时间：2021-08-09 来源：中国中医药报5版 作者：高尚社
国医大师何任熟谙中医四大经典，诊治顽症精妙绝伦，在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰，医术精湛，尤其是在治疗慢性胃炎方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病病因、病机、证治的认识和何任治疗本病验案的赏析，冀以弘扬何任学术思想和诊治经验，传承仁术。
病机阐微
对于本病的病因，董昕东等认为主要是肝气郁结，横逆犯胃，胃气不和所致。郑亮等认为乃是由各种原因导致的脾胃虚弱使然。刘红燕等认为本病之产生多因情志不舒、饮食劳倦和手术损伤所致，病机则以肝郁脾虚、胆失疏泄、上逆犯胃为主，其病在胃，其因在胆，是以脾胃为本，肝胆为标的本虚标实之证。朱继东、楚红生等认为，其成因主要为长期饮食不节，情志失调，以及寒热诸邪等损伤脾胃，而致脾阳不运、寒湿内停，胃气失和、气机不利，引发本病。芦德银认为本病的发生是饮食不节、劳逸、外感、七情及他病传变等，其中情志因素影响最大，故临床上以肝胃不和为多见。
孙光荣教授认为，脾胃性平，又赖肝之温升而升，赖肺之凉敛而降，故方能脾升胃降使水谷清浊有分，各归所化，则不病矣。脾不升则泄泻，胃不降则呕逆，此其常度。而胃痛之因，有本末之别，本者，胃腑之体受寒热稽留、气血逆乱、阴浊缠结而作痈也；末者，胃之经气不畅而痈之谓。临床分两端为绪：一者脾肾寒湿，二者肝郁腑滞，由此变生百端。
贵襄平力倡金元四大家李东垣的“脾胃伤则百病生”的发病观，认为饮食、劳倦、情志均是脾胃病的致病因素，脾病与胃病是相互影响、相互转化的。饮食失节先伤胃，多表现为实证、热证，症见胃脘胀痛、恶心呕吐、口苦口干、大便硬结、火升面热等，但饮食伤胃有余之证，却使脾气亏虚，阴火上行灼肺，出现气短、精神少、身热、面如火燎等症状；劳倦过度先伤脾，多表现为虚证、寒证，症见怠惰嗜卧、肢体无力、大便溏泄等，但劳倦伤脾不足之证，却使胃中津液不布，谷气下流，导致胃亦随之而病。
袁国东认为本病往往由于饮食寒热失度，导致脾胃损伤。平素嗜食辛辣厚味，助湿生热，或脾失健运，酿湿生热，或积滞宿食，郁而化热，导致脾胃湿热或胃火亢盛；或七情失调，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，肝气犯胃，而致肝胃郁热。慢性胃炎除上述各种原因导致胃火(热)壅盛外，胃寒也是本病重要的病理变化，常由于过食寒凉食物，或外感寒邪直中，或过服寒凉药物攻下伤胃。而寒主收引，寒邪内客于胃，则阳气被寒邪所遏而不得舒展，致气机阻滞，胃气不和，故表现为胃脘冷痛，恶冷饮，喜热食，得温痛减，如《素问·举痛论》中所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛……”同时还可伴呕吐清水、脘胀、口不渴、纳差、大便稀溏等表现。
邢丽辉认为小儿慢性胃炎其病多为小儿饮食失节损伤脾胃，加之小儿禀赋不足，脾胃虚弱，气机升降功能失调或寒积胃脘，气血瘀滞不通则胃痛，久则留瘀生痰，脾胃为湿热所困，出现纳呆，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，正如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。梁向红、周勇等认为本病病位虽在胃，而与肝、脾的关系甚为密切，胃与脾以膜相连，胃主受纳腐熟水谷，以和降为顺；脾主饮食精微的运化转输，以上升为常，二者同为后天之本，在生理上相互配合，在病理上亦相互影响。如劳倦内伤，饥饱失常，多为脾胃同病；肝属木，为刚脏，喜条达，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土，或中土壅滞，木郁不舒，或肝火亢炽通灼胃阴，胃失滋荣，故胃病多关乎肝。
何任认为，本病多属肝气犯胃、肝胃不和，胃气上逆而致。
治则探幽
对于本病的治疗，张明艳认为宜遵循胃腑以通为贵原则。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”胃主通降，不通则痛。急则治标，药专量大宜生用。缓则治本，丸散久服收功。同时，本病初期证型单一寒热易辨，后期证型较多见寒热错杂、虚实夹杂之证，若证已转化，则及时调整治疗方案。如果阴阳表里不分，虚实寒热不辨，狭义理解“胃气以降为和”“通则不痛”等，治疗往往无效，甚至会产生副作用。
向建忠认为本病的病位在胃，但与肝、胆有密切的关系，理气和胃是主要的治法，但宜辨病与辨证论治结合，分型论治：肝气犯胃型，治宜疏肝理气，和胃降逆；肝胃郁热型，治宜疏肝泄热，和胃降逆；脾胃虚弱型，治宜理气健脾，和胃降逆。
谷守敏等认为其病机以气滞为要，因气滞而变证百出，所以，治疗也要抓住这一关键因素。
周和平认为本病多是因脾胃虚寒引起，因此治疗应以温脾健胃止痛，调和脾胃升降为治则。刘浩端认为根据本病的病机特征，治疗应以补中益气、活血化瘀、化湿消胀、调和气机为大法。吴庆和等在治疗上极力推崇清代名医叶天士《《脾胃论》注释》的“滋养胃阴”说。叶天士对脾胃有独到的见解，提出：“纳食主胃，运化主脾……太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安……以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”对脾胃的功能进一步细化，同时明确提出了“胃阴”的概念，接着进一步指出胃阴失调的大法，“所谓胃宜降则和者……不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而矣。”余绍源在临床上也善用“滋养胃阴”之法，并创“益胃饮”以滋养胃阴为主，活血化瘀为辅，治疗慢性胃炎，收到了良好效果。
孙光荣认为，本病病位虽然在胃，而与肝、脾的关系最为密切。在生理上，脾为脏而胃为腑，脾主升主化，而胃主降主纳，有经络相连，同居中焦，互相制约、互相配合，是气机及水谷精微升降运动的枢纽，升则上输心肺，降则下归于肝肾。在病理上，如内伤、饥饱失常，多可导致脾胃同病。而肝属木，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土；或肝郁化火，迫灼胃阴等都可影响脾胃之升降功能，导致本病的发生。因此在治疗时要以温阳健脾以升清、和胃降逆以顺通、疏肝理气以止痛为大法。
杨占英认为治疗本病应据本虚标实、寒热错杂之病机特征，以辛开苦降、和胃降逆、开结除痞为大法。张声生等认为其病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终致胃之气机壅滞，胃失和降，不通则痛则是共同的病机。因此，理气和胃止痛是治疗胃病的根本大法。要结合具体病机，采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、消导泻胃、补虚暖胃、滋阴养胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃浊、疏通胃气、升降调胃、补中益胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。
何任认为本病多因肝气犯胃而致，因此宜疏肝和胃，行气止痛为大法。
方药撷萃
对于本病的选方用药，段飞茹等常用四君子汤加黄连、大黄治疗，药物组成：党参15g，白术12g，茯苓12g，黄连6g，大黄3g，甘草6g。本方可健脾益气，清热解毒，祛湿化浊，治疗56例，总有效率为92.86%。叶凡常用半夏泻心汤加味治疗，药物组成：法半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连6g，太子参15g，大枣10g，白及15g，三七粉3g（冲服），蒲公英15g，炙甘草6g。治疗56例，总有效率91.07%。赵时雨常用半夏泻心汤加味治疗。基本方：清半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参、甘草；腹胀者酌加木香、槟榔、枳实(壳)、厚朴、佛手；饮食积滞加鸡内金、焦三仙、莱菔子；疼痛者酌加延胡索、川楝子、白芷；反酸者加吴茱萸、煅瓦楞子、煅海螵蛸；胆汁反流性胃炎加茵陈、柴胡；幽门螺旋杆菌感染（HP阳性）者加蒲公英、白花蛇舌草。治疗63例，总有效率88.9%。
王倚东常用加味四逆泻心汤治疗，药物组成：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，党参15g，吴茱萸3g，煅瓦楞子10g，生麦芽30g，炙甘草6g。治疗40例，总有效率95%。徐红等用荆花胃康胶丸治疗，可理气散寒、清热化瘀，治疗82例，总有效率97.9%。高云常用香连丸汤剂治疗，药物组成：黄连6g，薏苡仁30g，茯苓15g，生黄芪30g，白芍12g，鸡内金15g，山楂、神曲各15g，麦芽、谷芽各15g。治疗33例，总有效率为90.90%。卢渊常用和胃降逆汤治疗，药物组成：柴胡15g，延胡索12g，三七参10g，川楝子12g，陈皮12g，白芍15g，焦白术20g，法半夏12g，枳实12g，紫苏梗12g，莪术15g，百合15g，代赭石30g，煅瓦楞30g，甘草6g。本方可疏肝利胆，健脾和胃，降逆止呕，理气止痛，治疗胆汁反流性胃炎176例，总有效率为96.67%。
胡建军常用香砂六君子汤治疗，药物组成：党参15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，枳壳5g，清半夏10g，砂仁5g，木香10g，厚朴10g，甘草5g。本方可健脾和胃，燥湿化痰，治疗38例，总有效率为89.47%。梁玉等常用三黄六君子汤加减治疗，药物组成：黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、乌贼骨、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、法半夏各5～10g。治疗42例，总有效率为88.1%。马春常用叶氏养胃汤加减治疗，药物组成：麦冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑叶10g，沙参10g。治疗31例，总有效率为90.32%。
何任常用自拟脘腹蠲痛汤治疗。
典型医案
男，54岁，2006年4月27日初诊。患慢性浅表性胃炎12年，胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”。近来间歇胃脘胀痛4月，1周前胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”，痛处不固定，时有恶心，饭后疼痛加重，情绪不好时疼痛亦加重，舌淡，苔白腻，脉弦，何任用自拟脘腹蠲痛汤加减治疗。方药：延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，海螵蛸10g，郁金10g，炙刺猬皮15g，九香虫6g，玉米须30g。煎服，每日1剂。前后共服45剂，胃镜示糜烂消失，至今未有疼痛复发。
临证心法
从此医案可以看出，胃痛是患者的主要痛苦所在，其病机主要是肝气犯胃，肝胃不和，气血郁滞。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”引起胃痛的病多端，但气血郁滞是其症结。而气血郁滞，受责于肝。故《素问·至真要大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”所以，何任抓住这一关键病机，采取了以下诸法，重点解决胃脘疼痛问题。
疏肝泻热，行气止痛由于肝气郁结，气血郁滞，胃络不通，不通则痛；且气郁又可化火生热，灼伤胃络，使胃络绌急而痛。故何任首先选用了《太平圣惠方》的金铃子散。方中川楝子味苦性寒，归经入肝，本品性主降泻，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热，以清热舒肝，行气止痛；延胡索味辛苦性温，归经肝、胃，本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚峻猛，为止痛之要药。如《本草纲目》常用少量延胡索碾末温酒调服，治疗胃痛；《沈氏尊生书》玄胡索散、《济生方》三神丸，常用少量延胡索与当归、白芍、莪术、木香等配伍，以治疗妇女痛经；《济生方》之橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等常用治疗疝气疼痛。故《本草纲目》曰：“玄胡索能行血中之气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》记载：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”由此可见，二药相伍，相辅相成，各有侧重。金铃子散清热行气，泄气分之热而止痛；延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。共奏清肝泄热，行气止痛之功。肝郁结，气血畅，胃络通，其痛自止。
酸甘化阴，缓急止痛肝气郁结，不仅可以导致肝胃不和，而且肝郁可以化火，致火邪灼伤胃阴，胃络绌急而痛。《黄帝内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”故何任在方中又配用了医圣仲景酸甘化阴，缓急止痛的名方芍药甘草汤。白芍味苦酸性微寒，归经肝、脾经，本品苦酸而阴柔，入肝经血分，能化阴补血，和营敛阴，一可补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二可调肝血而缓挛急，濡筋脉而柔肝止痛，为止痛上品。《本草求真》记载：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能与血中治滞。”甘草味甘性平，归十二经，该品味厚气浓，其性平和，一可益气补虚，缓中健脾，通行百脉，滋养五脏；二可缓中补虚，调和药味，缓解峻猛，固护正气。《本草正》曰：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。助参芪成气虚之功，人所知也，助熟地疗阴虚之危，谁其晓焉。祛邪热，坚筋骨，健脾胃，长肌肉。随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”所以方中芍药与甘草相伍，酸甘化阴、缓急止痛，且与理气之品合用，既疏肝气，又缓肝急，一散一收，相辅相成，切中活肝要旨，故取效甚捷。
调畅气机，行气止痛由于肝气郁结，肝失条达，致气机郁滞，胃络瘀阻，不通则痛。治宜调畅气机，行气止痛，故何任在方中又配用了沉香曲、乌药、香附这3味药物。沉香味辛苦性微温，归经脾、胃、肾，可行气止痛，温中止呕，纳气归元。乌药味辛性温，归经脾、肺、肾、膀胱，本品辛开温通，上行脾肺，下达肾与膀胱，通理上下诸气，能顺气降逆，宽中快膈，疏散凝滞，散寒止痛。《本草纲目》：“乌药，辛温香窜，能散诸气，故《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）治七情郁结，上气喘急用四磨汤者，降中兼升，滞中带补也。”《本草求真》：“乌药，功与木香、香附同为一类，但木香苦温，入脾爽滞，用于食积则宜；香附辛苦，入肝、胆二经，开郁散结，每于忧郁则妙；此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳。”香附味辛微苦性平，归肝、脾、三焦经，本品辛散苦降，芳香性平，能疏肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃、除痞胀、进饮食，可上行胸膈，下走肝肾，散一切气，解一切郁。故《丹溪心法》之越鞠丸、《局方》之小乌沉汤、《良方集腋》之良附丸、《局方》之快气汤等，均取其理气解郁之功。《本草纲目》：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。散时气寒疫。利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满。”由此可见，三味相伍，调畅气机，行气止痛，力专效宏。气机畅，络脉通，其痛自止。
行气活血，化瘀止痛《黄帝内经》云：“气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。肝气不舒，气机不畅，久必及血，使血瘀胃络，不通则痛。治宜行气活血，化瘀止痛，故何任在方中又配用了炙刺猬皮、九香虫这两味药物。炙刺猬皮味甘性温，归经肝、胃，可理气止痛，化瘀和胃。九香虫又名蜣螂虫，本品味咸性温归肝、脾、肾经，可理气止痛，温中助阳，乃治疗气滞血瘀研发的疼痛之良药，临床常广泛用于治疗各种疼痛。如治胸胁脘痛，可用九香虫90g，炙全蝎60g。研末，蜜丸，每丸重3g，每次半丸，每日2次；治胃痛、胀气、呃逆，可用九香虫、茴香虫各3个，研末。温水吞服，每日3次；治中焦寒凝气滞之胃脘痛，可与高良姜为伍，以温中散寒，理气止痛；治伴随腰膝酸的疼痛，可配杜仲以补肾壮阳，强腰止痛。二药相伍，行气活血，化瘀止痛，气畅血和，瘀去络通，其痛自除。
清泻胃热，制酸止痛由于肝气郁结，可郁而化火，使胃中积热，灼伤胃络，泛酸作痛。治宜清泻胃热、制酸止痛，故在方中又配用了蒲公英、海螵蛸这两味药物。蒲公英味苦甘性寒归肝、胃经，本品能解火郁、化热毒、泄湿热、散滞气、通络道、消痈肿。其性平和，有苦泄而不伤正，清热而不伤胃阴的特点。海螵蛸味咸性微温归经肝、肾，本品体轻质脆，咸温善敛，可燥湿制酸，收敛止血。二药相伍，共奏清泻胃热，制酸止痛之功。肝火去，胃热清，泛酸止，其痛自除。
清利肝胆，驱邪外出由于此患者病史已长达12年，久病必虚。而脾虚胃弱，运化失职，可致水湿内停，故见舌苔白腻。同时，肝气犯胃，克及脾土，也可使健运失职，水湿不化，使胃气失和更重。治宜清利肝胆，利水渗湿，驱邪外出。故何任在方中又配用了玉米须这味药物。本品味甘淡性平，归肾、胃、肝、胆经，可利尿消肿，清利肝胆。现代药理研究证明，玉米须具有良好的利尿、利胆、保肝、降血脂、止血、抗菌等作用。如此配伍，可使肝胆清利，胃腑和畅，胃气复健，湿、热、火、积滞之邪等由小便而出。肝胆利则不克脾土，湿浊去则胃气自复，诸症自愈。
综上所述，可以看出，何任调治此证，辨证精心入微，立法切中病机，组方配伍巧妙。疏肝郁于轻扬条达之中，养肝体于酸甘化阴之内，清胃火于行气利湿之际。循机顺变，泻火逐瘀，化湿利水，开门逐邪于导水外出之机。全方寒温并用，气血同治，标本兼顾，占尽先机，用药肯綮，故效如桴鼓。如此长达十余年之沉疴痼疾，月余即收殊功。（高尚社
河南省460-01医院）
脾胃病治疗中的“调中复衡”理论
时间：2021-09-27 来源：中国中医药报4版 作者：唐旭东
“调中复衡”理论强调中州脾胃功能的核心作用以及中焦气机升降功能正常和五脏功能协调的重要性，倡导脾胃升降相因，降在先；纳化相协，调为要；脾胃辨治，论分合；五脏调理，土为枢，是对中国工程院院士董建华“通降论”学术思想的继承和发展，对于脾胃病治疗具有重要的临床指导意义。
金代李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，脾胃病是临床常见病、多发病，受到历代医家的重视。脾胃学说是指导脾胃病诊治的基石，其奠基于秦汉时代《黄帝内经》《难经》等经典著作中的基础理论，在汉末至两宋诸医家的临床实践中不断完善，至金元时期形成了李东垣关于独重脾胃理论的系统论述，并在明清时期纳入脾阴、胃阴等理论，使其进一步丰富。
脾虚理论源于脾胃学说，论述了脾虚的病理特点，并得到后世的广泛应用与研究。补土理论萌芽于古代哲学，肇始于《黄帝内经》，发展于仲景，鼎盛于东垣，后形成补土学派，被广泛用于指导各科临床。中国工程院院士董建华潜心研究传统脾胃理论，结合长期临床实践和脾胃病特点，提出了“通降论”学术思想，强调胃气通降在维持脾胃生理功能的重要性。笔者在继承董建华“通降论”学术思想的基础上，结合长期临证经验，创建了脾胃病辨证新八纲，为脾胃病临床中医辨证提供了具体抓手和操作技术路线。在创建脾胃病辨证新八纲的基础上，笔者精研传统脾虚理论、补土理论及“通降论”学术思想，进一步提出了治疗脾胃病的“调中复衡”理论。现将其内容详述如下，以飨同道。
要义解析
“调”为斡旋、燮理之义，即通过药物治疗斡旋气机升降功能，燮理五脏功能。
“中”从定位来讲为中州脾胃。通过“调中”以治其他四脏，后世有“调中州，安五脏”理论的临床应用。从病性来讲，“中”又可理解为核心病机。
“复”为恢复之义，如《灵枢·九针十二原》云“睹其色，察其目，知其散复”，复指气血的恢复。
“衡”为平衡之义，泛指虚实、寒热之性的平和，气机升降的平衡，脏腑功能的平衡，阴阳的平衡。
“中”是“调”的对象，“复”是“调”的作用，“衡”是调的目标，“调中复衡”强调了中州脾胃功能的核心作用，正所谓“脾胃为后天之本”，同时强调了中焦气机升降功能正常和五脏功能协调的重要性。
中心思想
升降相因，降在先，通降即为补
气的升和降是对立统一的矛盾运动，气的上升太过或下降不及称作“气逆”，气的上升不及或下降太过时，称作“气陷”，清气上升有赖于浊气下降，正所谓升降相因。一般说来，五脏贮藏精气，宜升，六腑传导化物，宜降。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。
董建华强调胃气和降是脾胃升降功能正常的基础，认为通降乃治脾胃病之大法，提出胃病认识的三要素，即以降为顺，因滞而病，以通祛疾。笔者继承董建华“通降论”学术思想，认为脾胃升降相因，降在先，通降即为补，强调胃的通降功能正常是脾气升清功能正常、脾胃升降功能恢复正常的前提，治疗主张通降胃腑为先，降中寓升，以斡旋气机升降功能。认为通降之法并非单纯地通降攻泄，而是审因对症，因势利导。病位单纯在胃，则重点治胃，通降胃腑；若胃病及脾，升降反作，则降胃理脾，二者兼顾。病情属实，则通降为主，专祛其邪，不可误补；虚实夹杂，则通补并用，补虚行滞，标本兼顾。诚如《医学真传》云“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”
纳化相协，调为要，上中下兼顾
胃主受纳，属阳，脾主运化，属阴，纳化相协，无纳则无所以化，无阳则无所谓阴，缺一不可。胃是受纳腐熟水谷之仓，故称胃为“太仓”“水谷之海”。脾与胃在生理上存在协同作用，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化水谷精微，纳化相协，共同完成食物的消化与吸收，是气、血、津、液生化之源。从全身分析，食物经胃的腐熟，水谷精微经脾的升清作用，上输于上焦心肺，在此与清阳之气结合，通过肺的宣发肃降，气、血、津、液、精布散全身，内达五脏六腑，外达皮肉筋骨，其精藏于肾，其血藏于肝，其气载于血。三焦是气、血、津、液、精生发之所和运行通道，主持诸气，总司全身的气机和气化，为水液运行通道。
纳化失常则导致饮食物消化异常，如《脾胃论·脾胃胜衰论》云“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦。”胃下连小肠、大肠，俱为传化之腑，胃的受纳功能正常，与小肠的分清泌浊、大肠的传导糟粕功能密切结合，水谷糟粕才能得以下行。胃以通为用，以降为和，若胃失受纳，壅滞不通，胃气不降反而上逆，出现呕吐、嗳气、呃逆、反酸、恶心等症。脾失健运，则水谷精微不能化生气血，脾不升清，精气不能归于肺以输布全身，进而导致脾气下陷，出现头晕目眩、久泻、脱肛等症。从整体而言，纳化失常则气血生化不足、气机升降失调、三焦水液输布异常。笔者认为脾胃“纳化相协，调为要，上中下兼顾”，强调脾胃协同消化水谷精微化生气血的重要性，纳化失常则三焦气机升降和水液输布异常，治疗要兼顾上、中、下三焦，从消化系统来讲，要兼顾食管、胃和肠的功能协调。
脾胃辨治，论分合，燮理有侧重
脾与胃通过经脉相互络属而构成表里关系，通常作为一个系统的功能实体来认识。胃与脾的联系如同唇齿相依，密不可分，在解剖方面，《素问·太阴阳明论》云“脾与胃以膜相连耳”；在生理方面，脾胃纳化相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。脾胃同病，脾胃合治是临床常用之法。
胃与脾，二者同中有异。脾属湿土，而胃属燥土；胃主纳，脾主化；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜。清代叶天士秉承东垣之学，又不囿于其说，倡言脾胃当分析而论，主张脾胃分治，擅长“养胃阴”治法，其云“脾宜升则健，胃宜降则和”，又有“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”之论，这些论述都是脾胃分治的理论精华。
基于脾胃生理与病理特点，笔者继承董建华胃病治则上的两点论，强调“脾胃合治”与“脾胃分治”，临床具体运用各有侧重。脾胃同病采用“脾胃合治”之法，治疗以恢复胃之和降、脾之健运为目的，胃病为主者常在通降之方佐以升清之味，脾病为主者每于补脾之剂伍以开胃之品。胃实而脾不虚则采用“脾胃分治”之法，强调脾胃病早期单独治胃以恢复胃的通降功能即可，不必补脾，如食滞胃腑所致胃痛，治以消食导滞；胃气阻滞、胃气上逆所致呕吐，治以降气和胃；胃热肠燥所致便秘，治以清胃通腑。
五脏调理，土为枢，平衡乃关键
中医学认为心、肝、脾、肺、肾五脏生理和病理功能相互联系，早在《素问·玉机真藏论》记载：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”又云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”国医大师邓铁涛曾提出“五脏相关”学说，认为在人体大系统中，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮、毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统。
五脏相关，生理上相生相克，相互促进，相互制约；病理上相乘相侮，出现脏腑功能的克制失衡。脾虚母病及子，则出现肺脾两虚，导致气的生成不足，气机升降失常，津液输布和水液代谢异常；肺气失宣则影响脾之升清；肺失治节，水道失调，水湿滞留困脾。心火生脾土，心阳不足则脾阳虚；脾虚气血生化不足则心神失养。肝失疏泄，气机郁滞，肝气乘脾致脾失健运；脾虚生湿，湿邪郁结则影响肝之疏泄，脾虚气血生化不足则肝血不足，肝失濡养。脾虚运化无力，不能化生精微以充肾；肾阳虚则脾失温煦，或肾不主水，肾水泛滥，损伤脾土。五脏相关，脾为本，脾脏功能正常在五脏六腑功能协调中发挥关键作用。笔者认为脾胃病在病位上层次有三：一为胃本腑自病、胃病及脾，二为胃（脾）病及它脏，三为它脏及胃（脾）。治疗主张从脾论治以恢复脾胃功能为基础，兼顾其他脏腑，从而恢复气机升降平衡、五脏功能平衡。
临证技法
本脏虚损，脾失健运，补土当谨守核心病机
脾主运化是脾藏象理论的核心内容，脾虚则脾失运化。脾虚证是脾胃病最主要证候，治疗当从脾论治，临证当明辨脾不运、脾不化和脾虚及它脏的不同。
其一，脾虚以脾不运为主。以胃痞（功能性消化不良）为例，临床表现为上腹部痞满不适，餐后加重或餐后饱胀，早饱，嗳气，腹胀，大便正常，舌淡红，舌苔薄白，辨为脾虚气滞证，治疗当健脾理气；若同时伴有食欲不振，大便黏滞不爽，舌苔白腻，辨为脾虚湿滞证，治疗当健脾化湿（芳香化湿）；若同时伴有脘腹怕凉，喜温喜按，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当健脾温阳。
其二，脾虚以脾不化为主。以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为进食不当则腹泻，或大便长期不成形，无腹痛，无便血，辨为脾虚湿阻证，治疗当健脾渗湿；若同时伴有腹部怕凉，四肢不温，辨为脾阳虚证，治疗当温阳止泻。
其三，脾虚及它脏。以泄泻（腹泻型肠易激综合征）为例，临床表现为便前腹痛，腹泻，泻后痛减，每因情志因素诱发，辨为脾虚肝郁证，治疗当健脾柔肝；以便秘（功能性便秘）为例，临床表现为大便质不干，虽有便意，但排便困难，便后乏力，神疲懒言，辨为肺脾气虚证，治疗当健脾宣肺；以泄泻（功能性腹泻）为例，临床表现为长期大便不成形，鸡鸣泻，受凉则加重，脘腹怕凉，四肢不温，脉沉细，辨为脾肾阳虚证，治疗当温补脾肾。
胃气不降，或滞或逆，通降须明察气机乖忤
胃生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，胃病治疗在于通滞，以恢复胃的和降功能。胃的通降异常可分为三个层次，胃气不降、胃气阻滞和不降反升。临证当以脏腑、虚实、气血、寒热为纲辨治胃病，以恢复其通降之性。
其一，胃气不降。胃气不降则水谷糟粕不得往下传递，其在上者则为噎膈，其在中者则见脘腹胀满，其在下者则致便秘。以噎膈（功能性吞咽困难）为例，胃气不降多因阴伤，气结、痰阻、血瘀互结所致，属本虚标实，治疗当养阴益胃、疏肝理气、健脾化痰、活血通络。以脘腹胀满（功能性消化不良）为例，胃气不降虚证多因脾胃气虚、胃阴不足，实证多因食积、痰湿、湿热、气滞等实邪内阻，治疗当健脾益气、养阴益胃、消食导滞、化痰除湿、清热化湿、疏肝理气。以便秘（功能性便秘）为例，胃气不降多因胃热津伤、肝脾气滞、阴寒内盛、肺脾气虚、血虚、阴虚、阳虚，治疗当泻热导滞、顺气导滞、散寒导滞、益气润肠、养血润燥、滋阴通便、温阳通便。
其二，胃气阻滞。胃气阻滞，气机不畅，不通则痛，可见胃痛、腹痛。以胃痛（慢性胃炎）为例，胃气阻滞可因寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、湿热中阻、瘀血阻络，治疗当温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、清热化湿、化瘀通络。以腹痛（功能性腹痛）为例，胃气阻滞可因寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞，治疗当散寒温里、清热化湿通腑、消食导滞、疏肝理气。
其三，不降反升。胃气不降反升，胃气上逆则出现嗳气、反酸、恶心呕吐。以嗳气（功能性嗳气）为例，胃气上逆多因食积、痰火、气滞，脾胃虚弱致气机升降失常，胃气上逆所致，治疗当消食导滞、清热化痰、疏肝理气、健脾益气。以反酸（胃食管反流）为例，胃气上逆多因肝胃郁热、脾虚湿热、中虚气逆，治疗当疏肝泄热、健脾清热化湿、健脾疏肝。以恶心呕吐（急性胃肠炎）为例，胃气上逆多因外邪犯胃、食滞内停、痰饮内阻、肝气犯胃所致，治疗当解表和中、消食化滞、温化痰饮、疏肝和胃。
综上所述，胃的气机升降异常与多种因素有关，笔者主张以脏腑、虚实、气血、寒热为纲论治，以恢复胃的和降。
脾胃不和，五脏失调，调中须平衡脏腑关系
脾胃同病则脾胃不和，当脾胃合治，调和脾胃功能，以恢复脾之运化、升清，胃之受纳、通降之性。脾多虚，胃多实，治疗当补脾而不碍胃，清胃而不伤脾，用药升中寓降，降中寓升。若脾胃失调，病及其他脏腑，当基于五脏相关理论治疗，从脾胃论治，兼顾其他脏腑，常用疏肝和胃、疏肝健脾、温补脾肾、补益心脾、健脾宣肺、清肺通腑、肺脾肾同治、肝脾肾同治等法。治疗目的在于恢复气机升降和五脏生克制化平衡。
总之，笔者在传承脾胃理论及董建华“通降论”学术思想的基础上，结合长期临床经验，提出了治疗脾胃病的“调中复衡”理论，倡导脾胃升降相因，降在先；纳化相协，调为要；脾胃辨治，论分合；五脏调理，土为枢。在临床应用方面创立了“治脾八法”“八纲通胃法”“两平衡”策略。“治脾八法”即健脾理气、健脾化湿、健脾温阳、健脾渗湿、温脾止泻、健脾柔肝、健脾宣肺、温补脾肾法。“八纲通胃法”即从脏腑、虚实、气血、寒热八纲论治胃病，包括二十余种治法。“两平衡”即恢复气机升降平衡、恢复脏腑功能平衡。“调中复衡”理论的提出是对脾胃学说、董建华“通降论”学术思想的继承和发展，对于脾胃病治疗具有重要的临床指导意义。（唐旭东
中国中医科学院）
中国工程院院士、中医内科学专家董建华治疗脾胃病提出“通降”理论，著名中医脾胃病专家唐旭东在“通降”理论的基础上，又提出脾胃病辨证新八纲。笔者在学习实践的基础上，认为在“通降”理论基础上的辨证新八纲，实际上就是平衡疗法，于是在此基础上提出胃病诊疗的十种平衡思维。
1调升降失衡
脾主升，胃主降，该升不升，该降不降，升降就失衡，因此消化道疾病的治疗原则之一就是恢复脾胃的升降功能。如健脾益气以止泄，益气升阳以止血，补气升提治下陷，升清降浊以消痞满，温阳健中止胃痛，升阳除湿治狐惑，补中益气治虚秘，益气健脾以壮体。如和胃降逆治呕吐，降逆和胃平反胃，通降和胃治吐酸，通降胃气止脘痛，平降气逆治呃逆，降浊和胃治嗳气，通腑降逆治噎膈，通腑降浊治腹痛，清降火毒治口疮等。一升一降，一脾一胃，脾升胃降，维持消化系统的平衡。
2调纳消失衡
纳食与消化的平衡，是指人体补充营养和消化食物的平衡。纳食过多易食积食滞，不易消化，易引起“三高”、肥胖及代谢紊乱，如暴饮暴食引起的急性胰腺炎。相反，纳食太少，容易引起消瘦、营养不良，如神经性厌食等。要维持人体健康，必须养成定时定量的进食习惯，绝不能暴饮暴食。如果暴饮暴食，会把胃体撑大，使胃的蠕动和胃液的分泌功能失常，极易造成消化不良。相反，如果吃得太少，胃酸分泌减少，胃张力降低，也可引起厌食、营养不良、消瘦、低血压、消化性溃疡等。因此，纳食与消化平衡，既是胃的主要功能之一，又是健康的基本保证。
3调消运失衡
食物不消化，就会食滞、嗳腐、呕吐、上逆；如果消而不运，停在胃部则饱胀、呕吐，停在腹部则腹痛、腹胀，停在肠则便秘、梗阻；如果消化太过，可见易饥、易饿、易瘦，如糖尿病的食多消瘦，甲亢的多食易饥。如果不消也不运，在胃可见食滞、嗳腐、呕吐、上逆，在肠可见便秘、热结旁流、梗阻、腹胀。由此说明，食物的加工在胃，食物的消化吸收主要在小肠，其运送与排空，既在胃，也在小肠与大肠，可见平衡胃肠的消化和运送功能，也是治疗胃病的重要一环。
4调寒热失衡
《灵枢·师传》云：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热：胃中寒，则腹胀。”说明古人已经认识到胃中的寒热失衡。胃寒之证，常见喜温、畏冷、舌淡、苔白、便溏、脉缓。胃热之证，可见喜冷、苔黄、胃脘灼热、便干、脉数。如果在胃热之证的基础上又兼有苔白、便溏、脉缓等寒证，或是在胃寒之证的基础上又见热象，都是寒热错杂之证。所以，治疗胃病，也要寒者热之，热者寒之，寒热错杂要辛开苦降，平调寒热，这就是调胃的寒热平衡。
5调虚实失衡
临床上，胃之实证主要是阳明病，以实证为主，如白虎汤证、大承气汤证、清胃散证等。胃之虚证主要是胃阴虚证，如养胃汤证、益胃汤证等。当然更多的是脾虚之证，如脾气虚、脾阳虚，也包括脾阴虚。所以，治疗胃病也要遵守“虚则补之，实则泻之”的原则，以达到虚实平衡。
6调润燥失衡
胃喜润恶燥。胃阴虚就是胃的阴液不足，需要滋润。在胃阴虚基础上又易感受湿毒或寒邪，暑期易见湿邪，冬天多见寒邪。此时，滋阴会加重湿邪，治疗中的化湿、利湿、燥湿、温补，用药多有温热之性，又会加重阴虚。如何把握，需要分寸。所以，祛邪与养胃气一定要兼顾。一般原则是先祛湿，后滋阴，药量一定要轻。
7调气血失衡
《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”气血的失衡主要表现为气血化生不及，既然气血化生的源头在胃，则气血化生不及其本也在胃。就胃病而言，气血不及，需要通过补脾胃以生气血，需要通过调畅气机，活血通络，调和气血来完成很多胃病的治疗。临床上，滋补气血可以药食同补，疗效会更好。
8调心胃失衡
就胃的功能性疾病而言，最常见的是功能性消化不良和胃肠神经症，其特点是除了消化道症状，还有精神症状、躯体症状，发病与情绪和心理因素有关，所以要心身同治。在治疗胃病的同时，既要重视肝气不舒的治疗，也要重视心主神志对胃的影响，还可以用语言交谈的方式进行心理疏导，以消除致病心因，纠正不良情绪和情感活动，可谓“肝胃同治”“心胃同治”。
9调营养失衡
人体的营养平衡需要做到饮食平衡，包括饮食结构、蔬菜瓜果、烹饪油盐等营养成分。从饮食属性上讲，寒冷食物易引起胃寒而泻，热性食物容易引起上火。从营养成分上看，营养过剩易见肥胖、高脂血症等，营养不及可见消瘦等。所以，科学合理的饮食结构和量比，是饮食平衡的基础。健康饮食的核心是含糖量少的饮食，以品种多而杂和以粗粮为主的饮食，加入适量的蔬菜、水果、鱼、海鲜、干果、种子、豆类、高纤维、必需脂肪酸及营养素等。也就是说，食谱要宽。
10调免疫失衡
人体免疫是整体的调控，但在整体免疫基础之上，还有分体免疫，即五脏六腑各自的免疫力。具体到胃的免疫失衡，最常见的是食物过敏和食物不耐受，如对乳糖的不耐受，对面筋、麸质的不耐受，对食品添加剂的不耐受，对大豆、鸡蛋、酵母等食物的不耐受等。所以，孕妇的忌口很重要，否则易把免疫复合物传递给新生儿。要避免和减少胃的这种免疫失衡，除了食物排除法外，还有合理饮食、调节情绪、减轻压力、放松心身、心理治疗、适量运动、服用免疫滋补药物，以提高机体的免疫力和胃的适应能力，也就是胃的免疫平衡力。
脾胃是脏腑气机升降的枢纽，故当五脏升降失衡时，当首调脾胃之枢。调整胃的平衡，并非单纯根据患者的寒热虚实之象进行补虚泻实，还应参考现代医学对胃的生理、病理功能的认识，从整体出发，综合协调，才能达到以平为期的目的。（杨俏田
山西省忻州市中医医院）
名医名方芪竹二术二草汤
(2022-01-29
14:26:26)[编辑][删除]
摘自2022-1-28中国中医药报
单兆伟，1940年出生，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学博士生导师，首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。师从孟河医派传人张泽生和国医大师徐景藩，长期从事脾胃病疑难病的证治研究，主要论著有《中医临证与方药运用心得》《实用中医消化病学》《中医胃肠病学》《孟河医派传人：单兆伟医疗经验集》等。
组成：黄芪20g，玉竹15g，麦冬15g，白术10g，法半夏6g，薏苡仁15g，黄芩10g，仙鹤草15g，浙贝母10g，莪术10g，白花蛇舌草15g。
功能：健脾益气养阴、清热活血化瘀。
主治：慢性萎缩性胃炎气虚血瘀证。
用法：每日1剂，分煎2次，取药液250ml，分2次口服。3个月为1疗程，连服2个疗程。
方解：单兆伟认为，气虚血瘀是慢性萎缩性胃炎癌前病变的病理基础，脾胃气虚为其本，胃络血瘀为其标。如《类证治裁》所说“初痛邪在经，久痛必入络……初痛宜温散行气，久痛则血络亦痹”，治疗上应着重于健脾益气、活血化瘀，这是阻断和逆转慢性萎缩性胃炎癌前病变的关键。单兆伟创立芪竹二术二草汤，方中黄芪为君药，有补虚扶正、益气升阳、生精养血之功；玉竹养阴润燥、生津止渴，“主诸不足，润泽，轻身不老”（《神农本草经》），与黄芪同为君药，黄芪配玉竹可益气养阴、顾护后天之本、脾胃健运、中焦得充，则气机升降恢复，此是治病之本。半夏配麦冬取“麦门冬汤”之义，两药刚柔相济、润燥相宜、生津养胃，养阴生津而无碍胃之弊，和胃降逆而无温燥之虞。黄芩配仙鹤草，黄芩苦寒，善清胃热，仙鹤草清热化湿、活血，且可补虚，两药配伍，清热泻胃之力倍增，且仙鹤草可除黄芩苦寒败胃之弊。浙贝母合薏苡仁，化痰散结利湿。莪术活血化瘀、消痞散结，与黄芪、炒白术相合，则消补兼施、补而不滞、消而不伤正。白花蛇舌草清热解毒利湿。莪术与白花蛇舌草、仙鹤草相配可共奏防癌抗癌之功。
诸药配伍，标本兼顾，补气而不滞气，养阴而不碍胃，清热而不苦寒，活血而不留瘀，共建健脾益气养阴、清热活血化瘀之功。
加减应用：神疲乏力、气虚较重者加党参，黄芪改为炙黄芪；舌红少苔、阴伤较重者加石斛；舌苔厚腻者去黄芪、玉竹、麦冬，加苍术、厚朴；兼肝气不舒者去黄芪，加柴胡、炒白芍；胃胀明显者加炒枳壳、佛手；胃痛明显者加延胡索、九香虫；反酸明显者加乌贼骨、瓦楞子；大便干结不畅者加决明子、莱菔子。
（江苏省仪征市中医院 时乐 整理）
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