鲍某，女，55岁，2010年11月25日初诊。诉全身多关节疼痛4年，加重半月。患者4年前于劳累后出现下肢及足底疼痛，未予重视，自2010年初开始出现双手晨僵明显，指间关节疼痛、肿胀变形，间断服药（具体用药不详），疗效不佳，半月前出现双手腕、手指及双膝关节对称性疼痛、肿胀、活动受限，局部有热感，皮温稍高，时有头晕、乏力，自汗，口干欲饮，纳食欠佳，二便调，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：（湿热痹阻型）痹证。

治则：清热利湿通络，益气活血止痛。

方药：川萆薢20g，川黄柏12g，苦参12g，清风藤12g，生黄芪45g，蒲公英30g，当归15g，鸡血藤15g，活血藤15g，雷公藤10g（先煎），细生地25g，焦三仙各15g，土茯苓25g，淡全虫6g。1剂／天，水煎服。

12月15日二诊：服药后各关节肿胀减轻，局部热感好转，仍有晨僵，疼痛，活动受限，口干，食欲渐增，舌质红，苔薄黄，脉弦数。病情逐渐缓解，正气渐复，痹闭已获宣通。守上方去焦三仙，加制乳香、制没药各10g，1剂／天，水煎服。

2011年1月16日三诊：服药以后关节肿痛好转，仍有晨僵，无明显头晕、乏力，轻度口干，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。复查血沉38mm／h，类风湿因子131IU／mL，C反应蛋白28.08mg／L。守上方加广木香15g，土茯苓加至30g。1剂／天，水煎服。

2月19日四诊：服上药后周身关节疼痛不显，轻度晨僵，纳食尚可，二便调，夜寐安，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。守2010年11月25日方去细生地、焦三仙、淡全虫，加片姜黄25g，1剂／天，水煎服。继续服药，巩固疗效，现病情稳定。

按本案痹病系因禀赋不足，劳逸失度，正气不足而致湿热之邪内侵，阻于经脉，阻遏气机，流注骨节，表现为以上诸症。故李济仁以清热利湿通络、益气活血止痛立法。方中以清络饮加味清热除湿，通络开痹。李济仁重视应用苦参一味药。

苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效；黄柏性味苦寒而清热燥湿、泻火解毒；萆薢性味苦、甘、平，功善清热利湿泄浊，性能流通脉络而利筋骨，质轻气清，色味皆淡，其效多入气分，少入血分。清风藤，性味苦、平，祛风除湿，舒筋活血，通络止痛。清络饮中诸药合伍，共奏清热除湿、通络开痹之功。加用黄芪甘温以补无形之气、有形之血，气为血之帅，气足则引血滋润骨节；土茯苓入络，不仅利湿而且通络，并且善搜剔湿热之蕴毒；雷公藤祛风除湿、消肿止痛、通经活络，对关节周围组织疼痛，尤其是肌肉疼痛，疗效较好；加当归、鸡血藤、活血藤以加强养血活血祛风通络之功。李济仁说痹病治疗时不仅应重视痹病成因中“杂气合至”特点，还应注意从调整人体内脏功能、气血功能入手，综合施治，以助祛除邪气。本案治疗兼具祛风除湿、清热通络、益气健脾、消食和胃等治法，即治病必求于本，辨证施治，方能获效。（舒春 李振怡 安徽省皖南医学院   李艳 安徽省皖南医学院弋矶山医院）

桂枝芍药知母汤：痹证圣方 寒热兼宜
摘自2023-7-20中国中医药报
本期主讲者：全国名中医 史载祥
•桂枝芍药知母汤由九味药组成，实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤化裁。该方表里同治、气血兼顾、阴阳并调，是治疗痹证的基础方、常用方、通用方，可应用于西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节型银屑病、痛风性关节炎等。
•对于痹证病程顽缠、邪实正虚、病久入络者，桂枝芍药知母汤则药力不及，此时可合用焦树德所创补肾祛寒治尪汤，或朱良春所创益肾蠲痹汤。
凡肢体、关节、肌肉等处酸楚、疼痛、麻木，严重时关节肿大、变形、功能障碍，不能正常行走及活动的病证，均可归属于中医学“痹证”范畴。西医学所谓风湿性关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎等均属痹证。
痹证在临床中较为常见，其治疗困难、缠绵难愈，有“顽痹”“尪痹”之称，给患者造成极大痛苦。西医学治疗此类病证虽可暂时缓解症状，但不良反应诸多。中医药治疗痹证有明显优势，而桂枝芍药知母汤为治疗该类病证的效验方之一。
本文主要介绍桂枝芍药知母汤治疗痹证相关经验。
痹证源流简述
痹为闭阻不通之意，所谓“痹者，闭也”。痹证最早见于《素问•痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”张仲景《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》中将“诸肢节疼痛”命名为“历节病”，历代医家对此多有详细论述。
痹证发病，多因营卫先虚、腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，流注经络，久则成痹。风寒湿三邪多并合而至，但有孰轻孰重之别，《素问•痹论》将其分为行痹、痛痹、着痹。另有体质素属热盛，或风寒湿邪稽留日久化热，症见关节红肿热痛、苔黄、脉数者，如《类证治裁》中所述“初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛”，属于热痹。
方源与传承
桂枝芍药知母汤，始见于《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子两枚，上九位以水七升煮取二升，温服七合，日三服。”
历代医家治疗痹证多宗此方。如《古今录验方》所载防风汤，即桂枝芍药知母汤去麻黄、以桂心易桂枝，以减弱走表发散之功，增强温里通脉之力，治疗里寒较重的“身体四肢疼痛坠脱”之痹证。再如《备急千金要方》所载小续命汤（麻黄、桂心、甘草、生姜、白术、人参、川芎、附子、防己、防风、芍药、黄芩），治“中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急”之痹证，亦是以此方化裁。
当代治疗痹证大家、中日友好医院主任医师焦树德教授所创“补肾祛寒治尪汤”（桂枝、芍药、知母、防风、麻黄、苍术、制附片、补骨脂、熟地黄、川断、仙灵脾、骨碎补、威灵仙、伸筋草、牛膝、炮山甲、土鳖虫等），即为桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。其团队以该方治疗类风湿性关节炎300例，取得显著疗效。后该方被研发为国药准字中成药“尪痹冲剂”，畅销国内外。
方义与应用
桂枝芍药知母汤由九味药组成，实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤合方化裁。药物可分为以下四组：桂枝、麻黄、防风，辛温发散、祛风化湿；白术、附子，温经散寒、除湿助阳；知母、芍药，育阴清热、缓急止痛；甘草、生姜，和胃调中。该方表里同治、气血兼顾、阴阳并调，是治疗痹证的基础方、常用方、通用方，可应用于西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节型银屑病、痛风性关节炎等。清代医家李彣在《金匮要略广注》中称赞本方为“历节病之圣方”。
历代注家多认为桂枝芍药知母汤是为治疗热痹而设，其实不然。笔者认为，从经典思维认识“风寒湿三气杂至，合而为痹”，痹证成因绝非单一，而桂枝芍药知母汤集祛风散寒、化湿清热于一炉，因此无论行痹、痛痹、着痹、热痹均可应用。临证应用时，方中药物剂量及药味随证加减即可。行痹，可加羌活、独活；痛痹，可加乌头，用干姜替代生姜；着痹，用苍术代替白术，加秦艽；热痹，加生石膏、生地黄，用赤芍代替白芍。石膏清热解凝，《吴鞠通医案》谓：“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效。”生地黄，《神农本草经》谓其可“逐血痹”，临床用之多验。
痹证病程顽缠、邪实正虚、病久入络者，多见肝肾不足、血瘀络阻，此时单用桂枝芍药知母汤往往力不能及。中医界有“治痹南朱北焦”之说，“朱”为笔者恩师、已故国医大师朱良春，“焦”则指前文所提及的焦树德教授，二者皆为中医治痹大家。这种情况下，据证合用焦树德所创“补肾祛寒治尪汤”（尪痹冲剂），或朱良春所创“益肾蠲痹汤”（全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕、地龙、土鳖虫、乌梢蛇、延胡索、当归、生熟地、骨碎补、徐长卿、鹿衔草、仙灵脾、寻骨风、鸡血藤、老鹳草、虎杖等），往往效果较佳。益肾蠲痹汤后形成国药准字“益肾蠲痹丸”，治痹证病邪乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，血瘀络阻，凝滞不通者。选虫类药搜剔逐邪、散瘀消痰通络，确有卓效。
典型医案
案一：类风湿性关节炎合并银屑病
何某某，女，51岁，2016年5月19日初诊。主诉：周身关节疼痛4年，加重半个月。患者2012年无明显诱因出现周身关节疼痛，以双腕、掌指关节为甚，晨僵约30~60分钟，手腕肿胀，足部稍肿，畏风、怕冷、恶湿，严重时有关节红肿，曾就诊于北京大学第一医院、复旦大学附属华山医院等，化验类风湿因子及抗环瓜氨酸多肽抗体，相关数值均明显升高，诊断为类风湿性关节炎。服用雷公藤多苷、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等药物治疗，后因出现白细胞降低而停用。2016年5月关节疼痛症状加重。5月8日查类风湿因子为245 IU/mL，血沉60mm/h。既往有银屑病病史10余年。双腕、掌指关节疼痛肿胀，晨僵1~2小时，足部肿痛，皮损红肿，皮肤瘙痒，伴有脘腹胀满，纳谷尚可，夜寐欠安，二便调。舌暗苔腻，脉沉细。
诊断：类风湿性关节炎、银屑病（风寒湿瘀痹阻，日久化热耗损气血）。
治法：祛风散寒，除湿通络。
处方用桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加味：桂枝10g，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黄6g，干姜10g，附子10g，防风10g，防己10g，苍术20g，丹参30g，乳香6g，没药6g，当归15g，生石膏30g，乌梢蛇30g，首乌15g，白蒺藜15g，熟地黄15g，鲜地黄10g，生黄芪30g，莪术15g，知母12g，黄柏12g。7剂，水煎服，每日1剂。
5月23日二诊：患者诉关节疼痛缓解，晨僵消失，手腕肿、足部肿缓解，脘腹胀减轻，皮损仍然，大便溏。舌苔薄腻，脉沉细尺弱。继用上方加减。
10月17日患者回老家后，继续服用上方。服药后关节疼痛明显缓解，与5月8日化验结果比较：类风湿因子由245 IU/mL下降至61 IU/mL，血沉由60mm/h下降至15mm/h。手腕肿、足肿消退。
2016年11月17日、2018年5月1日以及2020年10月分别随访，患者反馈关节疼痛基本好转，皮损基本未再发作。
按 该患者既有类风湿性关节炎，亦有银屑病，风湿痹阻于关节，则见关节疼痛、肿胀；病症日久寒热错杂，故见怕风寒恶湿，肿胀发作明显时有关节和皮损红肿，皮温升高；气滞血瘀，故见脘腹胀满，瘙痒夜甚，影响睡眠。结合舌暗苔腻，脉沉细，治疗以桂枝芍药知母汤祛风除湿，寒热同调，以活络效灵丹活血理气。服药后，患者关节疼痛、肿胀明显缓解。随访4年病情控制平稳。
案二：强直性脊柱炎
苑某某，男，44岁，2014年4月17日初诊。患者自2006年起骶髂关节疼痛，并逐渐加重。2010年做髋关节X线片检查提示：骶髂关节间隙变窄、融合。HLA-B27（人体白细胞抗原）+，诊断为强直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受凉、劳累后疼痛加重，持续数日至十余日方逐渐减轻，但平时仍有腰骶部隐痛、转侧不利。近3日受凉后疼痛加重，背部、腰骶部疼痛、僵硬，夜间痛剧，翻身困难，影响睡眠。舌暗苔薄，脉沉细滑。
诊断：强直性脊柱炎（风寒湿瘀痹阻，肾督亏虚，血瘀络损）。
治法：祛风逐湿，通阳行痹。
处方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，知母15g，赤芍20g，生麻黄4g，防风15，防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，苍术30g，茯苓30g，巴戟天30g，生地黄20g，细辛3g，青风藤15g，海风藤15g，穿山龙60g，山甲珠10g。14剂，水煎服，每日1剂。
5月8日二诊：上方服完第1剂，次日即感疼痛有所减轻（原需持续数日至十余日）。服完14剂，疼痛明显减轻，僵硬感亦减，夜间翻身活动轻度受限，长时间站立或受凉后疼痛加重。上方加生黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血。
6月23日三诊：疼痛减轻六成，晨僵消失，夜间疼痛减轻，可安睡。询其十余年前有腰部外伤史，且常睡卧地板，有受凉史。在前方基础上细辛加量至6g，并加水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳、活血，继服巩固。
按 本案患者强直性脊柱炎诊断明确，曾注射激素及应用免疫抑制剂治疗，效果不明显，症状持续存在，且每于劳累、受凉后加重，严重影响生活质量。询问得知其曾有腰部外伤史及反复受凉史，既有风寒湿邪伏于经脉筋骨，又有瘀血留着。结合现代病因辨识及舌脉分析，患者还存在肾督亏虚、血瘀络损证候，故予桂枝芍药知母汤祛风逐湿、通阳行痹，加巴戟天、地黄、山萸肉、补骨脂、鹿角胶补肾壮督，穿山龙、青风藤、海风藤、山甲珠通络止痛。全方标本兼顾，祛邪兼以扶正。
案三：风湿性多肌痛
宋某某，女，60岁，2014年6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后，次日感双腿疼痛，屈伸困难，周身乏力，曾在外院专科查血沉为114mm/h，C-反应蛋白为46mg/L，抗核抗体（ANA1）为320（阳性），诊断为风湿性多肌痛，予口服激素治疗，症状有所减轻。5年来口服强的松龙（每日5mg）维持，并间断服用中药治疗，仍感乏力明显，以双下肢更为突出，并感疼痛、发凉、腿沉，关节无红肿变形。肌活检报告提示：选择性型肌纤维萎缩。类风湿因子阴性，抗链“O”阴性。舌暗苔薄，脉弦紧。
诊断：风湿性多肌痛（风寒湿邪稽留化热，虚瘀并存，虚实夹杂）。
治法：祛风逐湿，通阳行痹，化瘀止痛。
处方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝15g，知母20g，赤芍30g，生麻黄6g，防风10g，防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服，每日1剂。
6月26日二诊：患者诉乏力、疼痛显减，治疗前行走300~400米后就走不动了，现可步行1200米左右。服药后出汗增加，活动后双腿出凉汗，双下肢仍有发冷、沉重感。复查血沉为37mm/h。上方加生黄芪、桑枝、马钱子益气活血、通络止痛。
按 患者劳汗当风，感受风寒湿邪，痹阻经络气血运行而发病。病程5年，风寒湿邪稽留化热，久病多瘀，久病多虚，故以桂枝芍药知母汤为基础方加石膏清热解凝，黄芪益气扶正，合活络效灵丹化瘀逐痹，马钱子通络定痛，共奏振颓止痛之功。随症状减轻，血沉显著下降，运动耐受量明显增加，收效显著。

独活寄生汤合五苓散治痹证
摘自2023-11-9中国中医药报
刘立红 安徽省宿松县经开区骊山茗居卫生室
半月板损伤和膝关节水肿为临床常见病，症多见膝关节活动受限、疼痛、肿胀等，临床上除手术治疗外，中医保守治疗也有一定疗效。笔者曾以中药治疗为主治愈数例患者，疗效甚显。兹举一例典型验案如下。
胡某，女，60岁，2023年5月4日初诊。患者左膝关节肿胀疼痛，明显肿大，行走困难。患者自述1个半月前膝关节受伤，去医院就诊，磁共振成像检查结果提示半月板损伤、关节积液。患者要求保守治疗，予以活血止痛胶囊、独一味胶囊、双氯芬酸钠肠溶片服用后疗效不显，肿胀未见减轻。又在附近诊所输液15天（具体用药不详），输液时疼痛和肿胀有所缓解，但停药几天后即恢复肿胀。患者遂来求诊。刻下：患者左膝关节肿胀粗大，皮肤不红。舌淡，苔薄有裂纹，双脉细滑。
诊断：着痹（肝肾不足、寒湿痹阻）。
治法：补肝益肾，温阳化湿。
方用独活寄生汤、五苓散加减：独活9g，怀牛膝15g，桑寄生20g，茯苓15g，细辛3g，炒杜仲15g，白术30g，骨碎补15g，千年健9g，甘草9g，青风藤15g，醋元胡15g，白芍20g，桂枝9g，泽泻15g，猪苓9g，薏苡仁30g。10剂，日1剂，水煎服，两次分服。
5月15日二诊：药后患者自述膝关节疼痛、肿胀均有所减轻，但服药期间走动过多，因此疗效不显。效不更方，嘱原方继服10剂。
5月26日三诊：患者诉膝关节肿胀已经减轻一半，疼痛也明显好转。嘱原方继服10剂。
前后共服50剂，50天后患者膝关节肿胀完全消失，疼痛感觉不明显。4个月后患者膝关节肿胀疼痛未再发作，仅在行走过多或负重行走后会出现轻度不适，经休息后均可缓解。
按 处方中独活寄生汤出自《备急千金要方》，主治肝肾两亏、气血不足、风寒湿邪外侵，症见腰膝冷痛、酸重无力、屈伸不利，或麻木偏枯、冷痹日久不愈。现用于慢性关节炎、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等属肝肾不足、气血两亏证者。因本患者发病是由外部损伤所致，而非感受风寒，所以减防风、秦艽等祛风湿药物，此外气血虚亦不明显，因此去党参、当归等补益药物。五苓散出自《伤寒论》，具有温阳化气、利湿行水之效，适用于阳不化气、水湿内停所致的水肿，针对膝关节肿胀可起到温阳利水消肿的作用。此外，加骨碎补、千年健补肾壮骨，青风藤、醋元胡通络止痛，重用白术、薏苡仁健脾利水消肿。诸药合用，共奏消肿、修复损伤关节的作用。