《伤寒论》中的五苓散是仲景为太阳病蓄水证而设，蓄水证的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布；证候表现为小便不利、烦渴、舌苔薄白而滑润。本证小便不利为主要特征，小便不利的产生，责之于膀胱气化不利。本方主治太阳病表邪未解，内传膀胱经，致膀胱经气不利，水蓄下焦，形成太阳经腑同病之证。五苓散由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝五味药组成，具有利水渗湿，健脾通阳功能。
诊疗经验
全国名中医张静生认为临床上凡口渴，小便不利及其兼症汗出、呕吐、癫眩、下利等，是由膀胱气化不行，水液输布不利所致，皆可应用五苓散。小便不利是五苓散的首要症状，膀胱气化不利是根本的病理机制，也是应用五苓散的关键。如膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，重用猪苓、泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术中量；津液不生，输布障碍，重用白术、茯苓，轻用猪苓、泽泻，桂枝居中；脾不转输，津液内停者，重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术居中量，如热像明显桂枝可用6g以下；如果气虚，阳虚重者桂枝可用10～15g。
对于经方的临床运用，张静生常讲：经方的特点是组方精，法度严，药味少，见效快，治大病，起沉疴。中医治疗疾病的优势就是辨证论治。《黄帝内经》明确指出“有诸于内，必行于外。”中医治的是“证”，而不是“病”，中医与西医由于理论体系的不同，研究方法各异。中医是经验医学，也是实践医学，其疗效源于经验的积累，属宏观科学。西医是微观科学，研究方法也是从微观到微观，缺乏中医辨证论治的天人相应整体观。所以中医目前尤其在难治病治疗已显示出辨证论治整体观不可超越的优势。既要与时俱进，又要克服滞后于时代的弊端，才能有更大的突破，要吸纳现代医学科学技术，要辨病与辨证相结合，虽然研究方法不同，但疾病的症状表现是一致的。现代医学在流调、病因、病理、症状学、影像学等方面都取得高水平成果，结合现代医学的成果，能提升辨证论治水平，升华中医理论，形成学术，更好地发挥经方治疗难治病的优势。
从《伤寒论》《金匮要略》记载开始，五苓散用于太阳蓄水证、霍乱吐泻和痰饮咳嗽等三个方面。张静生常用五苓散加减治疗多种疾病，扩大了经方的应用范围，笔者有幸侍诊左右，现将张静生的经验整理如下。
五苓散治自汗与盗汗
临床常见有些病人，一动即出很多汗，而且全身如水洗样，每天都要换一两件衣服，白天重，怕风怕冷，神疲乏力，大便正常，小便少；舌淡苔白，脉弦而缓。服大量益气养阴，固表敛汗之剂，汗出不见少，且增烦热。此证是汗出小便不利之五苓散证，用五苓散加白芍15g，防风10g，温阳利水，宣通膀胱气化功能，自然汗自止。盗汗属于阴虚内热，用当归六黄汤有效。但也有平素恶寒怕冷，夏天身穿棉衣，夜间汗出不止，晨起缓解，怕风，易外感，每夜需换内衣，至少一件。小便短少，舌淡苔白或厚，脉见沉涩或缓。这类病人属阳气内郁，不能外达，膀胱气化无力，水饮内停所致，用五苓散加薏苡仁30g，扁豆20g，白蔻仁15g，治之即可。
五苓散治腹泻
五苓散治腹泻实为分利法，即利小便而实大便，用原方即可。发热者，加葛根15g，若热重者，去桂枝为宜；呕吐者加藿香10g或生姜10g；水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。临床对肠炎，水样泻，夏季婴幼儿腹泻及秋季虚寒性腹泻很有效；五苓散的腹泻特点是水样便，腥臭，排泄物粪水分离；与胁热下利，肛门灼热痛，稀水便，臭秽难闻，腹痛，苔黄腻，脉数的葛根芩连汤不同。五苓散有双向调节作用，对呕吐腹泻导致的脱水，用五苓散有效。水多能排掉，脱水的可以纠正。止泻及纠正脱水的时效最快，比西药显效快。
五苓散治尿路综合征
尿路综合征又称无菌性尿频，排尿不适综合征。本病的临床特征是尿频，尿急或尿痛，小腹不适等症状。但无感染症状，中年女性多见，属淋证范围。此与抗菌素使用过度有关。是淋病用大量抗菌素过度治疗后，出现了以排尿不适为主要表现的一组症状，有时尿道灼热刺痒难忍，而尿检、细菌培养均找不到致病菌，所以抗炎抗焦虑治疗效果不佳。应考虑为气机不畅，气化失司，水道不利所致。可选用五苓散合四逆散治之。如果热盛可去桂枝加竹叶、生地、栀子等。如果气滞明显可加乌药、王不留行等。如果湿盛可加薏苡仁、土茯苓、白花蛇舌草，血瘀者加赤芍、当归。
五苓散治尿崩症、多尿症、遗尿症
尿崩症是由于下丘脑－神经垂体部位病变所致。由于抗利尿酸素，即精氨酸加压素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，引起多尿烦渴，低比重尿。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。这类病人除饮多尿多外，并无他症。五苓散加芡实25g，桑螵蛸15g，多能取效。如果见肾气不足，不能化布津液，尿多津液不能上奉，口干引饮，虚阳浮越，舌红津干之象者，五苓散合金匮肾气丸加减，加入覆盆子，益智仁，桑螵蛸等药。
多尿症：多由尿渗透压低，见于肾性尿崩症中枢性尿崩症，妊娠期尿崩症饮水过多，由于摄水增加，抗利尿激素分泌减少或缺如，肾对抗利尿激素的反应线障碍导致多尿。对于混合性多尿，由于溶质负荷增加以及抗利尿激素功能障碍导致多尿。以老人多尿症常见，临床上，多以五苓散加益智仁15g，桑螵蛸15g。
遗尿症：青少年多见，是指小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。临床可分为原发性遗尿和继发性遗尿两种，前者是指持续的或持久的遗尿，其间控制排尿的时期从未超过一年；后者是指小儿控制排尿至少1年，但继后又出现遗尿。其症状与白天疲劳程度、家庭环境、对新环境的适应性等因素有关。临床多以五苓散加远志6g，石菖蒲10g，可助气化，约膀胱，气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
五苓散治睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液是指睾丸鞘膜内液体过多。中医叫“水疝”。本病为本虚标实之证。阳气虚水液运化无力为本，水液停蓄局部为标。可用五苓散加黄芪30g，萆薢15g，桔核15g治之。同时可选用小茴香、川楝子、乌药，温通经脉，温肾祛寒，行气消疝。
五苓散治特发性水肿
特发性水肿主要表现为双下肢和两眼睑水肿，中年女性多见，水肿往往与月经有关而呈周期性，水肿在活动劳累后加重，休息平卧后减轻，病势缠绵，反复发作，由于各项化验检查大多正常，无明确的病因。中医治疗本病常以五苓散为基本方，因本方药性平和，无攻伐之弊，取其通阳化气，渗湿利水之功，根据病人具体情况，灵活加用益气、补肾、养血、活血、散风等药，往往可取得较好的疗效。可用五苓散加楮实子15g，黄芪30g，党参15g，如果腰膝酸软可加牛膝、杜仲、续断。如果浮肿明显可加车前子、白茅根、大腹皮。如果阳虚甚者可加仙灵脾、巴戟天、肉桂。如果有血瘀者可加益母草、仙鹤草、泽兰、丹参。本病暂时消肿比较易，但预防复发根治是难点。
五苓散治美尼尔氏综合征
美尼尔氏综合征是临床常见病之一，属中医眩晕范畴。中医认为本病为脾失健运，痰湿内生，阻遏中焦，加之肝气挟风痰上逆，使清阳不升，浊阴不降而致。取五苓散合半夏白术天麻汤，健脾利湿，化痰息风，降逆止呕，可获得较好效果。如果肝阳上亢者加菊花、钩藤；脾虚甚者加黄芪、党参；肝肾不足者加熟地、枸杞。
五苓散治心源性水肿
五苓散具有化气利水、健脾祛湿的功效，主要用于身体出现外感风寒、内停水饮所导致的发热、头痛、烦渴、小便不利等，或者是身体水湿停聚所出现的身体水肿、身重、小便不畅、心悸、吐诞沫而出现的头晕等临床表现症状。临床上，凡见心悸，气短胸闷、小便不利、下肢浮肿，按之凹陷，乏力者等由心源性水肿的患者，宜本方与生脉饮合方治之；若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪。
结语
历代医家都有应用五苓散的经验，而且应用的范围逐渐扩大。很多疾病都有其特殊性，但同时都有水液代谢失调，饮留为患的共性。用五苓散应强调从病机入手，要掌握五苓散证的主要体征，见到舌苔薄腻，厚腻，脉弦，或滑，或滑而无力，不要仅局限于《伤寒论》蓄水证之说，临床上就能拓宽五苓散的运用。现代临运应用五苓散更是广泛的涉及内、外、妇、儿、五官各科。凡切合病机，根据病情随证加减，均能取得较好效果。（鞠庆波
辽宁中医药大学附属医院）
气虚癃闭案 【草根一生】
(2015-06-03
17:04:04)[编辑][删除]
马某，男，69岁，扶余市人。2015年5月11日就诊。小便淋沥不尽，日小便十余次，每次小便量少，甚则小便时大汗出，面色晄白，神疲体倦，声低气怯，舌淡胖苔白，脉细软无力。西医诊断为前列腺增生症。
中医诊断为气虚癃闭，法以益气、活血、通络、利小便，方选补中益气汤加益母草、泽兰、路路通。
处方：生黄芪30克，生白术20克，陈皮9克，党参30克，柴胡6克，升麻6克，当归10克，甘草3克，益母草20克，泽兰15克，路路通15克，3剂，水煎服，日1剂，分早中晚三次口服。患者服完3剂后小便已顺畅，小便时已无虚汗。效不更方，守原方继服3剂而愈，排尿恢复正常。
按：补中益气汤能补脾益气，故以补中益气汤为基础。前列腺增生症是老年男性的多发病，其主要病机为气虚夹瘀阻滞，故加入活血之益母草、泽兰，且二药又可利水，导水从小便而去，路路通活血通经利水，共奏活血通经利尿之功。
通治：经方治病的原创思维方式
(2018-01-16
15:14:48)[编辑][删除]
冯世纶 中日友好医院
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胡希恕提出通治二字始于20世纪60年代初，《经方辨证施治概要》写道：“中医治病，之所以辨证而不辨病，是于它的发展历史分不开的，因为中医发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求疾病的诊断和治疗，而只有凭借人们的自然官能，于患病人体的症状反应，探索治病的方法经验，经实践复实践，不但为促进了四诊的进步、药性的理解和方剂配制的发达，而且对于万变的疾病，亦终于发明了一般的规律反应，并于此一般规律反应的基础上，试验成功了通治一般疾病的种种验方”。这里的通治二字，是经方医学的理念，对于近代多数熟悉医经医学体系的人来说，看到不免茫然，但这是经方治病的重要理念之一。
通治是经方治病的重要理念
理解通治二字，必须首先要明确，中医古今就存在两大理论体系。经方治病，有其自成体系的方式方法，是不同于以《内经》为代表的医经体系。《移精变气论》曰：“古之治病，可祝由而已……其后智慧萌动，知巫事不足任，术始分离，其近于巫者，流而为神仙家；远于巫者，流而为医经、经方两家”。两大医学体系在汉代已明确记载于史册，如《汉书·艺文志》记载：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里，以起百病之本，死生之分；而用度针、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜”。“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。很明确，医经（以《内经》为代表）和经方（以《伤寒论》为代表）说的是两个理论体系。但至今仍有人认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》，认为中医的一切理论皆来源于《内经》。甚至认为医经是记载理论之书，经方是记载方药之书，经方没有理论，仲景把医经引入《伤寒论》中，经方才有了理论。历代许多考证已说明《伤寒论自序》之伪，钱超尘于2017年中华中医药杂志第1期专篇论著提到章太炎在上世纪初就明确指出，《伤寒论》的六经与《内经》的六经根本不同，王叔和把《伤寒论》的六经牵强附会《内经》经络脏腑是明显的错误。岳美中指出：“《伤寒论》的六经与《内经》的六经迥异”。细读《伤寒论》全书更明确，经方是原创思维的理论体系，即由起源、发展、形成自成体系。
胡希恕提出“仲景书本与《内经》无关”是说经方理论的起源和发展自成体系，是原创思维理论体系。其理论基础是八纲，临床治病面对的不是一个病，而是以八纲为概念的证，即人体患病后出现的症状，即是表里、寒热、虚实、阴阳。治疗是用发汗法，还是吐下法，是温法，还是清法，是补法，还是攻法，这是一般常见病都会出现的相同症状反应规律和治疗方法。通过长期临床实践，渐渐总结出有什么证用什么药，所谓方证对应经验，即胡希恕所述“对于万变的疾病，亦终于发明了一般地规律反应，并于此一般规律反应的基础上，试验成功了通治一般疾病的种种验方”。
因此，通治是经方治病的原创思维方式方法，亦揭示了经方辨证施治的实质。
通治是辨证施治的实质
胡希恕曾专篇论述“论辨证施治的实质”，指出辨六经，析八纲，再辨方证，以至施行适方的治疗，此即中医辨证施治的方法体系，又进一步说明，中医辨证施治，究竟治什么疾病，是一种怎样的治病方法，进一步论述通治是关系辨证施治的精神实质问题。
这里要特别强调，胡希恕明确坚持以唯物辩证法，论述经方的病因病机，指出：“疾病为什么会有六经八纲一般地规律反应？于疾病一般地规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，这确是中医学的伟大发明，但为什么疾病会有六经八纲一般地规律反应，此为有关辨证施治所以有验的理论根据，故有加一探讨的必要……患病机体之所以有六经八纲一般地规律反应，主要的原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用”。重视内因的发病作用，与只强调外因的机械唯物论有明显不同。这里不得不提一下，章太炎对中医掺入了机械唯物论、唯心辩证法的批判：“中国医药，来自实验，信而有征，皆合乎科学，但历受劫难，一为阴阳家言，掺入五行之说，是为一劫；次为道教，掺入仙方丹药，又一劫；又受佛教及积年神鬼迷信影响；又受理学家玄空推论，深文周内，离疾病愈远，学说愈空，皆中国医学之劫难”。其中理学家玄空推论，指魏晋南北朝时期的以何晏、王弼为代表的玄学运气学说，以形而上学为主，强调事物的发展在于外因，其运气学说代表著作，是王冰撰著的七篇大论加入《内经》，对中医造成重大影响，对理解经方造成很大障碍。胡希恕坚持以唯物辩证法讲解经方的病因病机，维护了中医的科学性，让后学便于理解。
胡希恕指出：一般常见病的发病皆是“机体与疾病交争的形式随时地反映出来”，治病不能只强调外因，而是要看内外因相互作用的结果，即人体抗病机能与外邪斗争出现的临床症状。中医所谓为表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象，此为限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式。因此，则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应，若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。胡希恕讲述的发病规律即经方的病因病机，这一病因病机恰切地说明了《伤寒论》的六经实质，“中医辨证施的首要精神，即是在患病机体一般地规律反应的基础上，讲求一般疾病的通治方法”。
通治用于临床
太阳病并不是一种个别的病，而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的一般的证。有如感冒、流感、伤寒、麻疹等等，于初发病时，经常发作这样太阳病之证，中医即依治太阳病的发汗方法治之，则不论原发的是什么病，均可给以彻底治愈。试想，以基本不同的各种病，而竟都发作太阳病这样相同的证，这不是患病人体一般地规律反应是什么？依治太阳病证的同一发汗方法，而能治愈各种基本不同的病，这不是于患病人体一般地规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法又是什么呢？再就方证的说明来看，对于六经八纲治则的执行，势必遵循适应整体用药的严格要求，显而易见，则中医的辨证论治，还具有适应整体治疗的另一精神，也就是说，中医辨证论治，虽然是于患病人体一般规律反应的基础上，讲求疾病的通治方法，但同时必须在适应整体的情况下施行之。若为中医辨证论治下一个简明的定义，那就是：于患病人体一般地规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。通治、辨证施治实质于此得到明确完整论述。
由于误读传统，后世注家认为《伤寒论》是治外感病的，《金匮要略》是治内伤杂病的；又有人主张辨病论治、专病专方治疗等，皆是未认识到经方治病的方式方法是通治。对于通治，胡希恕指出：“中医以一方常治多种病，而一种病常需多方治疗”。这在临床经常得到验证。如胡希恕用大柴胡汤治疗顽固性哮喘，同时还可用此方治疗脑血管病、急性阑尾炎、禁口痢等，这是一方治多种病的体现。又如胡希恕治疗冠心病，辨证用瓜篓薤白半夏汤、或用大柴胡合桂枝茯苓丸等，有是证用是方，不是专病专方治疗，是一种病需多方治疗的体现。
理解通治，理解辨证施治的实质关键是要读懂《伤寒论》，并于临床实践去慢慢体悟。同样，通治又是读懂《伤寒论》、认识经方治病方式、方法的关键思维，亦是理解经方辨证施治实质的关键理念。（冯世纶）
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(2022-09-20 15:21:40)