时间：2021-09-13 来源：中国中医药报5版 作者：姜德友 李三洋
随着中西医结合防治新型冠状病毒（COVID-19）肺炎（以下简称新冠肺炎）工作的全面展开，中医药在治疗新冠肺炎的优势和特色已经显现，特别是早期和轻型的疗效尤为突显。对治疗具有湿邪性质的新冠肺炎来说，用药应避免过用寒凉重剂，否则会使患者出现难以纳药的治疗瓶颈。故临床治疗变化多端的病情，既要遵循“祛邪为第一要义”治疫古训，还需建立顾护脾胃、以养正气的意识。
脾胃受累是新冠肺炎的重要病机
对新冠肺炎的中医病因病机认识，仁者见仁，智者见智。有持寒湿郁肺之见者，有持湿毒化热之见者，有持湿浊之见者，有认为湿寒疫毒与伏燥搏结者，有认为内燥外寒者。其病位有认为在肺者，有认为在肺脾者等。可见新冠肺炎除具备疫病传染性、有特异病原等特点外，还具有病因病机复杂多样性的特点。
从临床表现看，部分患者早期除有常见的发热、干咳、乏力等症状外，还可见腹胀、纳呆、泄泻、呕吐等脾胃症状。这些症状的出现，一方面是由于疫邪犯肺，通过经络侵及脾胃，由上焦累及中焦。另一方面，因疫病之邪，侵及人体途径，主要是从口鼻而入。脾开窍于口，故部分病人可能是疫邪直犯中焦，而致中焦气机升降乖戾。疫邪虽有别于一般的六淫之邪，但此新冠肺炎之疫邪，往往表现出湿邪的性质，如有虽发热但热势不甚，汗出热退，旋又复热，病程缠绵，舌苔多厚腻等。
虽有因体质差异而有湿从寒化和热化的不同，但总与湿邪密切相关。而脾主运化水湿，主升清。无论是湿疫从外来困脾，还是脾虚生湿，脾均为易生湿招湿之渊薮。故脾虚之人，易生湿招湿，内湿易引外湿，乃同气相招之理。就中医脏腑关系而言，肺与脾在五行属母子关系，在气的生成运行、水液代谢等方面有密切联系，使肺脾在病理上相互影响，故肺病亦会影响脾胃。
顾护脾胃是新冠肺炎康复的重要保证
脾胃为后天之本，气血化生之源，是人体正气的重要生发之地。脾主升清，胃主降浊，脾胃为气机升降枢纽。脾胃不衰，药食得运，药力得助，方使良药得受，助正退邪，病则无由而进。一旦脾胃受损，气血生化乏源，肌腠脏腑失于充养，则内无滋养之能、外无御邪之力，以致百病丛生、病进命危。故顾护脾胃、培土生金乃新冠肺炎邪却康复的重要环节。因此，在中药的配伍中应注意寒温比例，不可过于寒凉，以免败伤脾胃，伐伤正气。另一方面，《灵枢·邪气脏腑病形》提出：“形寒饮冷则伤肺。”可见，过服苦寒之物亦会损伤肺脏，不利于新冠肺炎的康复。对有大便溏泻的新冠肺炎病人，也需慎用生地、麦冬、玄参等有滑肠作用的滋阴药。需注意的是，对中草药的处方，药物的炮制方法应明确标注，因同种药物不同的炮制方法会改变其药性和功能，如白芍炒用则性平，生用则性寒，通过炮制可达到去性取用的作用。
有胃气则生、无胃气则亡，在治疗新冠肺炎各个阶段，都要切记保胃气、顾护脾胃的意识，选药时，要注意寒热温凉之药性。现新冠肺炎基本都采取中西医联合治疗，而很多西药亦有寒凉之性，故在中医遣方用药时，也要有整体观，既要注意祛邪，亦要重视扶正。医圣张仲景常在祛邪方中配人参、大枣、生姜、甘草等助益脾胃之品，并强调勿使过剂，中病即止，如大陷胸汤注“得快利，止后服”等。
调脾养正是新冠肺炎预防的重要环节
《金匮要略》言“四季脾旺不受邪”，即脾胃在人体四季抗御外邪中起着重要的防卫作用。脾胃的盛衰，关系到人体抗病能力的强弱。李东垣《脾胃论》曰：“脾胃内伤，百病由生。”脾胃健旺，水谷得化，精微得布，方得转运生机，正气充足，病则无由而生。所以调脾养正是预防新冠肺炎的重要环节。
养正不意味着一味的补益，而是因人制宜，将机体调整到脾胃功能正常，正气充足，阴平阳秘的状态。如素体有湿者，健脾祛湿即养正；情绪不佳，气机郁结者，疏肝健脾即养正，因“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”胃阴不足者，滋阴益胃即养正等等，随其证而养之。另外，不可将双黄连类寒凉之品作为预防新冠肺炎药物，尤其是对于素体脾虚便溏者，致使脾胃受损，功能失调，抗邪能力下降。还要考虑地域性，不同地域，由于自然气候、地理环境、生活方式、性格习惯等亦异，故在防治新冠肺炎，尚需因地制宜。
对此，龙江医派学术专家针对龙江地区地理气候、自然环境、民众生活方式、性格习惯、常见病因病机等特点，根据“正气存内，邪不可干”的经义，传承龙江医派先贤精华，认为对疫邪的预防，当养正隔邪为要，提出以养正御邪为目的，同时结合临床经验，可服用“龙江医派养正御邪代茶饮”。组方为：灵芝、黄芪、陈皮、百合、菊花、藿香各等份。该方从“养正”立法，有调气益阴、理脾养正的作用。另外，从目前收治的新型冠状病毒肺炎病例来看，老年人和有慢性基础疾病者治疗难度大、部分预后较差，且老年人身体功能逐渐退化，免疫功能低下，对外环境的适应能力降低，因此常受病邪的侵扰，故增强老年人的免疫能力，扶正御邪尤为重要，其中的简单的方法之一就是从饮食调养。龙江医派学术专家针对老年人的体质与饮食结构宜清淡、少油腻等特点，可服用“龙江医派扶正御邪养生粥”。配料：生薏米20g，百合15g，小米30g，大米10g，黑豆10g，山药20g，红豆10g，大枣15g，枸杞15g，花生15g，莲子10g，银耳10g。制作方法：各种豆类浸泡一夜，红枣洗净，所有材料加入适量水，放锅中，煮烂即可。该方具有养正御邪，补益五脏，调衡阴阳，强身健体的功效。
总之，防治新冠肺炎，应注重对脾胃的调护，这样才能更好的发挥中医药的优势，促使疾病早日向愈。（姜德友 李三洋 黑龙江中医药大学）
卢化平诊治肺系疾病思路
(2022-07-26
04:36:01)[编辑][删除]
摘自2022-7-25中国中医药报
周波 中国中医科学院
全国名中医卢化平是宁夏医科大学附属银川市中医医院主任医师，从事中医临床、教学、科研工作40余年。卢化平在诊治肺系疾病的过程中，形成了独特的学术特色，认为肺系疾病包括咳嗽、喘证、哮病、喉痹、肺胀、肺痿等。现总结如下。
诊治思路
重视调理，燮理阴阳
治疗肺系病证首先要辨明外感内伤之不同、寒热虚实之差异，一旦辨证准确则有方守方，耐心调理。因有些肺系病证病程较长，如肺痿，由量变到质变需要一定的时间，不守方则难获全效，又是久病沉疴，虽然数剂药可令病情好转，临床看似痊愈，其实只是向好转的方向发展，是由量变到质变的开始，若此时停药，稍有不慎病情即可反复。
审因论治，注意肺脏与其他脏腑的依存制约关系。调理肺系病证要做到“必伏其所主而先其所因”，这就要求必须理清肺脏与其他脏腑之间的关系，查找病证的根本以及致病的原因，如此才能抓住主要矛盾，有重点地开展治疗。在用药的过程中还须结合肺的生理特性、喜好及与其他脏腑的制约关系，调理肺脏而不忘心、肝、脾、肾同调。用药轻灵，动静结合。临床中反对见病即冀其速愈，此即所谓“下工汹汹，以为可功，旧病未已，新病复起”。尤其针对慢性咳嗽、哮喘、肺痨等疾患，此类患者往往久病体虚，或者长期服药损伤正气，只能缓图，不能急于求成。补益药要与行气活血药相须为用，动静结合，相互促进，方能取效。
营血并治，肺络通利
肺系病证无论外感与内伤，外感者经久不愈，邪气必往里传，久病可以入络；内伤者，本正气不足，邪气由内而生，久病也可入络。卢化平推崇叶天士诊治肺系病证的思想，“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初病气结在经，久病血伤入络”；“经年宿病，病必在络”。肺朝百脉、主治节，肺作为相傅之官，能够助心调节百脉的运行，肺病日久，肺虚则朝百脉、主治节的功能失司，令血液运行障碍，最终形成营虚血瘀、肺络阻滞。诸如肺痨、肺胀、肺痈等疾患，大多病程长、病势重，单一的治法往往不能奏效，如《丹溪心法•咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”现代研究证实，瘀不仅局限于血瘀，也应包括痰，痰瘀相关往往是微循环障碍的病理基础。卢化平认为此类肺病重在养营活血，常用丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、泽兰、当归、生地黄等。
治痰为先，痰清肺愈
明代李中梓《医宗必读》曰:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰能够导致多种肺病的形成，如咳嗽、喘证、肺痈等。痰饮内伏，致肺、脾、肾功能失司。痰贮于肺，肺气不利，痰涌气道而发，必致咳嗽、咯痰。尤其在治疗咳喘类疾病中，卢化平更是将祛痰放在了至关重要的地位。吕佳苍等研究也证实，慢性阻塞性肺疾病以痰湿阻肺者为最多。外邪入侵聚湿酿痰，化热蒸灼，使之更加胶结黏滞，影响肺气肃降，从而引发咳喘。另有内伤者，多肾阳虚，中气不能接续，阳虚不能化水，气虚不能布津，发生咳喘等病。但无论外感内伤，均需化痰，即便本虚标实之证，亦须标本同治，方能取效。卢化平在化痰药的运用上，常以二陈汤为基础方，若痰多加苦杏仁、白芥子；痰已化热者加浙贝母、黄芩、海浮石等。
灵活处方，喜用对药
蝉蜕配僵蚕：蝉蜕甘咸，归肺、肝经，能宣散风热，利咽透疹，明目退翳，祛风止痉；僵蚕咸辛、平，归肝、肺、胃经，能祛风定惊，化痰散结。二者相须为用，在外感咳嗽、喉痹等疾病方面效果显著，能宣肺化痰，散结利咽。
紫苏子配紫苏梗：紫苏子，归肺、大肠经，能降气祛痰，止咳平喘，润肠通便，《本草汇言》载其“散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功，并能通二便”；紫苏梗归肺、脾经，能行气宽中，解表散寒，《滇南本草》谓其“发汗，解伤风头痛，消痰，定吼喘”。二者配伍可降气除痰，治疗咳喘。
天冬配麦冬：天冬味苦平，归肺、肾经，能滋阴润燥，清肺降火；麦冬味苦寒，归心、肺、胃经，能养阴生津，润肺清心。二者相须为用，甘寒濡润，养阴润燥，且能滋补肾阴，对于阴虚燥咳、肺肾阴虚者，效果甚佳。
桑白皮配瓜蒌：桑白皮甘寒，归肺经，能泻肺平喘，利水消肿，《药性论》言其“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热，头痛，内补不足”；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结。桑白皮配瓜蒌可增强清热化痰、利肺平喘的作用。
白芥子配莱菔子：白芥子辛温，归肺经，能温肺豁痰利气，散结通络止痛，《本草纲目》言“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功”；莱菔子辛甘平，归肺、脾、胃经，《本草纲目》认为“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹，降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效”。二者配伍对寒痰束肺之咳嗽、喘证、哮病有良效。
典型医案
患者，男，81岁。2014年11月22日初诊：诉咳嗽2个月，加重3天。患者每年冬季，咳嗽、气喘、痰多，夜间不能平卧多年，此次因外感风寒引发旧疾，咳嗽气喘加重，伴胸闷憋气、痰多呈白色泡沫状，双下肢浮肿，阴囊水肿，舌质淡紫、舌苔厚。
诊断：（痰瘀阻肺型）喘证。
治法：温阳化气，行水消肿。
方用枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁。方药：瓜蒌15g，厚朴10g，枳实10g，丹参15g，赤芍10g，苦杏仁10g，桃仁10g，葶苈子15g，黄芪25g，苍术15g，白术15g，防己12g，茯苓15g，白芍10g，桂枝10g，川牛膝12g，炙甘草10g，大枣3枚。5服，每日1服，水煎服。
11月27日二诊：憋气、咳嗽好转，双下肢仍浮肿，纳少，大便日行1次，阴囊水肿减轻，小便量多，夜寐欠安，舌质淡、舌苔厚中心黄，脉结代。药已见效，仍予温阳化气行水，上方加猪苓15g，炮附片6g。4服，每日1服，水煎服。
12月1日三诊：咳嗽好转，浮肿较前明显减轻，阴囊水肿已完全消失，大腿浮肿亦消，仅小腿及脚部仍有凹陷性浮肿，小便量增，大便稀次数多，舌质淡、舌苔厚中心黄，脉细滑结代。继服上方5服。
12月6日四诊：浮肿已完全消失，仍咳嗽、咯吐白色黏痰，无憋气，稍觉胸闷，夜间能平卧入睡，舌质淡红、舌苔薄白，脉结代。治宜益气温阳，化气利水；方用防己黄芪汤合苓桂术甘汤化裁。处方：黄芪25g，瓜蒌15g，厚朴10g，丹参12g，苦杏仁12g，桃仁12g，桂枝10g，白芍10g，猪苓15g，茯苓15g，苍术15g，白术15g，防己15g，炮附片6g，炙甘草10g。4服，每日1服，水煎服。并嘱患者4服服完后可停药，慎起居，避风寒，注意饮食调养，俟正气恢复。
按
患者年过八旬，心脾肾阳虚，心阳虚则不能鼓舞推动血脉，血脉瘀阻；肾阳虚则不能化气行水，中阳不振，健运失司，水湿内停，痰浊内生；肺为贮痰之器，外寒犯肺，肺气失于宣降并引发痰浊上犯则咳喘，水湿溢于肌表则浮肿。本病阳气不足为本，气滞、痰浊、瘀血互阻为标。治以枳实薤白桂枝汤、苍牛防己汤、葶苈大枣泻肺汤化裁，水气痰瘀并治。以苦杏仁、葶苈子宣肺泻肺，治咳嗽，并治水之上源；苍术、白术健脾燥湿；猪苓、茯苓利水渗湿；瓜萎、厚朴、枳实宽胸理气，调畅气机；桂枝、防己解表发汗，使水从表解；黄芪补气，气行则痰瘀自消。3服后喘症得以控制，仿真武汤意，加入附子温肾助阳、化气行水，使病情得以控制，最后以防己黄芪汤合苓桂术甘汤益气温阳、化气行水并举，扶助正气，巩固疗效。
张恩树用三子养亲汤治间质性肺炎
摘自2022-7-28中国中医药报
杨晓明 陶佳 江苏省仪征市中医院
间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，炎症主要侵犯支气管壁、肺泡壁，特别是支气管周围血管、周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织，使间质组织呈坏死性病变和纤维化。临床表现为咳嗽、气喘等，病理表现为活动性呼吸困难、限制性通气障碍、低氧血症等，呈进行性加重，会导致呼吸功能衰竭而死亡。间质性肺炎是一组疾病的总称，故其病因复杂多样，且部分疾病病因至今仍不明确，目前常见的病因有感染、环境、药物、结缔组织疾病等，好发于冬春季节。可根据患者的病史、病程长短，临床表现及X线胸片、高分辨率的胸部CT、气血分析、肺功能检查和肺活检等进行确诊。
江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树指出：间质性肺炎属于中医“肺痹”“顽咳”等范畴。“肺痹”言肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻，属邪实致病；“肺痿”言肺叶痿弱不用，气血不充，络虚不荣，属本虚为病。间质性肺炎常由于脾肾不足、外邪客肺后，影响到肺的宣发功能，出现胸闷、鼻塞、恶寒发热、无汗等症状；影响到肺的肃降功能，出现咳嗽、喘息等症状，邪留肺日久则气阴受损，肺脏脉络瘀阻，宣肃失司，痰浊留恋肺窍，或阴虚津涸而致干咳频频，成缠绵难愈的顽咳证。肺位居胸中，为五脏六腑之华盖，其气以清肃下降为顺。所以，张恩树认为间质性肺炎的治疗，以清肃肺气为主，辅以止咳化痰平喘。
祛痰剂中的三子养亲汤源自《韩氏医通》，具有温肺化痰、降气消食之功效。主治痰壅气逆食滞证，症见咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少难消、舌苔白腻、脉滑。临床常用于治疗顽固性咳嗽、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病等痰壅气逆食滞者。笔者有幸跟师学习，现将其运用三子养亲汤治疗间质性肺炎验案一则整理如下。
患者赵某，女，67岁，2020年3月30日初诊。患者于3月13日就诊于某三甲医院，诊断为间质性肺炎，现咳嗽、痰多质黏厚，气喘，历时1月余，舌淡、苔薄腻，脉濡。
辨证：痰壅气逆证。
治则：清肃肺金，止咳化痰平喘。
处方用三子养亲汤加减：紫苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，金荞麦15g，鱼腥草10g，杏仁10g，款冬花10g，紫菀10g，浙贝母10g，胡颓子叶10g，知母10g，五味子5g，茯苓10g，山萸肉10g，紫石英10g（先煎），熟地10g，山药10g，南沙参10g。7剂，常法煎服。
7月9日二诊：药后咳嗽渐止，痰稀而少，气喘好转，唯纳谷不香，上方加炒白术10g、陈皮10g、焦三仙各10g，以健运脾胃。7剂，常法煎服。
7月17日三诊：药后诸症蠲除，继服原方，以资巩固。
按
张恩树认为本案乃痰涎阻塞肺络，肺失宣达，气机被遏所致。脾为生痰之源，肺为气之主，肾为气之根，肺气损伤日久，病及于肾，肾不纳气，故本病与肺、脾、肾三脏有关。
方中白芥子温肺利气，快膈消痰，《本草纲目》载：“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。”紫苏子降气行痰，使气降而痰不逆，《本草经疏》记载其可“定喘，消痰，降气”。莱菔子消食导滞，使气行则痰行，元代医家朱震亨言“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功”，《本草纲目》记载其可“下气定喘，治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛，下痢后重，发疮疹”。“三子”均为行气消痰之品，可使痰消气顺，喘嗽收自平。浙贝母、知母为“二母散”，有清肺热、化痰饮之功。金荞麦、鱼腥草清热解毒化痰。杏仁味苦，降利肺气而平喘咳。款冬花、紫菀、胡颓叶止咳化痰平喘。五味子敛肺止咳。紫石英降逆止咳。南沙参养阴润肺化痰。茯苓、山萸肉、熟地、山药健脾益肾。诸药相伍为用，注重补益肺脾肾三脏，共奏清肃肺金、止咳化痰平喘之功，药证合拍，效如桴鼓。
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