，如《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾所藏先天之精是禀受于父母的生殖之精，与生俱来，具有促进生长发育和生殖的功能；而脾为后天之本，《素问·经脉别论》言：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，后天之精来源于脾胃运化水谷化生的水谷精微，营养全身，维持着人体的生命活动。“先天之精”有赖于“后天之精”的不断培育和充养，才能充分发挥生理效应，“后天之精”的化生又有赖于“先天之精”的活力资助。
以血管性认知障碍为例，血管性认知障碍属于中医“呆病”范畴，《类证治裁》云：“健忘者，徒然忘之，尽力思索不来也”，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧”。因肾藏精，精生髓，脑为髓海，肾精亏虚，则元神无主，《医学心悟·健忘》云：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”。此类疾病在老年患者中多见，往往出现于中风、眩晕等疾病日久或失治误治。结合临床经验以及团队大量研究工作总结，认为“脾肾亏虚，痰瘀互阻”是血管性认知障碍的主要病机。因肾主骨生髓，主志，脾主运化气血，主思，脾肾亏虚，则人体补养乏源，脑髓失充，机窍失司，而脾失健运，肾气失司，水液代谢紊乱，气血运行失调，而致痰浊、瘀血内生，日久则凝为痰瘀，阻塞脑窍，神机失用，表现为呆而不灵。同时血管性认知障碍的发生发展存在平台期、波动期、下滑期，在不同时期都应注重脾肾调护。平台期病情相对稳定，此时脾肾亏虚为主要矛盾，以补益脾肾为中心，先后天同调；波动期病情相对进展，此时痰瘀互结为主要矛盾，以活血化痰为主，兼顾脾肾固护；下滑期病情相对加重，此时肝肾亏虚与痰瘀互结同时为其主要矛盾，正虚邪实，治疗当以扶正祛邪。因此在临床诊治过程中，要尽可能延长平台期，抓住波动期，及时挽救下滑期。对此在临床诊治过程中，应当根据各期侧重，健脾补肾，先后天同调，活血化瘀。其中补肾当健脾，健脾当补肾，以脾气运化之气血作为肾气来源之基础，以肾气温煦之动力作为脾气运转之根基，同时适时祛邪以活血化痰而不伤正，治疗当用益智仁、肉苁蓉、山萸肉、龟板等药调补肾气；炒白术、茯苓、党参、陈皮等健运脾气；同时佐以石菖蒲、远志、黄连、竹茹、川芎等药以化痰开窍，清热活血。从而使肾充脾健，痰消瘀化，延缓病程进展，改善症状，提高患者生存质量。
可见，脑病的中医临床诊治需要在上述中医理论思想的指导下进行辨证，同时病证结合，融入现代临床研究，根据脑病不同进展过程，在其发作期、缓解期等各自阶段动态观察，分期论治，使其中医思想在脑病的临床诊治过程中灵活交融，从而充分发挥中医药在脑病临床诊治中的宝贵价值。（张允岭 中国中医科学院西苑医院）
