加载中…湿温病的特点及证治
(2022-10-30 14:41:02)湿温病一年四季均可发生，但以夏秋季节最为多见。到了小暑、大暑时节，天气炎热，雨水增多，特别是短时间的大量雨水，更容易引发湿温病。今就湿温病的特点及其证治叙述如下，以冀参考使用。
湿温病特点
有明显的季节性湿温病多发于夏末秋初季节，历经小暑、大暑、立秋、处暑节气。其间，雨水增多（或猛增），酷暑下迫，湿热氤氲，空气濡湿，感之者即为湿温。
湿热盘踞于脾胃长夏时节，水果蔬菜易伤及中气，外界湿热易浸淫胃肠。水谷之湿与天气之热互结，最易盘踞于中焦，湿重伤脾，热重伤胃，湿热蕴结，久居不散。
脉象无有定体湿温病脉无定体，或缓或洪，或细或滑，不可以脉象为定论。大体阳明热盛者多见洪脉、数脉，太阴湿盛者多见缓脉、濡脉；伤气分者多缓脉，伤阴分者多数脉。
病势缠绵不易速愈由于湿性重浊，黏腻淹滞，湿热裹结，如油入面，流连气分，治疗如抽丝剥茧，难以速解。但只要辨证入细，左右权衡，逐层分解，对症下药，治愈还是颇有希望的。
湿温病分类以三焦辨证为主，上焦湿温以芳香化浊、清肃肺气为法，中焦湿温以燥湿健脾、清热和胃为法，下焦湿温以淡渗利湿、气化利湿为法。但在具体治疗中，应兼顾证候的变化，参以相应方药，方有好的转机。
上焦证治
湿热袭表
证候：身热不扬（病人身觉热甚，初按其肌肤多不甚热，但久扪之则热势渐增，处于低热状态），恶寒，无汗或少汗，胸闷不饥，口不渴，舌苔白腻，脉濡数。
治法：芳香化湿，宣肺透表。
方药：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）。药用藿香、厚朴、半夏、陈皮、白芷、大腹皮、茯苓皮、桔梗、苏叶、甘草。发热者，加青蒿、薄荷；头痛甚者，加荷叶、蔓荆子；舌苔厚腻者，加苍术、薏苡仁；脘痞不解者，加代代花、全瓜蒌；不欲食者，加鸡内金、生麦芽。
湿热伤肺
证候：轻度恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，胸部有憋闷感，时有叹息，不欲饮食，口淡乏味，舌苔薄白，脉濡数。
治法：芳香化湿，化痰肃肺。
方药：新加香薷饮（《温病条辨》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加味。药用香薷、金银花、连翘、白扁豆花、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、杏仁、苏叶、甘草。咽喉不利者，加射干、牛蒡子；咳痰不利者，加桑白皮、瓜蒌皮；口有秽气者，加佩兰、砂仁；舌苔见黄腻者，加黄连与吴茱萸。
湿热阻咽
证候：头胀，耳聋，咽喉欲闭，有阻塞感，呃忒，或鼻衄，舌苔白腻，脉滑或兼数脉。
治法：辛凉利咽，清热解毒。
方药：银翘马勃散（《温病条辨》）。药用金银花、连翘、射干、牛蒡子、马勃（包煎）。咽干者，加石斛、麦冬、北沙参；咽痛者，加山豆根、冬凌草；如有黏痰在喉者，加桑白皮、瓜蒌皮、郁金。
中焦证治
湿热侵入气分，症状显著。但湿热往往有偏重倾向，如王孟英说：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”偏于阳明则热重于湿，偏于太阴则湿重于热。湿热内郁气分，弥漫上下，可以出现许多变证，故其治疗亦非单一，不可执一方而统治诸证。
湿邪偏重
证候：身热不扬，午后热甚，状如阴虚，恶心欲呕，胸闷脘痞，渴不欲饮，便溏溲浑，舌苔白润腻，脉濡缓。
治法：芳香化湿，轻宣透热。
方药：三仁汤（《温病条辨》）为主方，藿朴夏苓汤（《医原》）亦主之。药用杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏；或藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉。如口苦胁痛者，加柴胡、郁金；腹胀者，加藿香、佩兰；厌油腻者，加山楂、麦芽、神曲；尿少者，加赤小豆、茯苓皮。
热邪偏重
证候：壮热面赤，体温增高，大汗出，口渴甚，呼吸气粗，脘痞身重，舌苔黄腻，脉洪大。
治法：清热化湿，养阴护胃。
方药：白虎加苍术汤（《温病条辨》）加味。药用生石膏、知母、粳米、甘草、苍术、石斛。若口黏不饥者，加藿香、佩兰、谷稻芽；口渴甚者，加北沙参、麦冬；高热者，加重生石膏用量，另加薄荷、苏叶、连翘。
湿热并重
证候：发热口渴，脘痞腹胀，咽肿，或出现黄疸，小便短赤，舌苔黄腻，或舌心干焦，脉濡数。
治法：清热解毒，利湿化浊。
方药：甘露消毒丹（《温热经纬》）。王孟英云：“此治湿温时疫之主方也。”药用滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝、射干、连翘、薄荷、白蔻仁、藿香。若腹胀甚，加大腹皮、枳实；大便如黄酱者，加制大黄、槟榔；咽肿痛者，加蒲公英、紫花地丁；若黄疸出现，加用茵陈五苓散（《金匮要略》）。
湿阻膜原
证候：恶寒甚，发热轻，身热有汗，呕逆腹胀，胸闷不饥，舌苔厚腻，甚如积粉，脉滑缓。此乃湿毒伏于膜原，苔厚如积粉或厚腻秽浊是其特点。
治法：疏利透达，清解膜原。
方药：达原饮（《瘟疫论》）。药用厚朴、槟榔、草果、知母、柴胡、黄芩、甘草。如呕而口苦，胁痛耳聋，此邪溢少阳，加青蒿；眉骨痛，鼻干不眠，此邪溢阳明，加葛根；腰背项痛，此邪溢太阳，加羌活。
下焦证治
湿温病，无论湿重、热重，湿热传入下焦，闭塞不通，必然会影响二便的排泄。最常出现的是小便不通，腹泻、痢疾。治疗以清宣导浊法，或清热活血法。
小便不通
证候：小便不通，甚至闭塞不下，尿赤，溺时疼痛，伴有口渴，舌苔薄白干燥，脉虚弱。
治法：清宣导浊，气化利尿。
方药：宣清导浊汤（《蒲辅周医学经验集》）。药用滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草。若小便闭塞，大便泻下，此乃湿多所致，宜用升阳除湿汤（《脾胃论》），药用苍术、柴胡、羌活、升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、甘草。若小便红赤，加鲜小蓟、鲜白茅根；口渴甚，加玄参、石斛。
腹泻（包括痢疾）
证候：腹痛下坠，腹痛腹泻，甚或有脓血便，常伴有发热，纳呆，口干苦，且有秽浊之气，舌质红赤，舌苔白腻或黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清热利湿，行气活血。
方药：芍药汤（《素问病机气宜保命集》）加味。药用白芍、赤芍、大黄（后下）、肉桂、槟榔、木香、当归、黄连、黄芩、生甘草。大便清稀若水者，加炮干姜、肉豆蔻。若有脓血便，改用白头翁汤（《伤寒论》）加味。药用白头翁、黄连、黄柏、秦皮、生山楂、薏苡仁、马齿苋、生甘草。食欲不振，加生麦芽、谷芽、鸡内金。（毛德西 河南省中医院）
日常生活中很多人有“我是不是湿气重”这样的疑问。长痘、腿脚沉重、肥胖、大便黏马桶等都是“湿气重”的标签，那么，究竟什么是湿，怎么判断自己体内是否有湿，湿又是如何伤害身体引发种种不适的呢？中医对此有明确的论述。
根据湿的来源不同，中医将湿分为内湿、外湿。外湿是指来源于人体之外自然环境的湿，比如南方梅雨季、沿海城市的湿润气候、地下室等，久处此类环境的人，如果体质虚弱、正气不足，就会被外湿侵害，甚至引动内湿，发生疾病。内湿则是由于各种原因导致脾胃功能失调后形成的病理产物。比如喜欢吃肉的人容易产生内湿，俗话说“鱼生火，肉生痰”，“痰”也是湿的一种形式，再如现在的酷暑时节，许多人贪凉、过食冷饮，导致脾胃受伤，内湿产生。
体内有湿，症状依据
胀满不通中医讲湿是一种有形之邪，会阻碍脏腑经络气血的正常运行，从而产生各种胀满、阻滞不通的症状。若阻碍胸中，就会觉得胸口胀闷不舒；阻碍脾胃之气，就会影响脾胃运化水谷饮食的正常功能，引起腹胀、食欲下降，甚至恶心呕吐；湿气停留下部，如膀胱、大肠，就会导致小腹胀满、小便不畅、便秘等。
头身困重“湿性重浊”，重指沉重、重着，也就是症状以围绕身体各部位的沉重感为主，“头重如裹”就是典型表现，意思是头像被布裹住一样的束缚感、紧箍感，有的人会觉得每天头都是昏昏沉沉的，不清醒，这就是由于湿气内停，上犯头脑清窍导致的。湿滞留于肢体关节，会让人整日感觉很疲惫，即便没有做什么体力劳动，也会觉得腿脚关节酸重，甚至肉眼可见肢体的浮肿。
秽浊黏腻这是指湿气重的人分泌物、排泄物常常气味臭秽、黏腻不爽，如大便稀溏，也就是大便不成形，像鸭子的粪便一样，或者大便质黏，粘马桶而不容易冲掉，在女性身上也可以表现为带下量多，也有人会感觉眼睛眵多。湿邪泛溢到皮肤上，就会长痤疮粉刺，或者面部、后背爱出油等。还有的人口气很重，也是湿浊的体现。
舌苔厚腻有时虽然体内有湿，但并没有上述的典型症状，此时辨舌苔就是关键，舌苔往往是机体真实状态的反应。湿邪致病的典型舌象就是厚腻苔，舌苔厚腻，用牙刷或刮舌板去除不掉，苔质可干可湿、苔色可黄可白，有时舌边还可以兼见齿痕，都属于厚腻苔。
未湿先防，已湿自治
做好预防预防湿气的重点在于远离外湿、避免内湿。远离外湿也就是避免外界环境中的湿气进入机体，比如屋内晾晒潮湿衣物的时候注意开窗通风，不要穿没晾干的衣物，不要湿着头发睡觉，梅雨季节应用空调除湿功能帮助祛湿等等。避免内湿的重要手段之一就是饮食调节，如不要过食酒肉、甜品等肥甘厚味，不要贪凉饮冷。此外，养成良好的生活习惯，规律作息、保持心情舒畅，使机体正气充足，所谓“正气存内，邪不可干”，这点非常必要。
祛湿有方如果体内已有湿气，上面提到的预防方法也同样适用。除此之外，还要保持适度的运动，出出汗，让湿随汗去；饮食方面可以选择代茶饮，比如用茯苓、赤小豆、薏米、芡实等煮水，或是玉米须、陈皮泡水日常饮用，起到健脾行气祛湿的作用；久处潮湿环境，可以适当进食辛辣食物，或是在炒菜时加入紫苏、薄荷等调味，这些药食同源之品性味辛散，以宣发散湿气。冬瓜、丝瓜、赤小豆、薏苡仁等也是常见的祛湿良品。
如果已经具有典型症状并严重影响日常生活，可请医生四诊合参，精准辨证，出具更加个体化的方药，“精准”祛湿。（王爽）
伏天是一年之中气温最高、湿气最重、最为闷热潮湿的季节，尤其是今年夏季降雨频发，雨后的蒸腾作用更是让人感到湿热难耐，高温和湿气双重夹击，连呼吸之间都带着湿答答的黏意，让人胸闷气短、喘不上气，湿气还会悄悄钻入身体，如果湿气长期藏于体内无法排除，体内的湿气越来越重，常常容易出现倦怠、乏力、烦躁的感觉，身体往往也会出现种种不适。千寒易除，一湿难去，那么应该如何做才能有效预防和祛除体内湿气呢？
饮食健脾胃
脾胃的养护在祛湿方法中占有重要地位。饮食宜清淡，多吃点健脾祛湿的食物，如怀山药、白扁豆、薏苡仁、莲子、芡实之类的食物，既有健脾益气之功，还有利水化湿之效，对于减少胃肠负担、促进胃肠功能恢复、促进新陈代谢亦有一定功效。在饮食养生祛湿中，应少吃甜食、少喝酒，少食肥厚滋腻、辛辣刺激的食物。此类食物均会导致脾胃消化功能障碍，导致湿邪内生。
芳香化湿浊
芳香化湿是中医临床祛湿的重要治法之一，适用于湿困脾胃，湿温初起等证，常用藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻等，并配合淡渗利湿、燥湿的药物。如日常民间常用的藿香正气水、十滴水等药物即采用了此治法。在平时起居生活中，在家中种植茉莉花或者栀子花，或者用点天然精油熏香，常常能够起到祛除湿邪、清心提神的奇妙效果。
起居防湿气
保持健康的精神状态、保证睡眠的时间和质量及规律的生活作息，对于改善湿热体质非常重要。经常熬夜，睡眠不佳者，多伴有舌苔厚腻，此乃湿气蕴蒸之象；睡个好觉则舌苔薄白，为湿热已祛，这说明良好的睡眠有祛湿清热的作用。湿热体质常见性情急躁易怒、紧张焦虑压抑，因此湿热体质的人应该注意静养心脾。静能安神清热，有助于脏腑气机舒畅运转。
运动祛湿气
适量运动则可以缓解压力，促进身体器官运作，调理气机，疏通气血，有助于排湿解乏。运动锻炼时应注意舒展筋骨关节，增加身体的柔韧度，建议可进行太极、瑜伽、游泳、健步等舒缓的运动，锻炼强度以达到微微汗出为宜，运动出汗后要及时充分擦干身体头发，锻炼时间建议选择清晨，以便阳气驱逐阴湿之邪。
按揉祛湿穴
按揉阴陵泉穴能起到健脾祛湿的功效。阴陵泉是脾经的合穴，也是祛湿要穴。该穴位于人体的小腿内侧，膝下胫骨内侧凹陷中，取该穴的时候，应采用正坐或仰卧的取穴姿势。每次左右腿穴位各按摩60～100下，每日早晚各按摩一次即可，以穴位感到酸胀为适度。（徐文江）
春季除湿正当时
春天来了，万物复苏，但却有不少人总是感觉自己精神不振、身体沉重、没有食欲、大便黏腻、头晕脑胀、昏昏欲睡、皮肤起疹子、雀斑加重等，这很可能是身体里的湿气在作怪。
湿，有两种，一个是自然界的湿邪（外湿），另一个是身体自己产生的湿邪（内湿）。现代人贪凉、熬夜、不爱运动，脾胃越来越虚，由此直接导致的后果，就是脾的运化功能受到损害，水湿聚积体内，形成内湿。
凡有内湿的人，一旦遇到湿度大的环境，里应外合，极易引发身体不适。湿气长期藏于体内无法排除，对人体危害是非常大的。春季祛湿是调理慢性病、拥有健康身体的基础。那么，应如何有效祛湿呢？
第一招：中药泡脚祛湿邪
中医有“中药洗脚，湿邪可祛”的说法。
药方：干姜20克，艾叶30克，桂枝10克，桑枝10克，附子20克，川椒30克，伸筋草15克，透骨草15克。
用法：将药用纱布包好，放水里煮开后将药包取出，将汤水倒入洗脚盆中，晾到40~50时即可泡脚。每天泡1~2次，每次20~40分钟即可。
第二招：饮食祛湿四神汤
四神汤是中医健脾祛湿食疗方，其中“四神”是指薏苡仁、莲子、山药、茯苓。山药以补虚为长，茯苓以祛湿为长；薏苡仁有化湿之功，又能清热，因为湿久会化热，变成湿热；薏苡仁最擅长清湿热；莲子养心安神为首功。四神汤里不但有茯苓化湿，还有薏苡仁来清热，薏苡仁祛湿，又有山药莲子补虚，从而整体调理身体。
这四位“神仙”，汇集在一起后互相补充，对人体具有健脾、养颜、祛湿、降燥等诸多益处，四神之名当之无愧。
四神汤以甘平为主，适宜作为食疗，可煲汤、煮粥、做糕点食用，以达到祛湿的效果。
第三招：劳逸结合休息好
过度劳累容易耗伤气血，气血不足会进一步加重水湿内停。进入春季后逐渐昼长夜短，许多人晚上加班，夜间睡眠时间往往不足，故应特别注意劳逸结合，保证充足睡眠时间。适当午睡可以补充晚间睡眠的不足，让大脑和身体各个系统都得到放松与休息，下午的工作效率得到极大的提高，同时也要提高工作效率，晚上尽早休息。
第四招：少吃冷饮健脾胃
中医认为，脾有运化水湿的功能，脾胃受损后，不能正常地运化而使水湿内停，体内湿邪大量积聚后，出现身体沉重、腹胀甚至腹泻，晨起眼睑浮肿等不适。
春天到来，气温逐渐上升，如果冰激凌、冷饮吃太多，会加重脾虚的问题，让湿邪困扰更深。因此，日常除了常吃山药、红枣等健脾食物外，要管住自己的嘴巴，少吃冷饮。（徐文江）
受连日强降雨影响，许多人都受到不同程度的湿邪侵袭。此情此景不禁想起2015年一位年轻男性患者，其主诉腰以下冰凉，问其病因，诉因参与抗洪，冷水中浸泡一夜而发病。给予独活寄生汤加减治疗半月，症状消失。
中医学认为湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，使脏腑气机升降失常。骤然淋雨或浸于水中之后致寒湿之邪入侵人体，邪气由皮毛肌腠而入，阻碍了经络气血的运行，皮毛收引则见皮肤苍白或青黑、四肢厥冷、脉紧、肢体关节牵引，正气虚者或邪气重者则出现恶寒发热、无汗、颈项强直、咳嗽、头身疼痛。又脾主运化水湿，性喜燥而恶湿，外感湿邪困脾之后易致脾阳不振，会出现脘腹胀满、食欲减退，排便不爽，形体蜷缩，小腹拘急疼痛，泄下不止。湿困清阳，脑腑失养，可出现头重如裹布帛，甚至眩晕、头昏。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿性趋下，易袭人体下部。暴雨期间许多同志下肢浸于水中长达数小时，多见腰膝冷痛，下肢冰凉，脚透寒气。感受寒湿日久不愈，可累及肝肾，出现肢体屈伸不利，麻木不仁，经络血脉绌急，即《素问·痹论篇》所言：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血，多致重疴。
中医强调治未病，即在还没有发病的时候进行积极的预防，防止发病及病邪传里。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”水浸后即使没有上述病症，也可熬葱姜汤服下以发汗祛邪。如感受寒湿水邪出现明显不适症状，为避免病邪侵入脏腑而变生顽疾，除饮生姜汤发汗，还可针对局部症状采取以下四法。
风寒湿侵袭头部如出现头部闷疼或颈项僵硬不适，可运用灸疗或者热敷颈肩部驱除寒湿之邪。灸法可选取大椎穴、风池穴、风府穴、阿是穴，灸至肩部轻松舒适为度。如因风寒湿袭于头部出现偏正头痛或巅顶疼痛，或见恶寒发热，舌苔薄白，可以川芎茶调散疏风止痛。另如《伤寒论》中许多汤剂也都有较好疗效，如桂枝汤、桂枝加葛根汤等，可根据病情选择。
湿邪犯肺如咳嗽症状较轻，可以干姜粉10克、红糖5克、蒜末适量，加水100毫升，煮半小时温服，该方可以温肺散寒，化饮止咳。也可以选择冬病夏治三伏贴来散寒除湿、疏通经络。
寒湿困脾腹痛泄泻可于肚脐回旋灸，灸前在脐窝中置干姜粉温中散寒，效果更好。也可以附子理中丸温脾散寒，止泻止痛。
风寒湿邪客于肢体关节腰膝冷痛可选用独活寄生汤外洗来驱除寒湿之邪，独活寄生汤出自《备急千金要方》：“夫腰背痛者，皆有肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼痛或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。”其功能主治为肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。笔者习用独活30克，细辛10克，防风15克，秦艽15克，肉桂15克，防风15克，生地15克，白芍15克，炮附子15克，杜仲15克，牛膝15克，甘草10克。加水2000毫升煎煮40分钟后兑热水适量泡脚过膝，泡至微微发汗为度。也可配合艾灸。
另外需要注意的是，以上病症慎用输液治疗，避免寒上加湿，导致病情的加重。（吕沛宛 高军丽 河南省中医院）
经方辨治湿阻经验
湿阻是夏季的常见疾病之一，其发生多因饮食不节、素体脾虚、过劳伤脾或外感湿邪等，导致脾胃运化失职，津液不得运化转输而停聚引起。近几年来，笔者运用经方辨治湿阻疗效确切，现将临床经验总结如下。
麻杏薏甘汤
适用于湿困肌表之证，主要症见：微恶风寒，或见发热，汗出而热不退，头身困重，脘腹痞胀，纳呆，口淡乏味，大便稀溏。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治宜化湿解表，方用麻杏薏甘汤加味。
处方：麻黄9克，炒苦杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防风10克，苍术15克，藿香15克，佩兰15克，砂仁6克。
辨证要点：微恶风寒，或见发热，头身困重，脘腹痞胀，舌苔白腻。
临证加减：兼有腹胀便溏者，加陈皮、清半夏、茯苓以理气和胃；纳食不馨者，加山楂、神曲、鸡内金以消食开胃；湿热引起的口疮，可合甘草泻心汤以清热利湿；项背痛者，加葛根、蔓荆子、川芎以舒筋通络，活血止痛；泄泻者，加党参、茯苓、炒白术以健脾止泻。
病案举例：白某某，男，35岁，2019年6月28日初诊。自诉发热、头身困重5天，患者5天前洗头后外出受凉，当晚即出现微恶风寒，发热，体温37.6左右，汗出而热不退，头懵，周身困重，纳呆，心烦失眠。舌淡红，舌苔薄黄腻，脉滑稍数。中医诊断为湿阻（湿困肌表，郁久化热），治宜发汗解肌，利湿清热。方用麻杏薏甘汤加味，处方：麻黄9克，杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防风10克，黄芩15克，苍术15克，藿香15克，佩兰15克，砂仁6克，焦三仙各15克。4剂，每天1剂，水煎早晚分服。患者服2剂后发热止，食欲明显增加，舌苔薄腻，脉滑。续服2剂而愈。
按：患者外感风湿之邪，以湿邪为重，邪在肌腠，正邪交争，则发热；湿性重浊黏滞，则见头身困重；湿邪困脾，则见纳呆；湿郁化热，热扰心神则心烦失眠。舌象、脉象均为湿郁化热之征。故证属湿困肌表，兼有化热之象。麻杏薏甘汤为治疗风湿在表之代表方，处方中麻黄、羌活、防风发汗祛湿，黄芩、杏仁清热燥湿，苍术、藿香、佩兰、砂仁化湿和胃，焦三仙健胃消食，甘草调和药性。诸药配合，相得益彰，故取效甚捷。
三仁汤合五加减正气散
适用于脾虚湿盛，气机不畅之证，主要症见：四肢酸困，神疲乏力，胸闷腹胀，胃脘痞满，大便溏薄，口黏无味，厌食油腻。舌苔白腻或滑腻，脉濡缓。方用三仁汤合五加减正气散化裁。
处方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹叶10克，藿香15克，苍术15克，陈皮10克，姜厚朴10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，谷芽15克。
辨证要点：四肢酸困，神疲乏力，胃脘痞满，舌苔白腻或滑腻，脉濡缓。
临证加减：腹胀满甚者，加砂仁、紫苏叶、炒枳实以理气行滞、化湿和胃；兼恶心呕吐者，加竹茹、砂仁、生姜以和胃止呕；纳呆明显者，加生谷芽、生麦芽、神曲以健胃消食；泄泻者，加炒山药、盐车前子、焦山楂以健脾止泻；湿从寒化者，加桂枝、高良姜、干姜，甚者加炮附子以温阳散寒；湿郁化热者，加黄芩、黄连、黄柏以清热燥湿；湿浊顽固不化者，加用防风、羌活、白芷各3~5克以祛风胜湿。
病案举例：张某某，女，38岁，2020年7月21日初诊。患者半月前饮食生冷后出现头重如裹，四肢酸困，自服藿香正气口服液效果不佳。现症见：头重如裹，周身困重，神疲乏力，脘腹痞胀，纳呆，口淡乏味，大便稀溏。舌淡，舌苔白腻，脉濡缓。中医诊为湿阻（脾虚湿盛，气机不畅），治宜健脾利湿，理气行滞。方用三仁汤合五加减正气散化裁，处方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹叶10克，藿香15克，苍术15克，陈皮10克，姜厚朴10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，炒谷芽15克。7剂，水煎早晚分服。并嘱其清淡饮食，多饮开水，忌食生冷、辛辣、油腻之品。1周后复诊，患者诉服药后头重如裹，四肢酸困等症明显减轻，仍有纳食呆滞，续服上方加麦芽15克、神曲15克。又服药1周后诸症消失，病告痊愈，予香砂养胃丸健脾益气，和胃化湿以调理善后。
按：本例患者素体脾胃虚弱，复因饮食生冷，致湿阻气机，脾失健运，胃失受纳则见头重身困，脘腹痞胀，纳呆便溏；脾气不和则口淡乏味；舌苔、脉象均为湿困脾胃之征。方中薏苡仁、白蔻仁、炒苦杏仁、清半夏健脾袪湿，通草、滑石、竹叶、茯苓皮淡渗利湿，藿香、陈皮、姜厚朴、大腹皮理气化湿，苍术燥脾、祛内外之湿邪，谷芽、麦芽、神曲健胃消食。药证相合，故效如桴鼓。
甘露消毒丹
适用于中焦湿热之证，主要症见：四肢困重，胸闷脘痞，口苦而黏腻，渴不欲饮，纳食呆滞，小便短黄，大便不爽，或有低热，汗出而热不退。舌苔黄腻，脉濡数。方用甘露消毒丹化裁。
处方：滑石30克，黄芩15克，茵陈20克，连翘12克，栀子10克，薄荷6克（后下），通草6克，藿香15克，佩兰15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，甘草10克。
辨证要点：四肢酸困，口苦而黏腻，胃脘痞满，舌苔黄腻。
临证加减：腹胀明显者，加厚朴花、代代花、白扁豆花以理气化湿；纳食呆滞者，加麦芽、谷芽、稻芽以消食开胃；热毒炽盛者，加石膏、金银花、连翘以清热解毒；恶心呕吐者，加陈皮、姜半夏、竹茹以降逆止呕、燥湿和胃。
病案举例：赵某，男，42岁。初诊日期2020年7月25日。患者半个月前因饮食不洁导致恶心呕吐，口苦而黏腻，胃胀隐痛，在附近医院诊为急性胃炎，口服奥美拉唑胶囊、吗丁啉片等药效不佳。现症见：四肢困重，神疲乏力，恶心呕吐、口苦而黏腻，胃胀隐痛，渴不欲饮，纳食呆滞，小便短黄，大便不爽。舌体胖大，舌苔黄腻，脉濡数。中医诊为湿阻（中焦湿热），治宜清热利湿，健脾和胃。方用甘露消毒丹加减，处方：滑石30克，黄芩10克，黄连3克，茵陈20克，连翘12克，通草6克，藿香15克，佩兰15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，姜半夏20克，陈皮10克，竹茹12克，甘草10克，生姜15克。5剂，每天1剂，分早、中、晚3次服。5天后复诊，患者恶心呕吐已止，胃胀口苦，四肢困重等症明显减轻，纳食仍差，乏力明显，舌体胖大，舌苔薄黄腻，脉滑稍数。守上方加党参15克、茯苓15克、白术12克以健脾运湿，续服1周后，患者胃胀隐痛、四肢困重等症已除，纳差、乏力明显好转，舌淡红，舌苔薄黄。守上方去生姜，加干姜12克，又服1周而愈。
按：本例患者饮食生冷后使脾胃升降失常，水湿不运，湿阻中焦，胃气上逆，故见恶心呕吐；湿邪阻滞气机，使气机升降失常，运化受纳功能障碍，则见胃胀隐痛、纳呆；脾主肌肉四肢，湿邪困脾，故见四肢困重；舌脉之象均为湿困脾胃之征。证属湿热中阻，胃失和降，故予甘露消毒丹加减。方中滑石、通草、薏苡仁健脾利湿，黄芩、黄连、茵陈、连翘、赤小豆清热利湿，藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿、理气畅中，陈皮、姜半夏、竹茄、生姜以和胃止呕，甘草调和药性。因脾为运化水湿的主要脏器，故二诊时合用四君子汤健脾运湿以除生湿之源，三诊时以干姜易生姜，增强温阳守中之力，意在防止过用苦寒药有伤胃之弊。诸药相伍湿热并清，健脾和胃，故获佳效。
附子汤合苓桂术甘汤
适用于阳虚湿滞之证，主要症见：下肢酸困，或有下肢水肿，口淡，面色无华，畏寒肢冷，神疲倦怠，脘胀纳呆，小便清长，大便溏薄。舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。方用附子汤合苓桂术甘汤加味。
处方：淡附片10克，人参10克，茯苓20克，白术15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，车前子（包煎）20克，怀牛膝15克，炙甘草9克。
辨证要点：下肢酸困，畏寒肢冷，脘胀纳呆，舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。
临证加减：气虚明显者，加黄芪、五爪龙、山药以益气健脾；中焦气滞者，加藿香、佩兰、香橼以理气化湿；血瘀者，加益母草、泽兰、红花以活血化瘀；脾虚泄泻者，加炒山药、煨肉豆蔻、焦山楂以运脾止泻；肠燥便秘者，加肉苁蓉、火麻仁，且白术加量至30~50克以润肠通便。
病案举例：周某某，男，65岁，2019年7月16日初诊。自诉3个月前无明显诱因出现周身困重，双下肢轻度水肿，检查肝肾功能、心电图和尿常规等均正常，曾服健脾化湿中药效果不佳。现症见：头身困重，下肢轻度水肿，倦怠乏力，畏寒肢冷，脘胀纳呆，大便溏薄，每天2次，小便清长，舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。中医诊为湿阻（脾肾阳虚，水湿内停），治宜温肾壮阳，健脾利湿。方用附子汤合苓桂术甘汤加味，处方：淡附片10克，人参10克，茯苓20克，白术15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，车前子（包煎）20克，炒山药30克，焦山楂15克，怀牛膝15克，炙甘草9克。7剂，水煎服。1周后复诊，患者头身困重，下肢水肿等症减轻，食欲渐增，大便日1~2次。守上方加仙茅、仙灵脾各12克，淡附片逐渐加至20克，且先煎1小时，共调治1月余而愈。
按：患者年老体衰，居住环境潮湿，且平素为阳虚体质，脾阳虚失于运化，肾阳虚失于蒸腾气化，则致水湿内停，而出现头身困重，脘胀纳呆，下肢水肿等症；阳虚失于温煦，则见畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长；舌象、脉象均为脾肾阳虚，湿滞水停之征。方中淡附片、桂枝、肉桂、仙茅、仙灵脾温补肾阳、化气行水，人参、茯苓、炒白术、炒山药健脾运湿，车前子、茯苓皮利水渗湿，白芍滋阴柔肝、且防止过用温燥药伤阴，焦山楂健脾止泻，怀牛膝活血利水、引药下行，甘草调和药性，诸药共奏温阳化气，健脾祛湿之功。
湿阻的病名首见于《中医内科学》（六版高等院校本科教材），我国古代并无此病名，但“湿证”“湿病”“伤湿”等病证中包括本病。如《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泻。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略》有“痉湿暍病脉证治”专篇，主要讨论内外湿邪，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。《临证指南医案》中介绍了清代医家叶天士治疗湿病的经验，即“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。”因“风胜湿”，故在治疗顽固性湿阻时，常选加少量防风、羌活、白芷等风药，以畅达肌腠，引湿邪外出。此外，笔者认为湿阻的主要病机为湿阻肌表，气机不畅，脾虚湿盛，则湿邪郁久化热，湿盛则阳微。此病属本虚标实、寒热虚实错杂之证。舌苔在湿阻的诊断及治疗中极为重要，辨治时宜使腻苔退尽，否则有复发之虑。
至于湿阻的预防：一是避免久居潮湿之处，或长时间冒雨涉水作业；二是夏季梅雨季节避免过食生冷、瓜果及肥甘油腻；三是选用鲜藿香叶、鲜佩兰叶、鲜荷叶、香薷、白扁豆花、厚朴花等开水泡茶饮，或煎成饮料服用。（李广 河南中医药大学第三附属医院）
以医道而论，夫天之湿气，性属阴柔。于人体而言，为阴精，为营血，为津液，濡润脏腑经络，灌溉九窍百骸，无所不养，无所不荣。而其形质，或浓或淡，若雾露，似膏乳，必赖阳气以化之行之布之，乃得为其功。
故而人体为病，或外感，或内伤，或情志，或饮食，病涉湿气者，或清或浊，为湿病，为水气，为停饮，为痰核，总以湿邪聚散无常为其特征，而与元气之运布休戚相关。气郁而湿阻，或湿伏而气滞；气虚而湿停，或湿胜而阳微，是以临证辨湿治湿，岂能执一而为？故有鸡鸣散之理气逐湿，五皮饮之利水行气；参苓白术补气化湿，理中真武渗湿扶阳；麻杏苡甘祛风散湿，泽泻苓桂化饮熄风……治法各别，方药不同，贵在圆机活法，治病求本。而其窍要，总在气湿常变关系之调控。
夫天下治湿剂之祖，首出《素问·病能论》,以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮饭前服，以治身热解堕、汗出如浴、恶风少气之酒风病。明初施沛《祖剂》名之泽术麋衔汤，并据之演绎后世治湿剂之变化，颇有启迪之功。而仲景泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、《奇效良方》春泽汤等，以之加减化裁，运匠心于奇正之间，寓神妙于平淡之中，足以发人深省。
《古方选注》谓：麋衔祛在表之风，泽泻渗在里之湿，白术助脾胃之气以却邪。其注要言不繁。方中三药悉主风寒湿痹痛而逐水利湿，此其功同也。白术麋衔止汗除热，固元气可防其脱。且麋衔通经和血、消肿疗疮，能助逐水通痹之效。泽泻伐肾水，白术渗脾湿，麋衔宣表湿而逐里水，如此宣透渗利，表里上下风湿诸邪悉去，而三焦调畅，营卫谐和。
此方以泽泻伐肾邪，白术渗脾湿，脾肾双调，固是祛湿之正法。而麋衔一味，《本经》云：敛汗利水通痹之外，更能养五脏益气力，《别录》云：补虚损五劳，起阴气。正是因之而一炁氤氲，阴霾得散，以成此方之功。故而益气通阳之于治水，诚属点睛之手法。后世叶天士利水以通阳之治法，可谓仿此意而善为变通者。
张仲景治水诸方，若究其源，多仿其制。泽泻汤治饮眩，取泽术以利水通阳。五苓散疗水蓄，二苓以佐泽术燮理脾肾，更以桂枝通阳化气。茯苓泽泻汤止饮呕，苓术泽泻化饮降逆，桂姜甘草温补阳气。三方皆以泽泻白术为基本组成，量病位浅深，衡其剂量轻重；揆病性虚实，定其通补主次。此渗利通阳、化气行湿、温阳利水之三部曲，大大拓展了《内经》泽术麋衔汤之组方意义。
后世之春泽汤，则可谓益气通阳、升清散湿之典范。方以五苓散加人参麦冬柴胡，二苓泽术渗湿利水，桂枝通阳化气，人参补益元气，柴胡升发清阳，更佐麦冬滋生化源。如此则元气充沛，春风化雨，泽润万物，其理颇合文首诗意，故名春泽汤。
笔者因而于临证之际，常常通过权衡阳气与湿邪之间的因果主次关系，确定其相应的治疗方案。
案一：温阳活血、利气化浊退水肿。
邓某，女，71岁。糖尿病史16年，双下肢反复水肿5个月，外院诊断糖尿病肾病IV期，高血压3级，中度贫血，治疗后好转出院。用诺和锐30控制血糖良好，但水肿反复发作。近查空腹血糖6.9mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，1周来水肿明显加重，来院就诊。刻诊：双下肢凹陷性水肿，漫至大腿下腹，肿硬如木，胀痛明显，皮肤暗黑，肤温稍低，眼睑轻度浮肿。伴见面白神疲头晕，微恶寒，背部为甚。口干喜热饮，饮量不多，咳声无力，痰白量少质稀，气促夜甚，纳差，眠可，腹无所苦，大便正常，尿频量少，夜尿增多。舌质淡暗略红，舌下脉络曲张，苔白厚，脉沉弦。
前医处方：茯苓60克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，川芎20克。7剂。并呋塞米、螺内酯各20毫克，1日3次口服。
服后水肿略退，余症同前。因思其故，证属阳虚水泛。然其症硬肿而痛，显然为气血郁滞证，前方治疗原则无误，唯利气化浊之力尚不足，故处方原方合鸡鸣散化裁：茯苓60克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，泽兰15克，益母草30克，黄芪45克，苏叶10克，槟榔20克，木瓜30克。7剂后水肿十去七八，诸症明显缓解，故而茯苓剂量减半，并加红参增其扶阳益气之功，处方：茯苓30克，白术15克，白芍15克，制附片15克，水蛭10克，泽兰15克，益母草30克，红参10克，黄芪45克，苏叶10克，槟榔20克，木瓜30克。服后水肿消退，偶有轻微浮肿，遂与温阳理气化湿为法调理善后，后未见反复。
本案阳虚水停，湿阻气郁，致水血俱病，肿而硬痛。此时温阳行水，往往因水湿与气血胶滞痼结，影响阳气布化而难于速建其功。故而于前方略事化裁，以槟榔、木瓜、水蛭、泽兰、益母草之属，利气和血、开达水郁，继则阳气布化有常，更以人参、黄芪助其安抚内外，如此可望巩固其效，杜绝复发之机转。
案二：温中化饮、升清泻浊治足热。
沈某，男，58岁。患糖尿病十余年，双足发热数年，未以为意。近因血糖控制不佳，入院诊治。主诉：口干多饮，淡而无味，面红神疲，体倦乏力，申时尤甚，伴轻微头晕，视物模糊，肢体麻木，夜间双足踝下有热灼感，足心为甚，必露被褥之外方舒。小便量多，大便自调。舌淡红苔白润，脉弦略涩。
以其脾胃不足，饮邪中阻，郁阳上浮则面红而头晕烦闷，邪阻中焦则乏力申时为甚，湿气下流则肢麻而夜间足热。此饮阻于中而升降乖逆，治以温中化饮治本，升清泄浊治标。故在西医常规降糖方案之外，方选苓桂术甘汤加味。方药：茯苓30克，白术15克，桂枝10克，升麻10克，柴胡10克，黄芪45克，炙甘草10克。3剂后乏力足热症明显缓解，余症亦减。复加泽泻45克，4剂后诸症悉除。
本案之面红足热，看似阳证，实由饮阻于中，上下格拒，水火不交所致。以苓桂术甘汤治其本，黄芪升柴升清，更辅以泽泻泻浊，如此则升降复常，湿邪难留。
通过上述案例可以看出，渗湿、利水、化饮、泻浊诸法，自有通阳之功效；反之而论，温阳、通阳、益气、理气诸法，则是治湿之关键。因而可知，湿病之治，总关阳气之盛衰、运行之常变。（万晓刚）
1.
2．湿邪成因
3.
4.
|
||||
|
清热解表
羚羊感冒片 摘自2025-10-10中国中医药报 尚学瑞 河南省辉县市中医院 尚方剑 河南省第二人民医院 羚羊感冒片源于清代《温病条辨》之银翘散。原方用连翘、金银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子，共杵为散，以鲜苇根（芦根）熬汤煎服，用于“太阴风温、温热、瘟疫、冬温……但热不恶寒而渴者”。两百多年来，该方在治疗外感风热表证、急性发热性疾病及抗疫方面都发挥了重要作用。 据《中华人民共和国药典（2025版）》记载，本药由银翘散加减而来，成分有羚羊角、牛蒡子、淡豆豉、金银花、荆芥、连翘、淡竹叶、桔梗、薄荷素油、甘草10味药，辅料为淀粉、硬脂酸镁、滑石粉等。其主要功能是清热解表，用于流行性感冒，症见发热恶风、头痛头晕、咳嗽、胸闷、口渴咽干或咽喉肿痛、身痛、舌红、苔黄、脉浮数。药理学研究发现，本药有解热、抗病毒、抗炎、止咳等作用，临床还用于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎、麻疹、腮腺炎等见上述证候者。
中医把感受温邪所引起的外感急性热病（风热性质）总称为温病，包括风温、春温、暑温、冬温、温毒、瘟疫等。同时认为，温病初起，邪在肺卫，使卫气郁闭，使肺气失宣，使气血蕴结成毒，从而出现热、咳、痛诸症。治当辛凉透表、清热解毒。方中羚羊角咸寒质重，擅清肝泄热，散血解毒；金银花、连翘气味芳香，既疏散风热、清热解毒，又辟秽化浊，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，三者共为君药。薄荷素油为薄荷的活性成分，合牛蒡子以辛凉之性疏散风热，清利头目，且解毒利咽；荆芥、淡豆豉辛而微温，解表散邪，配入辛凉剂中增强辛散透表之力，四者共为臣药。淡竹叶甘寒清热，泻火除烦；桔梗开宣肺气，止咳利咽，共为佐药。甘草既调和诸药、护胃安中，又合桔梗利咽止咳，为佐使之用。诸药合用，体现了辛凉中佐辛温、疏散与清解并举的配伍特点，谨遵《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦”“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，构成疏清结合以除热的经典名方。因方中羚羊角为泄热解毒镇惊之贵重药，故以冠名。
“通阳不在温，而在利小便”见于叶天士《外感温热篇》，这为后世治疗湿温拟订了治疗大法，且有效地指导着临床实践。后世多理解为：治疗湿温，不可以温补，而在于温通阳气以利小便。笔者认为，这样解释不符合叶天士原意，也不符合临床实际，应理解为：治疗湿温，不在于温化，而在于利小便以通达阳气。 小便之通利靠体内阳气之通畅，湿热内阻、痰热内蕴亦能导致阳气的阻滞。湿温证多湿热熏蒸，蕴结胶着，难以分解。湿热蕴结是阻滞阳气不畅通的根本原因，而不是阳气阻滞导致的湿热蕴结。这样看来，祛除湿热就是其根本了。叶天士受李东桓“治湿不利小便非其治也”的影响，认为治疗湿宜“渗湿于热下”，故拟定了利小便以通达阳气之大法。利小便是其治疗手段，而通达阳气才是最终目的。只有通利小便，才能阳气通达；只有阳气通达，湿热之邪才有出路而随尿排出。 《金匮要略》有言：“病痰饮者，当以温药和之。”也就是说治疗痰饮当应用温药，这对于因阳虚而致饮停或阴寒之痰饮致阳虚者十分恰当，而对于湿温阻于阳气不达者，就不适用了。很多人认为通阳不在温，是不可温补，而只能微温以温化通达阳气，“通阳之药，不远于温”，但不可以应用大辛大热之品。因为湿为阴邪，微温能化阴通阳，这也可以说得通，但湿温之温邪难道也是阴邪吗？况且湿温蕴结又易郁而化火，如应用微温之品，即便湿邪得以祛除，而对温邪而言不就成了火上浇油了吗？在这“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”（《温病条辨·中焦篇·湿温条》）的矛盾治疗中，叶天士拟订了“不在于温化，而在于利小便以通达阳气”的治法。由此看来，此利小便之法，就不能局限在微温通阳方面了，而是应根据不同的湿温蕴结情况，采取不同的方法通利小便。 “通阳不在温”更不可理解为绝不可应用温补，这也要视湿温之发展变化情况，只要既不温而助热，又能达到通利小便的目的，同样也可以应用。例如，治疗湿温留恋日久而损伤阳气的湿温证后期，即可以应用真武汤以温阳利水（见南京中医学院主编的《温病学》）。 观《临证指南医案》湿门，所列外感湿温医案11首，应用利小便法共8首，分析所拟治法不外淡渗宣窍以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。治上焦多用杏仁、藿香之类；治中焦多取厚朴、广陈皮、大豆黄卷之属；治下焦常选通草、滑石、茯苓皮之品。凡8首医案无一例应用温热、通阳利小便法。如书中可见：“湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛，当清上焦，湿走气自和。飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。”暑病门，计医案56例，应用利小便之病案达24例，观所应用利水药物也多系滑石、通草、竹叶、木通之类，论治法不外苦辛寒法、淡渗法或淡渗佐微辛法等。叶天士认为，暑湿侵入必然阻滞气机之畅行，故有“暑热伤气，湿著阻气”之说。综观诸案，清宣上焦法为多用，常应用以上利水药加入杏仁、石膏、瓜蒌皮等。治疗暑湿弥漫三焦的三焦分清法，多选用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花露、莹白金汁等药。如书中可见：“身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭于肺卫，当清上焦，丝瓜叶9克，大杏仁9克，香薷2.1克，通草4.5克，飞滑石9克，白豆蔻1.5克。” 从叶天士湿温及暑湿证治来看，清利湿热从小便出是其大法，并没有一例温通小便法，这也更证实了叶天士治疗湿温证不在于温化，而在于清利小便以通达阳气。 后世医家受叶天士温病学有关理论的影响，多有创新，逐渐形成了温病学派，其中尤以吴鞠通贡献较大。吴鞠通宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之说，治疗湿温、暑湿、伏暑多取利小便而通达阳气法。 利水通阳四法 淡渗利水通阳法 适用于湿温之邪上蒙清窍，中蕴脾胃，下阻膀胱所致的湿热阻遏三焦清阳证，症见头面胀痛，呕逆恶心，口渴不多饮，神不清，小便不利，舌苔黄腻等。吴鞠通说：“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮……继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。”茯苓皮汤组成：茯苓皮15克，生薏苡仁15克，猪苓9克，大腹皮9克，白通草9克，淡竹叶6克。吴鞠通称此为淡渗兼微辛微凉法（《温病条辨·中焦篇·湿温门》）。 宣发肺气利水通阳法 适用于湿温初期，肺气闭塞，湿温不化证，常见恶寒发热，鼻塞流涕，或咳嗽吐痰，胸脘胀闷，身体沉重而痛，尿黄，舌苔薄黄腻，脉濡数等症。吴鞠通说：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。” 芳香开泄利水通阳法 适用于湿温蕴结中焦气化不畅证，常见胃脘胀满，恶心欲呕，不欲饮食，便泄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数等症。如中焦脾胃症状明显可取一加减正气散（藿香梗6克，厚朴6克，杏仁9克，茯苓皮6克，广陈皮3克，神曲4.5克，绵茵陈6克，大腹皮3克），此为苦辛微寒法；如脾胃症状较轻，以身痛经络受阻明显者，可用二加减正气散（藿香梗9克，广陈皮6克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己9克，大豆黄卷6克，川通草4.5克，薏苡仁9克），此为苦辛淡法；如湿留气滞，大便泄泻明显者，可选用五加减正气散（藿香梗6克，广陈皮4.5克，茯苓块9克，厚朴6克，大腹皮4.5克，谷芽5克，苍术6克），此为苦辛温法。由上可见，三法之中皆应用苦辛法，一可宣散，二可渗利，起到湿浊下而通达气机的目的。 苦寒利水通阳法 适用于湿温入里化热，热重于湿的湿热蕴结、气化不行证，以渴不多饮，脘腹胀满，恶心欲呕，小便不利，舌苔黄腻，脉滑数为主症。吴鞠通说：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，滑不多饮，或竟不饮……黄芩滑石汤主之。”黄芩滑石汤组成：黄芩9克，滑石9克，茯苓皮9克，大腹皮6克，白豆蔻3克，通草3克，猪苓9克。吴鞠通称此为苦辛寒法。 综上所述，湿温证在湿温阻滞阳气畅通时，皆可用利小便通阳法，观吴鞠通应用利小便法也没有一个辛温通阳利水方剂。 利水通阳临证应用 伏暑、暑温兼湿兼痰，宜用利水通阳法 利小便通阳法除广泛应用于湿温证外，亦可以应用于伏暑、暑湿、痰热等证。 暑多兼湿或兼痰，有“长夏暑令，暑必兼湿”之说，暑为阳邪，与湿、痰蕴结，如油合于面粉，胶着难解。如温化湿浊则助其暑热，清解暑热则阴凝湿聚，暑湿蕴结更易致三焦阳气通利失职，应用通利小便通达阳气法，使暑湿或痰浊有出路。明·王纶认为：“治暑之法，清心利小便最好。”此为清心以清暑，利小便即可通阳。伏暑、暑湿或兼痰弥漫三焦者，症见身热面赤，胸脘痞闷，小便短赤，舌红苔黄腻等。如暑热重于湿或痰者，可选用三石汤〔飞滑石9克，生石膏15克，寒水石9克，杏仁9克，竹茹3克（炒），金银花9克，金汁一酒杯（冲），白通草6克〕；如湿、痰重于热者，可选用三仁汤。吴鞠通医案记载：“伏暑身热，咳嗽呕恶，大便稀溏，兼有肝郁，偏头痛，舌绛口渴，腹微胀，湿中生热，予苦辛淡法。云苓皮18克，滑石18克，通草3克，姜半夏15克，薏苡仁15克，广陈皮18克，藿香梗9克，蔻仁4.5克，生姜3片，黄芩炭9克，煎3杯，分3次服。” 痰热宜利水通阳法 外感湿、寒皆可以入里阻滞阳气之温化而痰湿内生，又可郁而化为湿热，也可化火成为痰火。湿与痰同类而名异，同出于水湿，壅于上焦可致肺气郁闭，咳喘丛生；阻于中焦则致脘闷少食，恶心呕吐；困于下焦可致癃闭、水肿、鼓胀、带证等；痰热阻于经络则成中风。总以舌苔黄腻，胸脘胀满，脉滑为特征。治疗上皆可以利小便以通达阳气，益通达膀胱以利小便。吴鞠通医案记载：“哈，66岁，中风湿口歪，臂不举，腿肿，脉洪数，口渴，胃不开，与辛凉开水道法。石膏（生）120克，茯苓皮30克，桂枝9克，滑石（飞）30克，晚蚕沙9克，防己6克，半夏15克，白通草6克，桑枝15克，煮3杯，分3次服。2帖而效，14帖痊愈。” 湿热内停宜利水通阳法 外感风、湿、寒，皆能致阳气郁闭，更能郁而化热而成为湿热。上焦肺阳受阻则上源闭而下流滞；心阳受阻则湿热上凌心神；中焦脾阳受困则中枢机转不利而水湿不运；下焦肾阳受阻则膀胱失于气化而水液停滞。湿热闭阻于膀胱而成癃闭，溢于肌肤而成水肿，临床多以水肿，小便短少，舌苔黄腻，脉滑为特征，故通利小便、通达阳气为治疗之首务。王泰林医案记载：“水肿自下而起，腿足、阴囊、大腹、胸膈、咽喉，无处不受其灾，水势泛滥，浩浩莫御矣。今先从上泻下，盖肺主一身之气，又曰水出高源，古人开鬼门，洁净府，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。葶苈子、杏仁、川朴、陈皮、茯苓、椒目、生姜、大枣。” 分析叶天士治疗湿温、暑温之方药及参阅吴鞠通治疗湿温之论治，可见治疗湿温之法多为淡渗、辛苦、苦寒佐辛等，说明叶天士之言，不能理解为应用温性药以利小便，而应理解为应用不同方法利小便以通达阳气。至于“不在温”也不可一味认为不可应用温补，只要小便通利，亦可温补。总之，利小便以通阳法只适用于湿浊和温热相蕴结而阻滞阳气者，因阳气亏虚致水湿停滞者，不在本治疗之列。利小便以通达阳气法还可应用于痰热、痰火、湿热等内科病变，以求火热得清而痰湿随小便而泄。（王玉生 许雯） 刘景源 王庆侠 北京中医药大学 营分证候，或由卫分直接窜入营分，或由气分传入，或伏邪自营分而发，它是温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的轻浅阶段。叶天士云:“心主血属营”，可见营分证候的病变部位在心，当然也包括心包。因“心主血脉”，故营分证候实际上是热邪深入血脉之中，灼伤营阴(血中津液)的病变。因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液亏损，又可灼液成痰而蒙蔽心包，故营分证候主要分为热灼营阴和痰热蒙蔽心包两种类型。这两种证候类型虽有不同，但因其既有热邪，又有阴伤，故均属虚实夹杂之证。热灼营阴证候，以热邪消灼营阴，血中津液大伤，心烦躁扰为主要临床特征;痰热蒙蔽心包证候，以营阴损伤及痰蒙热扰，神识昏愦为主要临床特征。 营分证候无论属上述何种类型，因热邪消耗血中津液，致血液浓稠，均可见舌质红绛，这是临床诊断的主要依据之一。 营分证候的治疗，应以清营泄热为主，配入养阴生津与透热转气之品。叶天士云:“营分受热，则血液受劫……即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中”，又云:“入营犹可透热转气”。从叶氏这两段话中可以看出，营分证的治疗大法是“凉血清热”，亦即清营泄热，同时还应当加入透热转气药物。 兹将临床常见营分证候的辨治分述如下。 热灼营阴
临床表现
病机分析
治法
方药
方解 透热转气之法，在营分证治疗中有特殊意义。热邪有自热势高处向热势低处传递之势，气分病位浅而营分病位深，若气分高热不除，势必内逼入营，在气分热邪不解的情况下，即使通过用清营药物已使营热减轻，而气分之热仍可再逼入营。可以说，气热不解，则营热终不能除。反之，若气分热势低而营分热势高，则营热可以外达气分，或竟出表而解。而一旦营热外转，邪有出路，其病情自轻。另外，欲使营热转出气分，必以气机通畅为前提，若气机通畅，气热得清，营热方能外转，透出气分而解。所谓“透热转气”，即指用清泄气热，宣畅气机的药物，开通门径，使营分热邪外达，透转气分而言。凡营分证而兼气热不解，气机不畅者，皆应在清营养阴的同时，配以清泄气热，宣通气机之品，以求营热有外达之路。导致气热不解，气机不畅的原因较多，如:过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗上，则应在清营养阴之中，配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物，祛除阻滞，则气机通畅，营热自然外达。即使营分证无明显气机不畅之征，治疗中亦应加入轻扬宣透之品，以清透气热而促其营热外达。上述种种，皆属透热转气法在临床中的具体运用。 在热灼营阴证候的发展过程中，因营热盛营阴伤，又可导致兼证、变证的发生。其治法，则应在清营透热，养阴生津之中加以变通，随证变法而不拘执。现将其常见类型举例简述如下。 热灼营阴，引动肝风(营热动风) 证见身热夜甚，口反不甚渴，或竟不渴，心烦躁扰，甚或时有谵狂，两目上视，手足瘛疭，颈项强直，甚或角弓反张，舌质红绛无苔，脉弦细数。因本证乃营热阴伤进而导致肝热阴亏之动风，其病源在心营而淫及于肝，故治当清营透热，养阴生津，凉肝熄风，用《温病条辨》之清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清营汤冲服紫雪丹。
热灼营阴，小便赤痛 卫营同病，外发红疹
临床表现
病机分析 本证之外发红疹，是卫营同病所致。风热邪气袭表，则肺卫失宣，肤表气机不畅。心营之热在血脉中鼓动，则逼迫血行于表。卫有邪阻，营有热逼，血液郁于肤表不得宣散，则充塞瘀滞于肤表血络之中而发疹。前人有“疹发于肺”、“疹发太阴”、“疹发于皮毛”之说，皆指出发疹的机制是外感风热邪气由卫分内窜入营，卫有邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表血络中。疹的形态是:皮肤起红点，形如粟米，高出皮肤，拂之碍手，压之褪色，属皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所发，故色红。因其血液充塞瘀阻于肤表细小血络之中，使细小血络突起，故点小如粟米，高出皮肤，拂之碍手。以手压之，络中瘀血可循血络而回退，故其疹点压之可褪色，但随手之抬起而疹点复现。 疹之发出，标志营分热邪逼迫血行于表，从而热邪有自内向外发散之趋势，是邪找出路之兆，故随疹之发出，其身热，咳嗽，胸闷，心烦等症状均可减轻。
治法
方药 本方简称为加减银翘散。因本证乃卫分风热内窜营风而致，卫分邪气不除，营分之热终不能解，故治疗重点仍在卫分。卫分之邪解，营热自然有外达之机。故以银翘散辛凉轻解之力，疏透肺卫风热，宣通肤表气机。因热邪已入营分，故去辛温之豆豉，以减其温性，护其营阴。加生地、元参甘寒与咸寒相配，清营热而养营阴。丹皮辛寒，透泄血中伏热，活血行瘀，以通血络之滞。大青叶清热透邪，凉血解毒。方中以银花、生地为君药，芥穗、大青叶、丹皮为臣药，其他药为佐、使。诸药相伍，共奏透卫清营之功。疹未发出者，可透之使营热外达而疹发;疹已发出者，可透之使气机通畅而疹退。故无论疹已发或未发者，均可用此方一以贯之。 气营两燔
临床表现
病机分析
治法
方药
方解 痰热蒙蔽心包
临床表现
病机分析 本证之发生，有三种途径： 一是温热邪气由上焦肺系的太阴卫分不传气分而径入上焦心包厥阴营分。 一是邪气由上焦肺系的太阴气分不顺传中焦胃、肠阳明气分而径入上焦心包厥阴营分。 一是邪气由中焦胃、肠阳明气分传入上焦心包厥阴营分。 以上三种情况，均属由浅入深，习惯上统称“热入心包”。而前两种情况，无论由上焦太阴卫分还是太阴气分传入上焦厥阴营分，均未经过顺传中焦阳明气分阶段，而是直陷心主之宫城心包，威逼心主，来势凶险，故又称为“热陷心包”。即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。其“逆传”之含义，一是与顺传阳明相对而言，不顺则为逆;一是指此证病势凶险，预后不良，为逆证。总之，即非顺传，又非顺证，故称为“逆”。还应强调的是，叶氏所云“首先犯肺”的“肺”字，是指肺系而言，既包括太阴卫分，又包括太阴气分，由二者传入心包均属逆传。 导致逆传的原因，一般来说有三个方面。一是患者正气素亏，心气、心阴不足，邪气乘虚而直入;一是邪气猖獗，长驱直入而内陷;一是温热病误用辛温发汗，耗气伤津，使心气、心阴损伤，抗邪无力而致邪气内陷，即吴鞠通所谓“开门揖盗”。湿热病过程中，湿热化燥，酿生痰热，亦可成痰热蒙蔽心包之证。但是，因其并非由肺系传入，故不属逆传。 本证热邪既盛，又有痰浊，其痰之形成，原因有三： 一是素体痰盛，又外感热邪，热邪内陷，与痰相合，两相胶结，即叶天士所谓:“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭(里络指心包络)”。 一是热邪炽盛，灼液成痰而致痰热胶结。 一是湿热病中湿热化燥，酿生痰热。 总之，本证痰热盛而营阴伤，邪盛正虚，故病情危重。
治法
方药
方解 安宫牛黄丸与至宝丹、紫雪丹皆性凉而有清热解毒，开窍止痉之功，属“凉开”之剂。因用其治温热病痉厥之证疗效良好，故通称“三宝”。三者的区别在于：安宫牛黄丸长于清心凉营，豁痰开窍;至宝丹长于芳香开窍，清心安神;紫雪丹长于凉肝清热，止痉息风。本证应以清宫汤送服安宫牛黄丸为首选。若无安宫牛黄丸，可用至宝丹、紫雪丹代之。“三宝”中多用贵重、短缺药物，若药源不足时，可于清宫汤中加豁痰开窍之品代之。如:加竹沥30克(冲入姜汁少许)，胆南星12克，石菖蒲10克，郁金12克。 在痰热蒙蔽心包之证的发展过程中，常出现各种兼证，现将其常见类型举例简述如下。
痰热蒙蔽心包兼瘀血阻络
痰热蒙蔽心包兼肠燥便秘
|
喜欢
0
赠金笔