•真武汤原为温阳利水剂，但它蕴含有活瘀抗凝作用，其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统，具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。

•真武汤适应证候为阳虚水泛，阳虚之根在肾，波及心与脾；而水泛之标在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂，故所治亦应权衡虚实，以真武汤为治之本。

真武汤原为温阳利水剂，但它蕴含有活瘀抗凝作用，其使用范围涉及循环、呼吸、消化、内分泌、神经、泌尿等系统，具有明显的改善循环、调整胃肠、促进代谢、调节神经等功效。近年来对该方的探讨与实践逐渐深入，特别是对心血管病所显示出的疗效是其他方剂不能相匹的。本文试从方证学角度阐明其“名”与“实”的内涵，以期加深理解，使其更好地为临床所用。

释名与方解

《伤寒论》方剂的名称多以药物为名，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、黄连汤、炙甘草汤等；有以证候为名的，如四逆汤、陷胸汤等；有以功效为名的，如理中汤、建中汤等；有的则以图腾为名，如青龙汤、白虎汤、真武汤等。真武，又名玄武，玄武指龟蛇，位于北方，故名玄；身有鳞甲，故名武。《伤寒明理论》云：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”水，五行之一，在卦为坎，水体本静，动而不息者，火之为矣。一阳居于二阴之中，静中有动，柔中有刚，刚柔相济，生生不已。这种动态与古代医家对肾的认识一致。明代赵献可在《医贯》中云：“两肾俱属水，左为阴水，右为阳水，以右为命门非也，命门在两肾中。”又云：“左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之宮。”就水火阴阳而言，只有阳气在位，火力充足，才能温化水气，使阴精敷布于全身。反之，只有阴水封蛰，阳气才不至于越位上浮。所以，就真武之卦象而言，它是阴阳矛盾对立的统一体，是水火相济的动态模式。取真武为名，主要是暗示阳气内涵的重要性，同时也显示出阴精对固守阳气的互补力。真武汤组成为：茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮）（汉代药量折合现代剂量为茯苓、芍药、生姜各9g，白术6g，炮附子9g）。真武汤既为阳虚水泛而设，其药物不外乎温阳与散水，即扶坎中之阳，摄坎中之水。方中附子为主药，功擅温阳：上温心阳，中温脾阳，下温肾阳，外扶卫阳，内达三焦。如《本草正义》所云，“附子本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络诸脏诸腑果有真寒，无不可治。”辅以白术甘温以补益中焦，苦温以燥湿，土旺则抑制水泛，清气则得以升达；茯苓甘淡平和，甘以补中焦之气，淡以渗下焦湿浊，补益中焦，导浊下焦，利湿而不伤中气；生姜辛温，走而不守，上以温肺散寒，中以温脾行水，下助附子温肾寒湿，开玄府而达腠理，消散内外之水湿；芍药和营止痛，可使阳气归附于内，不使其耗散于外，并可缓解附姜之辛热，不伤其阴。全方配伍，立足于温补肾阳，辅以助心脾肺之阳，散寒湿，利水邪，可使阳气回而水邪消退，病向愈矣。

这里谈谈附子的用量。仲景用附子，一般用1枚，多者用3枚，1枚约合9g重。这样的剂量是否可以起到温阳救逆的功效呢？从临床实际效果看，9g只能算是中等量，对于阳虚重证即阳衰证药力是不够的。清代王清任有一首名方急救回阳汤，这里的“回阳”显然是针对阳衰而言。他用附子八钱，约合27g之多。由此相比，9g附子是救不了阳衰证的。所以阳衰水泛证，附子可依病情周旋于30g左右。笔者受先辈经验启发，附子用于阳衰重证，少则15g，多则30g不等。

辨证与质疑

真武汤在《伤寒论》中有2条。一条是太阳病篇84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”两条均有形体症状，即“身瞤动，振振欲擗地”与“四肢沉重疼痛”，说明水气不化，泛滥成邪，充斥肢体，为阳不化阴的重症。本是少阴病的真武汤证，为何出现在太阳病篇呢？这在《伤寒论》六经病篇中并不少见，如阳明病篇的大承气汤证出现在少阴病篇，厥阴病篇的四逆汤证出现在阳明病篇，少阳病篇的小柴胡汤证出现在太阳病、厥阴病等。这其中的缘由与阴阳互为表里及其转化有关，如太阳与少阴相表里，太阳为标，少阴为本，太阳虚即是少阴，少阴实即是太阳，如此转化，难以一言表尽。由此可知，84条为少阴寒化证之标，病程较短；而316条为少阴寒化证之本，病程较长。

水气证在《伤寒论》中，有小青龙汤的心下水气证，有五苓散的膀胱蓄水证，有牡蛎泽泻散的腰以下水气证，有苓桂术甘汤的痰饮流注证等。这些证候的病位比较表浅与局限，唯真武汤证病位深且涉及全身。肾为阳气之宅，外可温煦表层之营卫，内可温养五脏六腑之气血。若阳气虚馁不能温化水气，水气便会成为致病因素而充斥于上中下三焦，出现头眩、心下悸、腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，甚或振振欲擗地，或咳呕等症。正如《医宗金鉴》所说，“夫人一身制水者脾也。主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛滥妄行而有是证也。”依据证候表达形式真武汤证的主症为神疲欲寐，头眩，心下悸，气短，水肿，下利，畏寒肢冷；次症为身瞤动，振振欲擗地，腹痛，呕吐，咳嗽，小便不利；舌脉为舌体虚胖、质暗红、苔白多津，脉沉弱细。

历代医家对真武汤证有两个质疑，一是发热，二是亡阳。发热质疑来自于《伤寒论》84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热……”隋代巢元方认为此发热为“虚热”，清代钱天来认为是“虚阳浮散于外”，柯韵伯则认为此发热为“坎阳外亡”。总之，历代医家对真武汤证有发热症是肯定的，但不是必然症状。质疑的焦点是引起发热的机理为何？目前有两种认识，一种认为是虚阳外越，这里的虚阳外越与因此而招致的风寒外闭是同时存在的。据日本汉方医家报道，用真武汤治疗10例阳虚急性高热患者，体温39.9~40，用真武汤治疗3天后热退，其中有6例是用柴胡、葛根、白虎剂治疗无效后改用真武汤的。另一种认为是血瘀发热。关于血瘀发热，有人统计57例心衰患者，出现血瘀发热率为47.5%，其特点为自觉发热，患者常在夜间先感胸中发热，继而热气上冲于头目，乃至扩散于全身，随着心衰的改善，发热亦可减轻或消失。

关于真武汤证的亡阳问题，清代喻嘉言认为“振振欲擗地”五字，形容“亡阳之状如绘”。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”明代张景岳说得更为确切：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”阳气如此重要，那么亡阳就意味着生命的终了。而阳气在人体的虚象一般有三种，一是阳虚，二是阳衰，三是阳亡。《伤寒论》中提到阳亡有五处，多是汗多亡阳，或误下亡阳。清代方有执云：“亡与无同。”可见《伤寒论》中所言之阳亡，是指阳气因误汗或误下而散尽。真武汤之证候，言其阳虚可谓，阳衰可谓，阳亡不可谓矣。当然，从疾病的发展趋势而言，阳衰之甚为阳亡，只有争分夺秒地去救治，才会避免阳亡的发生。

鉴别与应用

《伤寒论》中与真武汤方药类似的是附子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药），两组方证均为少阴病寒化证，同为少阴阳虚不能蒸化，导致水气稽留之候。所不同的是，附子汤是为阳气虚弱、寒湿留滞于骨节而设，以身痛、恶寒、脉沉为主症，但无水气泛滥、充斥三焦之头眩、心下悸、水肿，以及或然诸症。方药之差为附子汤内有人参无生姜，意在补虚扶阳。而真武汤有生姜而无人参，意在温散水邪。正如王邈达《汉方简义》所云：“真武者，全在镇定坎水，以潜其龙也。”

与真武汤症状相似的是苓桂术甘汤。《伤寒论》67条云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其症头眩、身为振振摇，颇似真武汤证。但细细分析，不难看出，苓桂术甘汤之头眩与身为振振摇，乃是脾阳不足而致水邪上逆，故见心下逆满，清阳不升而致头眩；《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不能充养筋脉，故见身为振振摇之苦。病及脾阳，故只用桂枝以温养之；不若真武汤肾阳虚衰，故必用大辛大热之附子以振奋之。

真武汤适应证候为阳虚水泛，阳虚之根在肾，波及心与脾；而水泛之标在三焦，如肺之咳嗽、胃之泛呕、膀胱之尿潴留与大肠之水泻等。临床所见常虚实夹杂，故所治亦应权衡虚实，以真武汤为治之本。

经临床研究证实，真武汤有改善血液循环，增加肾脏血流量，提高心肌收缩力，兴奋中枢神经，调节胃肠功能等作用。广泛应用于慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、风心病、冠心病、心力衰竭、慢性胃肠炎、肝硬化、慢性肾炎等疑难病症。今举名家治验说明之。

1.心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要因素。笔者常依据心血管病专家赵锡武的经验，运用真武汤化裁治疗心衰，每获良效。赵锡武的经验可以概括为“真武汤三法”。此“三法”出自《素问·汤液醪醴论》，即开鬼门、洁净府、去菀陈莝。开鬼门法，即发汗法。对于慢性心衰兼有肺部感染者，可用温阳利水法合宣肺解表法治之，取真武汤配用麻杏石甘汤，酌加鱼腥草、黄芩、前胡、半夏等，标本并治，本以治心，标以治肺，合而为之，取效良多。洁净府法，即利尿法。当慢性心衰出现高度浮肿、小便不利时，应佐以调理肺、脾、肾三脏气机的方药，促使水邪的代谢，可用温阳利水法合利尿消肿法，取真武汤配用五苓散、五皮饮或防己黄芪汤，加用车前子、白茅根、益母草等治之。去菀陈莝法，即活血化瘀法。当慢性心衰出现肝淤血、颈静脉充盈明显、肝颈回流征阳性，并见舌质紫黯时，可用温阳利水法合活血化瘀法，取真武汤加用桃红四物汤，或配用血府逐瘀汤，或配用膈下逐瘀汤，加用藕节、苏木等治之。

2.慢性肾炎对于慢性肾炎高度浮肿时，“益火之源，以消阴翳”为之大法，真武汤则是此类治法的代表方剂。当代名医岳美中、郭士魁、时振声等，对慢性肾炎阳虚水泛证，皆推真武汤为首选方药。余曾会诊一例慢性肾炎水肿型高度浮肿男性患者，每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml左右。余用真武汤合防己黄芪汤，其中炮附子用至45g，先煎2小时，服用3剂后，尿量增至2500ml，浮肿明显消退，从卧床不起转变为能坐起在床上活动。坚持服用15剂，病情趋于稳定，后用真武汤加味巩固治疗效果，其生命延续年余。

3.肺心病治疗肺心病应从“虚寒”二字入手，这是许多临床医生所体验的共识。特别是肺心病，有明显的阳气虚弱、水湿内停的证候。无论是急性发作期或慢性缓解期，均有真武汤的适应症。笔者对急性发作期的水气凌心证，常用真武汤合麻杏石甘汤加鱼腥草、金荞麦根、葶苈子治之。而对缓解期，则常用真武汤加黄芪、赤芍、桃仁治之。我们在病房治疗肺心病，最常用的是服用真武汤（加味），配用丹红注射液或复方丹参注射液，每能取得如期疗效。

4.慢性胃肠病这里所说慢性胃肠病，主要是指慢性胃炎、慢性肠炎、胃下垂、慢性消化不良，以及消化性溃疡等。这方面日本汉方医家多有研究。著名汉方医家大塚敬节在其《汉方诊疗三十年》中，列真武汤病例33条，其中用治慢性腹泻者占其大多数，其他还有寒性腹痛以及夏季怕冷、胸水、浮肿、头眩等。他在该书中说：“真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者，但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外，真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。”

5.阳虚汗出申某久病之后，体气已虚，不慎风寒，又染外感，只宜培补剂中佐少许表药，殊不能视同日常表证治之。前医竟用麻黄汤发汗，因之大汗不止，头晕目眩，筋惕肉瞤，振振欲仆地，小便难，肢微拘急，呈状甚危。医者见其人神志尚清，脉现细微，汗淋漓未休，此由峻发之后，卫气不固，津液大伤，肾气亏竭而小便难，血不营筋而肢拘急，阳虚则水气泛逆，冲激于上，故振振而眩仆，是纯一阳虚之真武汤证。若不如是辨认，泛用漏汗之桂枝附子汤，虽能回阳而不镇水；如用苓桂术甘汤，虽能镇水而不回阳，皆属本证前阶段轻者浅者言之。至阳虚水逆之本证，则以真武汤为适合，且应大其量以进：附子五钱，白术、白芍各四钱，茯苓八钱，生姜五钱。并用五倍子研末，醋拌成饼，敷贴脐孔，布条捆扎，又用温粉扑身。连进二剂，汗渐止，再三剂，不特汗全收，即眩晕拘急尿难诸候，亦均消失。（赵守真《治验回忆录》）

6.重症眩晕唐某，男，35岁，1981年7月就诊。自1971年10月突感头晕目眩，视物旋转，左耳轰鸣如潮，兼有恶心等。此后每七八天发作一次，以情绪不佳或房事后尤甚。某医院诊断为美尼尔氏综合征（梅尼埃病），一直服药治疗。后于1980年10月31日房事后发作，晕后眼球震颤不已。某医院诊为“半规管水肿，压迫前庭神经”所致。住院治疗，行减压术。术后第8天，眩晕又发作，症状如前，甚则一日数发。后于门诊用中药治疗，曾用滋补肝肾、养血补血、平肝熄风等法治之，治疗11个月，未见效果。后于1981年6月18日住院治疗。曾用镇肝熄风汤、二陈汤、归脾汤、杞菊地黄丸、橘皮竹茹汤等，交替服用39天，眩晕如故，每日发作2~3次。后请窦伯清会诊。窦伯清依据脉舌症状，诊为阳虚水泛眩晕，以温阳化水法治之，方用真武汤：茯苓15g，白术10g，附子5g，白芍10g，生姜5g。日1剂，分2次服。服用2剂，症状明显减轻，服用9剂后，眩晕未再发作。仍感耳鸣，耳内如有物堵，大便稀薄。原方加石菖蒲7g，生姜改为7g，服用14剂，除有轻微耳鸣外，余症消失。后处以金匮肾气丸，令出院后服用，以巩固疗效。（窦友义等《窦伯清医话医案集》）（本期主讲者：全国名中医毛德西）

张恩树运用济生肾气丸加减治疗阴水
摘自2023-5-11中国中医药报
杨晓明 江苏省仪征市中医院
水肿，中医辨证论治一般分为阳水和阴水。阳水多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、实、热证。中医的阳水相当于西医的急性肾小球肾炎。
阴水多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证。中医的阴水相当于西医的肾病综合征。
济生肾气丸源自宋代《济生方》，本方原名“加味肾气丸”，由熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子（制）、牛膝、车前子组成，具有温肾化气、利水消肿的功效，适用于肾阳不足、水湿内停所致的水肿、腰膝酸重、小便不利、痰饮咳喘等症状。方中熟地黄滋补肾阴，少加肉桂、附子助命门之火以温阳化气，乃“阴中求阳”之意；山茱萸、山药补肝益脾，化生精血；牛膝滋阴益肾；泽泻、茯苓利水渗湿，并可防熟地黄之滋腻；牡丹皮清肝泄热，车前子清热利湿，四药补中寓泻。诸药合用，共奏温肾化气、利水消肿之功。
江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树临床擅用济生肾气丸加减治疗各类疑难杂病，笔者有幸跟师学习，现将张恩树运用济生肾气丸加减治疗阴水验案一则整理如下。
李某，男，8岁，2018年4月3日初诊。患儿因反复水肿一年余，曾在上海某三甲医院检查：尿蛋白（+++），血总蛋白66g/L、白蛋白24g/L、球蛋白22g/L、胆固醇11.5mmol/L、血沉95mm/h，诊断为类脂性肾病综合征。患儿服激素类药物一年来，近期疗效尚可，远期疗效欠佳，水肿乍消乍长，遂求中医诊治。刻下诊查所见：患儿一身悉肿，面色灰暗，精神倦怠，怯寒肢冷，脘腹膨胀，阴囊水肿晶莹如球，两足跗水肿尤剧，按之凹陷久久不起，小便少，大便溏薄，舌质淡，边有齿印，苔白，脉沉细而弱。病由水肿迁延，日久不已，脾肾两虚，阴盛阳衰，气不化水所致。证属阴水之重症，法当温肾健脾，佐以利水消肿。方用济生肾气丸合附子理中汤化裁，处方如下：制附片5g（先煎）、肉桂3g（后下）、大熟地5g、山萸肉5g、丹皮3g、茯苓6g、怀山药6g、泽泻6g、党参6g、车前子6g（布包）。5剂，水煎服，分早晚温服。
4月8日二诊：患儿服完上方后，小便始通，水肿渐退，佳兆也。效不更方，原方续服5剂。
4月13日三诊：患儿水肿消退，纳谷渐增，虑防桂、附辛热，恐伤肾阴，上方以仙茅、仙灵脾易桂、附，处方调整如下：仙茅6g、仙灵脾6g、山萸肉5g、丹皮5g、太子参10g、白术6g、怀山药6g、泽泻6g、六月雪6g。5剂，水煎服，分早晚温服。
张恩树以上方为基础，临证加减，稍事进退，调治该患儿三个月余，水肿未再起。后以金匮肾气丸和参苓白术丸善其后，隔日交替服用，每日2次，每次6g，继用半年余。患儿停用一切药物，水肿未再发。复查胆固醇、总蛋白、白蛋白、球蛋白、血沉、尿常规，均正常。随访至今，阴水未发，身体健壮，智力良好。
按 朱丹溪云：“若遍身肿，不烦渴，大便清，小便少，不赤涩，此属阴水。”张介宾又谓：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”而喻嘉言一针见血地指出：“其权尤重于肾。”故治疗应用温肾健脾之品，以冀益火之源，以消阴翳。为了防止水肿再起，又嘱患者服金匮肾气丸和参苓白术丸半余年，终使阴水蠲除。