全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷，从事中医事业70年，善用经方。现将刘启廷临床运用《伤寒论》阳明腑证四方的应用经验介绍如下。
大承气汤
《伤寒论》252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”
辨证要点：不恶寒，潮热，大便难，不大便五六日以上，腹满腹痛，拒按，或绕脐痛，舌苔干黄，或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力。证属燥热实邪结聚，痞满亦甚。
药用：大黄12克，厚朴15克，枳实9克，芒硝9克。上药加水2000毫升，先煮枳实、厚朴，取1000毫升，内大黄，煮取400毫升，去渣，加芒硝，分温服，得下之，余勿服。
方解：方中酒大黄清热泻火、推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便，两药配伍具有清热通便之功。厚朴苦辛温，行气散满消胀；枳实苦微寒，破气宽中消痞，二药相伍，具有破气消滞之功。全方相辅相成，具有攻下实热、荡涤燥结之功效，用于实热结聚、痞满燥热俱重之阳明腑实证。在煎煮方法上使用先煎厚朴、枳实，去渣后再入大黄，有利于大黄有效成分的集中发挥，芒硝最后溶入后服，不便再服，便通停服。
张某，男，48岁，于1975年10月15日就诊，以突发腹痛腹胀、恶心呕吐，诊断为肠梗阻急症收入住院治疗，邀中医会诊，刻诊见患者呈急性病容，主诉腹胀腹痛拒按，伴有烦躁呕吐，大便多日未解，查见舌干红，舌苔黄燥，脉沉实。辨证为热结燥实，腑气不通。急用大承气汤治疗。药用大黄15克，厚朴15克，枳实9克，芒硝12克，如上法煎煮。因患者腹胀较重，西医予鼻饲减压，故注药前先抽出胃内容物，再注入中药药汁200毫升，2小时用药1次，连续给药4次后，患者感觉腹部略有松软，疼痛减轻，仍未排便；次日又煎上药1剂，继续2小时用药1次，2次后矢气出、大便通，腹胀腹痛渐消失。后以流质饮食调养，3日后出院。此方应用，关键在于选准病例，凡是症见剧烈疼痛、痛不可忍，伴血压下降者，属绞窄性肠梗阻，极易引起肠坏死，非手术不可救治。对于一般性肠梗阻，出现腹痛腹胀拒按、呕吐、便结不通，属燥热结实、腑气不通者，皆可使用承气汤治疗。服用承气汤必须少量多次连续服用，可取速效。
小承气汤
《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”
辨证要点：潮热汗出，腹胀满，大便硬，舌苔干黄，脉滑。证属痞满气滞为主，实邪结聚较轻。
药用：大黄12克，厚朴6克，枳实9克。上药以水800毫升，煮取240毫升，去渣，分2次温服。初服当大便，不尔者尽饮之，若大便者，勿服之。
方解：本方为大承气汤去芒硝，减半厚朴、枳实用量，大黄量不变。方中大黄具有清热泻火，推陈致新之功，厚朴、枳实破气消滞。用于治疗轻型的阳明腑实证。三药同煎，分温再服，大便通即停服。不大便则再继续服，意在泻热除满。小承气汤是治疗热病后气阴两虚、余热未尽、腑气壅滞的常用方剂。
王某某，男，45岁。于1986年8月16日就诊，自述因流行性出血热经住院治疗痊愈，出院后仍有潮热出汗，口干舌燥，胸腹胀痛，大便不通，刻诊见舌红苔少，脉虚数。辨证为余热未尽，腑气壅结。方用小承气汤治疗。药用大黄12克，厚朴6克，枳实9克。水煎，分2次服。服药1剂后，排便2次，腹痛腹胀消失，仍有潮热出汗，口干舌燥，证为气虚津伤，方用益气增液汤治疗，药用黄芪30克，西洋参15克，麦冬15克，生地20克，黄精30克，玉竹30克，炙甘草10克。服用5剂后，自觉身体轻松，口内润泽，舌淡，舌苔白，脉缓和。再予黄芪、西洋参、麦冬、甘草水煎代茶饮。在服用此类方剂时，应遵循便通即止的原则，不必过度通泻，以防伤阴耗液，后期可给予益气滋阴之剂，以恢复正气。
小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，只是剂量不同，治疗三种不同的疾病。小承气汤以大黄为君，荡涤肠胃而去燥屎；厚朴为臣，行气散满；枳实为使，破气导滞，不令大泻，以微和胃气。厚朴三物汤以厚朴为君，行气散满；大黄为臣，荡涤胃肠，取其下行力峻，走而不守；枳实为使，破气导滞。厚朴大黄汤以厚朴、大黄为君，荡涤胃肠以行水，枳实破气为使，功在顺气行水。小承气汤重在泄热通便除燥屎；厚朴三物汤重在行气消胀除腹满；厚朴大黄汤重在顺气开胸泄水饮。
调胃承气汤
《伤寒论》207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”
辨证要点：蒸蒸发热，心烦，谵语，腹胀满，不大便，舌红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实。证属燥热实邪初结胃肠，痞满不甚。
药用：炙甘草6克，芒硝9克，大黄（酒洗）12克。上药以水600毫升，煮二物至200毫升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
方解：方中大黄苦寒，酒洗，除了清热泻火外，还有推陈致新之功；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；甘草甘平和中，以缓药性，使攻下而不伤正。三药同用具有泻热润燥、软坚通便之功，通过泻大便，达到清热润燥的目的。调胃承气汤可治疗外感热病，入里化热，耗津伤液，形成燥实内结胃肠，但痞满不甚的病症。
李某某，女，45岁，于2015年2月21日因身热汗出、腹满、大便难就诊。自述5天前因感受风寒，出现恶寒发热、咽喉肿痛，经对症治疗，外感症状虽缓解，但复现腹部痞满不舒，身热时时汗出，口渴，心烦，大便3天未解，舌质红，舌苔薄黄，脉细数。证属燥热内结，胃气不和。治宜和胃下气通便。方用调胃承气汤。药用炙甘草6克，大黄6克，芒硝10克。服药1剂后身热汗出消失，腹胀减轻，通便2次，再服1剂，泻下粪块多量，腹胀、心烦皆除。本病为热初传腑，太阳表证已解，而出现蒸蒸发热、腹满、便干等胃热壮实之候，此时邪热初传阳明胃腑，可用和下之法，使胃肠热势下降而病除。
麻子仁丸
《伤寒论》247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
辨证要点：大便干结，小便频数。证属脾阴亏损，肠胃干燥，里热未清。
药用：麻子仁30克，芍药15克，枳实15克，大黄15克，厚朴15克，杏仁15克。上药末之，炼蜜和丸梧子大，饮服10丸，日3服，渐加，已知为度。
方解：方中厚朴、大黄、枳实为小承气汤药物成分，清泄胃热，以抑“胃强”；麻子仁滋阴润肠，芍药养脾阴，杏仁润肠，共扶“脾弱”。此外，厚朴、杏仁二药相协，还能肃肺利气，有助燥结下行。诸药合用，使胃热得泄，脾津渐复，脾约得解，津液四布，二便遂正常。麻子仁丸可治疗热结实证下后失于调养的便秘之人。
乔某某，男，70岁。于2013年6月3日因大便1周不行来诊。主诉素有便秘，3个月前因腹部痞满胀痛、大便干结，经服用泻下剂后，便通胀除。但停药后上症复作，如此一来，服药则便泄，停药则便塞。特求助于中医。来诊述大便多日难排解，伴心烦，口干，脘腹痞满，刻诊见患者形体消瘦，活动自如，舌质红，舌苔黄，脉细涩。证属胃强热结，脾弱阴亏。治宜滋阴润燥，泄热通便。方用麻子仁丸加味。药用麻子仁60克，生白芍30克，大黄15克，厚朴30克，杏仁30克，枳实30克，生白术60克，生山药60克。上药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，日服3次，每次10丸，随饭服下。服用1剂后，大便每日1行，但仍有干结，依上法又连续服用3剂，3个月来排便基本正常。后嘱其饮食调理。
麻仁丸证与承气汤证不同，前者为太阴脾病，是脏病，阴亏之虚证；后者为阳明胃病，是腑病，阳盛之实证。前者脉细涩，为经常性便秘，不大便10日无所痛苦；后者脉细数，潮热出汗、谵语、腹部满实坚痛不大便。总之，无论整体症状与局部症状，后者均较前者为重。
阳明腑证有轻重缓急之不同，因此，张仲景针对这些情况订立了和下、轻下、重下、润燥等不同的方法，主要以邪正的盛衰、热结的轻重来作为判断标准。如临床医生都能依据这一标准治疗，那么临床中就不会再发生误下、失下的种种错误。（刘荔
山东省临沂市中医医院刘启廷全国名中医工作室）
黄煌对白虎汤的认识与应用
(2022-10-29
04:28:01)[编辑][删除]
摘自2022-10-28中国中医药报
温兴韬 安徽省郎溪县中医院
全国名中医黄煌是南京中医药大学教授。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。
白虎汤的方证
白虎汤证 白虎汤的适应症，虽历代医家认识不一，但一般
均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄煌认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤汤证，必须了解石膏证与知母证。
白虎汤以石膏、知母同用，其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指征，黄煌强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大，使“证”与“人”结合起来，充分体现了中医整体观。黄煌重视白虎汤的处方结构。认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，方中用粳米也很重要，当然也可用富含淀粉的山药代替。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟板、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆。出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄煌指出白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。
石膏证
根据《伤寒论》《金匮要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿。大剂量多为主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出。大渴为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于羸瘦之人身热汗出之时。所以，黄煌认为使用石膏的客观指征为形瘦面白，皮肤粗糙；舌面干燥，而舌苔薄；脉形大，有时重按少力；腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。
知母证
主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。黄煌特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦；黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦；栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄煌认为使用知母汤应注意以下的客观指征：身体羸瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”“酸削不能行”等证，故也属羸瘦之列。脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红苔薄，表示肠胃中无有形邪气。
典型医案
程某，女，16岁，1995年9月14日初诊。年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医院诊断为甲状腺功能亢进症。服他巴唑治疗，效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学，转诊于黄煌。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数，重按无力，询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或吃冰激凌，常感心悸动，汗多。8月2日化验，T3
2.8ng/ml，T4
199ng/ml，心电图示频发房早。处方：生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蛎30g，山药15g，天花粉15g，天冬30g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g，服7服。9月21日复诊，药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，唯知母的用量均在20g以上，牡蛎用量在40g以上，服药期间，停服西药，并坚持上学，共服药百余服后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。
1996年2月8日复查，已属正常范围。
按
黄煌认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏5000g，知母达2400g，牡蛎达5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见方药对证，用可放胆。
摘自2022-10-28中国中医药报
温兴韬 安徽省郎溪县中医院
全国名中医黄煌是南京中医药大学教授。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。
白虎汤的方证
白虎汤证 白虎汤的适应症，虽历代医家认识不一，但一般
均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄煌认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤汤证，必须了解石膏证与知母证。
白虎汤以石膏、知母同用，其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指征，黄煌强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大，使“证”与“人”结合起来，充分体现了中医整体观。黄煌重视白虎汤的处方结构。认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，方中用粳米也很重要，当然也可用富含淀粉的山药代替。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟板、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆。出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄煌指出白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。
石膏证
根据《伤寒论》《金匮要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿。大剂量多为主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出。大渴为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是像白术、茯苓、泽泻证的渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于羸瘦之人身热汗出之时。所以，黄煌认为使用石膏的客观指征为形瘦面白，皮肤粗糙；舌面干燥，而舌苔薄；脉形大，有时重按少力；腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。
知母证
主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。黄煌特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦；黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦；栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄煌认为使用知母汤应注意以下的客观指征：身体羸瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”“酸削不能行”等证，故也属羸瘦之列。脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红苔薄，表示肠胃中无有形邪气。
典型医案
程某，女，16岁，1995年9月14日初诊。年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医院诊断为甲状腺功能亢进症。服他巴唑治疗，效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学，转诊于黄煌。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数，重按无力，询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或吃冰激凌，常感心悸动，汗多。8月2日化验，T3
2.8ng/ml，T4
199ng/ml，心电图示频发房早。处方：生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蛎30g，山药15g，天花粉15g，天冬30g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g，服7服。9月21日复诊，药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，唯知母的用量均在20g以上，牡蛎用量在40g以上，服药期间，停服西药，并坚持上学，共服药百余服后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。
1996年2月8日复查，已属正常范围。
按
黄煌认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏5000g，知母达2400g，牡蛎达5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见方药对证，用可放胆。
重识卫气（上）
摘自2025-3-7中国中医药报
贺
娟 北京中医药大学
卫气是《黄帝内经》（以下简称《内经》）核心气学概念，虽然《内经》部分篇章乃至后世多将卫气与营气相并，称之为营卫之气，似乎二者是相互依赖、共生共存的概念。但实则卫气概念涵盖甚广，其地位与作用远非营气可匹配。这不仅体现在《内经》认为卫气在生命活动、疾病发生与针刺治疗中发挥着巨大作用，《内经》所阐述的重要病证，如不寐、肠蕈、胀、隔、疟、喘等，其病机阐释皆是基于卫气紊乱而展开。但与营气内涵与理论相对简单、清晰不同，《内经》卫气的循行线路存在多重，其概念内涵与气、阳气、真气等皆存在一定的混杂与交叉，导致后世无法形成对卫气理论的系统认识。因此，本文基于《内经》与先秦文献，对卫气的概念的形成以及其相关理论进行探讨。
卫气概念内涵溯源
古代哲学气本根论在医学实践中的转化
气是先秦哲学对宇宙本源与生命本质认识形成的基本概念。《道德经》提出：“道生一，一生二，二生三，三生万物。”战国时期哲学家宋钘、尹文以气解道，《管子•内业》言：“精也者，气之精者也。气通乃生。”提出气生万物论，将气视为万物的本根。庄子则将其用于解读人体生命的本源与本质，《庄子•知北游》亦有“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”之论。这一思想渗透至《内经》医学体系。
从哲学层面，《内经》视人之生命为气的凝聚，如《素问•宝命全形论》则言“天地合气，命之曰人”。同时，“气”抽象的哲学内涵在医学实践中不断被具化、被分化，形成生命体中众多属性不同、内涵各异、作用有别的气学概念。其中，卫气是《内经》阳气之外最为重要的一个概念，而这一概念的形成，是基于疾病发生理论，尤其是灸焫治病法的医学实践体悟。
经脉上行循行模式与灸焫疗法密切相关
拘于古时恶劣的气候环境，古人首先面临的是寒邪对生命的威胁以及对人体健康的伤害。秦汉医学简帛，如马王堆《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》（以下简称《足臂》《阴阳》），以寒邪所致疼痛作为经脉主病进行表述，而且数条经脉病证中皆谈及寒邪为病。《内经》更是以寒作为最主要的致病邪气来定位。在风寒暑湿燥火六气中，“寒”在《内经》共被述及855次，比含义广泛的“风”之524次都高出甚多。同时，病证类专篇如《素问•举痛论》《素问•痹论》《素问•热论》《素问•咳论》《灵枢•百病始生》等，皆是将寒邪作为基本致病因素。与此相对，活的人体皆具温热之性，故作为人体基本构成的气，极易从温热属性对其进行定位。马王堆医学简帛《脉法》对气的性质描述，已经呈现出温热之性，言：“气也者，利下而害上，从暖而去清焉。”张家山汉简《脉书》：“夫骨者柱也，筋者束也，血者濡也，脉者渎也，肉者附也，气者呴也。”呴，《集韵》解“气以温之也”。而《内经》亦是如此，《灵枢•决气》谈精、气、津、液、血、脉六气的概念内涵，言“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“熏肤”即是温煦之意。对此处“气”之所指，后世医家有“宗气”与“卫气”之争，但实则本文仅笼统称之为“气”，并无卫气、宗气之具体称谓，同《脉法》表达的是气的温热属性含义相近。
同时，热具升散之性，故人体之气易于上行，气逆乱形成的最常见的病理状态为上实下虚、上热下寒，足部寒冷最为常见，故古人多以气虚或逆乱而寒邪自足生视为寒邪侵入、疾病发生的核心路径。《灵枢•小针解》言：“清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也。”《灵枢•百病始生》论积的发生时亦强调寒湿自足而侵入人体，并由此形成了本篇著名的疾病发生学理论：“夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤藏，风雨则伤上，清湿则伤下。”
在这种背景下，养生重视足部保暖成为必然，而灸焫亦自然成为养生、祛病的重要措施与方法。马王堆医学简帛《脉法》言：“气也者，利下而害上，从暖而去清焉。圣人寒头而暖足，治病者取有余而益不足也。气上而不下，则视有过之脉，会环而灸之。”张家山汉简《脉书》有近乎完全相同的记载。按照《素问•异法方宜论》，不同的地域形成了不同的体质特征、疾病种类、治疗措施，灸焫则源自天气尤其寒冷的北方之域，其言“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来”。以灸焫御寒系具鲜明地域特质的基本防病之法。
在“暖足”为基本的防病、祛病措施下，古人很容易发现，仅仅灸焫手足，不仅可以全身温暖，防病能力增加，而且可获得对人体各部，包括头面、躯干、脏腑之病的治疗。马王堆医学简帛《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》即是阐述了十一脉自手足而向上的循行路径，其所描述的灸治病证，包括循行所有部位的疼痛、头面官窍、相关脏腑的病证。在《内经》中有大量针灸经脉穴的记载，有医家认为，经脉穴是手足腕踝关节的原穴。灸治手足而获得头面、脏腑疾病的治疗疗效，与最易出现的上热下寒之病理现象结合，易于得出结论，气具有自下而上的运行性。故基于《足臂》《阴阳》重视灸治的文献，可以推论：经脉之气的上行性循行模式，应与灸焫疗法的实践经验密切相关。
卫气概念的产生
在《内经》之前的秦汉医学简帛，虽然有大量的气之术语的使用，如“却谷食气”“除中益气”等，但尚未见到“卫气”这一术语的记载。而在《内经》中，卫气出现并成为核心术语，应是随着对寒邪致病、灸焫治病等医学实践的积累而对“气”概念进一步具化的产物。如同笔者曾撰文认为，《内经》早期的医学理论，主体是源自不同医学实践方法的发育。营气的概念，是随着针刺疗法、经络理论的建构而促生的概念，同样，卫气则与灸焫疗法密切相关，故在《内经》诸多经文，营与血、卫与气，处于时分时合的状态。《灵枢•寿夭刚柔》之“刺营者出血，刺卫者出气，刺寒痹者内热”即是如此，表明营源自血，具有与血的一体性；卫则源自气，具有与气的一体性。
考“卫”字，最早出现在甲骨文，字形为“ ”，是士兵围绕营房巡卫之意，故《说文解字》将其解读为“衞，宿衞也”。在“气”的概念基础上形成“卫气”之组合词，表达了秦汉之际医家对哲学之“气”进一步的深化与具化，即在对气所具有的温热之性基础上，亦增加防御功能、循行特征。《内经》关于卫气的表述，主体是基于以上几种属性展开，如《灵枢•本藏》描述为：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”表达了卫气的温养、抵御之性。而《灵枢》之《营卫生会》《卫气》《卫气行》等篇，则表达了卫气循行周流的特征，如《灵枢•卫气行》言“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏”。这种循行周流，是卫气能够发挥其正常功能的前提，故《灵枢•上膈》言：“卫气不营，邪气居之。”营，即周流循环。
卫气发出与循行的三种模式
按照《内经》理论，卫气的发出与循行有三种模式，表达着临床实践发现与哲学思辨的融合。
始于手足末端，上行至头面
自下而上的模式，是《内经》所论卫气发出与循行的主要模式。首先这一模式源自灸焫治病。经脉是气运行的主要载体，马王堆医学简帛《足臂》《阴阳》即是阐述了手足十一脉自手足末端而向上的循行路径，尤其是《足臂》，在表述了各条经脉循行路径、所主病证之后，皆有“久（灸）……脉”之语。火灸产生温热，不仅可以治疗施治部位的病证，同时可以治疗头面部、脏腑、躯干部位的病证，表明温热之气的上行性。《灵枢》之《九针十二原》《根结》《卫气行》等诸篇提出的五腧穴、十二原穴、根结穴、标本穴等理论，皆是以四肢末端为起点，向头身循行的上行性模式，这一模式，在针灸临床具有主导性价值。
其次，这一模式亦正契合了医学早期扁鹊医学之“诊脉察病”的诊治特点。诊脉的部位以动脉点为主，而腕踝关节附近，则是动脉点比较集中呈现的位置，包括手太阴肺经的寸口脉、手少阴心经的神门脉、足阳明胃经的跗阳脉、足少阴肾经的太溪脉等等，《灵枢•动输》有“经脉十二，而手太阴、足少阴、阳明，独动不休”之文。十二经理论产生于实体的血管，这在医学界已是共识。
第三，这一模式，亦契合了生命哲学的特征，即万物生长，皆具自下而上的态势。《周易》大成卦六爻自下而上的排序，即体现着万物生长的态势，属于生命哲学的特征。
始于头部，下行至四末
卫气除沿十二经自下而上循行之外，按照《内经》理论，亦有自头面向下循行的路线。《灵枢•卫气行》记载：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五藏。”其“昼行于阳二十五度”的循行具体路径为：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳，循背下至小指之端。”文中表达了六阳经皆是从头面官窍下行至四末的模式。《灵枢•根结》有一段难解的经文，是六阳经皆有头颈与足胫两种入注模式，如言“足太阳根于至阴，溜于京骨，注于昆仑，入于天柱、飞扬也……手阳明根于商阳，溜于合谷，注于阳溪，入于扶突、偏历也”。所入之位，应是六经从表浅入于体之深部大经的位置，这些入注的部位，即除与《本输》篇基本吻合的足胫部的五腧穴之外，尚有于颈部的天柱、天容、人迎、天窗、天牖、扶突。那为何会有颈部穴位的出现？后世注家基本皆仅就穴位的位置进行注解，而缺乏出现理论背景的解释。实则这一入注穴位，是与卫气“昼行于阳二十五度”相呼应，是对源自头部的六阳经的经气由头面之表浅，入于躯干之深层位点的表述。
卫气之始出之位，之所以有头面分支，是古代天人医学的体现。人体之气，除自下而上的生命本体之气，亦需不断接受天阳之气的灌养。而这一思想，在马王堆《十问》的房中术中即有体现，其“群精皆上，翕亓（其）大明”之论，“大明”即太阳。日月合明，大明为日，小明为月，“群精皆上”为精髓自下而上补益脑髓，而“吸其大明”是吸收天地间的清阳之气，与肾精相抟，同补脑中。
始于中焦，沿十二经循行流注
这一起点与循行，记载于《灵枢•营卫生会》，原文为：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”本段内容，广为后世医家接受，认为卫气与营气皆源自水谷之气，二者有脉内脉外、性质清浊之分，并形成一个定论，卫气是与营气相对而存的概念。而实则本文所论，仅是卫气发生的部分内容，与生命活动的维系认知密切相关，即除自身的生命之气、天阳之气的灌养，人体生命，需要不断接受地之五谷之气的补益，体现生命的“天地合气”。需要指出的是，在本段经文之下，尚有“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”之论，卫气“昼行于阳二十五度”的具体路线记载于《灵枢•卫气行》，与前文之“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”的“营卫相将”而行的模式不同，是卫气不同循行路径的表述，不应混为一谈。
以上三种模式，形成的是卫气源自四肢末端、灌养于天阳之气、补益于地之水谷之气的状态。体现着生命之气的发出与补益、灌养之态。
《灵枢•营卫生会》有一段经文后世争议颇大，即“营出中焦，卫出下焦”。对“卫出下焦”之说，后世呈现两种不同的观点：一种认为系卫气出于上焦之误，如杨上善《太素》言：“卫出上焦者，出胃上口也。”一种认为是卫气本出于下焦，如张介宾《类经》言：“卫气属阳，乃出于下焦，下者必升，故其气自下而上，亦犹地气上为云也。”如果结合《内经》整体的卫气理论，当为对营卫二气发出、循行基本模式的概括，卫气应源出于下焦，故“卫出下焦”是无误的。
（本文摘编自《北京中医药大学学报》2025年第2期《<黄帝内经>卫气理论还原与解析》一文）
清阳出上窍 浊阴归下窍
(2017-12-10
18:28:53)[编辑][删除
阴阳理论是中医学的基本理论之一，也是中国传统哲学对世界万物由来、变化的论述方式。阴阳哲学不仅是中医学理论的建构基础，更是中医临床实践中辨证论治的理论依据。在《素问》中，论述阴阳理论的地方很多，但是以《阴阳应象大论篇》最为详细、经典，该篇文字是阴阳理论接入医学理论的标志性论述。笔者就《素问·阴阳应象大论篇》中的经典理论，结合自身的临床实践，论述如何使用阴阳理论辨识女性头面部病症。
辨证论治是中医药临床诊病的特色与核心方法，这要求中医师由患者的实际症状与体征入手，运用自身掌握的中医理论进行综合分析判断，给予准确的辨证认识。在这个过程中，患者的实际症状和体征是事实依据，也是客观现象，分析这些客观现象背后的必然逻辑则需要用到传统的中医药理论。许多妇科疾病都会表现出头面部的症状：多囊卵巢综合征患者常可见到面部痤疮或痘疹；围绝经期综合征患者经常出现头部眩晕，烘热或阵汗；经行头痛患者每逢经行即见到头部的疼痛。这些疾病都涉及中医学对头面部生理的认识。
《素问·阴阳应象大论篇》中说：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴归下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”短短数语，便运用中国传统哲学的阴阳论述了中医学的许多基础理论。
中国传统哲学以阴阳理论解释了天与地的形成，混沌未分之时，此中含有的轻清物质具备上升之性，可上升以形成天，重浊物质具有沉降之性，可沉降以形成地。那么，轻清之物是不是可以无限的上升？重浊之物是不是可以无限的沉降？如果这样的话，天地将越来越远，以致互不相关。所以，重浊之物虽有沉降之性，但此中也有上升之力（阴中有阳），地气以沉降为主，但也有上升之性，地气上升即形成“云”；轻清之物有上升之性，但上升之中也有沉降之力（阳中有阴），天气以上升为主，但也有沉降之性，天气沉降就形成“雨”。云雨是指阴阳相互关系、相互交合的一种状态。这既是中国哲学对天地云雨的一种揭示，也是借助天地云雨解释哲学理论的一种方法。
后来，阴阳哲学的思辨方法便引入中医药学的理论中。“清阳出上窍、浊阴归下窍”一句与本文所论述的内容最为紧要，它的意思是：人体也像天地一样，头面部可比喻为天，是清阳之气上升之处，所以清阳出上窍；前后二阴为化物所归之地，是浊阴之物沉降之处。这个理论阐明了头面七窍以轻灵通畅为用，像涕、秽、痰等浊阴之物不应存在，同时自身不应感觉头部过重。冬日里，头面较周身他处容易抗寒，是因为头面部汇聚有轻灵阳气。所以，当女性在病理状态下出现头面部痘疹、痰涕、头晕、昏蒙、困倦、厚腻苔等症状时，可以用这一理论进行病理上的解释。这一理论为治疗提供了辨识病机、选择恰当药物的理论依据。
以上是理论的阐述，临床中具体疾病的辨证论治则需要医师依靠自己对理论的认识、对疾病客观情况的把握分析出主要病机。例如：肝气郁滞可以导致气机不调畅，阴阳升降失调；龙雷之火不居下焦之宅，浮越于上，以致虚火上泛，真阴不藏，也可以导致阴阳升降失调；脾气不升，胃气不降也可以导致阴阳升降失调；痰湿凝滞，气不得降，积郁于上，以致浊阴不得沉降也可以导致阴阳升降失调。笔者仅以女性面部痤疮、痘疹为例简要介绍以上理论的实际运用。
女性面部痤疮、痘疹是临床上常见的疾病，多发于青年女性，同时，也是许多疾病的外在症状，如多囊卵巢综合征患者即常伴随有面部痤疮、痘疹。患者的临床症状以面颊部散布或密布痘疹为主，或痒或痛，多见痘体相连成片，顶有脓头，挤压可溃破，易留疤痕，也常见痘疹反复。
笔者曾在临床中接诊一患者，近而立之年，形体肥胖，诊断有“多囊卵巢综合征”，因不孕而来诊，就诊时可见面部痘疹、痤疮明显，在调理不孕同时也愿意调理面部痘疹。诊之，该患者月经明显延后，因不孕而多忧虑，也易发怒急躁，易见胃脘痞闷，口苦，头目眩晕，往来寒热，舌淡红稍暗，有齿痕，苔薄白，脉细弦，两尺较弱。此为肝气不得舒畅，气机不得调达，成年累月，气化不能下达，有形之物化为异常之阴，阳又不得舒展气化，遂阳不得升，阴不得降，久而有面痘矣，遂投以柴胡、牛膝、白术、茯苓、当归、白芍、薄荷、补骨脂、紫石英、黄柏、肉桂等药物。柴胡有升阳之性，可引清阳之气上升，牛膝可引血下行，两者相配，一升一降，使清阳升、浊阴降，此为笔者常用的药对；白术、茯苓、当归、白芍同用具柔肝健脾之功，柔肝则气机条畅，健脾则能助脾气升清，此为笔者常用的一组药物；黄柏药量为肉桂药量的两倍，两药相配，入下焦，呈坎卦外阳而内阴的结构，引浮越之火归于下焦，助下焦气化，以固真阴，化异常之浊阴。（郑书翰）
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