刘松林治遗精验案两则

张夏维 湖北中医药大学

刘松林系湖北中医药大学教授，博士生导师，笔者有幸侍诊于侧，现将其辨治遗精验案两则介绍如下，以飨同道。

案一

黄某，男，21岁，学生。2015年4月11日初诊。主诉：遗精反复发作近半年。现病史：近半年来遗精反复发作，长则七天左右发作，短则每天发作。平素精神差，肢软乏力，睡眠时醒，饮食可，大便日一次，小便清长，时夜尿一次。舌尖红，苔白略厚，脉缓。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，灯心草10克，莲子心10克，黄柏15克，知母10克，蛇床子20克，金樱子15克，锁阳10克，五味子20克，杜仲10克，炒栀子10克，泽泻10克，狗脊10克。颗粒剂，7剂，水冲服（下同）。

二诊（2015年4月18日）：服药期间症状未发。现精神好转，睡眠可，大小便正常。舌尖红，苔白略厚，脉缓。守2015年4月11日方去狗脊，加枸杞子20克，法半夏10克，土茯苓20克，炙龟板15克。

三诊（2015年4月25日）：症状未发。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年4月18日方加淡竹叶10克，红景天15克。服药后患者症状基本消失。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”遗精一症，虽多与湿、火有关，而本患者病程较长，平素精神差，肢软乏力，并且无明显火旺、湿盛之象，故考虑为虚劳失精，乃心肾不交，心神不御精，肾精不养神而致精关不固，当以桂枝加龙骨牡蛎汤补虚调阴阳，固肾保肾精。患者见舌尖红，考虑为肾水不能上济心阴致心火偏亢，故用灯心草、莲子心、黄柏、知母等清心泻火养阴之药，并酌加金樱子、蛇床子、锁阳振奋阳气，固肾涩精；狗脊、杜仲补肾健骨强筋，以及泽泻等药利湿泄浊，全方共奏调补心肾、涩精止遗之功。二诊时患者症状改善，效不更方，故仍以原方加减。舌尖红有阴伤之象，故去温燥之狗脊，加滋阴益精之枸杞子、炙制龟板；舌苔仍白厚，加法半夏、土茯苓以祛痰利湿。三诊时，患者症状明显好转，而舌尖仍红，故加淡竹叶清心泻火利小便，并用红景天益气滋阴。

案二

李某，男，20岁，学生。2015年5月9日初诊。主诉：遗精反复发作近两年。现病史：近两年来遗精反复发作，短则一周发作两次。睡眠梦多，甚则失眠，难以入睡。饮食可，大便可，小便黄。舌红，苔淡白稍厚，脉缓。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，益智仁15克，五味子10克，蛇床子20克，黄柏10克，乌药10克，知母10克，土茯苓10克，苍术15克，陈皮10克，萆薢10克，淡竹叶10克。颗粒剂，7剂，水冲服（下同）。

二诊（2015年5月16日）：一周一来遗精发作三次，睡眠可。大便可，小便黄。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：淡竹叶10克，龙胆草10克，炒栀子10克，黄柏10克，萆薢15克，益智仁15克，五味子10克，知母10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，土茯苓15克，苍术10克，炙鳖甲6克。

三诊(2015年5月23日)：一周以来遗精发作一次。小便偶有胀痛感，夜尿一次。舌尖红，苔薄白，脉缓。处方如下：炒栀子10克，淡竹叶10克，灯心草10克，知母10克，黄柏10克，金樱子15克，桑螵蛸10克，五味子10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，萆薢15克，远志15克，熟地10克，荔枝核15克。

四诊（2015年5月30日）：一周来无发作，时腹泻，余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月23日方去熟地，加黄连6克。嘱患者少吃辛辣温燥之食物。

五诊（2015年6月6日）：一周来遗精未发。睡眠可，二便正常。余无不适。舌尖红，苔薄白，脉缓。守2015年5月30日原方再进5剂以巩固疗效。

按：一诊时因考虑患者病程较长，除睡眠不安稳之外，饮食、二便、舌脉未见明显异常，故试投以桂枝加龙骨牡蛎汤，一则调和阴阳、涩精止遗，二则镇潜摄纳、安神助眠。并酌加清利中下焦湿热之药，因患者舌红，小便黄，考虑下焦湿热所致。然患者二次就诊时，遗精一周以来发作三次，症状加重。即思虽方中使用了清利湿热之苦寒之药，而桂枝加龙骨牡蛎汤全方偏于温性，桂枝、益智仁、五味子、蛇床子、乌药以及陈皮均为温性之药，全方偏于温燥，似与患者病机相违。而患者仍见有小便色黄，舌尖红，故当辨为心火炽盛，下移小肠及下焦湿热为患之证。故改以清利为主，兼以补。方中淡竹叶、炒栀子清心火、利小便，导三焦游离之火从小便而出；龙胆草、黄柏、知母、土茯苓、苍术清利下焦湿热与邪火；五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎固涩肾精；萆薢清热利湿泄浊，与收涩之药相反相成，协调为用。并用炙鳖甲一味滋阴填精，是寓清中有补之意。三诊时患者症状明显改善，证明药证相符，行方施治思路对矣。龙胆草一味，其苦寒之性甚，不宜久用，故去之。加熟地以补血滋阴益精，荔枝核行气消胀止痛，远志交通心肾而安神，金樱子、桑螵蛸固精缩尿止遗。方中药物微有调整，总体思路仍以泄心经之热，清下焦湿热为主，兼以涩精止遗，利湿泄浊。四诊时患者遗精一周来未发作，去滋腻之熟地，加黄连以清心泻火。五诊患者病情明显好转，故再投以原方五剂巩固疗效。

分析与讨论

观上两例遗精患者，均为青年男性，病史较长。舌象均见尖部红，据刘松林教授临证经验，此多因熬夜晚睡，睡眠质量不高，暗耗阴液，虚火内扰所致。黄某证见平素精神差，肢软乏力，小便清长，有夜尿，其肾虚精关失固之机较明显。而李某以失眠，夜梦纷纭为主要兼症，并有小便色黄，故偏于心肝火旺之证。其病机有虚实之别，寒热之差。治疗上一方偏于温补，一方偏于清利；一方偏于固摄，一方偏于渗泄。然而青壮年遗精患者，纯虚者少，多偏于实证，有君相火旺，湿热蕴下之机，故均使用了灯心草，知母，黄柏等清热利湿养阴之品。此即既重视具体辨证，又重视普遍规律，既强调治本，又兼顾治标的中医思维的体现。(张夏维)

阳痿治验心悟  【草根一生】

  (2015-06-03 05:08:35)[编辑][删除]

标签：  健康

                                                      

       中医认为阳痿大多是由肾精亏虚、肾阳不振所造成。有面色不好、精神萎靡、头昏眼花、腰痠腿软、舌淡、苔白、脉细无力等症状。阳痿治疗应以滋补肾精为主，温肾壮阳为辅。                                                                                                                验  方：熟地黄15克，山萸肉6克，山药、枸杞子、菟丝子、巴戟天各10克，韭菜子、杜仲各15克，水煎服，每天1剂。中成药可选用六味地黄丸、五子衍宗丸、全鹿丸、人参鹿茸丸、龟龄集等。坚持服用一段时间才能见效，不能急于求成。

       根据中医阴阳相互依赖的理论，医治阳痿，千万不可在一张处方中单纯地选用鹿茸、仙茅、仙灵脾、巴戟天、阳起石，葫芦巴、附子、肉桂、补骨脂、肉苁蓉之类温肾壮阳中药。因为这样会助阳动火，耗伤肾阴，导致肾精更虚而使阳痿日久难愈。所以古代医家专门提出过“善补阳者，必于阴中求阳”的灼见。

     也有小部分阳痿病人属于思虑忧郁过度，损伤心脾及湿热下注造成。可分别用归脾丸、知柏地黄丸，或按其成分，改成汤剂煎服。古人认为阳痿“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳”。因而诊治阳痿应慎用寒凉方药。

阳痿缘于郁遗精乃心病

 (2019-12-28 07:36:24)[编辑][删除]

蒋健 上海中医药大学附属曙光医院
阳痿的病因，一般多认为是肾亏，治疗需补肾，常用肉苁蓉、淫羊藿、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等药壮阳。阳痿果真都是肾亏引起的吗？其实现代临床见到最多的是郁证性阳痿。
许多医家基于肾藏精、主命门之火的理论，将遗精与阳痿同样概责之于肾虚为本。但也有很多文献指出，遗精多由情志因素伤及心肝脾肾而引起，其因机证治属郁证范畴。如同郁证性阳痿一样，诊治遗精当知郁证病因，不可一味补肾。
郁证性阳痿的病因病机
《素问•痿论》指出阳痿的病因病机：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”张介宾《景岳全书•阳痿》将其释义为：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿”“若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”“凡惊恐不释者，亦致阳痿”“忽有惊恐，则阳道立痿”。
思想无穷意淫于外，则易心火旺盛；所愿不得，则易肝气郁结、肝郁化火。阳痿者多有默默低沉的精神状态，从表面上看似乎是命门火衰，其实是心肝郁滞之象。抑郁忧闷伤及心肝可影响阳刚之气，怀抱素郁是因，命门火衰是象。诚如沈金鳌《妇科玉尺》所云：“气郁者，肝气郁塞，不能生胞中之火，则怀抱忧愁，而阳事因之不振。”
阳具乃宗筋所聚，宗筋之义有二，一是指三阴三阳循行于体表，起于四肢末端，会合于前阴部的经筋，即肌腱、韧带之类；二是指男子阴茎或泛指前阴部位。睾者囊中之丸为外肾，厥阴环而引之，肝气至则阳道昂奋而振、阴茎伸缩自如。西周《下经》云：“筋痿者，生于肝使内也。”阳痿与肝气是否正常疏泄关系密切。
1985年第1版《实用中医内科学》将阳痿证型分为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注；2009年第2版时增加了主用逍遥散合四逆散加味治疗的抑郁伤肝证，可见对郁证性阳痿的重视度在增加。阳痿证候除了肝气郁结外，还有情志不舒导致损伤心脾、心肾不交等多种证候。
郁证性阳痿的治疗方法
许多古代医家告诫我们从郁论治是治疗阳痿的重要法则。明代周之干《慎斋遗书》提出用逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿；沈金鳌《杂病源流犀烛》提出宜达郁汤（升麻、柴胡、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶）加菖蒲、远志治疗阳痿；叶天士《临证指南医案》指出阳痿宜心脾肾兼治、展舒胆气解郁，“当从少阳以条畅气血。”
《辨证录》以心肾不交为阳痿立论，提出以莲心清火汤（玄参、生地黄、丹参、山药、芡实、莲子心、麦冬、北五味子、天冬）治“心包火大动”之阳痿，以起阴汤（人参、白术、巴戟天、黄芪、北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸）治“君火先衰，不能自主”之阳痿，以宣志汤（茯苓、菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天）、启阳娱心丹（人参、远志、茯神、菖蒲、甘草、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲）治“心火抑郁而不开”之阳痿。上述方剂中，养心安神药物的运用明显多于补肾药物。
纵览治疗阳痿众多方剂，均不同程度含有龙骨、酸枣仁、茯苓、茯神、北五味子、柏子仁、麦门冬、远志、菖蒲等养心安神及疏肝理气解郁中药宣其抑郁、养心安神、通其志意，阳气舒而痿自起。
对于郁证性阳痿治疗，有时不用药物解郁，单以情志开导亦有效。《景岳全书•阳痿》指出：“（治阳痿）然必大释怀抱，以舒神气，庶能奏效，徒资药力无益也。”能用疏导情志非药物方法治疗的阳痿，只能是郁证性阳痿。
现代治疗阳痿的临床报道亦颇多以疏肝解郁通络、养血柔肝以及温肝益气法论治者，有以解郁安神汤为主配合心理疏导论治者，有以柴胡加龙骨牡蛎汤加减、四逆散加味论治者，皆暗示郁证性阳痿之成立。
中医药治疗阳痿有优势
《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》将阳痿主要分为心理性和器质性两大类。前者相当于郁证性阳痿。据调查研究发现，高达75.0%以上的勃起功能障碍（ED）患者存在心理问题。长期抑郁焦虑、情绪紧张会影响中枢神经系统释放神经递质，或激活肾上腺素能神经，释放去甲肾上腺素，使血管收缩，或使睾酮水平下降，从而抑制勃起。心理干预、抗焦虑等治疗方法广泛运用于对心因性勃起功能障碍的治疗。但是，抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物均有不同程度引起阳痿（曲唑酮例外）。枸橼酸西地那非对于部分心因性勃起功能障碍疗效并不尽如人意，尚需要配合心理治疗。因此，运用中药治疗心理性勃起功能障碍仍然存在巨大的医疗需求。在这种情况下，治疗不可一味补肾。
心脾肝肾失常皆可致遗精
肝主疏泄，肾主封藏。肝气郁结或肝郁日久化火，失却疏泄功能，易致肾失封藏，不但阳痿，还可遗精。“梦遗属郁滞者居大半（《杂病源流犀烛》）”“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精（《张氏医通》）”皆此之谓也。
除肝郁外，用心过度、色欲太过或思色不遂等皆可致心乱神摇扰动精室，心不摄肾而遗精。故张介宾认为遗精之始无不由心，精为神动其因在心；苟欲惜精，先宜净心；既病求治，尤当持心为先，随证调理，方可治愈。朱丹溪主张用安神丸，龚居中主张用清心莲子饮。
思虑伤脾也是引起遗精的重要原因，林佩琴《类证治裁》概括精炼为一句话：“思郁伤神，精滑。”思虑伤及心脾导致心肾不交，是引起遗精白浊的常见病机。
但是长期以来，有关遗精肾虚不藏病机及补肾治疗的认识存在一些误区。首先，肾虚有先天与后天之分，后天性肾虚多因久病及肾，但临床上却鲜有因此引起遗精者。其次，遗精有虚证有实证，实证如湿热下注、痰火内蕴；虚证有命门火衰、肾阴亏损；还有虚实夹杂之证。第三，肾虚有真性肾虚与假性肾虚，所谓真性肾虚是指肾中精气阴阳不足，所谓假性肾虚即看似肾虚实非肾虚。就多数遗精而言，与其说肾虚是遗精的原因，毋宁说是遗精的结果。因此，不可一见遗精即判为肾虚而补肾。
遗精由情志病因触发后，心火独亢于上而不能下交于肾，肾水亦不能上达于心以救心火，造成君相火旺而心肾不交。叶天士一言以蔽之：“精之藏虽在肾，而精之主宰则在心。”
心肝肾三脏联动可致遗精
除心肾不交外，遗精还存在心肝肾三脏联动病理机制。心之君火统领肝肾相火，心动则肝肾相火随之亦动，扰动精室。陈士铎与傅青主两位医家对肝在心肾不交中的特殊作用有独到认识，认为心肾不交多有肝气郁结，心肾交通离不开肝之疏泄。如陈士铎《辨证录》指出：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津。”“盖肝火泻则心火自平，肾水亦旺，势必心气通于肝，而肾气亦通于肝也。”《傅青主女科》也指出：“肝乃肾之子心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。此便心肾相交之一大法门，不特调经而然也，学者其深思诸。”以上说明肝主疏泄条达气机是心肾相交的“中转站”。是以林佩琴在《类证治裁》提出“安神固气，解郁疏肝”是治疗积想不遂所致遗精的重要方法。
总而言之，遗精通常是七情不遂，思虑伤及心脾，通过心肾不交、肝失疏泄之心肝肾三脏联动机制失常的病机而致。
郁证性遗精常见于临床
遗精属于肾阴亏虚症见头昏目眩、耳鸣、盗汗、神疲乏力；属于肾气不固症见精神萎靡、畏寒肢冷、阳痿，属于脾虚不摄症见食少便溏、记忆力减退、少气懒言、身倦乏力；属于肝火偏盛症见烦躁易怒、胸胁不舒、口苦咽干；属于痰火内蕴症见胸闷痞胀、口苦痰多、少腹及阴部作胀。这些症状都是郁证或隐性郁证的躯体表现（见本报2018年6月20日四版《如何识别隐性郁证》）。
许多医家从肝主疏泄情志着手论治遗精，所用方有四逆散、逍遥散加减、丹栀逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤以及自拟从肝论治方等。有医者认为遗精当从心论治，实则清心火，虚则补心火，提出遗精梦泄之从心论治5法，运用清心镇静法治疗遗精有效率甚高。还有医者主张安神定志，辅助滋养心肾，提出以“清”“镇”“固”三原则治疗紧张性遗精。
非药物情志疗法治疗遗精更能说明遗精的郁证性质。张介宾强调防治遗精应该重视“净心”“持心”“使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣（《景岳全书》）。”徐春甫《古今医统大全•梦遗精滑门》也说：“情欲动中，只舒其情自愈，虽不药饵可也。”如此看来，非郁证性遗精而何？（蒋健）

“阳主阴从”说不可取

  (2019-12-28 05:06:17)[编辑][删除]

近年来中医学术界对“阳主阴从”的来源和认识不够清晰，笔者通过一定的文献研究论述如下，供同道参考。
首先，《周易》与《黄帝内经》中没有“阳主阴从”，一阴一阳之谓道。
《素问•宝命全形论》曰：“人以天地之气生……天地合气，命之曰人。”《素问•生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳。”《素问•阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……”《周易•系辞上•第五章》曰：“一阴一阳之谓道。”《周易•系辞上•第十一章》曰：“天地变化，圣人效之。”在《黄帝内经》和《周易》中，我们能看到对于“天地”“阴阳”有同等程度的重视。
人效法天地，效法出“天行健，君子以自强不息”“地势坤，君子以厚德载物”；效法出“夫大人者，与天地合其德”；效法出“天下至诚为能尽其性……能尽人之性……则可以与天地参矣”。这都显示了天与地的地位同等重要。
其次，此“天尊地卑”之“尊卑”非“男尊女卑”之“尊卑”。
要认识“阳主阴从”的误读，一要重新认识“天尊地卑”（天属阳，地属阴），二要重新认识“男尊女卑”（男属阳，女属阴）。
《周易•系辞》开篇即言：“天尊地卑，乾坤定矣。”有人认为《周易》对天地之气的定位，在向社会哲学延伸的过程中，直接开启了中国文化以阳为尊、为贵的历史。如果这样理解是对的，则《周易•上经•坤卦第二•象传》中“地势坤，君子以厚德载物”就应该解释为：君子要学习不尊贵的、卑下的地，学习其厚德载物。其理不通。
紧接着《周易•系辞上•第一章》开篇“天尊地卑，乾坤定矣”“卑高以陈”，已经说明了问题，低和高一经陈列，“贵贱位矣”，显眼的和不显眼的位置就确定下来，需要各安其位。此处的“尊卑”“卑高”“贵贱”等都只是位置和分工的不同，没有当今语言中尊贵和卑贱的区分。《礼记•中庸》中的“君子之道，辟如行远必自迩，辟如登高必自卑……”也可以为证，其中“卑”是山脚的意思，没有尊贵和卑贱的区分。
正如《黄帝内经•素问•阴阳应象大论》中“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，此处的阴阳也只是位置和分工有别。
故“天地”和“阴阳”都没有尊贵和卑贱的区分。
最后，“男尊女卑”的误解。
曲解《周易》中的“天尊地卑”始于《列子•天瑞》中提出与“一阴一阳之谓道”相反、与“天尊地卑”相似的“男尊女卑”，使女性处于被压制的地位。很多人误认为这是儒家的观点，实在是冤枉了儒家。
儒家经典《礼记》中明确提出了男女“同尊卑”，儒家经典也提出了君与臣、父与子的良性互动关系，这些都是对重阳轻阴的“阳为阴纲”为核心的变质儒家三纲的有力批驳。《礼记•昏义》中要求，男女结婚第一天起就要“共牢而食，合卺而酳，所以合体同尊卑以亲之也。”
《黄帝内经•素问•生气通天论》言：“阴阳之要……两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度……阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”阴阳是同等重要的，正如男女“同尊卑”，天地“同尊卑”。各安其位，发挥其正常的功能，才能促进和谐，长治久安。
综上所述，“阳主阴从”说，与变质儒家的“阳为阴纲”如出一辙，源于“天尊地卑”“男尊女卑”说。笔者梳理文献渊源，希望更多现代人、更多现代中医能认识到“阳主阴从”之误，回归到“一阴一阳之谓道”。（张英栋 施飞壮 米贺芝）