更年期高血压案

可某，女，50岁，2016年10月求诊。主诉：头晕眼花半年有余，甚则天旋地转，难以自控。近日，头晕转剧，昏昏沉沉，举步不稳，周身乏力，夜不成寐，心慌多汗。饮食尚可，二便也常。诊脉弦滑，舌红，苔薄黄。查血压175/105毫米汞柱，此乃肝肾阴虚，肝阳上亢所致，立方以天麻钩藤饮加减化裁。患者服药5剂后，诸症不解。考虑妇人更年期虚论为主。气弱血乱则内风妄动，况且气虚不摄血，则血必乱，乱则易逆。血逆不足以养肝肾，则阴虚相火妄动而生风。故此案的治疗，气弱当扶，血乱当抚，肝经风火，宜顺宜泻。扶气则气强可摄血，抚血则气有所归，顺气则风自散，泻火则血自降。使阴阳互根，阳生阴长，血压自平。随即立方：黄芪30克，生地30克，桑叶6克，菊花10克，夏枯草9克，当归12克，生白芍10克，丹皮9克，乌药6克，沉香3克。患者遵医嘱服药5剂后，头晕渐缓，精神好转，饮食二便如常，病向愈。

大量黄芪治疗高血压头晕，临床用之不多，但正妙在此一味。黄芪可扩展血管，从而能改善血液循环而有降压作用。此案有肝风内动之象，故以桑叶、菊花平肝息风。用生地、丹皮、夏枯草，清热泻火育阴、平肝风以制阴虚火动；当归、白芍和血柔肝；沉香、乌药顺气降逆。全方起息风平肝补气和血之功。

五苓散治疗妊娠脐动脉高压案一则
摘自2025-8-15中国中医药报
陈恒啟 四川省内江市中医医院
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省名中医、西南医科大学附属医院主任中医师庄诚擅长根据患者病情需要选用不同剂型（汤药及膏、丹、丸、散）治疗疾病，用药精准，疗效显著。特别是针对临床上疑难及危重疾病，效如桴鼓。笔者有幸跟师，现将其使用五苓散治疗妊娠脐动脉高压验案一则分享如下。
患者，女性，33岁，2025年3月22日初诊。患者怀孕62天。3月14日于西南医科大学附属中医院行子宫动脉超声检查显示，孕妇双侧子宫动脉可见舒张早期小切迹，右侧子宫动脉血流阻力指数0.88、搏动指数2.70、收缩期与舒张期流速比值8.7；左侧子宫动脉血流阻力指数0.84、搏动指数2.75、收缩期与舒张期流速比值6.1。患者双侧收缩期与舒张期流速比值之和为14.8，正常应小于12。胎儿常规彩超显示：宫内早孕（估测孕周约7W+3D），宫腔积液。结合彩超，临床诊断：脐动脉高压，宫腔积液。脐动脉高压可能会导致胎儿缺氧窒息，严重时甚至会造成死胎。西医建议静脉滴注肝素改善胎盘供血。刻下：患者厌油欲呕，头晕，吐清稀涎沫，纳差，心烦眠差，下腹部坠胀。舌淡，苔薄白，脉滑细。
辨证：脾虚湿盛，水饮内停。
治法：健脾益气，温阳化水。
方用五苓散合四君子汤加减：党参15g，白术15g，茯苓20g，砂仁6g，姜半夏10g，桂枝10g，猪苓10g，泽泻10g，川芎6g，紫苏梗15g，酸枣仁15g，黄芩10g。5剂，水煎服，日1剂。
3月27日二诊：孕67天，患者厌油欲呕减轻，头晕及吐清稀涎沫好转，纳差，心烦眠差，下腹部坠胀好转。舌淡，苔薄白，脉滑细。处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，砂仁6g，黄芩10g，桂枝10g，当归5g，猪苓10g，泽泻10g，川芎5g，酸枣仁15g，续断10g，西红花0.1g。5剂，服法同上。
3月31日三诊：孕71天，患者厌油欲呕明显减轻，头晕及吐清稀涎沫明显好转，纳差及心烦眠差好转，下腹部坠胀好转。舌淡，苔薄白，脉滑细。处方：桂枝15g，白术15g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，车前子15g，台乌10g，砂仁细粉6g，黄芩15g，续断15g，西红花0.2g，通草2g。3剂，服法同上。
4月3日四诊：孕74天，患者厌油欲呕明显减轻，头晕及吐清稀涎沫明显好转，纳差及心烦眠差好转，下腹部坠胀好转。舌淡，苔薄白，脉滑细。处方：生地黄15g，白芍15g，川芎5g，当归5g，红参3g，白术15g，茯苓15g，砂仁细粉6g，黄芩6g，续断6g，桂枝10g，猪苓6g，茯苓皮6g，西红花0.2g，泽泻6g。5剂，服法同上。
4月12日五诊：孕83天，已服药18剂，脉滑病情平稳，改用四物汤加减调理。
5月11日于某医院行子宫动脉超声检查常规，双侧收缩期与舒张期流速比值之和为6.2，小于12.0。胎儿彩超显示：宫内单活胎，无异常。
按 患者孕期出现下腹部坠胀、脐动脉高压及宫腔积液。随时有滑胎及死胎风险。患者刻下厌油欲呕，头晕，吐清稀涎沫，纳差，心烦眠差，下腹部坠胀，舌淡，苔薄白，脉滑细，辨证为心脾两虚，脾虚水饮，予以五苓散加减温脾化饮。五苓散出自《伤寒论•太阳病脉证并治》，药物组成为“猪苓（去皮，十八铢），泽泻（一两六铢），白术（十八铢），茯苓（十八铢），桂枝（去皮，半两）”，用法为“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息”。五苓散功效为利水渗湿，温阳化气。主治包括：蓄水证（头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮），水湿内停（水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等症），痰饮（脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者）。
方中泽泻配茯苓、猪苓，以加强利水作用；茯苓配白术，以实脾利水；桂枝配茯苓，以温化水饮、通阳利水。五药合用，共奏利水渗湿、温阳化气之功。《伤寒论汤证论治》提出，现代临证中本方常用于治疗：头痛、眩晕、脑积水、急慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病、腹水、泌尿系感染及结石、胃肠炎、肝炎、药物反应、腹部手术后尿潴留；妇产科及皮肤科、五官科、神经精神科等多种疾病见本方证者。
本例患者早期有心脾气虚，故配合香砂六君子汤和酸枣仁、川芎健脾养心；病情平稳后加用少量西红花养血安胎，改善脐动脉血供；后期予以五苓散和四物汤养血安胎、温阳化水。从而获得良好疗效。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。”尤怡《金匮要略心典》中详细解释道：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣。吐涎沫，则水逆于中矣。甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。颠眩即头眩。苓、术、猪、泽，甘淡渗泄，使肠间之水，从小便出。用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”