吕仁和治疗慢性肾炎验案一则
(2022-10-22 15:17:19)
摘自2022-10-19中国中医药报
刘乐
北京市丰盛中医骨伤专科医院
国医大师吕仁和是北京中医药大学东直门医院主任医师，在运用中草药治疗慢性肾脏病方面，疗效显著。近年来，在全球范围内慢性肾脏病（CKD）的发病率呈进行性升高趋势，慢性肾功能衰竭（CRF）是多种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局。笔者有幸师从吕仁和，现将跟师过程中的一例验案介绍如下。
患者，女，1991年生。2016年3月26日初诊：因发现尿蛋白、潜血阳性3年，来吕仁和门诊就诊。2014年9月就诊于协和医院，查24h尿蛋白定量1g，免疫指标（-），诊断为慢性肾小球肾炎，予“雷公藤”“蒙诺”治疗。服药期间，24h尿蛋白降至0.3g，停药后升至1g。2014年因备孕停用所有药物。3个月前剖腹产，产后乏力就诊于吕仁和门诊。刻下乏力，体倦懒言，近日晨起双上眼睑肿胀，下肢轻度水肿，偶有晨起干呕，腰疼明显，纳差，小便有泡沫。查体：双上眼睑水肿，下肢轻度水肿，舌淡红，苔白微腻，双脉沉弱无力；辅助检查：在当地某三甲医院做24h尿蛋白定量：1.4g。尿常规可见蛋白：（++），潜血：（++）。
诊断：（脾失健运，络脉失养型）水肿（西医称为慢性肾小球肾炎）。
处方：北沙参30g，生黄芪30g，当归10g，丹参30g，龟甲胶6g，山萸肉15g，川断10g，生杜仲10g，鹿角胶6g，川牛膝30g。共服56服，水煎，日1服。
5月21日二诊：症状稍有好转，处方在3月26日基础方加川芎15g，太子参30g；又服35服，水煎，日1服。
7月2日三诊：晨起双眼睑水肿，腰部酸楚不适，纳眠可，大便日1次，夜尿1次，舌暗红苔薄黄，脉弦。方药：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，赤芍15g，丹皮15g，猪苓30g，茯苓30g，巴戟天10g。56服，水煎，日1服。
8月27日四诊：症状减轻，24h尿蛋白定量降至665mg。处方在7月2日方基础上加炒山药15g，木香10g，黄连10g。56服，水煎，日1服。
10月22日五诊：水肿已基本消失，腰痛，纳可，大便1～2次/日，不成形，小便时黄，无明显泡沫，舌尖红，苔黄腻，脉细滑。辅助检查：尿常规：蛋白（++），潜血（++），24h尿蛋白定量：721mg。方药：生黄芪30g，当归15g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，赤芝15g，舌芝15g，太子参30g，猪苓30g。42服，水煎，日1服。
12月3日六诊：偶有晨起睑肿，无明显恶心，经前腰痛，纳可，眠可，大便可，小便无明显泡沫，舌淡苔白，脉沉细。10.22方加鸡内金10g，砂仁10g，木香10g，黄连10g；56服，水煎，日1服。
2017年1月14日七诊：患者因感冒病情反复，头痛、咳嗽，晨起眼睑浮肿，腰部隐痛，小便时有泡沫，大便调，纳眠可，舌暗红边有齿痕，苔白腻，脉细数。辅助检查：24h尿蛋白定量：1030mg。2016年10月20日方加地骨皮30g，蛇舌草30g；56服，水煎，日1服。
3月11日八诊：症状较前稍有减轻，处方：2016年10月22日方加炒枳实10g，炒白术10g。56服，水煎，日1服。
5月6日九诊：患者症状较前减轻。辅助检查：尿常规：潜血（++），蛋白（+++），24h尿蛋白定量858mg。处方：生黄芪30g，当归10g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，猪苓30g，茯苓20g，太子参20g，炒枳实10g，炒白术10g。
7月1日十诊：时夜间发热，面部烘热，手足心热、劳累后眼睑浮肿，口苦，鼻塞，偶有腹泻。舌淡胖，边有齿痕，脉濡细。2017年5月6日方加炒山栀10g，芡实15g。
按
CKD容易反复发作，迁延难愈，当CKD进展到CRF时，需及时进行肾脏替代治疗，这无疑给社会、家庭和个人带来沉重的负担。保护肾功能、减缓肾功能恶化的程度，积极预防并发症是治疗CKD的重中之重。
本案中，患者本身体质偏弱，气血不足，络脉空虚，加之其特殊的生产史，治疗起来相对棘手，就诊初期24
h尿蛋白呈渐增趋势。产后多虚多瘀，吕仁和首先强调，益气养血、扶正补虚是治疗该患者的关键。女子疾病大多是血的病变，因此，遇到女性患者，更应将养血放在治疗的首要位置。人体之精有先后天之分，先天之精禀受于父母，肾为先天之本，主藏精。而先天之精要不断得到后天之精的充养，才能维持正常的生理作用。脾为后天之本，脾气升运，变饮食水谷为水谷精微，是后天之精的来源，但是后天之精的生成要靠先天之精的活力资助。二者相互依存，相互促进。故而蛋白尿的形成与脾肾功能失调有密切关系，因此治疗之时也多从健脾补肾，益气养血来论治。生黄芪味甘而薄，健脾益气，气足血行，脾气充盛则肌肉刚健有力；同时生黄芪兼有消肿作用，善治肌表之水，用在此处尤为恰当；配以味甘而重的当归，养血活血，阳生阴长，气旺血生。因此，吕仁和常将生黄芪、当归这一药对作为诊疗组方的基础。五诊时患者“小便黄”“舌尖红”，提示该患者有明显的邪热内壅之象，因此要注意补益气血之时，不可过度单纯补益，需根据整体判断。在辨证论治的基础上，正确判断正虚，以“适时、适量、适度”地扶正。否则，邪实较盛之际，盲目应用补法，不但不能达到补益的目的，反而出现邪实壅滞，加重病情。于是吕仁和在五诊时加入其常用药对之一“丹参、丹皮”以缓攻，取其活血调经的作用。丹参味苦微寒而缓，善行血中之滞，祛瘀生新而不伤正，又能散血中之热，清心安神；丹皮辛苦微寒，凉血活血作用强，既能清血分实热而化滞，又能透阴分伏热疗骨蒸。两药配对，相须为用，共奏祛瘀生新、清透邪热、凉血活血之功。该患者小便时黄，舌尖红，为心火下移小肠，故加用丹参、丹皮以清心火、透伏热。“生黄芪、当归”与“丹参、丹皮”药对联合应用，使补中有透，补而不滞，则促进气血生化运行；气血愈盛，丹参、丹皮消癥散结之功愈强，二者一补一泻，相得益彰。脾胃为血液生化之源，肾藏精生髓，是化生血液的基本物质之一；脾统血，使血液在脉中正常运行而不逸出脉外；肝藏血，为血海，有防止出血的作用；尿潜血的形成，多从脾肾肝论治。因此，在健脾益肾基础上，加用山栀。一方面，调畅肝气；另一方面清泻肝火。吕仁和还运用了木香与黄连、枳实与白术等以清热燥湿、行气健脾、消补兼施。
在提高CKD患者生活质量和延长生存期方面、改善临床症状及各项指标方面，中医药可发挥巨大的作用。在治疗过程中，吕仁和坚持补法贯穿始终。在此治疗基础上，患者乏力明显减轻，水肿也逐渐减轻，腰痛等其他症状也得到缓解，生活质量得到了很大提高。
张大宁治慢性肾炎经验
(2021-12-09
10:02:48)[编辑][删除]
焦剑 天津市中医药研究院附属医院
慢性肾炎是多种原因引起的肾小球病变，起病缓慢，病情迁延，临床多见水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等，严重的可出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等，肾脏病理类型多种多样。国医大师张大宁治疗慢性肾炎有丰富的经验，笔者作为张大宁的弟子，将张大宁治疗慢性肾炎的经验进行总结，以飨同道。
病因病机
张大宁认为“肾虚血瘀”是各类慢性疾病某一特定阶段的病理基础，肾虚血瘀是慢性肾炎的根本病机。自古即有“久病及肾”“久病入络”“久病多瘀”的理论，慢性肾炎迁延不愈，失治误治，会出现肾气不足，阴精亏损或阴阳俱损等“及肾”的病理，而气虚血瘀、阴虚血滞、阳虚血凝皆可导致“入络”“多瘀”，从而形成肾虚与血瘀并存的病理特点。
湿热是慢性肾炎的重要病理特征。外感六淫、饮食失调、劳倦内伤、情志不畅等病因均可导致肺失宣肃、脾失健运及肾失气化，结果水液代谢失调使湿邪内生。湿邪内蕴日久可化为湿热，素体偏热可使湿从热化，不恰当服用壮阳中药及糖皮质激素可助湿生热。
“邪之所凑，其气必虚”。肾虚是慢性肾炎的发病基础；“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案》），瘀血阻于肾络是病邪深入的结果；湿性重浊黏腻、湿中热邪伏于阴易耗阴动血，使病情缠绵。所以张大宁总结出慢性肾炎的病机为肾虚血瘀湿热为患。
治疗特点
补肾活血、清热利湿贯穿始终
补肾活血法是治疗慢性肾炎的根本大法。补肾活血法是将补肾法与活血法有机结合起来，通过补肾促进活血，应用活血加强补肾，两者互相协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、祛邪存正的一种治疗法则。其中补肾法常用滋补法、温补法、阴阳并补法、固涩法、壮腰法等；活血法常用补气活血法、行气活血法、温经活血法、温阳活血法、养阴活血法、祛风活血法、解毒活血法、攻下活血法、渗湿活血法、凉血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。通过总结张大宁治疗慢性肾炎常用药对，可对其灵活运用补肾活血法窥见一斑。
黄芪、冬虫夏草配川芎：三者均性温，黄芪补三焦之气；冬虫夏草益肾补肺、补益精气、止血化痰；川芎为血中气药，“虽入血分，又能祛一切风，调一切气”（《本草汇言》）。血得温则行，用温性的补气活血药旨在温肾益精、益气活血、行气活血。大剂量黄芪与川芎合用仿补阳还五汤益气活血，而且黄芪与冬虫夏草不仅补肾还均有实肺护卫功能，预防外感。三药同用治疗肾气虚血瘀证所致的腰酸乏力、容易感冒、水肿、尿蛋白、血尿等。
补骨脂配三棱、莪术：补骨脂能暖水脏，补肾壮阳，固精缩尿。三棱与莪术均可破血行气，性皆微温，“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”（《医学衷中参西录》）。三药合用温阳活血、破血活血、行气活血，对肾阳虚肾络瘀阻所致的神疲腰酸、肢体水肿、畏寒肢冷、五更泄泻、舌质紫暗有瘀斑者尤宜。
三七与仙鹤草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鹤草收敛止血，三者不仅可以治疗各种出血证，还都有补虚强壮作用。如三七治疗虚损劳伤，仙鹤草治疗脱力劳伤，茜草有“补中”（《神农本草经》）作用。三药合用可治疗肾虚血瘀所致的反复尿血证，以扶正化瘀、活血止血。
桂枝、水蛭与五皮饮：桂枝为风药，通过祛风、散寒解除引起血运障碍的病因，又可温通经脉、助阳化气，使阳气通达、血液流畅；水蛭为虫类药，以走窜见长，开瘀血，除顽疾，可破血通经，逐瘀消癥；五皮饮中陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行气化湿利水。“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”（《血证论》），“孙络水溢，则经有留血”（《素问•调经论》），瘀血与水肿互为因果，桂枝、水蛭与五皮饮可共奏祛风活血、温经活血、渗湿活血、搜络活血之功，活血以利水，利水以活血，对慢性肾炎高度水肿、尿少伴高黏血症、高脂血症者尤宜。
张大宁治疗慢性肾炎常用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等清热利湿药，并贯穿治疗始终，它们都是解毒疗疮、清热利湿之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可当野菜，虽缓泻，但不易伤胃，《本草纲目》称“乌须发，壮筋骨”，《医林纂要》载：“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈。”败酱草辛散善降，效达三焦，还能活血化瘀。白花蛇舌草“清热解毒，活血利尿”（《广西中草药》）。《江苏植药志》首载半枝莲，味辛性平，有清热、解毒、散瘀、止血、定痛作用。张大宁认为土茯苓可特异性降低尿蛋白，《本草纲目》称其“健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒”，《本草正义》载“土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。黄葵胶囊是张大宁常用于治疗慢性肾炎湿热证的中成药，其主要成分为黄蜀葵花，“甘、寒、滑，无毒”（《本草纲目》），归心、肾、膀胱经，有利尿通淋、活血止血、消肿解毒作用。清热利湿药能降低血液黏滞度，使肾小球毛细血管通透性降低，改善肾脏微循环及肾小球间质细胞基质增生。
重视顾护中焦，益气升提
张大宁认为慢性肾炎患者虽然存在肾虚血瘀证，但是往往脾肾同病。临证用黄芪配白术、茯苓、山药、芡实等健脾益气，补后天以济先天，求气血旺盛充养肾精；用大剂量生黄芪配少量升麻，健脾补中、益气升提，治疗脾虚气陷所致的精微下陷，对尿蛋白及尿潜血有效。由于临证常用药性偏寒的清利湿热之品，对于脾胃虚寒者张大宁用砂仁温中健胃，保护胃气。
保护肾功能，抗肾脏纤维化
慢性肾炎患者如果失治误治常导致肾功能异常，张大宁临证时对肾炎患者肾功能异常非常警惕，稍有苗头便加用祛浊排毒之剂以减轻肾脏负担、改善肾功能，一般肾功能可很快恢复。肾脏纤维化是一切肾脏疾病的最终结局，上工治未病，现代研究表明，除了张大宁常用的丹参、川芎、三七、莪术、大黄等活血药有防治肾纤维化的作用，五味子为主药的复方剂也可干预肾小球硬化，防治肾脏纤维化，所以张大宁治疗慢性肾炎必用五味子，水煎剂每日量20g。
创制慢性肾炎系列方药
张大宁治疗慢性肾炎研制了一系列的中成药，与中药汤剂合用辨证施治。如：补肾扶正胶囊（冬虫夏草、黄芪、黄连、山茱萸等组成）补肾健脾、扶助正气，针对慢性肾炎见气短乏力、腰酸水肿而设；活血化瘀胶囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等组成），活血化瘀、软坚散结，改善肾脏供血；肾康宁胶囊（冬虫夏草、黄芪、土茯苓、丹参、蒲公英等组成）补肾活血，益气固精，用于慢性肾炎见腰膝酸软、面浮肢肿、周身乏力、尿少尿浊、蛋白尿、血尿等；补肾止血胶囊（黄芪、冬虫夏草、地黄炭、仙鹤草等组成）以补肾扶正、凉血化瘀、止血，治疗慢性肾炎属肾虚血瘀或阴虚血热，症见尿血色淡暗或鲜红，伴腰膝酸软、心烦少寐、倦怠乏力、头晕耳鸣等；肾衰排毒胶囊（冬虫夏草、大黄、大黄炭、蒲公英、茵陈蒿等组成）补肾扶正、活血化瘀、排毒降浊，用于慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、当归、丹参等组成）扶正疏肝，清热利湿，防治慢性肾炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮质激素等出现肝功能异常。
合理使用免疫抑制剂
张大宁临证治疗慢性肾炎用药斟酌，权衡利弊。慢性肾炎以大量蛋白尿为主者，若肾穿刺的病理提示微小病变，可考虑给予足量糖皮质激素正规治疗，因为该治疗方案的疗效已被公认；若无肾脏病理报告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），雷公藤多苷片可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，具有增强肾上腺素皮质的功能，与糖皮质激素的药理作用存在互补性，两者联合使用可增强激素疗效而减少其不良反应，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝损害。对于中量蛋白尿患者，张大宁临证多以雷公藤多苷片（10~20mg，每日3次）、保肝片（4片，每日3次），可加服黄葵胶囊（5粒，每日3次）。慢性肾炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20mg，每日3次）、黄葵胶囊（5粒，每日3次）和保肝片（4片，每日3次），此时激素疗效不确定，而雷公藤多苷片可以通过免疫调节、抗炎、保护肾脏足细胞等作用控制病情，黄葵胶囊可祛除慢性肾炎中的湿热因素。慢性肾炎以尿血为主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治疗以中药辨证为主，可配合黄葵胶囊（5粒，每日3次）。
积极消除诱发因素
感染、感冒、劳累、血压不稳、血糖高等都可能是慢性肾炎诱发因素。张大宁提出避免7种感染：咽喉炎、牙龈炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、皮肤感染、泌尿系感染，以上均是湿热内盛的表现；提出4个“有效”控制：有效地控制血压、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保护肾脏，因为高血压、高血糖、高脂血症都对慢性肾炎有负面影响，所以应积极治疗各种诱发因素。
总结
根据患者具体病情辨证施治，灵活运用补肾活血法。清热利湿注意选用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的药物，既可祛除湿热邪气，又可辅助化瘀药祛除瘀血，长期服用不伤脾胃。张大宁治疗慢性肾炎，注重顾护中焦，一方面健脾补中，益气升提可治疗蛋白尿、血尿，另一方面温中健胃，可防寒性药物伤胃。
张大宁还研制了多种中成药，针对不同类型的慢性肾炎而设，有很好的疗效。根据慢性肾炎蛋白尿、血尿的具体情况还制定了免疫抑制剂应用方案，临床安全有效。临证注重预防，积极防治慢性肾炎导致的肾功能损害、预防肾脏纤维化、注重消除慢性肾炎的诱发因素。
余氏认为急性肾炎与《金匮》风水颇多相合，仲景治风水诸方用于急性肾炎也多有效验。
但临证余氏主张对某些病证，应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律。所以其潜心研究，在总结急性肾炎治疗经验的基础上，拟定了３张行之有效的处方。
１、风水第一方：主治急性肾炎，遍身水肿，头痛，小便短赤等。以祛风利水为主，药用：麻黄６克（先煎），苏叶（后下）、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、猪苓各９克，木通５克，丹皮、云苓、车前子（包）各１２克。
２、风水第二方：主治急性肾炎水肿，兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水为治，兼以宁嗽。药用：麻黄６克（先煎），光杏仁、苏叶（后下）、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各９克，法半夏６克，车前子（包煎）１２克。
如患者肺胃热盛，上述二方中酌加生石膏以治之。
３、风水第三方：适用于急性肾炎诸证悉缓，水肿消减而尿液、血化验检查仍未完全恢复正常者。法为扶脾益肾。药用：炙黄芪１５～２０克，熟地１２克，茯苓、山药、山萸肉各９克，丹皮６克，附片５克（先煎）。
余氏治疗急性肾炎，一般分２个阶段论治，先用风水第一方，或第二方，待其症状基本缓解，续进第三方以收全功。此第三方，实系金匮肾气丸之加减方。考薛己治
水气、浮肿多选肾气丸，疗效卓著。赵献可于《医贯》中赞此方“补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方也”。余氏自拟之第三方，于温肾益气外，尚有调中之功。此
方在患者症状消失，化验正常后还要续服１月，或予金匮肾气丸服１～２月，以巩固疗效，且防其病转为隐匿型。
在临证治疗中，有时可见浮肿较甚，小便短赤，但无脉浮、恶风等症，从虚实辨证上看，亦无明显证候，所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明•李中梓
“先以清利见功，继以补中调摄”之法，余氏常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。其中生地、白茅根二味用量宜大，
一般生地２０克，白茅根３０克。取其“滋肾以制水，使肺得清化之源”之功。后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片，补中为主，兼以温肾而收殊功。
病案举例：祝某，男，２２岁。
患者周身浮肿半月，颜面肢体为甚，头痛重于两颞，溺少色呈黄赤，胫肿按而不起，胸腹腰部亦有压痕。兼有口干唇燥，咳逆上气，腰腿酸痛，舌净无苔，脉浮而
弦。化验检查：二氧化碳结合力４３.８％，非蛋白氮４１.８毫克％，尿蛋白（＋＋＋），尿颗粒管型２～６／高倍视野，红细胞１０～１５，白细胞１～２。体
重６４.５千克，血压２９.９／１７.３ｋＰａ。诊为急性肾炎。证属风水，水邪浸肺，溢于肢体，治以发表祛风利水，佐以宁嗽之法。处以风水第二方。
经上方加减治疗４周，患者尿量显著增多，水肿全消，体重减为５４千克，头痛除，血压恢复正常。余证均缓，脉象转濡。化验检查，血中非蛋白氮略高，尿蛋白
（＋），遂改为风水第三方施治，又服２周而化验指标恢复正常。嘱患者带金匮肾气丸，出院后再服１月，后经随访病已痊愈且未再复发。
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