清代医家叶天士熟谙药性，明辨药理，于本草之识，除四气五味、升降沉浮之常论外，又有刚柔、阴阳、动静之别。叶天士于刚药、刚剂之用，颇具法门。

刚药刚剂概念及其传承发展

刚药、刚剂之用，最早可追溯至《内经》。《素问·阴阳应象大论》载：“审其阴阳，以别柔刚。”《素问识》诠其意：“审病之阴阳，施药之柔刚，简按柔剂、刚剂。”《黄帝内经素问语译》解为：观察病的属阴属阳，来决定应当用柔剂还是用刚剂。刚剂、柔剂在明清时期得到广泛应用，其中尤以叶天士用之最详，论之最全，对后世影响最为深远。

刚药、刚剂的概念

刚药、刚剂是与柔药、柔剂相互对立并存的两对概念，用刚者，必知柔，别柔者，当明刚。

刚、柔是中药药性理论的重要组成部分，刚药是指药性刚燥的一类药物，以辛香温燥及苦燥者居多，叶天士云“辛温香燥皆刚”（《临证指南医案·痢》）。喻嘉言谓“刚药者，气味俱雄之药”，如肉桂、附子、黄连、麻黄、细辛、沉香、吴茱萸、苍术、丁香、川椒、草果、乌头、干姜等。

刚剂，则是指以刚药为主组成的方剂，具有散寒除湿、温阳化饮、通阳化浊、燥湿泻浊、散结止痛等功效。代表方如理中汤、麻黄附子细辛汤、大半夏汤、外台茯苓饮等。叶案又有“刚补”一论，此刚药、刚剂之延伸，即以辛温刚药组方直补阳气之法。

刚药、刚剂的传承发展

叶天士刚药、刚剂之用，上承前贤之学，下启后人门径。

叶天士之师用刚药、刚剂者不乏其人，如张璐、周扬俊、王子接等。张璐与叶天士之父叶阳生皆为吴中名医，每多技艺切磋，张璐著作《张氏医通》谓麻黄附子细辛汤为“开发肺气之刚剂”。周扬俊亦吴中医家，其刚剂之用散见其书，《温热暑疫全书》载：“暑家本多汗，加之刚剂，脉洪数而汗甚”、《金匮玉函经二注》言“《灵枢》所谓阴阳俱不足，补阳则阴竭，补阴则阳脱，可将以甘药，不可饮以刚剂”，指出刚剂临证所禁，叶天士亦有论述。《叶天士家传秘诀·序》曾言“自受学于王子接始能贯通各科”，王子接《绛雪园古方选注》每言刚柔并用之法，如十全大补汤“四君、四物，加黄芪、肉桂，是刚柔复法”、苍术石膏汤“知母佐石膏，刚柔相配，不伤脏腑之正气”，此法亦屡见于叶案。叶天士熟谙经典，博览群书，其刚药、刚剂之用，于他医著作如喻嘉言、张景岳之论，亦多有援引涉猎。

《清史稿》载：“大江南北，言医辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。最著者，吴瑭、章楠、王士雄。”叶天士丰刚药、刚剂之羽翼，后世叶派传人或私淑其道者，亦不乏论也。《温病条辨》载：“此方（黄土汤）则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学人门径”，《吴鞠通医案》7次提及刚药。王孟英《归砚录》载“产后血虚按语戒用姜、附刚剂”，其著作亦多次提及刚药、刚剂用法。

叶天士刚药刚剂用法

叶天士刚药、刚剂之论，主要集中于《临证指南医案》一书，全书出现“刚药”13次，“刚剂”4次，其他存世医案如《种福堂公选医案》《眉寿堂方案选存》《叶天士晚年方案真本》《未刻本叶氏医案》等，亦有论述。

刚药变胃法

叶天士素喜清代名医喻嘉言之学，且屡用其法。喻嘉言提出“刚药变胃”一法，认为“刚药者气味俱雄之药，能变胃，而不受胃变者”，能以刚通阳，改变脾胃中湿热状态，而不似柔剂滞碍中焦。《临证指南医案·肿胀》载：“盖通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。喻氏谓能变胃，而不受胃变。苟非纯刚之药，曷胜其任？”宗喻嘉言法以刚药变胃，胃中湿浊内盛，闭锢阳气，若非刚药温燥辛通，何以变胃。离照当空，阴霾消散，选半夏、干姜、茯苓、枳实、陈皮、草果、吴茱萸等辛温理气，健脾化湿之刚药，通阳泻浊，叶天士有云“惟刚药可以宣阳驱浊”（《临证指南医案·泄泻》），“治法初宜刚剂，俾阴浊不僭，阳乃复辟”（《临证指南医案·肿胀》）。华岫云总结叶天士治湿言“若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低窳湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳，其用药总以苦辛寒治湿热”，刚燥培土为其一大法也。

刚剂强镇法

肝阳、肝风、肝火一源三岐，阳扰风旋，风动内烁，火风相煽，若纯然一派实象者，当取刚剂强镇法。刚剂强镇法，即取代赭石、磁石、牡蛎、龙骨等金石介质之属，平肝潜阳，重镇熄风，清火宁肝的治疗方法。《临证指南医案·头痛》载：“代赭味酸气坠，乃强镇之品，亦刚药也。”言强镇取刚药。然此法只适用于实证，虚证不可用之，《临证指南医案·痉厥》载：“真阴枯槁之象水液无有，风木大震。此刚剂强镇，不能熄其厥冒耳。”

刚药苏脾法

药性有刚柔之别，脏腑亦具刚柔之异。刚脏宜柔药，柔脏宜刚药，此随其所得而攻之。叶氏亦谆谆教诲：“凡脾肾为柔脏，可受刚药。心肝为刚脏，可受柔药，不可不知”（《临证指南医案·便血》）。刚药合脾脏之性，刚药苏脾法是指运用刚药健脾通阳，恢复脾阳，治疗脾阳虚病证的治法。《临证指南医案·便血》言：“论脾乃柔脏，非刚不能苏阳。”此法多选平和之刚剂如平胃散、参苓白术散等。

劫胃水法

劫胃水法是叶天士临证常用之法，此法承罗谦甫、王肯堂，《叶天士晚点方案真本》载：“昔王损庵以刚药劫胃水湿。”“胃水”是指脾、胃、大肠、小肠的寒湿、水饮之邪，劫胃水法是使用刚燥之药温脾燥湿，劫夺寒湿、水饮之邪的治法。为何称作“劫胃水法”？名医何绍奇解释是因为病由湿起，而患此证者又由口腹不节、多饮酒或过食厚味生冷的缘故。因其用药多取附子、干姜、厚朴、炮姜等辛温燥湿之品，故此法乃刚药特色用法之一。其用方多以理中汤、黄土汤等化裁，何绍奇指出罗谦甫治真定总管史候男案所拟之“平胃地榆散”，亦为叶天士劫胃水法所方，笔者观其方药，亦刚剂也。此法与喻嘉言“刚药变胃法”亦多相同之处。

刚柔并用法

刚柔并用，刚中有柔，此叶天士刚剂组方配伍之特色。华岫云谓：“故先生急用大剂参附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。”纯刚则体虚不受，佐以柔药，刚中有柔，去弊取用。《临证指南医案·吐蛔》载：“肝郁不舒，理进苦辛，佐以酸味者，恐其过刚也。”以苦辛佐以酸，亦取刚中有柔之意。《临证指南医案·木乘土》载：“然阳明胃腑，通补为宜。刚药畏其劫阴，少济以柔药，法当如是。”刚药有劫阴的弊端，配合佐以柔药，能更好地发挥效果。刚剂中常佐入白芍、木瓜、乌梅等柔药。

刚药刚剂之弊

刚药取药性之偏，以偏救弊，然其偏之性，既可疗疾，亦可为伤人也，此刚药之弊。

刚药劫阴

刚药者，辛香温燥之品居多，有伤阴劫液之弊，故不可滥用。叶天士于刚药劫阴之弊，不乏论述，唯恐后学不明，误用伤人。“刚热之补，畏其劫阴，非法也”（《临证指南医案·咳嗽》）、“纯刚恐伤阴液”（《临证指南医案·泄泻》）、“乱投破气刚药劫阴”（《临证指南医案·调经》），指出刚药有劫阴之虞。“况平素忧郁，气滞血涩，久耗之体，不敢纯刚，防劫液耳”（《临证指南医案·痰饮》）、“平昔液衰，难用刚燥”（《临证指南医案·呕吐》）、“谓阴伤不受桂附刚猛”（《临证指南医案·产后》）、“液亏不受桂附之刚”（《临证指南医案·吐血》）、“桂附辛热刚猛，即犯劫阴燥肾”（《叶天士晚年方案真本》），言阴虚液亏不宜用刚药，妄用会加重病情。上述皆叶天士不厌其烦之述，阐明刚药劫阴最当谨记。

久病入络不宜刚

久病之疾必入络，延及血分，若用刚药、刚剂恐其劫烁阴血，于病无益，反致损伤。《临证指南医案·痰饮》载：“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚。”久恙入络，药不宜刚。《临证指南医案·胁痛》载：“久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用。”明言久病入血络，断不可用刚药。

胃不耐刚

脾体阴用阳，胃体阳用阴，二者秉性迥异，胃为阳土，以阴为用，胃腑喜柔而恶刚，《临证指南医案·脾胃》载“阳土喜柔偏恶刚燥”，并谓“此刚补不安，阳土不耐辛热矣”。《眉寿堂方案选存》则言“胃为阳腑，刚燥须忌”，指出刚燥之药为胃腑所忌用。胃腑不耐刚，非不用刚，指不可久用，防其耗伤胃阴。

肝病忌刚

肝为刚脏，忌用刚药。《临证指南医案·痢》言“肝为至阴之脏，相火内寄。仲景治法，不用纯刚燥热之药，以肝为刚脏故也”，肝脏相火内寄，不可用纯刚燥热，此叶天士发仲景乌梅丸之用意。《临证指南医案·木乘土》载“经旨谓肝为刚脏，非柔不和。阅医药沉桂萸连，杂以破泄气分，皆辛辣苦燥，有刚以治刚之弊，倘忽厥逆瘛瘲奈何”，《临证指南医案·疝》载“肝体本刚，相火内寄，一派热燥药饵，以刚济刚，竟有缺折之虞”，以刚济刚，伤及肝阴、肝血，最易煽风动火，导致厥逆瘛瘲。

产后忌刚

产后血虚体弱，不耐刚剂攻伐。《叶天士晚年方案真本》载“产后刚药难用”，《临证指南医案·产后》言“然产伤先伤真阴，忌用桂附之刚”。产后多虚，刚药辛燥恐耗血伤阴。《眉寿堂方案选存》载“然产后损伤，古人远刚取柔，使有情生气日泰，理体可以却病”，指出“远刚取柔”为产后理体却病之大法。

叶天士于刚药、刚剂之用上承诸家，下启后学，叶案中对于刚药的治法方剂、应用禁忌等有着详细的论述。刚药、刚剂是叶天士学术特色之一，对于体悟叶天士经验具有重要参考意义。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）