冠心病是因冠状动脉粥样硬化，心肌血液供应发生障碍引起的心脏病。冠状动脉受累的特点是其内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层病变，常导致管腔狭窄或闭塞。本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高黏血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。全国名中医王新陆血浊理论的提出，为中医治疗冠心病提供了新的辨证思路和理论支持。

王新陆在几十年临床经验的基础上，不断创新，与时俱进，提出了血浊理论，认为血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象，并充分借助现代科技手段的早期诊断，确立血浊的诊断标准和五大证候类型，并对应研制了清除血浊系列方。

血浊理论的提出，把宏观医学与微观医学有机结合，将各种现代检测手段应用于中医临床，延伸了中医望闻问切的“触角”，使古代文献中抽象的“浊”有了具体而实在的意义，使现代科学与中医具有了一个切实的结合点，从而为临床治疗提供了更好的标尺，补充了中医传统辨证方法对现代疾病进行辨证时的不足与缺陷。在治疗冠心病时，王新陆运用血浊理论，对冠心病发病机制有了新的认识，提出冠心病的发病机制当分为3个过程，正气亏虚为发病之本，血浊不清为致病之渐，痰瘀痹阻为发病之标。治疗应“治本不忘其虚，治渐不离其浊，治标不外痰瘀”，并创制了参红五圣丹、化浊行血汤等方剂，在临床上取得了理想的疗效。

病因病机

王新陆独创由浊致病理论。中医学常将冠心病归于“胸痹”“真心痛”“心痛”等范畴，认为正气亏虚、痰饮、血瘀、气滞、寒凝是主要致病因素，病机是心脉痹阻，发病多与肝、脾、肾三脏有关，治疗上多用活血化瘀、疏肝理气、益气养阴或通阳化痰等法。而在临床上发现，此种理论及治疗有时并不能达到理想效果，尤其是对于没有明显症状的隐匿型冠心病或者是急性期过后的症状缓解期不能有的放矢，因此有待进一步完善冠心病的辨证思路。

王新陆认为在当今社会，致病原因已由原来的六淫七情、饮食劳倦、疫疠之气、药邪外伤等转向到环境污染、精神因素、不良生活习惯三大致病因素。这些致病因素或由外而入，或直侵脏腑，导致阴阳失调，脏腑失和，正气损伤。同时，种种致病因素多易沉积血脉之中，使血液失却鲜活灵动之性，而导致血液污浊。血浊不清，既可进一步耗伤正气，又可化痰生瘀，导致血行不畅。“心藏脉，脉舍营”，浊瘀痹阻心脉而发为本病。现代医学也认为，高脂血症、血压高、吸烟、糖尿病等是冠心病的危险因素。另外，肥胖，遗传，微量元素铬、锰、硒等摄入减少，铅、镉、钴的摄入增加，长期缺乏体力劳动，长期进食高脂肪、高热量、高钠盐饮食等，均与冠心病的发生有关。这与血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象不谋而合。

由此，冠心病的发病机制当分为3个过程：即正气亏虚当为发病之本，血浊不清为致病之渐，痰瘀痹阻当为发病之标，而气滞、寒凝、过劳等多为病情加重的诱发因素。其病理性质当为本虚标实证。

正气亏虚在于脾肺之气的不足。当今社会，环境污染使自然界之气充斥着浊邪污毒，浊邪污毒不断耗伤肺气，又能客于血脉，形成血中浊毒。不良的生活习惯，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒成癖，或食物中农药化肥残留，皆易损伤脾气，而致脾失健运，酿生浊邪，客于血脉，上犯心胸清旷之处。肺虚不能吐故纳新，脾虚无力运化浊毒，皆可导致浊毒内盛，客于血脉，壅遏脉道，使血液失却鲜活灵动之性。血中浊毒内阻，耗伤人体正气，致心气不足，又能成痰化瘀，致心脉痹阻。因此，血浊既可成为本病的发病之渐，又能作为独立因素导致本病的发生。最后，浊毒痰瘀痹阻心脉，胸阳失展，气血不畅，心脉失养，故出现胸闷、心痛等冠心病的症状。同时，王新陆根据临床体会，针对冠心病患者病情发作多由体力劳动、情绪激动、寒冷刺激或饱食等因素等激发，认为对发病机制中气滞、寒凝、劳力等因素，不能作为冠心病发病的必然条件，可以作为病情发作的诱因，在辨证论治时不能忽略。

辨证论治

对于冠心病的治疗，王新陆在血浊理论的基础上，立足于中医辨证论治，提出了“治本不忘其虚，治渐不离其浊，治标不外痰瘀”的治疗大法，同时强调针对患者的体质、诱发因素等方面，辨证求因，审因论治，强调浊不祛则病难愈。

急则治其标，兼以补其虚对于胸闷、心痛等症状比较明显的冠心病患者，治疗当崇“急则治其标”为法，重用破血逐瘀之药，急以开通血脉为要务，使邪祛正复。同时，又要祛邪不忘扶正，酌用补益脾肺之药。在破瘀通络之时多用虫类之药，取其开通走窜之力。尚要根据患者病情发作的诱因及症状特点，辨识形成痰瘀的原因，或为气滞，或为寒凝，或为劳伤，分别施以疏肝理气、温阳散寒或补虚之法。以自拟“参红五圣丹”为基本方，并随证化裁，在临床上取得了很好的疗效。

其基本组方如下：人参、西红花、土鳖虫、水蛭、全蝎、地龙、虻虫。方中首选人参，味甘微温，入心肺脾经，“秉天宿之光华，钟地土之广厚，久久而成人形，三才俱备”，《神农本草经》谓其“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”，《本经法象》亦谓之“能补肺之元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也。”本方用之取其大补脾肺之效，以绝冠心病生浊成痰致瘀之源。西红花亦为方中要药，又名藏红花，味甘微寒，偏入心肝，活血通经之力尤强，善消心经瘀积败血。两者相伍，一补脾肺以治病本，一消瘀滞以绝其标，扶正祛邪，标本兼治。方中五圣是指土鳖虫、水蛭、全蝎、地龙、虻虫五种虫药。此五者，皆有破血逐瘀之效，然又各有不同。土鳖虫性味咸寒，破而不峻，能行能和，《长沙药解》谓其“善化瘀血，最补虚伤”，故虚人亦可用之。水蛭咸苦性平，咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故能破污血恶血。其性亦缓，如《本草经百种录》认为“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有力而无害也”。同时，《神农本草经》谓其“利水道”，又有利于泻浊邪。虻虫苦而微寒，成无己云：“血结不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻虫，乃肝经血分药也。”本品破下血积，通利血脉，与水蛭相伍，破血逐瘀之力尤甚。地龙性味咸寒，《本草纲目》曰：“性寒而下行……下行故能利小便。”通利小便，可使浊去有出路。本方用全蝎者，取其辛味之性，善窜筋入络，开气血凝滞，加强诸药活血之力。同时，现代药理研究已证实，水蛭中含有的水蛭素具有抑制凝血酶的作用，地龙中含有的蚓激酶能够直接降解纤维蛋白，因此两者都能够有效地对抗血栓形成，在方中又居于援药的地位。本方药仅七味，独有人参补虚培元，其余皆能逐瘀通络，效专力宏。对于冠心病瘀血阻滞，表现为胸闷胸痛，如刺如绞，痛引肩背，不能缓解，或入夜尤甚，舌质紫暗，或有瘀斑，脉象弦涩或结代等标实症状明显的患者，常有明显的疗效。随证加减时，要注意结合患者的体质及发病的诱因。若劳累诱发者，可加重人参用量，或加用党参、白术、绞股蓝等药；若肝郁气滞者，加柴胡、枳壳、川芎；若寒凝心脉者，加桂枝、巴戟天、制附片等；有痰浊之象者，加半夏、瓜蒌、薤白以化痰；肝阳上亢者，加用天麻、钩藤、牛膝、菊花等，以平肝潜阳；有水肿者，加白茅根、泽泻等利水消肿；心烦失眠者，加炒酸枣仁、钩藤、合欢皮等宁心安神。若患者病情得以控制，症状明显缓解时，王新陆亦主张继续长期服用，并加用党参、白术等益气培本之品，以及虎杖、路路通、荷叶、焦山楂等泻浊之药，以符“缓则治其本”与“缓则治其渐”之理。本方经王新陆几十年临床的验证，确有疗效。曾做过一个临床观察，用本方加减治疗冠心病患者90例，其中有效40例，显效42例，无效8例，总有效率为91%；在90例患者中，有21例接受纯中药治疗，有效9例，显效12例，总有效率为100%。

缓则治其本，缓则治其渐对于没有明显症状，而仅有心电图改变的隐匿型冠心病患者，或者是症状缓解期，治疗上当以“缓则治其本”与“缓则治其渐”两者并举为法。一要补益脾肺之气以治其本，一要祛除血中浊邪以治其渐。在此，王新陆一直强调祛浊的重要性，认为浊邪既能促进痰瘀的进一步形成，又是发病的独立因素。浊愈盛则病愈加，浊不祛则病难愈。而祛浊之法，多用通利之品，使邪有出路，又多用缓药，极大的丰富了用药理论和处方原则。其基本治法是化浊行血，可采用自拟方化浊行血汤作为基本方进行治疗。

该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌组成。方中荷叶苦、涩，性平，《本草纲目》谓其：“生发元气，裨助脾胃，涩精浊，散瘀血，消水肿、痈肿。”《生草药性备要》曰：“舂汁，治白浊。”功能清暑利湿，健脾升阳，散瘀止血，清利血浊。焦山楂酸、甘、微温，《日用本草》记载：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”《滇南本草》记载：“消肉积滞，下气。治吞酸、积块。”《本草纲目》记载：“化饮食，消肉积、癥瘕、痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀。”功能消食积，止泻痢，行瘀滞，入血分而活血散瘀消肿。决明子甘、苦，微寒，《神农本草经》记载：“主青盲，目淫，肤赤，白膜，眼赤痛，泪出。久服益精光，轻身。”《药性论》记载：“明目，利五脏，除肝家热。”《本草汇言》记载：“祛风散热，清肝明目之药也。”功能清肝降脂化浊。以上三药平和，化血浊，活血瘀，用为君药。

制水蛭味咸、苦，性平，有毒，归肝经，气腥善行，入血破散。《神农本草经》记载：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”《药性论》记载：“主破女子月候不通，欲成血劳、癥块。能治血积聚。”功能破血逐瘀，通经消癥。酒大黄入血，味苦性寒，沉而降，走而不守。《神农本草经》记载：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”功能降压清脂，活血祛浊。赤芍酸苦，微寒，入血分，用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，癥瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡。以上三药同用，增强化浊活血之功，用为臣药。

路路通性味苦、平，有祛风活络，利水，通经的作用。多用于关节痹痛，麻木痉挛，水肿胀满，乳少，经闭。《本草纲目拾遗》记载：“辟瘴却瘟，明目，除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈。”《浙江药用植物志》记载：“行气宽中，活血通络，利水。”虎杖苦、寒，入肝胆经，祛风利湿，散瘀定痛，止咳化痰的药物作用。可用于关节痹痛，湿热黄疸，经闭，症瘕，水火烫伤，跌扑损伤，痈肿疮毒，咳嗽痰多。《名医别录》记载：“主通利月水，破留血癥结。”《四川中药志》（1982年版）记载：“清热利湿，活血散瘀，利尿，解毒。”功能活血定痛，清热利湿解毒。何首乌甘、苦、涩，《滇南本草》：“涩精，坚肾气，止赤白便浊，缩小便，入血分，消痰毒。”使化浊行血之中而有补血之能。三药同用，助君臣而为佐药。

统观本方，诸药相伍，共收化浊行血之效，对于隐匿型冠心病，一则化浊以治其渐，一则补虚以治其本。现代药理研究也证实，荷叶能明显降低小鼠血清胆固醇含量，具有良好的降脂作用，荷叶提取液对体外氧自由基具有很强的清除能力，并能显著延长果蝇的寿命。山楂乙醇提取液有较持久的降压作用，山楂煎剂能使大鼠胃液分泌量增加，且山楂服后能增加胃酶活性，促进消化，其所含脂肪酶亦能促进脂肪的消化。决明子散可降低实验性高脂血症大鼠、小鼠、兔的血浆总胆固醇（TC）和三腺甘油（TG），还能降低肝组织中的TG。水蛭素是凝血酶特效抑制剂，对实验性血栓的形成有抑制作用，并可明显降低血液黏稠度和血脂。大黄具有显著的降压作用，大黄煎剂可使心肌收缩力明显增强，表明大黄具有较强的强心作用。大黄糖浆、大黄醇提物对TC具有明显的降低作用，大黄多糖能明显降低对蛋黄和高脂饲料诱发的高血脂小鼠血清和肝脏的TC、TG。赤芍注射液或芍药苷静脉注射对垂体后叶素诱发的急性心肌缺血有明显保护作用。路路通对大鼠蛋清性关节炎肿胀有抑制作用。虎杖水煎液对蟾蜍离体心脏的收缩有显著的增强作用，能增加心肌营养血流量。虎杖还能明显降低TG、TC和低密度脂蛋白（LDL）的含量，降低红细胞的聚集性，提高其变形能力，使血液黏滞度恢复正常。何首乌能减慢心率，增加冠脉流量，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜，从而减轻动脉粥样硬化程度。经过现代药理研究证实，化浊行血汤对于冠心病的危险因素高血脂、高血压、代谢综合征，以及其基本的病理改变动脉粥样硬化具有较好的防治作用。（王栋先 山东中医药大学  刘清明 山东省卫生健康委员会）

沈绍功临证经验

冠心病的病机演变（上）